CC BY
31
НАЖХП iз ЦД 2 типу призводить до бiльш глибоких та грубих порушень у циток1новому статусi таких хворих, а також сприяе бшьш суттевим проявам iмунного токсикозу.
Висновки.
1. У хворих на НАЖХП, поеднану iз ЦД 2 типу, виявлено вiрогiдно вищу активнiсть вах показник1в системного iмунного запалення, що проявилося достовiрно бiльшими значеннями рiвня прозапальних цитокiнiв (ФНП-а, 1Л-1Р, 1Л-6 та 1Л-8), а також вмюту патогенних Ц1К малого розмiру.
2. Не виявлено вiрогiдних вiдмiнностей у сироватковш концентрацп великомолекулярних та середньомолекулярних Ц1К у хворих на iзольовану НАЖХП та поеднану iз ЦД 2 типу.
3. Встановлено, що у пащенпв iз поеднанням НАЖХП та ЦД 2 типу в сироватщ кровi спостерiгаеться вiрогiдно вищий рiвень ТФР-Р, що вказуе на iмовiрнiсть розвитку бiльш раннiх, тяжких та виражених фiбротичних змiн у печшщ при поеднаннi даних нозолопчних форм.
Список лiтератури
1. Журавлева Л.В. Современные патогенетические аспекты влияния дислипидемии на развитие неалкогольного стеатогепатита у больных сахарным диабетом / Л.В.Журавлева, А.В.Власенко // Международный эндокринологический журнал. -2010.-№3.-С.45-48.
2. Залесский В.Н. Аутоиммунные и иммуновоспалительные процессы при атеросклерозе, его нутриентопрофилактика и терапия: Монография /
Залесский В.Н., Гавриленко Т.И..-К.: «Вшол», 2008.-592с.- (Этюды современной иммунологии и иммунонутриентологии; вып.1).
3. Коваленко В.Н. Возможности корригирующего влияния системной энзимотерапии на компоненты синдрома инсулинорезистентности / В.Н.Коваленко, Т.В.Талаева, В.В.Братусь// Рациональная фармакотерапия.-2009.-№3.-С.70-77.
4. Михальчук Л.М. Неалкогольна жирова хвороба печiнки / Л.М.Михальчук, А.C£фiмов // Международный эндокринологический журнал. -2010.-№2.-С.71-81.
5. Степанова О.В. Ддагностування iнсулiнорезистентностi за допомогою поеднання критерив для метаболiчного синдрому (АТР III) та неалкогольно! жирово! хвороби печшки / О.В.Степанова, Н.О.Кравченко // Сучасна гастроентеролопя. -2010. -№2(52). -С.5 -9.
6. Фадеенко Г.Д. Роль ожирения как компонента метаболического синдрома в возникновении и прогрессировании неалкогольной жировой болезни печени / Г.Д.Фадеенко, К.А.Просоленко, Е.В.Колесникова// Сучасна гастроентерологiя. -2008. -№2 (40). -С.4-10.
7. Brunt E.M. Non-alcoholic steatohepatitis definition and pathology/ E.M.Brunt // Sem.liv.dis.- 2011.-Vol.21.-P.-3-16.
8. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1 : Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Report of WHO Consultation, 1999.
Бичкова CsimnaHa Анатоливна
кандидат медичних наук, доцент, доцент кафедри вшськовог терапИ
Укратсько! втськово-медично'1 академИ Бичкова Нша rp^opieHa доктор б1олог1чних наук, професор НД1 експериментально'1 та клтчноХ медицини Нацюнального медичного утверситету 1мет О. О.Богомольця
Морозова Земфiра Валер'ятвна кандидат медичних наук, доцент кафедри внутр1шньо'1 медицини№3 Нацюнального медичного
утверситету 1мет О.О.Богомольця
ЕФЕКТИВН1СТЬ АНТИППЕРТЕНЗИВНО1 ТЕРАПП У ХВОРИХ НА ХРОН1ЧНЕ ОБСТРУКТИВНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ, ПО6ДНАНЕ 13 МЕТАБОЛ1ЧНИМ СИНДРОМОМ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ, СОЧЕТАННОЙ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
Бычкова С.А. Кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры военной терапии Украинской военно-медицинской академии, Киев, Украина
Бычкова Н.Г. Доктор биологических наук, профессор НИИ экспериментальной и клинической медицины Национального медицинского университета имени А.А.Богомольца, Киев, Украина
Морозова З.В. Кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренней медицины №3 Национального медицинского университета имени А.А.Богомольца, Киев, Украина
THE EFFECTIVENESS OF ANTIHYPERTENSIVE THERAPY PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE AND METABOLIC SYNDROME
Bychkova S.A. Ph. D., associate professor of military therapy Department Ukrainian military medical academy, Kyiv, Ukraine
Bychkova N.G. Doctor of Science, Professor of National medical university named after O.O.Bogomolets, Kyiv, Ukraine
Morozova Z. V. Ph. D., associate professor of Department of Internal medicine No3 of National medical university named after O. O. Bogomolets, Kyiv, Ukraine РЕЗЮМЕ
У cmammi представленi результати використання комбiнацiï еналаприлу та амлодипiну у хворих на хротчне обструктивне захворювання легень у поеднант з метаболiчним синдромом. Показана висока антигтертензивна ефективнкть препаратiв, ïx безпечнкть у пацiентiв з хротчним обструктивним захворюванням легень.
Ключовi слова: хротчне обструктивне захворювання легень, артерiальна гiпертензiя, метаболЫний синдром, еналаприл, амлодипiн, iнгiбiтори ангiотензинперетворюючого ферменту, артерiальний тиск
РЕЗЮМЕ
В статье представлены результаты использования комбинации эналаприла и амлодипина у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с метаболическим синдромом. Показана высокая антигипертензивная эффективность препаратов, безопасность их использования у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, артериальная гипертензия, метаболический синдром, эналаприл, амлодипин, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, артериальное давление.
SUMMARY
The article is directed to the use of enalapril and amlodipin in hypertension patients with COPD, combined with metabolic syndrome. The high antihypertensive activity and sufficiency of enalapril and amlodipin in patients were shown in this study.
Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, arterial hypertension, metabolic syndrome, enalapril, amlodipin, ACE inhibitors, blood pressure
Вступ. В сучасному свт хрошчне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) поряд з артерiальною rinepTeroi™, iшемiчною хворобою серця та цукровим дiабeтом складае провшну групу хрошчних захворювань, на долю яких припадае бтше 30% серед вае1 шшо! патологи людини. ВООЗ ввдносить ХОЗЛ до хвороб i3 високим piвнeм сощального обтяження За даними ВООЗ на сьогодшшнш день поширенють метабол1чного синдрому (МС) набула характеру пандемп: надлишкова маса тша або ожиршня офщшно зареестроваш у 1,7 млрд. оаб, тобто приблизно у 30% житeлiв планети. У оаб iз цукровим дiабeтом або iз порушенням толepантностi до глюкози частота МС сягае 84%. Кpiм того, за даними «Chest» вш асоцшеться iз системним запаленням та обмеженням фiзично! активностi у хворих на ХОЗЛ [1,8]. МС -глобальна хвороба цившзаци та прогресу, яка являе собою поеднання надлишково! маси тша або ожиршня iз аpтepiальною гiпepтeнзiею, порушеннями лiпiдного та вуглеводного обмшу або цукровим дiабeтом [2].
Одшею iз класичних ознак пащента, який страждае на ХОЗЛ, завжди була знижена маса тша внаслщок м'язово! дистрофп, що обумовлена порушенням мeтаболiзму пiд впливом системного запалення, гшоксп та тривалого прийому Р2- агонiстiв. Проте, впродовж останшх десятил1ть сформувалося поеднання ХОЗЛ iз МС. Надлишкова маса тiла поряд iз пал1нням в усьому свт вшноситься до головних фактоpiв ризику загально! захвоpюваностi та смepтностi. При цьому i надлишкова маса тша, i палiння можуть взаемодiяти синерпчно та асоцшватися з розвитком шсулшорезистентносп, оксидантним стресом та пiдвищeним вмютом цитокiнiв та iнших маpкepiв запалення, що, нараз^ призводить до ендотел1алъно1 дисфункцп, серцево-судинних захворювань та високого ризику шших захворювань [5,6,9,10]. В останш роки особливо активно розвиваються досл1дження системних eфeктiв при ХОЗЛ, коли у хворих на ХОЗЛ уже з'являються ознаки захворювань серцево-судинно! системи та ознаки МС [3].
Поеднання аpтepiально! гшертензп (АГ) з ХОЗЛ суттево ускладнюе своечасну дiагностику i л1кування,
що е актуальною проблемою загально! клшчно! практики. Встановлено, що частота АГ у поеднанш з ХОЗЛ коливаеться у широкому дiапазонi - вш 6,8% до 76,3%, складаючи в середньому 34,3% [1]. Патогенетичний зв'язок цих захворювань визначаеться залученням серцево-судинно! системи з наступним формуванням легенево! гшертензп та гiпертрофi! серця [8]. Актуальшсть дано! проблеми обумовлена необхiднiстю прогнозування i розвитку патологiчного процесу у напрямку формування ХОЗЛ або розвитку АГ та !! ускладнень. Спроби активного впливу лшарських препаратiв на одне захворювання можуть провокувати ятрогенне загострення поеднано! патологi! [3].
В лiкуваннi артерiально! гiпертензi! використовуеться багато груп препарапв, в першу чергу iнгiбiтори ангютензинперетворюючого ферменту (1АПФ), антагонiсти рецепторiв ангютензину, антагонiсти кальцiю, Р-адреноблокатори, дiуретики [2,7]. Внаслвдок наявностi у хворих на ХОЗЛ незворотньо! бронхiально! обструкци серед вищеперерахованих груп засобiв р-адреноблокатори використовують зi значним обмеженням. 1АПФ за даними сучасних рекомендацш е препаратами першо! лiнi! у лшуванш АГ внаслвдок того, що блокують основний шлях продукцп ангютензину II [7]. Препарати дано! групи мають додаткову вазодилятуючу активнiсть за рахунок блокування деградацi! брадикiнiну та тдвищення активностi цього медiатора у кровь Данi препарати, з одного боку, блокують ренш-ангютензин-альдостеронову систему (РААС), а з шшого -посилюють захисну дш брадикiнiну, простацимну та окиду азоту, тобто е не тшьки блокаторами РААС, але й нейрогуморальними медiаторами, як1 вшновлюють баланс нейрогормонiв [3,7].
Мета дослщження. Встановити ефективнiсть та безпечнiсть використання еналаприлу та амлодитну у хворих на ХОЗЛ у поеднанш з МС та АГ.
Матер1ал та методи дослщження. Для виршення поставлено! мети було обстежено 75 хворих чоловiчо! стап, яш страждали на ХОЗЛ II стади, середньо-важкого перебну з супутньою артерiальною
гшертенз1ею II стадп, 2-3 ступенем п1двищення артерiального тиску (АТ), з 3-4 piBHeM ризику розвитку серцево-судинних ускладнень. Середнiй в1к хворих становив 55+5,7 рок1в. Контрольну грушу склали 36 здорових ос1б, рандомiзованих за в1ком та статтю. Ддагноз «ХОЗЛ II стади, середньоважкий переб1г» встановлювався зпдно до Наказу №128 МОЗ Укра1ни [4]. Тривалiсть захворювання на ХОЗЛ становила в середньому 13+3,5 роки. Вс обстеженi були курцями в анамнез^ середнiй стаж палiння складав 24+2 пачко/рок1в. Bсi пацieнти на момент обстеження знаходились у фазi ремюи, iз об'ективних симптомiв мали кашель з незначним видшенням мокроти, задишку при ф1зичному навантаженн1. Хвор1 отримували шгаляцшш пролонгован1
бронходилятатори у якост1 базисно! терапп. Досл1дження функци зовн1шнього дихання (ФЗД) проводили дв1ч1, на момент вступу хворого до стационару та на 13-14 день л1кування за допомогою сп1рограф1чного комплексу „Строком" ТУУ 33.1. -02.06.67.69. - 005 - 2002.
Д1агноз МС встановлювався на п1дстав1 детального анамнестичного, ктшчного,
лабораторного та 1нструментального метод1в досл1дження при виявленш основних критерпв синдрому за рекомендациями М1жнародно1 Д1абетолог1чно! Федерацй' (IDF), 2005 [2].
Еналаприл призначався хворим в добовш доз1 20-40 мг на добу, для досягнення ц1льового р1вню АТ еналаприл поеднували з амлодитном у добов1й доз1 10 мг. Оц1нка динам1ки АТ проводилася за допомогою добового мон1торингу АТ (ДМАТ). ДМАТ здшснювали амбулаторною системою мон1торингу артер1ального тиску та електрокардюграми "Cardio Tens" (Угорщина). Для оц1нки характеру добового профшю АТ використовували 4 групи параметр1в: середш значения АТ, показники "навантаження тиском" 1 вар1абельност1 АТ, характеристики добового ритму (за перепадом АТ "день-н1ч" 1 величинами
Динам1ка показник1в
косинорного анал1зу, запропонованого Halberg та ствавт. (1974) за 3 часов1 пер1оди: 24 години, день i шч. Косинорний анал1з м1стив оц1нку 24-годинних значень мезору, амплиуди й акрофази.
Статистична обробка отриманих результат1в виконана на персональному комп'ютер1 з використанням пакету прикладних програм Microsoft XP "Ехсе1".
Результати дослiдження та 'ix обговорення. В
результат! проведених досл1джень нами виявлено високу антигшертензивну ефективн1сть комплексно! терапи еналаприлом та амлодип1ном у хворих на ХОЗЛ у поеднанш з АГ (табл..1), яка проявлялася нормал1зац1ею показник1в АТ: р1вень оф1сного САТ знизився на 23,4% (p<0,05) пор1вняно з вих1дним показником, офюного ДАТ - на 22,2% (p<0,05).
Визначена така динам1ка основних показник1в ДМАТ: середньодобовий САТ зменшився на 28,04% (p<0,05), середньоденний САТ - на 29,2% (p<0,05), середньошчний САТ - на 18,3% (p<0,05), середньодобовий ДАТ - 25,2% (p<0,05), середньоденний ДАТ - на 21,7% (p<0,05), середньошчний ДАТ - на 20,3% (p<0,05). Показник ВАР САТ с/доб зменшився на 48,5% (p<0,05), ВАР ДАТ с/доб - на 27,02% (p<0,05), I4 САТ с/доб - в 5,66 рази (p<0,05), I4 ДАТ с/доб - в 6,24 рази (p<0,05). ДI САТ зрю на 33,05% (p<0,05), а Д! ДАТ - на 32,3% (p<0,05).
Таким чином, цшьовий р1вень оф1сного САТ був досягнутий у 68% вах пащенпв, а ДАТ - у 61,3% хворих.
Завдяки використанню комбшовано! схеми терапй' нами було в1дм1чене в1рог1дне зниження показнишв «шчного» САТ та ДАТ, що особливо актуально для дано! групи пащенпв, у яких в1дм1чався високий в1дсоток пащенпв 1з типом «нон-дшпер», та «найт-шкер». Iндивiдуальний анал1з тишв ДМАТ виявив зростання в1дсотку пащенпв «дшпер1в» до 80%.
Таблиця 1.
Показник До л1кування (n=75) П1сля л1кування (n=75) Контрольна група(n=36)
Оф1сний САТ, мм.рт.ст 172,5±2,2 132,2±2,6* 125,6±4,1
Оф1сний ДАТ, мм.рт.ст. 105,5±2,1 82,1±2,2* 75,2±3,2
САТ середньодобовий, мм.рт.ст 157,8±1,2 123,2±2,7* 119,6±1,2
САТ середньоденний, мм.рт.ст. 170,2±1,3 131,7±1,8* 124,3±2,8
САТ середньошчний, мм.рт.ст. 136,2±1,1 115,1±1,7* 108,3±0,9
ДАТ середньодобовий, мм.рт.ст 94,9±1,1 75,8±1,8* 71,5±1,6
ДАТ середньоденний, мм.рт.ст. 100,9±1,1 82,9±1,4* 76,1±1,9
ДАТ середньошчний, мм.рт.ст. 87,1±1,6 72,4+1,6* 65,4±1,3
ЧСС, середньодобова 72,6±1,7 68,7±2,1 73,7±3,9
ВАР САТ сдоб, мм рт ст 19,6±0,8 13,2±0,9* 12,3±0,7
ВАР ДАТ сдоб, мм рт ст 14,1±0,3 11,1±0,6* 10,7±0,4
I4 САТ сдоб, % 71,9±2,3 12,7±2,1* 10,6±2,3
I4 ДАТ сдоб, % 74,3±2,8 11,9±1,9* 10,8±2,4
ДI САТ,% 8,1±0,8 12,1±1,3* 11,6±1,1
Д ДАТ, % 10,7±0,9* 15,8±1,6* 18,1±1,3
Примггка: * - в1ропдшсть р1знищ показника в динамщ л1кування (p<0,05)
Таким чином, вшбулася нормалiзацiя показникiв, що вважаються найбiльш iнформативними в планi прогностичного значения по вiдношенню до ураження оргаиiв - мiшеней [1] — навантажувальний час та навантажувальна площа.
В процесi лiкувания всiм хворим проводився монiторинг ФЗД, при якому встановлено, що використання препарата не мало негативного впливу на основш вентиляцшш показники. Так, об'ем форсованого видиху за 1 с (ОФВ1) до л^вання становив 1,53 л/с, а на 13-14 день спостереження - 1, 58 л/с, максимальна об'емна швидшсть в момент видиху 25% ФЖеЛ (МОШ 25) теж лишалася незмiнною - 2,23 та 2,32 л/с; максимальна об'емна швидшсть в момент видиху 50% ФЖ£Л (МОШ 50) -2,05 та 2,09 л/с вщповшно; а максимальна об'емна швидшсть в момент видиху 75% ФЖ£Л (МОШ 75) мала тенденцш до зростання з 0,98 до 1,04 л/с. Це свщчить про деяке зменшення бронхiальноï обструкци на рiвнi дрiбних бронхов. Gмкiснi показники - життева емкость легень (Ж£Л) та форсована життева емшсть легень (ФЖ£Л) в динамiцi лiкуваиия не мали вiрогiдних вiдмiнностей.
Враховуючи те, що основним iз побiчних ефектiв 1АПФ е кашель, проводився монiторинг частоти його виникнення та посилення при застосуванш еналаприлу. В середньому до 5% хворих за даними лтгератури [1,6] вiдмiчають появу кашлю при використанш сучасних 1АПФ. Серед обстежених хворих не було вiдмiчено жодного випадку посилення кашлю, який був притаманним всiм хворим, особливо в ранковий час, або вшмши препарату внаслшок цього симптому.
Висновки.
1. Еналаприл е ефективним препаратом для зниження АТ у хворих на АГ, що поеднуеться з ХОЗЛ, i мае стшкий ефект та достатню тривалiсть дiï за даними добового мониторингу АТ.
2. Для досягнення бшьшого клiнiчного ефекту в аспекп досягнення цiльових рiвнiв АТ доцшьно поеднувати еналаприл iз аитагонiстом кальцш амлодипiном.
3. Комбiнацiя препаратiв еналаприлу та амлодитну не мала негативного впливу на показники
функцп зовшшнього дихання у пацiентiв з ХОЗЛ та не сприяв посиленню кашлю.
Список лггератури.
1. Березин А. Е. Хроническая обструктивная болезнь легких и кардиоваскулярный риск / А. Е. Березин // Украинский медицинский журнал «Часопис».- 2009.-№2 (70).-С.12-18.
2. Диагностика i л^вання метабол1чного синдрому, цукрового дiабeту, пpeдiабeту i серцевосудинних захворювань. Мeтодичнi рекомендаций -К. -2009.-40с.
3. Иванова Н.В., Применение моэксиприла у больных артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких/ Н.В.Иванова, В.И.Лазарева, Г.Н. Кованько // Кардиология.-2006.-№2.-С. 43-46.
4. Наказ №128 вш 19.03.2007р. Про затвердження клiнiчних пpотоколiв надання медично! допомоги за спещальшстю «Пулъмонологiя». Кшв.-
2007. -146 с.
5. Попова Т.Н. Особенности клинико-лабораторных проявлений и нутритивного статуса у больных ХОБЛ в сочетании с метаболическим синдромом : автореф. дисс. на соиск. уч. ст. к.м.н. / Т.Н. Попова.- Тюмень -2009.- 22 с.
6. Прозорова Г.Г. Особенности клинического течения ХОБЛ: роль системного воспаления / Г.Г. Прозорова, И. А. Волкорезов, О.В. Пашкова // Прикладные информационные аспекты медицины.-2009.- Т. 12, №2.-С.46-49.
7. Сидорова Л.Л. Ингибиторы АПФ: антигипертензивные средства или нейрогормональные медиаторы? //Therapia. Украшський медичний вюник.-
2008.-№10.-С.26-28.
8. Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания Часть I. ХОБЛ и поражения сердечнососудистой системы / А.Г. Чучалин // 2008.- Т. 16, № 2, http^/www.rmj.m/
9. Bautista A.P. Tumor necrosis factor alfa stimulates superoxide anion generation by perfused rat liver and Kuffer cells // American Journal Physiology.-2002.-V.261, N6.-P.891-895.
10. Forth R., Montgomery N. АСЕ in COPD: a therapeutic target?// Thorax.-2003.-V58.-P.556-558.
