CC BY
76
УДК: 617.57/.58 - 031.14-089
НАШ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННЫХ ТРАВМ КОНЕЧНОСТЕЙ
А.М. ХАДЖИБАЕВ, А.А. ЮЛДАШЕВ, Б.С. УБАЙДУЛЛАЕВ, Ф.А. МАШАРИПОВ, УА. ЮЛДАШЕВ OUR EXPERIENCE IN THE TREATMENT OF COMBINED INJURIES OF LIMBS
A.M. KHADZHIBAEV, A.A. YULDASHEV, B.S. UBQYDULLAEV, F.A MASHARIPOV., U.A. YULDASHEV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Статья посвящена актуальной теме - сочетанные травмы конечностей, сопровождающиеся повреждениями костей и сосудов, которые впоследствии при неадекватной помощи приводят к утрате конечности и инвалидности. В статье приводится опыт лечения больных со сложными травмами верхних и нижних конечностей. В статье подробно описывается опыт лечения больных с костно-сосудистыми травмами конечностей. Статья иллюстрирована фотоматериалом.
Ключевые слова: травмы конечностей, костно-сосудистые повреждения, диагностика, хирургическое лечение.
The article is devoted to the actual topic - combined injuries of the limbs, accompanied by damage of bones and vessels, which later, in case of inadequate care, lead to loss of limb and disability. The article presents the experience of treatment of patients with complex injuries of the upper and lower extremities. The article describes in detail the experience of treatment of patients with bone-vascular injuries of extremities. The article is illustrated with photo material.
Key words: injuries of limbs, bone-vascular injuries, diagnostics, surgical treatment.
ВВЕДЕНИЕ
Проблема лечения сочетанных повреждений крупных сегментов верхних и нижних конечностей в настоящее время стоит достаточно остро. По данным различных авторов [1,4, 6], сочетанные повреждения костей и сосудов по отношению ко всем повреждениям магистральных сосудов составляют в среднем 32,6%. Установлено также, что в 2% открытые переломы сопровождаются повреждениями магистральных сосудов [8, 9, 10]. При этом если при прямом механизме воздействия ранящего предмета чаще отмечается ранение сосудов в виде полного или неполного перерыва непосредственно в зоне повреждения, то при повреждении сосудов отломками костей чаще имеет место травматический спазм или разрыв интимы с последующим тромбозом [12, 16].
Практически всегда открытые повреждения крупных сегментов конечностей сопровождаются травматическим и геморрагическим шоком, тяжесть которого зависит, прежде всего, как от механизма, так и от обширности повреждения [2, 7, 11, 13]. Зачастую в подобной ситуации оперирующий хирург оказывается перед дилеммой: выполнение восстановительно-реконструктивной операции или проведение по жизненным показаниям первичной ампутации сегмента с целью спасения жизни больного. Именно поэтому отношение ангиохи-рургов и травматологов к проведению реконструктивных операций на магистральных сосудах конечностей является достаточно осторожным, что вполне оправдано, так как риск развития осложнений после реконструктивных операций на магистральных сосудах тем выше, чем обширнее повреждение мягких тканей и костей [5, 15]. Кроме того, зачастую сам механизм травм конечностей делает невозможным проведение реконструктивных операций.
Крайне редко встречаются повреждения рубленого характера, то есть наиболее перспективные в плане реконструкции [14]. Чаще на практике приходится иметь дело с повреждениями тракционного и раздавливающего характера, что значительно осложняет выполнение реконструктивных операций. Тем не менее, применение современных микрохирургических технологий (пластика лоскутами на микрососудистых анастомозах, аутовенозное протезирование) делает возможным сохранение сегмента, а использование корригирующих ортопедических методик позволяет в последующем восстановить его длину и функцию [3, 8 10].
Следует отметить также, что если при проведении реконструктивных операций на верхней конечности во главу угла в конечном итоге ставится восстановление чувствительности и движений предплечья и кисти, то основной функцией нижней конечности является опорная, которая при современном развитии протезирования с успехом может быть компенсирована [3, 16].
Не вызывает сомнения, что восстановительные операции при сочетанных костно-сосудистых повреждениях конечностей, ввиду их специфики, должны выполняться совместными бригадами травматологов и ангиохирур-гов в специализированных центрах, где имеются условия для проведения любого вида остеосинтеза, а также для проведения реконструктивных операций на сосудах и нервах с применением микрохирургической техники.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
За период с 2001 по 2016 год в РНЦЭМП было пролечено 712 больных с сочетанными (костно-сосудисты-ми) повреждениями верхних и нижних конечностей. Больных с травмами крупных сегментов верхних конечностей было 498 (69,9%), а с травмами нижних конечностей - 214 (30,1%). У всех 712 пациентов травмы были
осложнены повреждениями магистральных сосудов с нарушением кровообращения сегментов конечностей.
Лиц мужского пола было 592 (83,2%), женщин - 120 (16,8%). Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1.
Таблица 1. Распределение больных с сочетанными повреждениями конечностей по возрасту, абс. (%)
Возрастная категория Количество больных
1-15 лет 142 (19,9 %)
16-50 лет 508 (71,4 %)
старше 51 года 62 (8,7 %)
Всего 712 (100%)
При этом в 245 (34,4%) случаях повреждения локализовались на уровне плеча, в 208 (29,2%) - на уровне предплечья, а у 45 (6,3%) повреждения были на уровне плеча и предплечья. При этом в 75 (10,5%) случаях повреждения локализовались на уровне бедра, в 5 (0,7%) имели место одновременные повреждения бедра и голени, в 115 (16,2%) - голени, в 4 (0,6%) - голени и стопы, в 15 (2,1%) - стопы.
Кроме того, в 11 (1,5%) случаях имело место сочетание сложных повреждений конечностей с черепно-мозговыми травмами и повреждением внутренних органов.
Сроки доставки больных с сочетанными травмами верхних и нижних конечностей в нашу клинику представлены в таблице 2.
Таблица 2. Сроки доставки больных в клинику, абс. (%)
Количество больных с травмами
Сроки доставки верхних нижних
конечностей конечностей
В течение 1 часа 163 (22,9%) 61 (8,6%)
2 часа 140 (19,7%) 76 (10,6%)
3 часа 49 (6,9%) 18 (2,5%)
3-6 часов 42 (5,9%) 16 (2,2%)
От 6 часов до 1 суток 51 (7,1%) 11 (1,5%)
свыше 1 суток 53 (7,4%) 32 (4,4%)
Всего 498 (69,9%) 214 (30,1%)
Следует отметить, что больным, доставленным с места происшествия самотеком, первая медицинская помощь на месте не была оказана; все они были доставлены без иммобилизации, с продолжающимся активным кровотечением, в состоянии травматического и геморрагического шока. Распределение больных по степени шока представлено в таблице 3.
Таблица 3. Степень выраженности шока у больных с травмами конечностей, абс. (%)
Количество больных с травмами
Степень
верхних нижних
шока
конечностей конечностей
I 129 (18,1 %) 33 (4,6%)
II 78 (11,0 %) 61 (8,7%)
III 41 (5,8 %) 31 (4,3%)
IV - 10 (1,4%)
Нет шока 250 (35,1 %) 79 (11,1%)
Всего 498 (69,9%) 214 (30,1%)
Всем больным проводилось обследование по общепринятой схеме.
Оценка общего состояния больного.
- Обращалось внимание на наличие шока, алкогольного или наркотического опьянения;
- Определение степени нарушения кровообращения сегмента проводилось визуально, по основным клиническим критериям (цвет конечности, окраска, местная температура, капиллярные пробы), а также с помощью пульсоксиметрии и термометрии. При проведении пуль-соксиметрии определялось насыщение крови кислородом и показатели общей гемодинамики. Показаниями к данному исследованию являлись случаи, когда оценка по основным клиническим признакам нарушения кровообращения не являлась достаточно достоверной. В случаях сомнительного кровообращения в сегментах данное исследование интраоперационно проводилось до и после проведения реваскуляризации. Термометрия выполнялась одновременно с пульсоксиметрией. Таким образом, использование таких методов исследования, как пульсоксиметрия и термометрия позволяло произвести объективную оценку степени нарушения кровообращения как непосредственно при поступлении больного, так и интраоперационно, а также в раннем послеоперационном периоде, снижая, таким образом, до минимума риск ошибки.
Данные рентгенографии позволяли определить характер и степень повреждения костей. Целью данного исследования было определить характер костных повреждений (перелом, вывих, наличие осколков) и определить способ выполнение остеосинтеза.
Таким образом, метод рентгенографии являлся достаточно объективным в плане оценки степени тяжести повреждения костей, а применение его интраопераци-онно позволяло, кроме того, сократить время травматологического этапа, повысить его точность и снизить до минимума травматичность.
Для уточнения характера повреждения сосудов, когда возникали затруднения в диагностике и имелся запас времени, была выполнена рентгеноконтрастная артериография.
Основные методы исследования, примененные у 712 больных с сочетанными костно-сосудистыми травмами верхних и нижних конечностей представлены в таблице 4.
Таблица 4. Основные методы исследования, абс. (%)
Количество больных с травмами
Метод исследования верхних нижних
конечностей. конечностей.
Пульсоксиметрия 498 (69,9%) 214 (30,1%)
Артериография 8 (1,2%) 35 (4,7%)
Р-графия 498 (69,9%) 214 (30,1%)
ЦДС 127 (17,8%) 53 (7,2%)
Всего 498 (69,9%) 214 (30,1%)
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Основным показанием к проведению восстановительных операций при открытых сочетанных травмах являлась возможность проведения реконструктивной
операции на магистральных сосудах, а при наличии сопутствующих костных повреждениях - одномоментного выполнения надежного остеосинтеза, закрытия послеоперационной раны местными тканями или с применением того или иного вида кожной пластики. При этом обращалось внимание на состояние поврежденных мышц с целью определения их жизнеспособности и возможности восстановления их без угрозы последующего развития гнойно-некротических осложнений.
Реконструктивные вмешательства были выполнены - 621(87,2%) больным, первичная ампутация выполнена 82(11,5%, шок тяжелой !!!-!У ст., отсутствие условий для проведения реконструктивной операции, ввиду выраженного размозжения сегментов), в 9(1,3%) случаях отмечен летальный исход.
Остеосинтез в различных модификациях был выполнен у 621 (87,2%). При этом у 365 (51,2%) остеосинтез аппаратом Илизарова был выполнен у 128 (17,9%) - штифтом, у 96 (13,4%) - спицами, у 21 (2,9%) - стержнем и у 11 (1,5%) - пластиной.
Основные виды реконструктивных операций на сосудах у больных с травмами верхних конечностей представлены в таблице 5.
Таблица 5. Основные виды реконструктивных операций на сосудах у больных с травмами конечностей, абс. (%)
Вид операции Количество больных
Узловой шов 422(59,3%)
Циркулярный шов 103(14,5%)
Боковой шов 31(4,4%)
Протезирование 25(3,5%)
Шунтирование 7(1,0%)
Артериолиз 33(4,5%)
Всего 621 (87,2%)
Клинический пример. Больная Я., 9 лет.
Диагноз: Закрытый чрезмыщелковый экстензион-ный перелом левой плечевой кости со смещением костных отломков.
За 1 час до поступления упала на вытянутую руку.
Фото поврежденной верхней конечности и рентгенограмма представлены на рисунках 1 и 2.
При клиническом исследовании отмечено похолодание кисти, снижение чувствительности и ограничение активного сгибания !-!!-!!! пальцев, отсутствие пульса на артериях предплечья.
Рис. 2. Рентгенограмма больной Я.
Результаты инструментальных методов исследования проходимости плечевой артерии представлены на рисунках 3 и 4.
Больной выполнена операция: Первый этап - стабилизация костных отломков с помощью устройство клиники под ЭОП (рис. 5).
Рис. 3. Пульсоксиметрия - резкое снижение амплитуды пульсовой кривой.
Рис. 1. Верхняя конечность больной Я. при поступлении
Рис. 4. Ангиография - стеноз плечевой артерии.
Рис. 5. Интраоперационные рентгенограммы больной Я. Рис. 6. Ревизия и артериолиз плечевой артерии.
Второй этап - ревизия и артериолиз плечевой артерии. Отмечен спазм артерии вследствие сдавления ее отломками в момент смещения. Ход операции представлен на рис. 6.
Диагноз после операции: Закрытый чрезмыщелко-вый экстензионный перелом левой плечевой кости со смещением костных отломков, осложненный интерпозицией сосудисто-нервного пучка. Контузия левого срединного нерва. Ангиоспазм плечевой артерии.
Рис. 7. Пульсоксиметрия - пульсовая кривая по магистральному типу.
Сразу после операции отмечен отчетливый пульс на артериях предплечья. Кисть потеплела. Пульсоксиметрия и результат цветного дуплексного сканирования на 2-е сутки представлены на рисунках 7 и 8.
Через 4 недели, после снятия аппарата, отмечены активные движения локтевого сустава и пальцев. Результат лечения представлен на рисунке 9.
У 59 (8,2%) больных была выполнена перевязка сосуда на протяжении, однако нарушения кровообра-
Рис. 8. ЦДС - плечевая артерия проходима.
Рис. 9. Результат лечения больной Я. через 4 недели.
щения дистального сегмента конечности не отмечено. Перевязка магистральной артерии конечности была вынужденной мерой ввиду значительного размозжения мягких тканей в перисосудистой зоне, высокого риска инфицирования раны и возможного возникновения аррозивного кровотечения. Из всех 621 (100,0%) случая восстановления конечности благоприятное течение послеоперационного периода отмечено в 581 (93,6%) случае. Летальный исход отмечен в 8 (1,3%) случаях. Осложнения различного характера в послеоперационном периоде отмечены в 31 (4,9%) случае.
Анализ ближайших осложнений после проведения восстановительных операций представлен в таблице 6.
Одной из важных проблем экстренной медицины среди пострадавших с политравмами является лечение больных с сочетанными повреждениями костей и сосудов верхних и нижних конечностей, которые по отношению ко всем повреждениям магистральных сосудов составляют в среднем 32,6%, при этом в 2% случаях открытые переломы сопровождаются повреждениями магистральных сосудов. Суть проблемы состоит в выборе выполнения восстановительно-реконструктивной операции или же в проведении по жизненным показаниям первичной ампутации сегмента с целью спасения
жизни больного. Кроме того, сам механизм травмы конечностей в большинстве случаев тракционного или же раздавливающего характера значительно усложняет выполнение восстановительных операций. Оперативные вмешательства с применением современных хирургических технологий и использованием корригирующих ортопедических методик позволяют сохранить сегмент конечности.
Основным показанием к проведению восстановительных операций при открытых сочетанных травмах являлась возможность проведения реконструктивной операции на магистральных сосудах с одномоментным выполнением надежного остеосинтеза и закрытием послеоперационной раны местными тканями или с применением того или иного вида кожной пластики.
Тяжесть травмы и высокий процент осложнений с летальным исходом больных с сочетанными травмами нижних конечностей объясняется тем, что повреждения верхних конечностей в основном носили сегментарный характер (сочетанный перелом на уровне верхней конечности с повреждением сосуда), тогда как повреждения нижних конечностей чаще сочетались с травмой головы и позвоночника, сопровождающимися нарушением нервной системы, повреждениями органов груд-
Таблица 6. Структура осложнений у больных с травмами конечностей.
Вид осложнения
Число больных, абс. (%)
Тромбоз артерии, тромбэктомия
Венозный тромбоз (пролеченный консервативно)
Тромбоз анастомоза, ревизия, тромбэктомия, реанастомизирование
Вторичный неврит
Контрактура Фолькмана
Нагноение раны, вторичное заживление
Нагноение ран, ишемия сегмента, ампутация сегмента
Ишемический некроз сегмента
Аррозивное кровотечение
Жировая эмболия
Смерть больного на операционном столе ДВС с летальным исходом
Нераспознанный гемоперитонеум и летальный исход
Травматическая болезнь. Отек легкого. ТЭЛА. ОДН. ОССН. Летальный исход
Всего
1 (0,1) 2 (0,3) 4(0,6)
4 (0,6) 1 (0,1) 4(0,6)
5 (0,8) 2 (0,3) 1 (0,1) 2 (0,3) 1 (0,1) 1 (0,1) 1 (0,1) 2 (0,3) 31 (4,9)
ной клетки и брюшной полости, а также нестабильными переломами костей таза с массивным кровотечением и геморрагическим шоком.
В группе больных с открытыми костно-сосудистыми травмами основной акцент делался на восстановление адекватного кровообращения. Во всех случаях операции проводились с использованием микрохирургической техники, под оптическим увеличением.
ВЫВОДЫ
1. Стабильный остеосинтез и восстановление адекватного кровообращения являются ключевыми факторами при лечении сочетанных костно-сосудистых травм, в конечном итоге определяющими дальнейший исход лечения.
2. Реконструктивные операции на сосудах должны проводиться с использованием микрохирургической техники, под общим обезболиванием, в специализированных лечебных учреждениях.
3. Врачи догоспитального звена должны знать основные факторы патогенеза данных повреждений, не допускать ошибок при диагностике и владеть навыками оказания первичной медицинской помощи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абышов Н.С., Алиев Э.Н. Результаты хирургического лечения сочетанных травм сосудов и костей конечностей. //Хирургия. - 2007. - № 9. - С. 54-58.
2. Агаджанян В.В., Шаталин А.В., Кравцов С.А. Основные принципы организации и тактики медицинской транспортировки пострадавших с политравмой. //Вестник травматол. и ортопед. 2009. -№ 1. - С. 7-13.
3. Асамов Р.Э., Ахмедов Р.А., Минаев Т.Р., Успешная реплантация плеча у ребенка при тракционном механизме травматической ампутации. //Анналы сосудистой хирургии. - 2009. - № 4. - С. 133-135.
4. Баубеков М.Б. Ангиотравматологическая служба при оказании помощи пострадавшим с сочетан-ной травмой конечностей: состояние и перспективы развития. //Вестник экстренной медицины. - 2010. - № 2. - С. 8-12.
5. Давлатов Б.Н., Мамаджанов Х.Х. Организация этап-ности оказания медицинской помощи при множе-
ственных и сочетанных травмах. //Вестник экстренной медицины. - 2009. - № 2. - С. 10-15.
6. Зайнутдин Н. Травматические костно-сосудистые повреждения конечностей. //Хирургия. - 2011. - №
1. - С. 72-75.
7. Захидова С.Х., Давранова З.Д., Агзамов М.К., Караба-ев Х.К. Актуальные вопросы организации и состояние медицинской помощи пострадавшим с множественными и сочетанными травмами. //Вестник экстренной медицины. - 2010. - № 2. - С. 13-15.
8. Исаев Г.Л. Лечение больных с травмой магистральных артерий нижних конечностей: Автореферат дис.... канд. мед. наук. - М., 2005. - 28 с.
9. Каримов Э.А. Хирургическое лечение травм сосудов: Автореф. дис. ... док-ра мед. наук. - Ташкент, 1992. - 38 с.
10.Леменев В.Л., Михайлов И.П., Исаев Г.А. Лечение больных с травмой магистральных артерий нижних конечностей. //Ангиология и сосуд. хирургия. - 2005. - Т 11, № 3. - С. 108-114.
11.Максудов Б.М., Давлатов Б.Н., Набиев Ф.О. и др. Опыт оказания специализированной помощи при тяжелой сочетанной травме. //Вестник экстренной медицины. - 2010. - № 2. - С. 17.
12.Порсахонов Р.Г., Ахмедов Р.А., Абдуллаев Ш.М. Хирургическое лечение повреждений магистральных сосудов конечностей. //Вестник экстренной медицины. - 2010. - № 2. - С. 42-46.
13.Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы (практическое руководство для врачей-травматологов). - М.: Медиа, 2006. - 510 с.
14.Соколов В.А., Диденко О.А., Бялик Е.И. и др. Тактика и техника лечения травматических отрывов крупных сегментов конечностей у пострадавших с политравмой. //Вестник травматол. и ортопед. -2010. - № 2. - С. 3-8.
15.Усманов Б.С., Исмаилов Ж.Т., Дадабоев Х.Р. Хирургическая тактика при травмах сосудов конечностей. //Вестник экстренной медицины. - 2010. - №
2. - С. 46-50.
16.Хаджибаев А.М., Асамов Р.Э., Минаев Т.Р. и др. Наш опыт хирургического лечения множественных и сочетанных травм верхней конечности. //Скорая мед. помощь. - 2010. - № 1. - С. 62-65.
К^ШМА ЖАРОХ.АТ ОЛГАН К;УЛ ВА ОЁКЛАРНИНГ ДАВОЛАШ ТАЖРИБАМИЗ МАКрЛАСИ Хаджибаева А.М., Юлдашев А.А., Минаев Т.Р., Низов О.Н., Машарипов Ф.А., Ким Д.Л., Юлдашев У.А.
Ма°ола замонавий масалага баришланган - °ул ва оёк;ларнинг °ушма жаро^ат олган полати, шу сабаб биргаликда суяк ва °он-томир шикастланиши, уз ва°тида керак даражада ёрдам берилмаса °ул-оё°ни олиб ташлашга олиб кели-ши ва ногирон булиб °олиши ^олатига олиб келади. Ма°олада °ул-оё°ларнинг °ушма жаро^ат олган беморларнинг даволаш тажрибаси келтирилган. Ма°олада фото материал келтирилган.
Калит сузлар: °ул-оё° жаро^атлари, суяк-°он-томир шикастланиши, ташхис °уйиш, хирургик даволаш.
