CC BY
89
СУБКЛ1Н1ЧНИИ СИНДРОМ КУШИНГА НАДНИРКОВОГО ГЕНЕЗУ В ПОеДНАНН! З РЕЦИДИВОМ 1НЦИДЕНТАЛОМИ Г1ПОФ1ЗУ
Л.В. Щекатурова, О.А. Товкай, О.Е. Третяк
Украгнський науково-практичний центр ендокринног xipypeii, трансплантацИ ендокринних оргате i тканин МОЗ Украгни, м. Киге
Щекатурова Лючiя BH4ecrabiBHa
к. мед. н., ст. наук. стер. eiööiny клШчног ендокринологН 01021, м. Киге, Клоеський y3ei3, 13-А тел.: (067) 777-44-57 e-mail: l.shchekaturova@mail.ru
ВСТУП
Попри те, що класичний за проявами Кушинг-синдром залишаеться рщккною хворобою (3 випадки на 1 мтьйон населення), частота виявлен-ня субклЫчного синдрому Кушинга невпинно зростае. Останым часом лiкарi рiзних галузей все бiльшу увагу придтяють вчаснiй дiагностицi такого ендокринного захворювання, як прихований гiперкортицизм. Синдром Кушинга (тобто комплекс вщомих класичних фенотитчних та клiнiчних ознак надлишку глюкокортико'фв) е прямим наслщком пщвищено''' секрецп кортизолу, яка при-зводить до багатьох метаболiчних порушень, таких як ожирiння, цукровий дiабет або порушення толерантностi до вуглеводiв, артерiальноí ппер-тензп, остеопорозу, зниження толерантносп до iнфекцiй, депресп, порушення менструального циклу. Саме для ^еТ когорти людей необхщно в першу чергу проводити скриншг на пперкорти-цизм.
Найчастiше до пперкортизолемп призводить АКТГ-секретуюча аденома гiпофiзу (80%), рiдше зус^чаються первиннi адренал-залежнi форми захворювання - кортикальн аденоми надниркових залоз, АКТГ-незалежна макронодулярна гiперплазiя надниркових залоз (так званий А1МАН-синдром), первинна пiгментна мiкронодулярна хвороба надниркових залоз (РРЫАЭ). Рiдкiсною формою АКТГ-залежних варiантiв пперкортизолемй' е ектопiчна кортикотропiн-секретуюча нейроендокринна пух-лина (так званий АКТГ-ектотчний Кушинг-син-дром). Водночас не слщ забувати про численнi випадки гормонально неактивних аденом надниркових залоз (до 10% у дорослих) та гiпофiзу (5-9%),
ям називаються кл^чним термiном «шци-денталома» та за вщсутносп об'ективних доказiв гормонально!' пперсекрецп можуть спрямувати лiкаря хибним дiагностичним шляхом. Таким чином, як недовиявлення, так i гiпердiагностика гiперкортизолемГ'' можуть становити важливу проблему практично''' ендокринологй'.
Так, в одному iз дослiджень у 2-3,3% пацiентiв з погано контрольованим цукровим дiабетом було пщтверджено синдром Кушинга, який згодом було вил^увано хiрургiчним шляхом. Бшьшкть цих пацiентiв страждала однобiчними аденомами над-нирникiв [3]. В шшому дослiдженнi iз 86 пацiентiв з ожиршням, цукровим дiабетом, гiпертонiею ^або синдромом полiкiстозу яечникiв синдром Кушинга був виявлений у 5,8% випадюв [5]. Скриншгове дослiдження пацiентiв з артерiальною гiпертензiею повiдомляе про 0,5-1% поширеносп синдрому Кушинга [4, 8]. СубклЫчний синдром Кушинга також був виявлений у 10,8% па^енлв похилого вку з остеопорозом та переломами хреб^в [1].
Логiчний та мЫмально необхiдний алгоритм дiагностики синдрому Кушинга, прийнятий у свт [7], наразi в бiльшостi медичних установ Укра'ни застосовуеться у неповному та часом спотворено-му виглядi. А саме деяк фахiвцi у сво'й практик частiше застосовують однократне виявлення пщвищеного рiвня кортизолу кровi, замiсть того, щоб призначати тести пiдтвердження, таю як ыч-ний дексаметазоновий тест, добовий аналiз сечi на кортизол, аналiз кровi на АКТГ або кортизол слини.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ
Наводимо приклад клiнiчного випадку
субклiнiчного синдрому Кушинга в поеднанн з рецидивом iнциденталоми гiпофiзу, який де-монструе складнiсть дiагностичного процесу та наслiдки запiзнення з вериф^а^ею захворювання.
Пацiент К., 46 роюв, госпiталiзований в УНПЦЕХ (16.01.2015) 3i скаргами на наявнiсть гншничкових ушкоджень шкiри по переднiй поверхш живота, пiдвищення АТ до 180/110 мм рт.ст., погiршення пам'ятi. В груды 2014 р. був виявлений цукровий дiабет 2 типу, легкий переб^ (HbA1c-6,12%, цукор кровi 9,0-7,8 ммоль/л), тому гнiйничковi ушкоджен-ня шюри були пов'язанi з цукровим дiабетом, i хво-рий надшов в УНПЦЕХ з приводу цукрового дiабету. Хворiе гiпертонiчною хворобою багато роюв, приймае бiпрестарiум 5/5 мг та небтет 5 мг на добу. З анамнезу вщомо, що хворий перенiс гостре пору-шення мозкового кровообiгу двiчi у 2011 р.
В 2001 роц була виконана операщя - транс-фенощальне видалення макроаденоми гiпофiзу з приводу попршення зору, об'ективних даних про гормональну активнкть пухлини немае (дослщ-ження не проводилися).
На догоспiтальному етапi були виконан наступ-нi аналiзи: ТТГ - 0,841 мкМЕ/мл (норма 0,27-4,2), пролактин -12,09 нг/мл (норма 4,04-15,2), парат-гормон - 56,4 пг/мл, кальцитонш - менше 2 пг/мл, альдостерон - 75,4 пг/мл (норма до 157,5), реын -2,51 пг/мл (норма до 23), АРС -30,0. Також привер-тае до себе увагу збтьшення ваги тта - 113 кг, зркт - 178 см. 1МТ - 36 кг/м2, АТ при надходженш -170/105 мм рт.ст., пульс 63 уд. на хв. Щодо шших оргаыв i систем пiд час огляду змш не виявлено. За результатами лабораторного дослщження виявлено низький рiвень калiю кровi 3,5 ммоль/л (норма 3,5-5,3 ммоль/л), юызований кальцш - 1,05 ммоль/л (норма 1,05-1,3 ммоль/л), натрш - 139 ммоль/л (норма 135-150 ммоль/л). Глiкемiчний профть -5,17-6,61-6,2-6,5 ммоль/л. За даними електро-кардюграфп виявлено неповну блокаду право!' ыжки п. Гiса, ппертрофю лiвого шлуночка, лiвого передсердя, дифузш змiни мiокарда. Вiдхилень у загальному аналiзi кровi, загальному аналiзi œ4i, iнших бiохiмiчних показникiв не виявлено. Щитоподiбна залоза змiнена, в правш долi вузли 6, 7 мм за даними УЗД.
Враховуючи, що патент страждае ппертоыч-ною хворобою, ожиршням, гнiйничковими ушкодженнями шкiри, цукровим дiабетом, було запiдозрено синдром Кушинга, хоча виражених змш у зовышносп, як ми звикли бачити при кла-сичному варiантi захворювання, виявлено не було. Для остаточного пщтвердження дiагнозу було
виконано нiчну дексаметазонову пробу, кортизол кровi - 3,47 мкг/дл ( норма менше 1,8 ), АКТГ -8,012 пкг/мл (норма 7-63), двiчi проведений добо-вий аналiз сечi на кортизол: 27.01.2015 -390 мкг/24 г (норма 28,5-213,7), 13.02.2015 -436,8 мкг/24 г (норма 28,5-213,7), Т4 втьний -1,05 нг/дл (норма 0,93-1,71).
Проведено мультистральну комп'ютерну томограф^ органiв черевно''' порожнини з контра-стуванням, виявлено мiкронодулярну гiперплазiю правого наднирника та макронодулярну ппер-плазю лiвого наднирника (рис.1).
Провдено мультистральну комп'ютерну томограф^ головного мозку, виявлено пухлину гiпофiзу (пацieнт у 2001 р. був прооперований з приводу макроаденоми гiпофiзу) (рис. 2).
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
На пiдставi отриманих результа^в лаборатор-них дослiджень (несупресованого рiвня кортизолу в дексаметазоновiй проб^ пiдвищеного рiвня кортизолу сеч^ зниженого рiвня АКТГ, riпокалiемN) та кл^чних симптомiв (ожирiння, цукровий дiабет, артерiальна гiпертензiя) пацieнту був встановлений дiагноз: субклiнiчний (прихований) синдром Кушинга. Мiкронодулярна гiперплазiя правого наднирника та макронодулярна гiперплазiя лiвого наднирника (А1МАН-синдром?). Рецидив шциденталоми гiпофiзу. Стан пiсля трансфено'дального видалення макроаденоми гiпофiзу, 2001 р.
ЦВХ: наслщки iшемiчного iнсульту в ВББ. Цукровий дiабет 2 типу, легкий переб^, стан компенсаций Ожиршня II ст. Багатовузловий зоб. Еутиреоз.
Патенту було рекомендовано операцiйне видалення лiво''' наднирково''' залози, призначено
Рис. 1. МультисЫральна комп'ютерна томография з контрастуванням, де виявлено м'!кронодулярну гiперплазiю правоÏ наднирковоÏзалози та макронодулярну гiперплазiю л'1во( наднирковоï залози.
Рис. 2. МультисЫральна комп'ютерна томография головного мозку, де виявлено пухлину гiпофiзу.
вероштрон у доз1 100 мг на день.
Хiрургiчний етап лiкування: 17.02.2015 р. проведена лапароскотчна лiвобiчна адреналектомiя.
Патопстолопчний висновок: дифузна та мiкронодулярна гiперплазiя корково''' речовини наднирково''' залози (рис. 3).
Пкляоперацшний перебiг - без ускладнень. Рiвень ранкового кортизолу кровi на 3 добу -8 мкг/дл (нижня межа норми). Дексаметазонова (overnight) проба на кортизол через 4 тижн пкля операцп - 1,3 мкг/дл, що пiдтверджуe припинення автономно''' пперсекрецП' глюкокортико'^в наднир-ковими залозами. Хворого виписано пщ нагляд ендокринолога та кардюлога з рекоменда^ею контрольного обстеження через 3-4 мкяцк
Довготривалий надлишок кортизолу призво-дить до iнсулiнорезистентностi та метаболiчного синдрому, ожирiння, ппергл^емп. Надлишок кортизолу пщвищуе ризик кардiоваскулярних усклад-нень, прогресування атеросклерозу, остеопорозу
Рис. 3. Макропрепарат дифузно)' та мiкронодулярноï гiперплазiï корковоÏ речовини наднирковоÏ залози.
та ризик перелом1в. Причому низка роб1т i3 досл1дження ефективносп адреналектомп при аденомах наднирниюв та субклiнiчному синдромi Кушинга переконливо демонструють можливiсть зворотного розвитку бтьшосл з перелiчених проявiв пперкортизолемп, насамперед стосовно нормалiзацiï гл^емп, артерiального тиску, ваги, мшерально!' щiльностi кктково!' тканини [2, 6].
Свропейськ популяцiйнi дослщження пов^ домляють про частоту захворюваносп на клiнiчний (очевидний) синдром Кушинга в два-три випадки на 1 млн жителiв на рк та поширеносп 1,2-5,5 на 100 тис. популяцП' (табл. 1). Жiнки хворать частiше, нiж чоловiки, вiк пащен^в з уперше встановленим дiагнозом - вщ 20 до 40 роюв, дiагностика часто невчасна i становить вщ 2 до 5 роюв вiд моменту машфестацп. Водночас усе бтьше дослiдникiв сповiщають про недостатню увагу прихованим формам пперкортизолемп, вчасне л^ування яких дозволяе позбутися численних метаболiчних та серцево-судинних проблем [2, 6, 9]. До числа причин автономно!' пперсекрецП' кортизолу протягом останых двох десятирiч додалися новi захворюван-ня, такi як АКТГ-незалежна макронодулярна гiперплазiя надниркових залоз (AIMAH-синдром з ектопiчними рецепторами кортикального шару), первинна тгментна мiкронодулярна хвороба надниркових залоз (PPNAD) та Ы. Тх дедалi частiше зна-ходять шляхом виявлення вщповщних результатiв вiзуалiзацiйних дослiджень, пперкортизолемп, супресованого рiвня АКТГ та характерних макро-скопiчних ознак видаленого препарату. Хiрургiчне лiкування для AIMAH-синдрому е високоефектив-
Таблиця 1
Частота захворюваносп на клiнiчний синдром Кушинга
AocniA^eHHfl Захворюванкть на 100 тис. населення на piK Поширенкть на 100 тис. населення
Etxabe, 1994 (Spain) 0,24 3,9
Lindholm, 2001 (Denmark) 0,12 -
Davis, 2001 (Great Britain) 0,2-0,3 2-3
Daly, 2006 (Belgium) - 5,5
Fernandez, 2010 (Great Britain) - 1,2
Arnardottir, 2011 (Iceland) 0,15 3
ним нав^ь за умов видалення лише бтьш змшено!' наднирково!' залози. Л^ування PPNAD-синдрому може потребувати тотально!' адреналектомп при значнiй пперкотизолемп [10].
Обов'язковим елементом дiагностики е не тiльки пiдтвердження надлишку секрецп кортизолу корою наднирникiв, а й докази автономностi фе!' секрецп, що пщтверджуеться низьким або нижне-нормальним рiвнем АКТГ у кровi в ранковi години. Пiсля операцп пащенти можуть потребувати замкно!' терапп глюкокортикощами.
ВИСНОВКИ
Прихований (субклiнiчний) синдром Кушинга насправдi може бути вiдомим симптомокомплек-сом помiрноï пперкортизолемп без яскравих зовшшшх фенотипiчних ознак. Дiагностика мае бути спрямована на пщтвердження автономно!' пперсекрецп глюкокортико'^в та !ï залежносп вiд кортикотропно!' активностi гiпофiзу. Наявнкть знач-ного вiдсотку гормонально-неактивних шци-денталом надниркових залоз та гiпофiзу, а також непухлинних форм пперпластичного ураження надниркових залоз мае бути врахована при визначеннi належно!' л^увально!' тактики.
Л1ТЕРАТУРА
1. Chiodini, I. Subclinical hypercortisolism among outpatients referred for osteoporosis / I. Chiodini, M.L. Mascia, S. Muscarella, C. Battista // Ann Intern Med.
- 2007. - Vol. 147. - P. 541-548.
2. Mitchell, I.C. "Subclinical Cushing's syndrome" is not subclinical: improvement after adrenalectomy in 9 patients / I.C. Mitchell , R.J. Auchus, K. Juneja // Surgery.
- 2007. - Vol. 142. - P. 900-905.
3. Catargi, B. Occult Cushing's syndrome in type-2 diabetes / B. Catargi, V. Rigalleau, A. Poussin, N. Ronci-Chaix // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2003. - Vol. 88. -P. 5808-5813.
4. Omura, M. Prospective study on the prevalence of secondary hypertension among hypertensive patients visiting a general outpatient clinic in Japan / M. Omura, J. Saito, K. Yamaguchi, Y. Kakuta, T. Nishikawa // Hypertens Res. - 2004. - Vol. 27. - P. 193-202.
5. Ness-Abramof, R. Overnight dexamethasone suppression test: a reliable screen for Cushing's syndrome in the obese / R. Ness-Abramof, D. Nabriski, C.M. Apovian // Obes Res. - 2002. - Vol. 10. - P. 12171221.
6. Terzolo, M. Subclinical Cushing's syndrome. Pituitary / M. Terzolo, G. Reimondo, S. Bovio, A. Angeli - 2004. -Vol. 7. - P. 217-223.
7. The diagnosis of Cushing's syndrome: an endocrine society clinical practice guideline // J. of Clinical
Endocrinology & Metabolism. - May 2008. - Vol. 93 (5). - P. 1526-1540.
8. Anderson, Jr. GH. The effect of age on prevalence of secondary forms of hypertension in 4429 consecutively referred patients / Jr. GH. Anderson, N. Blakeman, D. H. Streeten // J Hypertens. - 1994. - Vol. 12. -P. 609-615.
9. Tsagarakis, S. Endogenous subclinical hypercortisolism: diagnostic uncertainties and clinical implications / S. Tsagarakis, D. Vassiliadi, N. Thalassinos // J. Endocrinol Invest. - 2006. - Vol. 29. - P. 471-482.
10. Young, W. F. Jr. The clinical conundrum of corticotro-pin-independent autonomous cortisol secretion in patients with bilateral adrenal masses / Young W. F. Jr., du Plessis H., Thompson G. B., Grant C. S., Farley D. R., Richards M. L., Erickson D., Vella A., Stanson A. W., Carney J. A., Abboud C. F., Carpenter P. C. // World J Surg. - 2008. - Vol. 32(5). - P. 856-862.
РЕЗЮМЕ
СубклЫчний синдром Кушинга надниркового генезу в посднанш з рецидивом шциденталоми гiпофiзу
Л.В. Щекатурова, О.А. Товкай, О.Е. Третяк
На прикладi ключного спостереження рецидиву пухлини гiпофiзу в патента з пперкортизоле-мieю розгляну^ питання диференцшно!' дiагнос-тики мiж субкл^чним синдромом Кушинга та хворобою Кушинга. Пщкреслено значення дотримання послщовних кроюв алгоритму дiагностики ппер-кортицизму в па^етчв з цукровим дiабетом, ожиршням, артерiальною гiпертензiею в поеднаны з шциденталомою гiпофiзу.
Ключовi слова: субкл^чний синдром Кушинга, дiагностика, кортизол, кортикотропш.
РЕЗЮМЕ
Субклинический синдром Кушинга надпочечникового генеза в сочетании с рецидивом инциденталомы гипофиза Л.В. Щекатурова, А.А. Товкай, E.3. Третяк
На примере клинического наблюдения рецидива опухоли гипофиза у пациента с гиперкортизоле-мией рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики между субклиническим синдромом Кушинга и болезнью Кушинга. Подчеркнуто значение правильного выполнения последовательных шагов алгоритма диагностики гиперкортицизма у пациентов с сахарным диабетом, ожирением, артериальной гипертензией в сочетании с инцидента-ломой гипофиза.
Ключевые слова: субклинический синдром Кушинга, диагностика, кортизол, кортикотропин.
SUMMARY
Subclinical Cushing syndrome of adrenal genesis in conjunction with relapse of pituitary incidentalomas
L.V. Schekaturova, О.А. Тоvkay, О.Е. Tretyak
On example of clinical observation of pituitary tumor recurrence with hypercortisolemia issues of differential diagnosis between subclinical Cushing's
syndrome and Cushing's disease are examined. The importance of proper implementation of sequential steps of the algorithm of diagnosis of hypercorticism among patients with diabetes mellitus, obesity, arterial hypertension, combined with pituitary inci-dentalomas is stressed.
Key words: subclinical Cushing's syndrome, diagnostics, cortisol, corticotropin.
Дата надходження до редакцп 24.04.2015 р. Кл1н1чна ендокринолопя та ендокринна х1рурпя 3 (51) 2015
