CC BY
45
— хронический холецистит;
— отсутствие холедохолитиаза;
— отсутствие сопутствующих заболеваний [1-3].
Материалы и методы
С февраля 2010 по декабрь 2012 года в хирургическом отделении ГАУЗ МКДЦ было выполнено 23 операции по методике однопортовой лапароскопической холецистэктомии (31ЬЭ). Из них 19 больных оперированы с использованием оригинального порта фирмы пПп (Казань), 2 больных с использованием порта фирмы Т1СО и 2 больных оперированы по методике введения 3 троакаров через пупочное кольцо.
Доступ осуществлялся через пупочное кольцо 3 см разрезом кожи, что обеспечивает достаточную визуализацию раны, а также высокий косметический эффект, так как рубец остается в пупке. Порт вводится под контролем зрения, что уменьшает риск возможных осложнений. Отрицательной стороной однопортовой холецистэктомии является малый угол обзора и нахождения инструментов в одной плоскости, которое преодолевается применением специальных изогнутых инструментов и применением длинной скошенной 5 мм оптики. Также для облегчения оперативного пособия и достижения наиболее правильной тракции используется методика прошивания дна желчного пузыря к передней брюшной стенки (у 6 пациентов). Орган извлекали вместе с портом, что не вызывало затруднений, поскольку отверстие в апоневрозе при использовании устройств для введения инструментов составляет около 3 см.
результаты
Средний возраст пациентов составлял 32,46 лет (от 19 до 44) — во всех случаях были прооперированы женщины. Средний индекс массы тела был 22,4 (от 18,3 до 24,6) кг/м2. Среднее время операции — 69 минут Послеоперационный период протекал гладко у всех больных. Ин-траоперационных и послеоперационных осложнений не было. На 1-е сутки больные активизировались, на 2-3-и сутки — практически полная физическая и социальная адаптация и возврат к обычному ритму жизни, что позволяло переводить больных на амбулаторный режим. На 3-й день после операции боли в области вмешательства полностью проходили. Все пациенты отмечали превосходный косметический эффект, достигаемый отсутствием дополнительных кожных разрезов. Конверсия на традиционную лапароскопию проведена у 1 пациентки. Перехода на открытый метод оперирования не было. Причинами конверсии послужили: острое воспаление желчного пузыря и выраженный перифокальный спаечный процесс. Послеоперационные осложнения при выполнении данных операций не возникали.
Заключение
Сравнительная оценка показала, что оперативное вмешательство по методике единого доступа более продолжительно. Применение однопортовой холецистэктомии характеризовалось снижением уровня интенсивности болей и превосходным косметическим эффектом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Hirano Y., Watanabe T., Uchida T. et al. Single-incision laparoscopic cholecystectomy: single institution experience and literature review // World J Gastroenterol. — 2010, Jan 14. — Vol. 16, № 2. — Р. 270-4. Review. [ PubMed ], [ Full text ]
2. Prasad A. Single incision laparoscopic surgery.World J Gastroenterol.
— 2010, Jun 7. — Vol. 16, № 21. — Р 2705-6. [ PubMed ], [ Full text ]
3. Podolsky E.R., Curcillo P.G. 2nd. Single port access (SPA) surgery-a 24-month experience // J Gastrointest Surg. — 2010, May. — Vol. 14, № 5. — P. 759-67. [ PubMed ].
4. Curcillo P.G. 2nd, Wu A.S., Podolsky E.R. et al. Single-port-access (SPA) cholecystectomy: a multi-institutional report of the first 297 cases // Surg Endosc. — 2010, Aug. — Vol. 24, № 8. — P. 1854-60. [PubMed], [ Full text ]
УДК 616.71-001.5(575.3)
Структура сочетанной травмы скелета в Республике Таджикистан
к.х. сироджов, к.к. каримов, ш.м. Ахмедов, б.о. ашуров
Таджикский институт последипломной подготовки медицинских кадров, г. Душанбе
Сироджов кутбиддин хасанович
кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии
734026, Республика Таджикистан, г. Душанбе, ул. И. Сомони, д. 59 тел. +992-918-725-777, е-mail: karimov-doktor@mail.ru
Проанализированы результаты диагностики и лечения 300 больных с сочетанной травмой скелета. Выявлено, что среди пострадавших преобладали лица молодого и наиболее трудоспособного возраста — 82,9%. В структуре доминирует дорожно-транспортный травматизм — 66,7%, подавляющая часть поступивших больных — 89,1% — имели сочетанную травму. Доминировали повреждения конечности (соответственно 54,0 и 52,7%), повреждения таза (14,7 и 12,0%) и др., травматический шок при поступлении установлен у 98,3% больных.
ключевые слова: сочетанная травма скелета, острый период политравмы, остеосинтез.
х
Structure of combined injuries of skeleton in the Republic of Tajikistan
K.K. SIRODZHOV, K.K. KARIMOV, S.M. AKHMEDOV, B.O. ASHUROV
Tajik Institute of postgraduate medical training, Dushanbe
Results of diagnostics and treatment of 300 patients with the combined injuries of a skeleton are analysed. It is revealed that among victims persons of young and most able-bodied age — 82,9% prevailed. In structure road and transport traumatism
— 66,7% dominates, overwhelming part of the arrived patients
— 89,1% — had the combined trauma. Injuries of an extremity (respectively 54,0% and 52,7%), pelvis damages (14,7% and 12,0%) dominated, etc., traumatic shock on admission is established at 98,3% of patients.
Key words: combined injuries of skeleton, sharp period of polytrauma, osteosynthesis/
Изучены региональные особенности структуры сочетанных травм, качества оказания медицинской помощи и исходов лечения у больных с политравмой в Республике Таджикистан.
Материал и методы исследования
Проанализированы результаты диагностики и лечения 300 больных, которые находились в клинике травматологии и ортопедии Национального медицинского центра Республики Таджикистан за период 20082010 гг. Основную массу составили лица мужского пола (71,7%) и наиболее трудоспособного возраста (82,9%).
Больных разделили на две группы. В первую группу (контрольная) вошли 150 пациентов, у которых лечение переломов проводилось традиционно (скелетное вытяжение, гипсовая повязка и др.). Во вторую (основную) — 150 больных, у которых лечение проводилось согласно ортопедическому damage control.
В исследование были включены пострадавшие с сочетанной травмой — 91,1%, с множественной травмой
— 8,9%. По механизму повреждения доминировали дорожно-транспортные травмы — 66,3%, кататравма составила 12%. Пострадавшие в транспортном происшествии вне автомобиля составили 79,4%, внутри салона автомобиля — 20,6%. В первые три часа обратились 82,3% пострадавших. Первая медицинская помощь на догоспитальном этапе оказана лишь 36,3% больным (табл. 1).
Как видно из табл. 1, первая медицинская помощь на догоспитальном этапе оказана лишь 109 (36,3%)
больным, а 63,7% поступили в стационар без оказания первичной медицинской помощи, что привело к утяжелению состояния пострадавших, развитию ранних осложнений, в последующем к органной недостаточности и неудовлетворительным исходам.
Удельный вес неудовлетворительных исходов и осложнений в остром периоде у пострадавших с сочетанной травмой зависел от частоты, локализации и характера повреждений органов и систем организма (табл. 2). В структуре сочетанной травмы наблюдались: переломы длинных костей — в 81,7% случаев, переломы других отделов — в 36,3%, костей таза — в 21,3%, позвоночника — в 5,3%.
В программе комплексного обследования пострадавших наряду с клиническими методами использовались рентгенография, УЗИ органов, лапароцентез, лапароскопия, компьютерная томография, проводили лабораторные анализы крови на гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов и лейкоцитов, биохимические анализы (остаточный азот, мочевину, общий белок, уровень глюкозы, билирубин и т.д.), а также было определено количество жировых глобу-лов экспресс-методом по Корнилову, проводилась инфракрасная молекулярная спектроскопия. Исследовались центральная, легочная и гемодинамики головного мозга, метаболической активность головного мозга и легких.
Тактика хирургического лечения больных с сочетанной травмой проводилась на основе ортопедического damage control в 4 этапа. В первые часы выполня-
Таблица 1.
Объем оказанной помощи на догоспитальном этапе
Группы Итого:
Объем помощи Основная (n=150) Контрольная (n=150)
Абс. % Абс. % Абс. %
В полном объеме 18 12,0 43 28,б б1 20,3
В неполном объеме 2б 17,3 22 14,7 48 1б,1
Полностью неправильно 3 2,0 4 2,7 7 2,3
Не оказана помощь 1G3 б8,7 81 54,0 184 б1,3
Итого: Абс. 15G 15G 3GG
% 100,0 100,0 100,0
Таблица 2.
Частота, локализация и характер повреждений
Локализация и виды повреждений Группы Итого:
Основная Контрольная Абс. %
Абс. % Абс. %
Переломы длинных костей 124 82,7 121 80,7 245 81,7
Переломы других отделов 47 31,3 62 41,3 109 36,3
Повреждения живота 26 17,3 21 14,0 47 15,7
Повреждения черепа 114 76,0 96 64,0 210 70,0
Повреждения груди 35 23,3 45 30,0 80 26,7
Повреждения позвоночника 9 6,0 7 4,7 16 5,3
Повреждения таза 36 24,0 28 18,7 64 21,3
Раны 40 26,7 36 24,0 76 25,3
Вывихи крупных суставов 5 3,3 3 2,0 8 2,7
Повреждение сосудов и нервов 6 4,0 5 3,3 11 3,7
Повреждения мочеполовых органов 9 6,0 11 7,3 20 6,7
Повреждения челюстно-лицевой области 6 4,0 4 2,7 10 3,3
лись операции противошокового характера, например, с целью остановки кровотечения. В дальнейшем проводилась временная стабилизация сегментов аппаратами внешней фиксации, первичная хирургическая обработка ран. На третьем этапе выполнялся предварительный стабильно-функциональный остеосинтез, что позволило активизировать пациентов. На заключительном этапе проводился окончательный стабильно-функциональный остеосинтез.
При поступлении травматический шок диагностирован у 87,2% пострадавших: I степени — у 12,8%, II степени — у 52,6%, III степени — у 21,8% больных.
У 300 наблюдаемых больных выявлен 491 перелом, в 306 (62,3%) случаях выявлены переломы длинных костей. В остальных 185 (37,7%) наблюдениях выявлялись переломы других локализаций, среди которых наиболее часто встречались повреждения таза в 38 (7,7%) и 27 (5,5%) случаях соответственно, ключицы
— в 15 (3,1%) и 19 (3,9%), стопы — в 11 (2,2%) и 14 (2,9%) и позвоночника — в 9 (1,8%) и 7 (1,4%) случаях.
Переломы длинных костей (п=306) в 240 (78,4%) случаях носили закрытый и у остальных 66 (21,6%)
— открытый характер. Среди открытых переломов (п=66) в 57 (87,7%) наблюдениях требовалось выполнение ПХО раны и костных отломков на фоне других жизнеопасных проявлений сочетанной травмы.
Соблюдая принципы доминирующего повреждения, методы ранней репозиции переломов в исследуемой группе использованы в 93 (30,4%) наблюдениях, отсроченной в 46 (15,7%) и поздней в 29 (9,5%) случаях. Ранняя репозиция переломов в контрольной группе производилась в 48 (15,4%) наблюдениях, отсроченная в 35 (11,4%) и поздняя в 53 (17,3%) слу-
чаях.
В остром периоде при переломах длинных костей (п=170) у пострадавших основной группы в 88 (51,8%) наблюдениях предпринимались консервативные методы лечения, в 82 (48,2%) — различные методы остеосинтеза. В 62 (36,5%) случаях выполнялись методы стабильного остеосинтеза, в остальных 20 (11,7%) наблюдениях — методы остеосинтеза с дополнительной внешней иммобилизацией. В контрольной группе при переломах длинных костей (п = 136) в 98 (72,1%) случаях проводились консервативные методы лечения, в 38 (27,9%) — оперативные методы. Из общего количества оперированных больных в 24 (17,6%) наблюдениях использовались методы стабильного остеосинтеза, в 14 (10,3%) случаях — остеосинтез с дополнительной внешней иммобилизацией.
Таким образом, благодаря использованию оптимизированной комплексной диагностики, профилактики и лечения острого периода сочетанной травмы, у исследуемых больных удалось снизить ближайшие осложнения на 10,2% (соответственно 28,5 и 38,7%), удельный вес лечебно-тактических ошибок на 25,3% (соответственно 50,3 и 75,6%), летальность — почти на 3% (соответственно 8 и 10,7%) и средний койко-день на 6,9% (соответственно 27,3 и 34,2%). В отдаленном периоде частота осложнений снизилась на 14,0% (соответственно 43,3 и 57,3%) неудовлетворительных результатов лечения на 10,0% (соответственно 9,4 и 19,4%) и инвалидности на 5,9% (соответственно 11,4 и 17,3%).
Отсутствие доктрины оказания первичной медицинской помощи на догоспитальном этапе, преемственности с наличием травмоцентров 1-го и 2-го уровня в большинстве случаев является причиной высокого
х
удельного веса травматического шока, объема кро-вопотери и других витальных нарушений. Позднее поступление пострадавших на фоне менее тяжелой травмы способствовало пролонгированному развитию травматической болезни.
Тактика лечения больных в остром периоде на основе перманентного четырехэтапного хирургического лечения обеспечивает стабилизацию жизненно важных функций организма и раннюю функциональную реабилитацию данной группы больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Брюсов П.Г. Запрограммированное многоэтапное хирургическое лечение при политравме / П.Г. Брюсов // Хирургия. — 2009. — № 10. — С. 42-46.
2. Басс М.Д. Политравма в дорожно-транспортных происшествиях / М.Д. Басс, М.К. Бобылев, Д.В. Коршунов // Успехи современного естествознания. — 2011. — № 8. — С. 92.
3. Всемирная организация здравоохранения, 2009. — С. 142-145.
4. Коррекция анемии при множественных и сочетанных повреждениях опорно-двигательной системы / Минасов Б.Ш. [и др.] // Международная юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. «Современные повреждения и их лечение». — М., 2010. — С. 136-137.
5. Пиров Т.А. Диагностика и лечение сочетанной травмы с нарушением функции мочевого пузыря: автореф. дис. ... канд. мед наук. — Душанбе, 2010. — С. 29-36.
6. Применение тактики многоэтапного лечения (damage control) в военно-полевой хирургии / И.М. Самохвалов [и др.] // Военномедицинский журнал. — 2011. — Т. 332, № 9. — С. 30-36.
7. Проблемы оказания медицинской помощи в догоспитальном периоде пострадавшим с политравмой / Л.В. Борисенко [и др.] // Медицина катастроф. — 2009. — № 1. — С. 16-19.
8. Особенности организации медицинской помощи пострадавшим с политравмой на догоспитальном этапе / В.В. Донсков [и др.] // Скорая медицинская помощь. — 2011. — № 2. — С. 4-8.
9. Is damage control orthopedics essential for the management of bilateral femoral fractures associated or complicated with shock? An animal study / S. Tiansheng [et al.] // J. Trauma-Injury Infect. Crit. Care. — 2009.
— Vol. 67, № 6. — P. 1402-11.
10. Management of unstable pelvic fracture in the acute phase (pelvic damage control surgery) / T. Pavelka [et al.] // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. — 2009. — Vol. 76, № 1. — P. 15-9.
УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ! Перед тем как отправить статью в редакцию журнала «Практическая медицина», проверьте:
■ Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель).
■ Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные результаты, но не актуальность проблемы.
■ Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля, в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи.
■ Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту.
Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
