CC BY
20
ДИТЯЧА Х1РУРГ1Я
УДК 616.411-001-053.2-036.868
О КОНСЕРВАТИВНОЙ ТАКТИКЕ ПРИ ТРАВМЕ СЕЛЕЗЕНКИ У ДЕТЕЙ
Трона В.Н., Журило И.П., Литовка В.К., Музалев A.A., Латышов К.В.
Кафедра детской хирургии ДонГМУ им.М.Горького
Обобщен опыт, консервативного лечения травматических повреждений селезенки у детей. За период с 2000 по 2005 гг. в клинике находилось на лечении 26 детей с различными повреждениями селезенки в возрасте от 3,5 до 16 лет. Мальчиков было 17, девочек - 9. У 1 пациента помимо разрыва селезенки имел место разрыв печени. Больные были госпитализированы спустя 3 - 38 часов с момента травмы. В 7 случаях у больных предпринята консервативная тактика. У одного пациента на 7-е сутки лечения возникла необходимость в экстренной лапаротомии и спленэк-томии в связи с двухфазным разрывом селезенки. Удалось достичь выздоровления с помощью консервативного метода у 6 из 26 детей (23,1%).
Ключевые слова: селезенка, травматический разрыв, консервативная тактика, дети.
С момента появления в печати первого соо-
бщения с описанием случая постспленэктоми-ческого сепсиса у детей прошло уже более 50 лет [5]. За этот период отношение хирургов к спленэктомии при травме органа устойчиво эволюционировало в сторону приверженности к ор-ганосохраняющей тактике. К настоящему моменту повсеместное распространение такого отношения к поврежденной селезенке не вызывает никаких сомнений [1, 4].
Однако, несмотря на возросшее техническое оснащение хирургической службы и широкий арсенал разработанных оперативных вмешательств, даже маститые специалисты испытывают трепет во время подобных операций. При травматических разрывах селезенки нередки случаи, когда во время ревизии брюшной полости хирург отделяет от органа уже сформировавшиеся сгустки крови или припаявшийся сальник и тем самым создает условия для возобновления уже прекратившегося кровотечения.
В литературе имеется ряд сообщений о возможности консервативной остановки кровотечения при травматических разрывах селезенки. Отдельные авторы сообщают о 97 процентном (!) удельном весе успешного применения консервативной тактики среди 77 детей с травмой селезенки [4].
Целью нашей работы явилось обобщение собственного опыта применения консервативной тактики у детей с травмой селезенки, а также анализ и обсуждение отдельных, наиболее важных, с нашей точки зрения моментов.
Материалы и методы
Пересматривая свое отношение к лечебной тактике при травме селезенки у детей, мы опирались не только на данные других авторов, но и активно анализировали собственный клинический материал, который мог свидетельствовать о возможности спонтанной остановки кровотечения из поврежденного органа [2, 3]. Однако пользоваться консервативной тактикой стали лишь в последние годы.
За период с 2000 по 2005 гг. в нашей клинике находилось на лечении 26 детей с тупой травмой живота и различными повреждениями селезенки. Возраст пациентов от 3,5 до 16 лет. Мальчиков было 17, девочек - 9. У 1 пациента имела место сочетайная травма органов брюшной полости - помимо разрыва селезенки у него имел место разрыв печени. Все больные были госпитализированы в ургентном порядке, спустя 3 - 38 часов с момента травмы. При госпитализации оценивалось общее состояние, объективные данные, гемодинамические показатели и выполнялись необходимые исследования (рентгенография, УЗИ). В ближайшие 4-6 часов проводилось активное динамическое наблюдение, целью которого было выяснение вопроса о необходимости выполнения экстренной лапаротомии или перехода к выжидательной тактике.
В 7 случаях (26,92%) из 26 было принято о решение о консервативном ведении больных в связи со стабильными гемодинамическими показателями, а также отсутствием данных специ-
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
альных методов исследований, свидетельствующих о продолжающемся, угрожающем жизни, кровотечении. Продленное наблюдение заключалось в постоянном мониторинге гемодинами-ческих показателей, ежедневном ультразвуковом контроле поврежденных органов и определении объема свободной жидкости в брюшной полости. У 6 больных данной группы консервативная тактика увенчалась успехом, у одного -на 7-е сутки наблюдения, возникла клиника массивного внутрибрюшного кровотечения, постгеморрагического шока, вызванных двухфазным разрывом селезенки. В результате последующей лапаротомии была выполнена спленэкто-мия, так как характер повреждения не позволил осуществить органосохраняющее вмешательство.
Результаты и их обсуждение
Большинство исследователей сходятся во мнении о том, что консервативное лечение показано больным, соответствующих трем критериям: 1) стабильность важнейших жизненных функций; 2) объем кровопотери менее половины расчетного ОЦК; 3) отсутствие выраженных со-четанных повреждений других органов брюшной полости [4]. Среди отобранных для консервативного лечения пациентов, всего в одном случае на 7-е сутки лечения возникла необходимость в экстренной лапаротомии и спленэктомии. Массивное кровотечение было вызвано двухфазным разрывом селезенки на почве обширной субкапсулярной гематомы.
В остальных 6 случаях, на фоне консервативного ведения больных существенных осложнений не наблюдалось. Расчетный объем свободной крови в брюшной полости (во время УЗИ) составил от 85 до 360 см3. Оценивая характер повреждений следует отметить, что нарушение целостности органа, которое привело к внутриб-рюшному кровоизлиянию отмечено у всех пациентов. У 3-х больных выявлен разрыв паренхимы в области нижнего полюса, у 2-х - линейные разрывы на диафрагмальной поверхности, у одного ребенка - повреждение паренхимы в средней трети органа. В одном из этих случаев разрыв паренхимы диафрагмальной поверхности органа сочетался с диффузными изменениями, свидетельствующими о распространенной внут-риорганной гематоме. Именно у этого пациента уже спустя 1,5 месяца после травмы при УЗИ контроле выявлена посттравматическая киста небольших размеров (до 3,2 см в диаметре). В течение последующих 8 месяцев киста в размерах не увеличивается. Больной продолжает наблюдаться.
Наиболее проблематичными, в плане принятия адекватного решения, являются 2 периода. В течение первых суток после травмы следует
убедиться, что кровотечение не продолжается и не несет реальной угрозы жизни пациента. Второй критический период обычно проявляется манифестированными симптомами гемоперито-нита и характерен для 3-4 суток после травмы. Именно в это время психологическое давление на специалиста наиболее высоко и ситуация может спровоцировать необоснованное оперативное вмешательство. Адекватная антибактериальная защита антибиотиками широкого спектра действия с первого для лечения помогает решить эту проблему и, уже к 5-7 суткам, симптомы раздражения брюшины полностью регрессируют.
Анализируя полученные результаты, следует отметить, что в нашей серии удалось достичь выздоровления с помощью консервативного метода у 6 из 26 детей с травматическими разрывами селезенки (23,1%). В доступной литературе нам встретилось описание серии клинических наблюдений в которой данный показатель превышает 97% (75 больных из 77) [4]. Однако, по мере накопления личного опыта и расширения показаний к применению консервативного метода у детей с травматическими повреждениями селезенки количество положительных результатов будет расти.
Выводы
1. Консервативная тактика при травме селезенки у детей является оправданной и заслуживает широкого внедрения в клиническую практику.
2. При выборе консервативной тактики ведения больного с повреждением селезенки, все лечебные мероприятия должны корригироваться в зависимости от текущих результатов многопрофильного мониторинга.
3. Для специалиста, наиболее сложным в психологическом плане периодом являются 3-4 сутки после внутрибрюшного кровоизлияния, так как именно в это время у пациента наиболее выражены симптомы гемоперитонита.
4. Учитывая опасность двухфазного разрыва селезенки или рецидива внутрибрюшного кровотечения, больным показан пролонгированный период охранительного режима, продолжительность которого зависит от результатов ультразвукового контроля.
5. Больным, получившим курс консервативной терапии по поводу разрыва селезенки, с целью своевременного выявления формирующейся посттравматической кисты показано продолжительное диспансерное наблюдение (не менее 2-х лет).
Литература
1. Данилов O.A., Юрченко M.I., Рибальченко В.Ф. та iHrni.
Лкувальна тактика при ушкодженш паренх1матозних
opraHiB черевноТ порожнини у дтей // Матер1али кон- 4. ференцй': Пол1травма. - К., 2002. - С.100-101.
2. Журило И.П. О возможности спонтанной остановки кровотечения при травме селезенки у детей // Педиат- 5. рия. - 1987. - N7. - С.94-95.
3. Москаленко В.З., Журило И.П., Литовка В.К. Редкие случаи в практике детского хирурга. - Донецк: «Донеч-чина», 2004. - 162 с.
Реферат
ПРО КОНСЕРВАТИВНО ТАКТИКУ ПРИ TPABMI СЕЛЕ31НКИ У Д1ТЕЙ Грона В.М., Журило 1.П., Л1товка B.K., Музальов O.A., Латишов K.B. Ключов1 слова: селезшка, травматичний розрив, консервативнатактика, д1ти.
Узагальнено досвщ консервативного лкування травматичних ушкоджень селезшки у дтей. За перюд з 2000 до 2005 рр. у клшщ знаходилось на лкуваны 26 дтей с р1зномаштними ушкодженнями селезшки у Bi^i вщ 3,5 до 16 poKiB. Хлопчигав було 17, д1вчаток - 9. У 1 патента OKpiM розриву селезшки мав мюце розрив печшки. XBopi були госттал1зоваш через 3 - 38 годин з моменту травми. У 7 випадках у хворих застосована консервативна тактика. У одного патента на 7-у добу лкування виникпа не-обхщнють в невщкладно!' лапаротомп та спленектомп у зв'язку з двохетапним розривом селезшки. Вдалося досягнути одужання за допомогою консервативного методу у 6 з 26 дтей (23,1%).
УДК 616.411-006.2-053.2
СУЧАСН1П1ДХ0ДИ В Л1КУВАНН1 К1СТ СЕЛЕ31НКИУД1ТЕЙ
Кривченя Д.Ю., Притула В.П., Ксьонз 1.В.
Нацюнальний медичний уыверситет ¡мен1 О.О.Богомольця
УкраТнська медична стоматолопчна академ1я
Ключов1 слова: кюта селезшки, д1агностика, х1рурпчнелкування, д1ти.
У клгнгцг дитячог хгрурггг була прооперована 41 дитина з кгстами селезгнки методом парцгалъног резекцп ураженого органу. Запропоновано дгагностичний алгоритм при обстеженш дгтей з кгстами селезгнки. Пгдсумовуючи великий досвгд лгкування цгег ргдкгсног патологи, була розроблена хгрурггчна тактика при ргзнгй локалгзацгг кгст. Авторами розроблено ориггналъш способи парцгалъног резекцп селезгнки за допомогою зшивалъного апарату УКЛ-60 гз урахуван-ням гг сегментарного кровопостачання. Пгд час операцгг та в раннъому пгсляоперацгйному пергодг не було жодних ускладненъ. У вгддаленому пергодг рецидивгв кгсти не виявлено, функцгя селезгнки збережена повнгстю. Вказано на велике значення збереження селезгнки, особливо в районах, близъких до Чорнобилъсъког зони. В клгнгцг протягом 20 рокгв з цгею патологгею не проведено жодног спленектомгг.
У пац1ент1в, як1 перенесли спленектом1ю, ¡с-нуе значний по життевий ризик тяжких ¡нфекцм-них захворювань. Клннно ц ¡нфекци мають пе-реб1г типовий криптогенному сепсису з коротким \ неспецифнним продромальним перюдом. По-т1м мае мюце септичний шок \ симптоми дисемь нованого внутр1шньосудинного згортання кровк Леталы-м випадки в такому стан1 складають 50%, не зважаючи на ¡нтенсивы лкувальы заходи [1].
Для нашоТ держави ця проблема набувае ще бтьшого значения пюля ЧорнобильськоТ аварИ. Дана под1я значно послабила ¡мунний статусжи-тел1в УкраТни, особливо д1тей, як1 проживають у цм зонк Тому збереження селезнки при юстоз-ному уражены едосить актуальною проблемою.
Мета даноТ роботи е розробка сучасних орга-нозбер1гаючих х1рурпчних втручань у лкуваы КС у д1тей.
Матер1али та методи досл1дження У кпнках дитячо! х1рурги Нацюнального ме-дичного уыверситету на баз1 вщдтення торако-абдомЫальноТ х1рурги УкраТнськоТ дитячоТ спець ал1зованоТ л1карн1 "Охматдит" \ вщдтення тора-ко-абдомшальноТх1рурги вад розвитку у д1тей 1н-
Eichelberger M.R., Moront M. Abdominal Trauma / In book: Pediatric Surgery. - St.Louis; Baltimore; Boston ... : Mosby, 1998. - P.261-284.
King H., Schumacher H. Splenic studies: Susceptibility to infection after splenectomy performed in infancy // Ann. Surg. - 1952. - V.136, N2. - P.239-242.
Вступ
Кюти селезЫки (КС) вщносяться до досить рщюсноТ патологи. За даними УЗД \ КТ ця пато-лопя досягае 1% вщ ус1х захворювань селезнки [9, 15].
До недавнього часу единим ефективним ра-дикальним методом лкування цеТ патологи вважалася спленектом1я.
Завдяки подальшому прогресу фундамента-льних наук, ставлення до функцм селеанки та и взаемозв'язок з ¡ншими органами та системами зазнало кардинальних змш. В наш час селезнка вважаеться одним ¡з основних ¡мунокомпетентних оргаыв, що волод1е фагоцитарною активыстю та виконуе функц1ю утворен-ня специфнних \ неспецифнних антитт. Деяки-ми авторами, селезнка розглядаеться, як бакте-р1альний фтьтр кров1, що вщ1грае важливу роль у боротьб1 з ¡нфекцтми. Кр1м того, селезнка е основним органом, який елЫнуе ¡з кровотоку пошкоджеы еритроцити, лейкоцити, тромбоцити та чужерщы елементи. Цей орган бере участь у процеа згортання кров1, виробляючи VIII фактор згортання [1, 3, 4].
