CC BY
16Бичкова Свгглана Анатолнвна
кандидат медичних наук, доцент, доцент кафедри втськовог терапи Украгнськог втськово-медичног академи
(Украгна, 04655, Кигв, вулиця Мельникова, 24) svetlana hichkova'a,yahoo. com
СТРУКТУРНО-ФУНКЩОНАЛЬШ ЗМ1НИ М1ОКАРДУ ТА Р1ВЕНЬ ЦИТОК1Н1В У ХВОРИХ НА ХРОН1ЧНЕ ОБСТРУКТИВНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ, ПОеДНАНЕ З МЕТАБОЛ1ЧНИМ СИНДРОМОМ
Хрошчне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) - це хрошчне дифузне прогресуюче неалергiчне запалення 6poHxiB, обумовлене довготривалим подразненням та запаленням слизово'1 оболонки бронхiального дерева, з переважним ураженням дистальних вiддiлiв дихальних шляхiв iз частково зворотною або незворотною обструкцieю, що проявляеться постшним або перiодичним кашлем з видшенням харкотиння, задишкою та веде до прогресуючого порушення легенево'1 вентиляци та газообмшу за обструктивним типом [1].
Вщповщно до нових уявлень про патогенез ХОЗЛ зменшення прохiдностi дихальних шляхiв пов'язане з 1хньою запальною вiдповiддю на вплив факторiв ризику, що надалi призводить до мукоцилiарноi дисфункцп, структурних змiн у бронхах i в паренхiмi легенiв, а також до системних проявiв захворювання. У цьому контекстi ХОЗЛ розглядають як системну патологiю з тдвищеним рiвнем циркулюючих прозапальних цитокiнiв, таких як фактор некрозу пухлини-а (ФНП-а) та iнтерлейкiн (1Л) - 8 [2]. Ц та iншi медiатори, можливо, вiдповiдальнi за хронiчний катаболiчний стан, що, зрештою, призводить до таких системних ефекпв, як втрата ваги, м'язово'1 маси, дисфункцп та порушення метаболiзму кiстякових м'язiв, остеопорозу, порушення з боку серцево-судинно'1' й нервово'1' систем [3].
Медiатори запалення (лейкотрiен-В4, 1Л-8, ФНП-а ), яю продукуються макрофагами, нейтрофiлами та Т^мфоцитами, також пiдтримують запалення. В умовах високо'1' концентрацп нейтрофiлiв порушуеться баланс вмiсту протеази/антипротеази та вщбуваеться руйнування структурних елементiв альвеол, розвиваеться емфiзема. Найбiльш швидко цей процес вщбуваеться у пащешив з дефщитом ai-антитрипсину -головного iнгiбiтора еластази нейтрофшв, з яким зв'язують розвиток ХОЗЛ у оаб, якi не палять та молодше 40 роюв [2,3].
Провiдною причиною летальностi у хворих на ХОЗЛ легкого та середньо- важкого переб^у е не дихальна недостатшсть, як традицшно вважали, а серцево-судинш захворювання - артерiальна гiпертензiя та 1ХС, якi е компонентами метаболiчного синдрому (МС) [3].
В сучаснш клiнiчнiй практицi все часпше можна зустрiти хворих iз поеднанням трьох захворювань - цукрового дiабету, артерiальноi гiпертензii, сполучено'1' iз 1ХС, та ХОЗЛ. Сукупнiсть цих сощально-значимих захворювань вiдображае етап нових хвороб нового стшття. Таким чином, МС, з одного боку, а також порушення бронхiальноi прохщносп та зниження легенево'1 функцii, з шшого, можуть взаемно потенцiювати один одного.
За даними лггератури вiдомо, що при ХОЗЛ спостер^аеться пiдвищення маркерiв запалення в кровi навiть у перiодi клiнiчноi ремiсii [2]. Поеднання ХОЗЛ iз МС призводить до того, що рiвень прозапальних маркерiв е надзвичайно високим, важко контролюеться бронходилятаторами та статинами i клшчно проявляеться як частими загостреннями ХОЗЛ iз розвитком ремоделювання бронхiального дерева, так i проявами ускладнень з боку серцево-судинно! системи та дестабiлiзацii атеросклеротично! бляшки
[3].
Мета роботи. Визначити основш клiнiчнi, структурно-функцiональнi та iмунологiчнi особливостi перебiгу у хворих на поеднану патолопю - ХОЗЛ та МС.
Матер1али та методи. Дiагноз ХОЗЛ був верифшований у 143 хворих, з них 75 пащенпв мали поеднання ХОЗЛ i3 МС (основна група), а 68 - iзольоване захворювання (група порiвняння). Групи хворих на ХОЗЛ були рандомiзованi за вшом, статтю та тривалiстю захворювання. Bei пащенти були обстеженi в перюд ремсп, який характеризувався стабiльними кшшчними симптомами та показниками функци зовшшнього дихання. Bei пацiенти отримували стандартну базову тератю згiдно стадп захворювання. Дiагноз ХОЗЛ та його стад^ встановлювали згiдно до Наказу №128 МОЗ Украши [4]. Дiагноз МС встановлювався на пiдставi детального анамнестичного, клшчного, лабораторного та iнструментального методiв дослiдження при виявленнi основних критерпв синдрому за рекомендацiями Мiжнародноi Дiабетологiчноi Федераци (IDF), 2005 [5]. Контрольну групу склали 36 здорових оаб, рандомiзованих за вiком та статтю, без ознак МС та ХОЗЛ.
Ехо-КГ в М та В режимах виконувалася на ехокардiографi «Sonoace Х8» (Medison, Корея) iз розрахунком наступних показниюв: кiнцевий систолiчний розмiр (КСР, см), кiнцевий дiастолiчний розмiр (КДР, см) лiвого шлуночка (ЛШ), дiаметр правого шлуночка (ДПШ, см), товщина передньо1 стшки правого шлуночка (ТПСПШ, см), розмiр порожнини лiвого передсердя (ЛП, см), товщина задньо'1' стiнки ЛШ (ТЗСЛШ, см) i товщина мiжшлуночковоi перетинки (ТМШП, см), фракщя викиду (ФВ, %), шдекс маси мiокарду ЛШ (1ММЛШ).
Визначення сироватково1 концентраци основних про- та протизапальних цитоюшв проводилося за допомогою сертифiкованих в Укршш наборiв для iмуноферментного дослiдження ЗАО «Вектор-Бест» (Россия) за методикою, розробленою фiрмою-виробником.
Статистичну обробку даних проводили з використанням пакету прикладних програм Microsoft XP "Ехсе1", а також за допомогою стандартно!' версп Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 17.0.
Результата та обговорення. В результат! проведених дослщжень встановлено, що середнш вiк пацiентiв в обох групах не мав вiрогiдних вщмшностей мiж собою та складав 51,3±4,2 роки в основнiй груш та 52,6±3,8 роки - в груш порiвняння. Тривалiсть палiння в груш хворих на iзольоване ХОЗЛ склала 29,7±3,7 рокiв, а при поеднанш патологи - 28,9±2,4 роюв. Враховуючи, що палiння е доведеним фактором ризику не т1льки ХОЗЛ, але й серцево-судинних захворювань, було ощнено iндекс палiння, який становив 32,1±2,6 пачко/роки у хворих iз поеднаною патологiею та 27,2±2,1 пачко/роки у хворих на iзольоване ХОЗЛ (р<0,05).
Поеднання ХОЗЛ та МС мае вкрай несприятливий вплив на показники геометрп серцевого м'язу, при цьому спостер^аеться гiпертрофiя як лiвих, так i правих вiддiлiв серця iз розвитком легенево1 ппертензп та бшьш швидким формуванням серцево1 недостатносп. Порiвняльна характеристика параметрiв геометрично1 будови серця наведена в табл. 1.
Таблиця 1.
Основш ехокардiографiчнi показники у хворих на ХОЗЛ, поеднане з МС (M±m)
Показник Основна група (п=75) Група порiвняння (п=68) р
Основа аорти, см 2,2±0,12 2,3±0,15 Г>0,1
Розмiри ЛП в дiастолу, см 4,1±0,12 3,7±0,09 p<0,05
Розмiри ЛП у систолу, см 3,7±0,13 3,6±0,12 p>01
Розмiри ПШ в дiастолу, см 2,8±0,02 2,6±0,01 p<0,05
Розмiри ПШ в систолу, см 2,8±0,11 2,1±0,09 p<0,05
КДР, см 4,8±0,17 4,6±0,21 г>0,1
КСР, см 3,1±0,24 3,0±0,26 г>0,1
ФВ,% 56,4±3,68 69,2±4,29 p<0,05
ТМШП, см 1,31±0,06 1,10±0,08 p<0,05
ТЗСЛШ, см 1,35±0,05 1,10±0,04 p<0,05
1ММ ЛШ, г/м2 123,7±4,3 102,5±2,7 p<0,05
Примiтка: р - вiроriдшсть рiзницi показника мiж групами
Як видно iз даних, представлених в табл. 1, у хворих iз поеднанням ХОЗЛ та МС, незважаючи на рiвнозначний стаж палшня та тривалiсть захворювання на ХОЗЛ, вщбуваються змiни геометрично'1 будови серця iз розвитком ппертрофп та дилятацп ПШ та дилятацп ЛП. В той же час були збшьшеш розмiри ЛШ внаслiдок наявностi артерiальноi ппертензи як складового компонента МС. В основнш групi хворих спостер^алися бiльш високi значення ТМШП та ТЗСЛШ (p<0,05) , а також був достовiрно вищим 1ММ ЛШ ф<0,05).
Наявнiсть дилатацп ПШ та ЛП, яка була виявлена у хворих iз поеднаною патологiею, е вкрай несприятливою ознакою зниження насосно'1 функцп серця. При аналiзi показниюв ФЗД та Ехо-КГ було встановлено, що збiльшення розмiрiв ЛП мае ■псний високий вiд'емний кореляцiйний зв'язок зi зниженням ЖСЛ (г = -0,725, р<0,05). Це пiдтверджуе наявшсть негативного кумулятивного ефекту вiд приеднання до ХОЗЛ компонент МС внаслщок зростання маси тiла та об'ему циркулюючо'1 кровi, зростання навантаження на мюкард, який, як i весь оргашзм, знаходиться у станi хрошчно'1 ппокси та системного запалення.
Внаслiдок тривалого впливу ппоксп в органiзмi хворих вiдбулася активащя процесiв перекисного окислення лiпiдiв, яю вже самi iнiцiювали прогресування розвитку системного запального процесу.
Таблиця 2.
Показники сироваткового рiвня цитокiнiв у хворих на ХОЗЛ, поеднане iз МС (M±m)_
Показник Основна група (п=75) Група порiвняння (п=68) р
ФНП-а, пг/мл 126,8±7,5 77,9±3,12 p<0,05
1Л-1Р, пг/мл 110,1±6,8 72,6±3,82 p<0,05
1Л-6, пг/мл 68,3±2,2 18,7±1,31 p<0,001
1Л-8, пг/мл 29,2±1,8 18,5±1,1 p<0,05
1Л-4, пг/мл 17,5±1,1 22,7±1,2 p<0,05
Примiтка: р - вiрогiднiсть рiзницi показника мiж групами
Як видно iз даних, представлених в табл. 2, у пащентсв iз поеднанням ХОЗЛ та МС виявлено вiрогiдно вищi значення сироватково'1 концентрацп прозапальних цитокiнiв (ФНП-а, 1Л-1Р, 1Л-6, 1Л-8), а також неспецифiчних маркерiв запалення - СРП та серомукощу (p<0,05). Безумовно, свш внесок у пiдвищення рiвня, зокрема, ФНП-а
вносить наявшсть абдомшально-вюцерального типу ожирiння, оскшьки клiтини дано! жирово! тканини штенсивно продукують саме даний цитокiн. З шшого боку, наявнiсть ожирiння обмежуе дихальну екскурсiю легень, що ще бiльше посилюе гiпоксiю, а значить сприяе додатковш продукцп прозапальних цитоюшв. Крiм того, зростання сироватково! концентрацп прозапальних медiаторiв, а саме СРП, обумовлюе прогресуючу перебудову бронхiального дерева iз розвитком емфiземи легень.
Для встановлення тiсноти взаемозв'язкiв мiж показниками геометрп ЛШ та рiвнем прозапальних медiаторiв сироватки кровi було проведено кореляцшний аналiз iз використанням методу рангово! кореляцп Спiрмена. Встановлено, що у хворих на ХОЗЛ, поеднане iз МС, юнуе високий позитивний кореляцшний зв'язок мiж такими показниками, як 1ММ ЛШ та рiвнем ФНП-а (г=0,72), 1ММ ЛШ та 1Л-6 (г=0,73), а також мiж величиною ТМШП та ФНП-а (г=0,69), ТМШП та 1Л-6 (г=0,68). Також було виявлено значущий позитивний кореляцшний зв'язок мiж показником концентрацп 1Л-8 в сироватцi кровi та величиною ТМШП (г=0,56) та негативний кореляцшний зв'язок мiж рiвнем 1Л-4 та 1ММ ЛШ (г= - 0,51).
Таким чином, клiнiчна картина переб^у ХОЗЛ у пацiентiв iз ознаками МС на вщмшу вiд iзольованого ХОЗЛ характеризуеться бiльш тяжким переб^ом та ремоделюванням мiокарду з наявнютю гшертрофп правих та лiвих вщдшв серця. У хворих на ХОЗЛ, поеднане iз МС, спостерiгаеться тдвищення активностi системного запального процесу у виглядi збiльшення концентрацп прозапальних (1Л- 1р, ФНП-а, 1Л-6, 1Л-8) та дефiциту протизапальних (1Л-4) штерлейюшв, що обумовлено продукцiею цитокiнiв надлишком жирово! тканини, а також активащею синтезу цитокiнiв у вiдповiдь на гшокаю та запальний процес у бронхо-легеневш системi.
Л1тература
1. Березин А. Е. Хроническая обструктивная болезнь легких и кардиоваскулярный риск /А.Е.Березин // Укра!нський медичний часопис.- 2009.-№2 (70).-С.12-18.
2. Прозорова Г.Г. Особенности клинического течения ХОБЛ: роль системного воспаления / Г.Г.Прозорова, И. А.Волкорезов, О.В.Пашкова //Прикладные информационные аспекты медицины.-2009.- Т. 12, №2.-С.46-49.
3. Киняйкин М.Ф. Миокардиальные повреждения у больных хронической обструктивной болезнью легких / М.Ф.Киняйкин, Г.И.Суханова, И.А.Удовиченко // Пульмонология. - 2008. - № 5. - С. 71-74.
4. Наказ №128 МОЗ Укра!ни вщ 19.03.2007р. Про затвердження клЫчних протоколiв надання медично! допомоги за спещальшстю «Пульмонолопя». Ки!в-2007. 146с.
5. Дiагностика i лшування метаболiчного синдрому, цукрового дiабету, предiабету i серцевосудинних захворювань. Методичш рекомендаций-К.-2009.-40с.
