CC BY
19
В1СНИК Украгнсъког медичног стоматолог1чног академы
14. Sinha P.S., Stoker T.A., Aston N.O. Traumatic pseudocyst of the spleen // J. R. Soc. Med. -1999. -Vol.92, No9. -P.450-452.
15. Targarona E.M., Martinez J., Ramos C. Conservative laparoscopic treatment of a posttraumatic splenic cyst // Surg. Endosc. -1995. -Vol. 9, No1. -P.71-224.
16. Teneriello F.L., Teneriello G.F., Del Grande E. Nonparasitic splenic cyst // G.Chir. -1997. -Vol.18, No4. -P.222-228.
17. Toth L., Takacs K., Balika Z., Felker J. Splenectomy and spleen autotransplantation due to splenic cyst // Acta. Chir. Hung. -1997. -Vol.36, No 1-4. -P.364-365.
18. Volk M., Rogler G., Strotzer M., Lock G., Manke C., Feure-bach S. Post-traumatic pseudocyst of the spleen: sclerotherapy with ethanol // Cardiovasc. Intervent. Radiol. -1999. -Vol.22, No3. -P.246-248.
19. Williams R.J., Glazer G. Splenic cysts: changes in diagnosis, treatment and aetiological concepts // Ann. R. Coll. Surg. Engl. -1993. -Vol.75, No2. -P.87-89.
Реферат
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ КИСТ СЕЛЕЗЕНКИ У ДЕТЕЙ Кривченя Д.Ю., Притула В.П., Ксёнз И.В.
Ключевые слова: киста селезенки, диагностика, хирургическое лечение, дети.
В клинике детской хирургии был прооперирован 41 ребенок с кистами селезенки методом парциальной резекции поражен -ного органа. Предложено диагностический алгоритм при обследовании детей с кистами селезенки. Подводя итоги большого опыта лечения этой редкостной патологии, была разработана хирургическая тактика при разнообразной локализации кист. Авторами разработаны оригинальные способы парциальной резекции селезенки с помощью сшивающего аппарата УКП-60 с учетом её сегментарного кровоснабжения. Во время операции и в раннем послеоперационном периоде осложнений не было. В отдаленном периоде не отмечено рецидивов кисты, функция селезенки сохранена полностью. Указано на большое значение сохраненной селезенки, особенно в районах, близких к Чернобыльской зоне. В клинике за 20 лет у детей с этой патологией не произведено ни одной спленэктомии.
УДК 616.34 - 036.12 - 053.2:613.24
ОПТИМИЗАЦИИ ПОКАЗАНИЙ К МЕТОДАМ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ К0Л0СТА30М
Момотов A.A.
Луганский государственный медицинский университет, кафедра детской хирургии.
До настоящего времени хронические запоры у детей остаются актуальной проблемой педиатрии и детской хирургии частота возникновения запоров составляет 5-10% среди всего детского населения. Прогрессирование запоров приводит к недержанию кала. Выраженность интоксикации напрямую зависит от продолжительности запора. Работа основана на наблюдении 786 детей с запорами различной этиологии. На основании проведенных обследований были оптимизированы показания к консервативному и оперативному лечению.
Ключевые слова: дети, хронические запоры, колостаз, хроническая каловая интоксикация.
До настоящего времени хронические запоры у детей остаются актуальной проблемой педиатрии и детской хирургии [1,6] частота возникновения запоров составляет 5-10% среди всего детского населения. При прогрессирование запоров приводит к недержанию кала. Выраженность интоксикации напрямую зависит от продолжительности запора. У ребенка возникает барьер в общении со сверстниками и родителями [7]. Несмотря на большое количество пациентов, определение первопричины нарушение акта дефекации остается трудной задачей. Это анальная трещина, передняя эктопия анального канала, анальный стеноз, эндокринная патология, неврологические нарушения, болезнь Гиршпрунга с определяемой на рентгенограммах зоной аганглиоза. Если все выше перечисленные причины удается исключить, то, обычно, ставится диагноз функциональный запор. Более 80% этих детей отвечают на консервативную терапию, однако 15-20% пациентов с так называемыми функциональными запорами не поддаются обычному лечению.
По литературным данным болезнь Гиршпрунга встречается с частотой 1:1000 -1:5000 детского населения и достаточно полно описана в
литературе [4,5,6]. Однако диагностика болезни Гиршпрунга с ультракоротким аганглионарным сегментом представляет значительные трудности. Хронические запоры в течение длительного времени - основной, а иногда единственный клинический признак заболевания. Отсутствие убедительных признаков аганглионарной зоны на ирригограммах затрудняет дифференциальную диагностику между наданальной формой болезни Гиршпрунга и запорами другой этиологии [3,5].
До настоящего времени нет единого мнения по поводу понятия «анальная ахалазия». По мнению Раздольского С.Е. и Яремчука A.B. (1990) это состояние функционального характера и является стойким спазмом пуборектальной мышцы. В то же время Степанов Э.А., Шумов Н.Д., Шапкин В.В., Зыкин В.Э.(1988); считают, что анальная ахалазия связана с патологией интрамуральных сплетений толстой кишки.
В литературе имеются единичные сведения об изолированном утолщении внутреннего сфи-нкера заднего прохода, как причине запора [9]. Методы диагностики и лечения данного заболевания до сих пор не определены.
До настоящего времени отсутствует четкая тактика в отношении выбора метода лечения запоров (консервативного или оперативного), а так же определения оптимального способа оперативного вмешательства. В значительной степени это связано с отсутствием комплексной системы диагностики. Одни авторы рекомендуют ограничиваться клиническим и рентгенологическим обследованием, другие предлагают колоно-динамические и морфо-гистохимические методы [3,4,8,9]. В связи с вышеизложенным, в настоящее время, выдвинута задача комплексного решения проблемы диагностики и лечения запоров удетей.
Цель работы - улучшение результатов лечения детей с запорами на основании оптимизации показаний к консервативному и оперативному методам лечения
Материалы и методы исследований
Работа основана на наблюдении 786 детей с запорами различной этиологии, которые в 20002005 гг. проходили лечение в детской областной больнице на кафедре детской хирургии Луганского медицинского университета. Мальчиков 386 девочек 400, Соотношение мальчиков и девочек практически равное.
На основании данных рентгенологического, функционального, ультразвукового и морфологического методов исследования были выделены 3 группы пациентов. В первую группу было включено 379 (48,2%) детей. По анамнестическим данным удалось выявить потенциальные факторы, приводящие к развитию запоров в этой группе. У 30% пациентов этим фактором была болезненная дефекация в результате анальной трещины, у 62% детей - стрессовые ситуации, в 5% случаев отмечали перенесенную кишечную инфекцию.
Проведенное обследование показало замедление опорожнения на ирригораммах. У 12,1% больных определяли каловые камни. При коло-нодинамическом исследовании давление в прямой кишке было нормальным. Убедительное отклонение от нормы отмечали при исследовании объемно-пороговой чувствительности, позыв на дефекацию возникал при объеме в 340±4,7мл., что в 2,4 раза было выше нормальных значений. Тонус стенки кишки был снижен более чем в 2 раза, и составил 4,35±0,08 см.вод.ст. Это свидетельствовало о выраженной гипорефлексии и гипотонии толстой кишки. Давление в анальном канале в покое и при напряжении было незначительно увеличено (48,6±0,73 см.вод.ст. и 76,1±0,68 см.вод.ст.). Градиент давления также был несколько повышен и составил 42,3±0,74. Длина максимальной замыкательной активности и длина функционального профиля анального канала не превышали нормальных показателей.
У 86,9% пациентов отмечали нормальный рек-тоанальный рефлекс, в 12,1% случаев определяли нарушение релаксации и замедление восстановления тонуса внутреннего сфинктера заднего прохода. При эндосонографии анального канала отклонений от нормальных показателей не было выявлено. Толщина внутреннего сфинктера заднего прохода составила 1,29 -1,31мм. Двенадцати больным с запорами длительностью более 5 суток, индексом опорожнения в 1,7 раза превышающим норму и замедленным рек-тоанальным рефлексом, была выполнена биопсия прямой кишки по Свенсону с определением активности ацетилхолинэстеразы (АХЭ) слизистой. При гистологическом исследовании были выявлены сформированные ганглиозные клетки с дистрофическими изменениями. Однако показатели активности АХЭ не превышали нормальных значений и составили от 3 до 7 мкмоль\мин«мг.
Таким образом, в результате обследования у пациентов этой группы на рентгенограммах не было выявлено зоны аганглиоза, отмечали ги-порефлексию и гипотонию толстой кишки, рек-тоанальный рефлекс, размеры внутреннего сфинктера заднего прохода и активность АХЭ были в норме. Основой нарушения опорожнения у детей этой группы, по нашему мнению, были функциональные расстройства, обусловленные стрессовыми ситуациями, болезненной дефекацией, перенесенной кишечной инфекцией, приводящие к ослаблению или потере позыва на дефикацию. В дальнейшем развивались хронические запоры, и для осуществления опорожнения кишки был необходим больший объем кишечного содержимого. Таким образом, возникал «порочный круг», который усугублял тяжесть заболевания. Характерной особенностью в этой группе пациентов было то, что в ряде случаев длительные запоры приводили к вторичным органическим изменениям в структуре ганглионар-ных клеток интрамуральных сплетений толстой кишки.
Во вторую группу было включено 272 (34,6%) детей. У большинства детей (93%) запоры возникли с первого года жизни, в 83% случаев сопровождались анальным недержанием. 47% пациентов перенесли кишечную инфекцию в раннем возрасте. На ирригограммах отмечали резкое замедление опорожнения с увеличением размеров дистальных отделов толстой кишки. У 25 больных определяли каловые камни. Показатели ректотонометрии и профилометрии были схожими с таковыми у детей 1 группы. Однако в 95,7% случаев ректоанальный рефлекс был «извращен», в 4,3% - резко замедлен. При ультразвуковом исследовании анального канала отклонений от нормальных показателей не было, толщина внутреннего сфинктера заднего прохо-
В1СНИК Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
да составила 1,29-1,50 мм. Всем пациентам этой группы была выполнена биопсия мышечного слоя прямой кишки по Свенсону с одновременным забором слизистой на исследование активности ацетилхолинэстеразы. Данные морфологического исследования свидетельствовали о структурных, органических поражениях ганглиев интрамуральных сплетений дистально-го отдела толстой кишки. Активность ацетилхолинэстеразы составила 11-40 мкмоль/мин«мг, что было в 2-4 раза выше нормы. Это указывало на накопление ее нервными волокнами интрамуральных сплетений, обусловленное отсутствием или повреждением ганглиозных клеток.
Таким образом, у детей этой группы - выявили выраженное нарушение опорожнения при ирригографии, гипорефлексию и гипотонию толстой кишки, «извращение» ректоанального рефлекса, значительное повышение активности ацетилхолинэстеразы, структурные морфологические изменения в подслизистом и межмышечном слоях толстой кишки. Причиной запоров была недостаточность интрамурального нервного аппарата прямой кишки, то есть болезнь Ги-ршпрунга. Однако отсутствие зоны аганглиоза на рентгенограммах позволило назвать это состояние наданальной ее формой или болезнью Гиршпрунга с ультракоротким сегментом, функциональным проявлением которой является анальная ахалазия.
Третью группу составило 135 (17.2%) детей. Жалобы у большинства из них (95%) были с раннего возраста. В 87% случаев запоры сопровождались каломазанием. Данные ирригографии были схожими с таковыми у детей 2 группы. Однако при профилометрии определяли высокий исходный порог давления в анальном канале, оно было увеличено вдвое. Давление при волевом сокращении наружного сфинктера заднего прохода также было выше нормы и составило 101,6±3,4 см.вод.ст.. Это свидетельствовало о значительном гипертонусе в анальном канале. В 85% случаев ректоанальный рефлекс был не изменен. Однако у 14,2% детей отметили неполную релаксацию внутреннего сфинктера заднего прохода при повышении давления в прямой кишке. При эндоректальной ультрасоно-графии у всех пациентов было выявлено значительное увеличение первого гипоэхогенного слоя в анальном канале, который соответствовал расположению внутреннего сфинктера заднего прохода.
Толщина внутреннего сфинктера заднего прохода была в 1,5 - 2 раза выше нормы. Она составила от 1,8 до 2,5мм (таблица )
Всем больным этой группы была выполнена биопсия прямой кишки по Свенсону с одновременным исследованием слизистой на активность ацетилхолинэстеразы. Интрамуральные
ганглии были сформированы правильно, количество ганглиозных клеток в них было не изменено. Однако, у 28,57% детей обнаружили вторичную дистрофию ганглиозных клеток. Активность ацетилхолинэстеразы составила 2^10 мкмоль/мин'мг, что не превышало нормальных значений.
Таким образом, у детей этой группы запоры не были связаны с недостаточностью интрамурального нервного аппарата прямой кишки, их причиной было утолщение внутреннего сфинктера заднего прохода, выявляемое только при ультрасонографии. Степень утолщения не зависела от давности заболевания. Это позволило предположить, что гипертрофия внутреннего сфинктера заднего прохода является первичным патологическим процессом, то есть самостоятельным заболеванием, а не следствием запора.
Выбор метода лечения запоров у детей
Больным с функциональными запорами проводили комплексную консервативную терапию. Её целью было восстановление нарушенного позыва на дефекацию, выработка контроля за регулярным опорожнением, и при необходимости, лечение анальной инконтиненции.
Терапию начинали с психологической поддержки. Подробно объясняли ребенку и его родителям механизм заболевания и возможности выздоровления. Это позволяло устранить потенциальные факторы запоров. Комплекс лечебных мероприятий включал: 1.Диету и нормализацию режима питания; 2.Слабительные средства и препараты, способствующие опорожнению кишечника; З.Антихолинэстеразные препараты (убретид); 4.Физиотерапию и лечебную физкультуру; 5. Для очищения кишки и восстановления позыва на дефекацию использовали различные виды клизм: термоконтрастные, очистительные, объемно-тренировочные.
Результаты лечения оценивали на основании клинических показателей и данных функциональных методов исследования.
Хорошим результатом считали: ежедневную самостоятельную дефекацию, отсутствие кало-мазания, наличие выраженного позыва на дефекацию, достаточное опорожнение на контрольных ирриго-граммах (индекс опорожнения 0,10,3) и нормализацию колонодина-мических показателей.
Удовлетворительным результатом считали: редкие эпизоды запоров (не чаще 1 раза в месяц, длительностью не более 2-3 дней), незначительное каломазание не чаще 1 раза в месяц, при наличии самостоятельного стула и сохраненном позыве на дефекацию; опорожнение на контрольных ирригограммах близкое к норме (индекс опорожнения не более 0,45), данные
колонодинамического обследования на верхней границы нормы.
К неудовлетворительным результатам лечения относили сохраняющиеся запоры и калома-зание, ослабленный позыв ка дефекацию, индекс опорожнения 0,6-1,0 на рентгенограммах, патологические отклонения основных колоноди-намических показателей.
Контрольное комплексное обследование выполняли после окончания 3 курсов лечения. Было выявлено, что опорожнение на ирригограм-мах и основные колодинамические показатели у большинства детей с функциональными запорами соответствовали нормальным данным.
При отсутствии положительного эффекта после проведенной консервативной терапии больным предлагалось оперативное лечение. Прооперировано 117 человек. 68 мальчиков и 49 девочек.
Выводы
1. Дифференциальную диагностику и выбор метода лечения запоров у детей необходимо проводить на основании комплексного обследования, включающего рентгенологические, коло-нодинамические, мор-фогистохимические методы и эндоректальную ультрасонографию.
2. Определены следующие основные причины возникновения функциональных запоров:
отдела толстой кишки и анального канала, обусловленные внешними воздействиями и морфо-функциональной незрелостью.
3. Лечение функциональных запоров должно быть консервативным, консервативная терапия при органических запорах не приводит к стойкому эффекту.
Литература
1. Стрюковский А.Е. Хирургические подходы и тактика иммунокорригирующей терапии в программе лечения детей с патологией толстой кишки; Дисс. канд. мед. наук.- Краснодар, 1995. - 182c.
2. Тошовский Вацлав. Острые процесы в брюшной полости у детей.// Авиценум, -1987. - 471c.
3. Филипкин М.А., Левин М.Д. Методика рентгенологического исследования мегаколон у детей: Метод. рекоме-ндации.-Москва, 1983.-35с.
4. Ленюшкин И.А., Атагельдыев Т.А., Повторные операции на толстой кишке и промежности у детей.- М.: Здоровье, 1984.-189с.
5. Ленюшкин А.И. Детская колопроктология -М.:Медицина, 1990.-351 с.
6. Исаков Ю.Ф., Ленюшкин А.И., Долецкий С.Я. Хирургия пороков развития толстой кишки у детей. -М.: Медицина, 1972. - 239с
7. Баиров Г.А. Ситковский Н.Б., Топузов B.C. Непроходимость кишечника у детей.- М.: Здоровье, 1977. 173 с.
8. Freeman J.K. A new instrument for suction rectal biopsy in the diagnosis of Hirschsprung's disease //Pediatric Surgery International. 1997.- V.12, №1.- P.76-77.
9. Byard RW. Carli M. Temporal stability of acetylcholi-nesterase staining in colonic and rectal neural tissue. Pediatric Surgery International. 1998.- V.13, №1.- P. 2931,
нарушение координации работы дистального
Реферат
ОПТИМ13АЦ1Я ПОКАЗАНЬ ДО МЕТОД1В Л1КУВАННЯ ДЕТЕЙ 3 ХРОНИЧНИМ КОЛОСТАЗОМ Момотов А.О.
Ключов1 слова: д1ти, хроычш запори, колостаз, хрошчна калова ¡нтоксикац1я.
До тепер1шнього часу хроычы запори у д1тей залишаються актуальною проблемою пед1атр1Т I дитячоТ мрургп частота виник-нення запор1в складас 5-10% серед всього дитячого населения. Прогресування запор1в приводить до нетримання калу. Вира-женють ¡нтоксикацп напряму залежить в1д тривалост1 запору. Робота заснована на нагляд1 786 д1тей з запорами р1зноТ ет1олог1Т. На п1дстав1 проведених обстежень були оптим1зован1 св1дчення до консервативного та оперативного л1кування.
УДК 616.381-001-053.2
ЗАКРИТ1ТРАВМАТИЧН1УШКОДЖЕННЯ ОРГАН IB 4EPEBH0Ï П0Р0ЖНИНИУД1ТЕЙ
Сушко B.I, Носар A.C., Барсук A.M., 1нюшин C.B., Бондарюк Л.М.
Кафедра дитячоТ xipypriï ДнтропетровськоТ державно!' медичноТ академи'.
Проведено анал1з diazHocmuKU та лгкування 268 dimeü з ушкодженням оргатв черевног порожни-ни за 10 ротв. 1з них оперативне втручання проведено у 84 (31,3%) дтей, консервативно лтувалося 184 (68,7%). Шсляоперацшт ускладнення спостерйалисъ у 5 дтей (6.0%).Летальних на^дтв не було. Biддaлeнi резулътати вивчет у 76 дтей.
Ключев1 слова: травма, д1ти, органи черевноУ порожнини.
Вступ
Травма оргаыв черевноТ порожнини зустрна-еться досить часто \ складае вщ 1 до 20.2% дитячого травматизму (2).
Проблема лкування д1тей з закритими ушко-дженнями оргаыв черевноТ порожнини полягала не ттьки в складное^ д1агностики та тяжкост1 цього контингенту хворих, а також у вибор1 х1ру-рпчноТ тактики, особливо при травм1 паренх1ма-
тозних opraHiB, що супроводжуеться масивною кровотечею (4).
Метою даного дослщження е удосконалення алгоритму дм xipypra при травматичних ушко-дженнях оргаыв черевно!' порожнини у д1тей.
Матер1али та методи Проведено анал1з лкування 268 д1тей з закритими травматичними ушкодженнями opraHiB
