CC BY
23
opraHiB черевноТ порожнини у д1тей // Матер1али кон- 4. ференцй': Пол1травма. - К., 2002. - С.100-101.
2. Журило И.П. О возможности спонтанной остановки кровотечения при травме селезенки у детей // Педиат- 5. рия. - 1987. - N7. - С.94-95.
3. Москаленко В.З., Журило И.П., Литовка В.К. Редкие случаи в практике детского хирурга. - Донецк: «Донеч-чина», 2004. - 162 с.
Реферат
ПРО КОНСЕРВАТИВНО ТАКТИКУ ПРИ TPABMI СЕЛЕ31НКИ У Д1ТЕЙ Грона В.М., Журило 1.П., Л1товка В.К., Музальов O.A., Латишов К.В. Ключов1 слова: селезшка, травматичний розрив, консервативнатактика, д1ти.
Узагальнено досвщ консервативного лкування травматичних ушкоджень селезшки у дтей. За перюд з 2000 до 2005 рр. у клшщ знаходилось на лкуваны 26 дтей с р1зномаштними ушкодженнями селезшки у вщ вщ 3,5 до 16 pokíb. Хлопчигав було 17, д1вчаток - 9. У 1 патента OKpiM розриву селезшки мав мюце розрив печшки. XBopi були госттал1зоваш через 3 - 38 годин з моменту травми. У 7 випадках у хворих застосована консервативна тактика. У одного патента на 7-у добу лкування виникпа не-обхщнють в невщкладно!' лапаротомп та спленектомп у зв'язку з двохетапним розривом селезшки. Вдалося досягнути одужання за допомогою консервативного методу у 6 з 26 д1тей (23,1%).
УДК 616.411-006.2-053.2
СУЧАСН1П1ДХ0ДИ В Л1КУВАНН1 К1СТ СЕЛЕ31НКИУД1ТЕЙ
Кривченя Д.Ю., Притула В.П., Ксьонз 1.В.
Нацюнальний медичний уыверситет ¡мен1 О.О.Богомольця
УкраТнська медична стоматолопчна академ1я
Ключов1 слова: кюта селезшки, д1агностика, х1рурпчнел1кування, д1ти.
У клгнгцг дитячог хгрурггг була прооперована 41 дитина з кгстами селезгнки методом парцгалъног резекцп ураженого органу. Запропоновано дгагностичний алгоритм при обстеженш дгтей з кгстами селезгнки. Пгдсумовуючи великий досвгд лгкування цгег ргдкгсног патологи, була розроблена хгрурггчна тактика при ргзнгй локалгзацгг кгст. Авторами розроблено ориггналъш способи парцгалъног резекцп селезгнки за допомогою зшивалъного апарату УКЛ-60 гз урахуван-ням гг сегментарного кровопостачання. Пгд час операцгг та в раннъому пгсляоперацгйному пергодг не було жодних ускладненъ. У вгддаленому пергодг рецидивгв кгсти не виявлено, функцгя селезгнки збережена повнгстю. Вказано на велике значення збереження селезгнки, особливо в районах, близъких до Чорнобилъсъког зони. В клгнгцг протягом 20 рокгв з цгею патологгею не проведено жодног спленектомгг.
У пащснтв, як1 перенесли спленектом1ю, ¡с-нуе значний по життевий ризик тяжких ¡нфекцм-них захворювань. Клннно ц ¡нфекци мають пе-реб1г типовий криптогенному сепсису з коротким \ неспецифнним продромальним перюдом. По-т1м мае мюце септичний шок \ симптоми дисемь нованого внутр1шньосудинного згортання кровк Леталы-и випадки в такому стан1 складають 50%, не зважаючи на ¡нтенсивы лкувалы-и заходи [1].
Для нашоТ держави ця проблема набувас ще бтьшого значения пюля ЧорнобильськоТ аварИ. Дана под1я значно послабила ¡мунний статусжи-тел1в УкраТни, особливо д1тей, як1 проживають у цм зонк Тому збереження селезнки при юстоз-ному уражены сдосить актуальною проблемою.
Мета даноТ роботи е розробка сучасних орга-нозбер1гаючих х1рурпчних втручань у лкуваы КС у д1тей.
Матер1али та методи досл1дження У кпнках дитячо! х1рурги Нацюнального ме-дичного уыверситету на баз1 вщдтення торако-абдомЫальноТ х1рурги УкраТнськоТ дитячоТ спець ал1зованоТ л1карн1 "Охматдит" \ вщдтення тора-ко-абдомшальноТх1рурги вад розвитку у д1тей 1н-
Eichelberger M.R., Moront M. Abdominal Trauma / In book: Pediatric Surgery. - St.Louis; Baltimore; Boston ... : Mosby, 1998. - P.261-284.
King H., Schumacher H. Splenic studies: Susceptibility to infection after splenectomy performed in infancy // Ann. Surg. - 1952. - V.136, N2. - P.239-242.
Вступ
Кюти селезЫки (КС) вщносяться до досить рщюсноТ патологи. За даними УЗД \ КТ ця пато-лопя досягас 1% вщ ус1х захворювань селезнки [9, 15].
До недавнього часу единим ефективним ра-дикальним методом лкування цеТ патологи вважалася спленектом1я.
Завдяки подальшому прогресу фундамента-льних наук, ставлення до функцм селеанки та и взасмозв'язок з ¡ншими органами та системами зазнало кардинальних змш. В наш час селезнка вважаеться одним ¡з основних ¡мунокомпетентних оргаыв, що волод1е фагоцитарною активыстю та виконус функц1ю утворен-ня специфнних \ неспецифнних антитт. Деяки-ми авторами, селезнка розглядасться, як бакте-р1альний фтьтр кров1, що вщграе важливу роль у боротьб1 з ¡нфекцтми. Кр1м того, селезнка е основним органом, який елЫнуе ¡з кровотоку пошкоджеы еритроцити, лейкоцити, тромбоцити та чужерщы елементи. Цей орган бере участь у процеа згортання кров1, виробляючи VIII фактор згортання [1, 3, 4].
Том 6, Выпуск 1-2
219
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
ституту пед1атри, акушерства та пнекологи АМН Украши знаходився на стацюнарному лкуваны 41 патент у вщ вщ 2 до 17 роюв з КС.
Для встановлення д1агнозу використовували кпннно-лабораторы дан1, ультразвукове дослн дження селезнки та оргаыв черевноТ порожнини \ заочеревинного простору, комп'ютерну та маг-ытно-резонансну томограф^ селезнки, оглядо-ву рентгенограф1ю оргаыв грудноТ кл1тки. Поява нових метода д1агностики дозволяе на раных этапах д1агностувати кюти в селезнцк
Основну роль в д1агностиц КС у д1тей за минул! роки ми вщводимо ультразвуковому дослн дженню з доплерограф1ею. Даний метод не ви-магае спец1альноТ пщготовки патента. Цей метод можна використовувати багаторазово в одного \ того ж патента. Ультразвукове сканування дае вичерпну ¡нформац1ю про наявысть, кть-кють, локал1зац1ю, розм1ри, якюну характеристику кют \ про стан самоТ селезнки. Кр1м того, ехо-граф1я мае властивють до визначення точних топографо-анатомнних спввщношень кютозного утворення ¡з сусщыми органами. Для неускпад-неноТ КС характерними е р1вний округлий контур, анехогенний вмют, ¡нколи з наявыстю завеск Правильний д1агноз при УЗД встановлювали у 97,6% пац1ент1в. Доплерографт допомагала оц1-нювати топографо-анатомны стввщношення кь сти \ судин селезнки. Цей метод дозволяе в1зуа-л^увати артери \ вени селезнки, вим1рювати Тх диметр, оцнювати кровотк. При доплерографи КС виглядас як «ыма зона» з ч1ткими контурами, що дозволяе вщдиференцювати юсту вщ су-динних пухлин або гамартоми селезЫки.
Не зважаючи на досить високий вщсоток ви-явлення КС за даними ехографи, часто ¡нколи виникае необхщысть в проведены томографи та ¡нших метода д1агностики з метою перев1рки д1а-гнозу та вибору правильноТтактики.
Оглядову рентгенограф1ю оргаыв грудноТ кл1-тки застосовували для виявлення змн у леге-нях, на предмет можливого супутнього кютозно-го утворення в легенях при паразитарних юстах, та можливих супутых змн в легенях при КС великих розм1р1в.
Комп'ютерну або мап-мтно-резонансну томограф^ селезнки виконували для уточнения то-пографо-анатомнного стввщношення ¡нтактних \ уражених сегмент^ селезнки та визначення вар1анту органозбер1гаючоТ операци.
КС диференцювали з цтим рядом захворю-вань оргаыв черевноТ порожнини та заочеревинного простору. При цьому в першу чергу ви-кпючали спленомегал1ю р1зного генезу, кюти пщшлунковоТ залози, кюти л1воТ дол1 печЫки, об'емы утворення кишечника, нирок та геыталм у д1вчат.
Результати та обговорення
Пщставами до xipypri4Horo лкування КС pi3-ними авторами оцшюеться по-р1зному. Так, Rohr S. et al. [13] вважають показом до операци, коли розм1ри к1сти бтьш за 5 см, а за даними Fusetti C. et al. [8] - бтьше 2 см. Разом з тим, Teneriello F.L. et al. [16] вважають, що посттравматичы Kic-ти розм1ром меншим, за 4 см протягом 6-36 Mi-сяц1в мають здатнють резорбуватися.
Ми вважаемо, що наявысть юстозного утворення у селезшц диметром бтьше 2 см, яке в динамщ збтьшуеться в po3Mipax, е пщставою до xipypri4Horo лкування цеТ патологи.
Лапаротомт i спленектомт при КС деяким авторами вважаються методом вибору у зв'язку з тим, що органозбер1гаюч1 операци не можуть забезпечити гаранти вщсутност1 рецидива [6, 14].
Деяю автори доповнюють спленектом1ю ауто-трансплантац1ею [17]. Цей метод простий в техннному виконанн1, не вимагае використання спецал^ованого обладнання i матерев, але його ефективысть сумывна.
За минул1 роки вщмнаеться тенденцт до зм1ни тактики при КС. Все бтьше у випадку ц1еТ патологи знаходять використання органозберь гаюч1 технологи [2, 19], мУмальноннвазивы технологи [7] та консервативы заходи [12]. Проте ктьюсть таких спостережень невелика, що пов'язано з рщкютю даного захворювання, складностями передоперацмноТ п1дготовки i техн1ч-ними труднощами - можлив1стю появи важко ко-нтрольованоТ кровотеч1. Використання черезшк1-рноТ пункцй" nifl УЗ-контролем з наступним дре-нуванням не дае бажаних результат1в i призво-дить до швидкого рецидиву к1сти [10]. Проте по-еднання uiei процедури ¡з введениям в порожни-ну к1сти склерозуючоТ речовини (спирту або Mi-ноцикл1ну хлориду) дозволило досягти в описа-ному випадку зменшення об'ему к1сти в1д 5200 до 8 мл [5, 18].
В даний час арсенал х1рурпчних метода при КС поповнився тотальною цистектом1ею та пар-сальною декапсуляц1ею к1сти. Парц1альна дека-псуляц1я к1сти вважаеться безпечною i простою операц1ею, яка не збтьшуе ризик рецидиву Kic-ти. Причому, деяк1 автори доповнюють цю процедуру тампонадою порожнини кюти частиною сальника. Однак, на нашу думку, ц1 методи не запоб1гають можливому рецидиву к1сти в селезн нц1, та е причиною обширного злукового процесу в черевн1й порожниы п1сля таких втручань.
B. Salky в 1985 роц1 вперше використав ла-пароскоп1чний niflxifl в xipypriT доброяк1сних но-воутворень селез1нки. В даний час лапароскоп1-чно виконуються парц1альна цистектом1я, лапа-роскоп1чна фенестрацт ст1нки к1сти за допомо-гою УЗ-скальпеля та лапароскоп1чна резекц1я селезшки зшивальним апаратом Endo-Gia. Пе-
ревагою цього методу вважають: мн1мальний х1рурпчний доступ, пщтвердження д1агнозу, зме-ншення ускладнень i скорочення часу перебу-вання пацентв у лкары [4].
Проте ктькють спостережень, пролкованих даним методом - невелика, що не пщтверджуе можливють появи можливих ¡нтра- та пюляопе-рацмних ускладнень. На нашу думку, подгний арсенал лапароскопнних втручань при КС у fli-тей не гарантуе радикалы-нсть видалення кюти, не викпючае ¡MOBipHicTb рецидиву захворюван-ня. KpiM того, nofliÖHi мантуляцп небезпечы по-явою важко контрольовано!'кровотеч1
В л1тератур1 зустрнаються повщомлення про парц1альну резекцю селезнки при КС у невелико!' ктькост1 пац1ент1в [11].
Нами була прооперована 41 дитин з КС. BciM патентам проведено лапаротом1ю, парц1альну резекц1ю селезнки за розробленими нами орипнальними методиками, окремо для кожного сегменту селезнки - верхнього, середнього, нижнього, верхнього+середнього та нижньо-го+середнього.
Суть операци полягас в мобт^аци уражено!' дтянки селезнки з урахуванням и сегментарного кровопостачання. До цього пунктували KicTy, астрували TT BMicT, розкривали та санували по-рожнину и почергово 10% розчином настойки йоду, 70% етиловим спиртом i 0,02% розчином хлоргексидину. Резекц1ю уражено!' дтянки селезнки проводили за допомогою зшивальних anapaTiB УКЛ-60. Для стабтЬацп гемостазу в найбтьш небезпечних дтянках селезЫки до-датково накпадали л1гатури ниткою prolen 3/0. В кнц операци вщновлювали зв'язочний апарат залишеного органу.
Пщ час операци та в ранньому пюляоперацмному nepiofli ускладнень не вщмнали. Bei паценти виписувались додому на 7-10 день теля втручання.
Вщдалеы результати вивчеы в yeix пац1ент1в у строки вщ 6 мюяц1в до 10 poKiB. Прооперова-ним патентам у вщдаленому nepiofli проводили кпннно-лабораторы обстеження i ультразвуко-ве дослщження селезнки та opraHiB черевно!' порожнини i заочеревинного простору Залишко-вих порожнин i рецидиву кюти у селезнц не ви-явлено. 1мунний статус прооперованих д1тей не порушений.
Ми навели власний доевщ лкування ц1еТ патологи у д1тей методом парц1ально!' резекци ураженого органу у досить велико!' ктькост1 па-ц1ент1в. Вважаемо даний метод найбтьш рацю-нальним, що забезпечуе безпечне проведения втручання, радикально лквщуе патолопю та 36epirae Bei важлив1 функцИ селезшки.
Перспективи подальших дослвджень
Наш1 дослщження дозволяють вказувати на наявнють проблем в лкуваны КС у д1тей. Не менш важливим е подальший пошук найбтьш ефективних метода лкування це!' патологи при накопичены кпшнного матер1алу.
Висновки
1. Селезшка е важливим багатофункцюналь-ним органом, при видалены якого pi3KO знижу-ються дан1 функцИ оргаызму.
2. Показаниям до хфурпчного лкування KicT селезшки е наявысть юстозного утворення у се-лезшц диметром бтьше 2 см, яке в динамщ збтьшуеться в po3Mipax.
3. При KicTax селезшки ¡з частково збереже-ною паренх1мою органу доцтьними е органо-збер1гаюч1 операци, як1 забезпечують благопри-eMHi paHHi та вщдалеы результати лкування.
4. Парцальна резекця селезшки ¡з урахуванням !"i сегментарного кровопостачання е рацю-нальним методом лкування KicT селезшки, що радикально лквщуе патолопю та 36epirae Bci важлив1 функцИ ураженого органу.
Л1тература
1. Апарцин К.А. Хирургическая профилактика и патогенетически обоснованные способы коррекции постспле-нэктомического гипоспленизма // Бюллетень СО РАМН. -2001. -№2. -С.63-66.
2. Кубышкин В.А., Помелов B.C., Цвиркун В.В. Органоз-берегающие операции при доброкачественных новообразованиях селезенки // Хирургия. -1998. - №2. -С.28-30.
3. Павловський М.П., Чуктн С.М. СелезЫка. Анатом1я, фн зюлопя, ¡мунолопя, актуальы проблеми xipyprii. -Льв1в, 1996. -92 с.
4. Тимербулатов М.В., Хасанов А.Г., Фаязов P.P., Каюмов Ф.А. Органосохраняющая и миниинвазивная хирургия селезенки. -М.: МЕДпресс-информ, 2004. -224 с.
5. Akhan O., Baykan Z., Oguzkurt L., Sayek I., Ozmen M.N. Percutaneous treatment of a congenital splenic cyst with alcohol: a new therapeutic approach // Eur. Radiol. -1997. -Vol.7, No7. -P.1067-1070.
6. Bar-Zohar D., Sherer Y., Manor H. Epidermoid cyst of the spleen // Harefuah. -1998. -Vol.134, No3. -P.182-185.
7. de Melo V.A., Alves Junior A., Andrade L.C. Splenic cyst. Review of the literatute and report of 2 cases // Rev. Hosp. Clin. Med. Sao. Paulo. -1995. -Vol.50, No5. -P.289-293.
8. Fusetti C., Maggiore D., Reilly I. Primary cysts of the spleen: apropos 3 cases with a review of the literature // Ann. Ital. Chir. -1998. -Vol.69, No6. -P.783-787.
9. Klee F.E., Osswald B.R., Wysocki S. Splenic cyst - a classical "incidental finding" // Zentralbl. Chir. -1996. -Vol.121, No10. -P.805-816.
10. Mahomed A., Merry C., Guiney E.J. Splenic cysts-aspiration or partial splenic decapsulation? // S. Afr. J. Surg. -1998. -Vol.36, No3. -P.84-86.
11. Pouche A., Lanzi S., Pulcini G. Hilar localization of splenic cyst does not always exclude the possibility of resective treatment // G. Chir. -1999. -Vol.20, No1-2. -P.25-30.
12. Ravera M., Cocozza E. Post traumatic pseudocyst of the spleen: case report on a concervative management through percutaneous drainage // G. Chir. -1999. -Vol.20, No11-12. -P.471-473.
13. Rohr S., Trombetta V., Maloisel F. Truebenign non-parasitic cysts of the spleen: from diagnosis to treatment. Apropos of 5 new cases // J. Clir. (Paris). -1995. -Vol.132, No12. -P.467-471.
Tom 6, Выпуск 1-2
221
В1СНИК Украгнсъког медичног стоматолог1чног академы
14. Sinha P.S., Stoker T.A., Aston N.O. Traumatic pseudocyst of the spleen // J. R. Soc. Med. -1999. -Vol.92, No9. -P.450-452.
15. Targarona E.M., Martinez J., Ramos C. Conservative laparoscopic treatment of a posttraumatic splenic cyst // Surg. Endosc. -1995. -Vol. 9, No1. -P.71-224.
16. Teneriello F.L., Teneriello G.F., Del Grande E. Nonparasitic splenic cyst // G.Chir. -1997. -Vol.18, No4. -P.222-228.
17. Toth L., Takacs K., Balika Z., Felker J. Splenectomy and spleen autotransplantation due to splenic cyst // Acta. Chir. Hung. -1997. -Vol.36, No 1-4. -P.364-365.
18. Volk M., Rogler G., Strotzer M., Lock G., Manke C., Feure-bach S. Post-traumatic pseudocyst of the spleen: sclerotherapy with ethanol // Cardiovasc. Intervent. Radiol. -1999. -Vol.22, No3. -P.246-248.
19. Williams R.J., Glazer G. Splenic cysts: changes in diagnosis, treatment and aetiological concepts // Ann. R. Coll. Surg. Engl. -1993. -Vol.75, No2. -P.87-89.
Реферат
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ КИСТ СЕЛЕЗЕНКИ У ДЕТЕЙ Кривченя Д.Ю., Притула В.П., Ксёнз И.В.
Ключевые слова: киста селезенки, диагностика, хирургическое лечение, дети.
В клинике детской хирургии был прооперирован 41 ребенок с кистами селезенки методом парциальной резекции поражен -ного органа. Предложено диагностический алгоритм при обследовании детей с кистами селезенки. Подводя итоги большого опыта лечения этой редкостной патологии, была разработана хирургическая тактика при разнообразной локализации кист. Авторами разработаны оригинальные способы парциальной резекции селезенки с помощью сшивающего аппарата УКЛ-60 с учетом её сегментарного кровоснабжения. Во время операции и в раннем послеоперационном периоде осложнений не было. В отдаленном периоде не отмечено рецидивов кисты, функция селезенки сохранена полностью. Указано на большое значение сохраненной селезенки, особенно в районах, близких к Чернобыльской зоне. В клинике за 20 лет у детей с этой патологией не произведено ни одной спленэктомии.
УДК 616.34 - 036.12 - 053.2:613.24
ОПТИМИЗАЦИИ ПОКАЗАНИЙ К МЕТОДАМ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ К0Л0СТА30М
Момотов A.A.
Луганский государственный медицинский университет, кафедра детской хирургии.
До настоящего времени хронические запоры у детей остаются актуальной проблемой педиатрии и детской хирургии частота возникновения запоров составляет 5-10% среди всего детского населения. Прогрессирование запоров приводит к недержанию кала. Выраженность интоксикации напрямую зависит от продолжительности запора. Работа основана на наблюдении 786 детей с запорами различной этиологии. На основании проведенных обследований были оптимизированы показания к консервативному и оперативному лечению.
Ключевые слова: дети, хронические запоры, колостаз, хроническая каловая интоксикация.
До настоящего времени хронические запоры у детей остаются актуальной проблемой педиатрии и детской хирургии [1,6] частота возникновения запоров составляет 5-10% среди всего детского населения. При прогрессирование запоров приводит к недержанию кала. Выраженность интоксикации напрямую зависит от продолжительности запора. У ребенка возникает барьер в общении со сверстниками и родителями [7]. Несмотря на большое количество пациентов, определение первопричины нарушение акта дефекации остается трудной задачей. Это анальная трещина, передняя эктопия анального канала, анальный стеноз, эндокринная патология, неврологические нарушения, болезнь Гиршпрунга с определяемой на рентгенограммах зоной аганглиоза. Если все выше перечисленные причины удается исключить, то, обычно, ставится диагноз функциональный запор. Более 80% этих детей отвечают на консервативную терапию, однако 15-20% пациентов с так называемыми функциональными запорами не поддаются обычному лечению.
По литературным данным болезнь Гиршпрунга встречается с частотой 1:1000 -1:5000 детского населения и достаточно полно описана в
литературе [4,5,6]. Однако диагностика болезни Гиршпрунга с ультракоротким аганглионарным сегментом представляет значительные трудности. Хронические запоры в течение длительного времени - основной, а иногда единственный клинический признак заболевания. Отсутствие убедительных признаков аганглионарной зоны на ирригограммах затрудняет дифференциальную диагностику между наданальной формой болезни Гиршпрунга и запорами другой этиологии [3,5].
До настоящего времени нет единого мнения по поводу понятия «анальная ахалазия». По мнению Раздольского С.Е. и Яремчука A.B. (1990) это состояние функционального характера и является стойким спазмом пуборектальной мышцы. В то же время Степанов Э.А., Шумов Н.Д., Шапкин В.В., Зыкин В.Э.(1988); считают, что анальная ахалазия связана с патологией интрамуральных сплетений толстой кишки.
В литературе имеются единичные сведения об изолированном утолщении внутреннего сфи-нкера заднего прохода, как причине запора [9]. Методы диагностики и лечения данного заболевания до сих пор не определены.
