CC BY
39
УДК: 617.57/58-031.14-08
НЕКОТОРЫЕ ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ В ЛЕЧЕНИИ ПОСТРАДАВШИХ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ И СОЧЕТАННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ФОНЕ ШОКА
Р.Н.ХАКИМОВ, Э.Ю.ВАЛИЕВ
Some problem questions in treatment of victims
with multiple and combined injuries of the limbs on background of the shock
R.N.HAKIMOV, E.YU.VALIEV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Освещены некоторые нерешенные проблемы диагностики и лечения сочетанных повреждений конечностей, в частности патофизиологическая концепция, организация медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе и в условиях специализированных стационаров, объективизации оценки степени тяжести, шокогенности травм и состояния пострадавшего, которые имеют большое значение в выборе времени и методов оперативного лечения.
Ключевые слова: конечности, сочетанная и множественная травма, шок, лечение.
Some unsolved problems of the diagnostics and treatment of the combined injuries of the limbs, in particular pathologic-physiologic concept, organization of medical aid to victims on pre-hospital level and in conditions of specialized clinics, objectifications of severity estimation degree, shock levels of traumas and victims' conditions, which have a great importance in choice of time and methods of the operative treatment have been described.
Keywords: limbs, combined and multiple trauma, shock, treatment.
Вторая половина ХХ столетия и начало XXI века — время появления, распространения и интенсивного изучения сочетанных повреждений. Такая ситуация спровоцирована глобальным изменением темпа и ритма жизни современного человека, высотным градостроительством, урбанизацией населения, увеличением количества транспортных средств и скорости передвижения [6,9,16,24,37].
Существенный рост дорожно-транспортных происшествий, производственного травматизма, международного терроризма, которые являются основными причинами политравмы, привели к тому, что, по данным ВОЗ, в структуре причин смертности населения травмы занимают 3-е место, а среди лиц молодого возраста (до 40 лет) - 1-е [21]. ВОЗ также рассчитано, что смертность от травм превышает смертность от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных болезней вместе взятых [12].
Пострадавшие с сочетанной травмой составляют 10-12% больных травматического профиля крупных стационаров [14,17,26] и являются основным контингентом реанимационных отделений больниц. По данным литературы, летальность при политравме очень высока и составляет от 13,9 [11] до 49,5% [21,27,30], а в Европе - от 11,2 до 24,0% [5,7]. Посттравматический шок при политравме констатируется у 45,6 - 76, 3% пострадавших [8,13], из них в первые сутки погибают от 8,5 до 50,2% [16], из выживших у 18-25% развивается полиорганная недостаточность.
Изучение смертности при сочетанных повреждениях, ее структуры и причин позволяет научно обосновать организационные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи с целью улучшения результатов диагностики и лечения таких пострадавших [22,31].
Прогностическое значение скелетной травмы неоднозначно как для жизни, так и для восстановления трудоспособности. При некоторых повреждениях скелета возникает непосредственная угроза жизни из-
за шока и острой кровопотери. Развитие в последующем полиорганной недостаточности - сложная и актуальная проблема [15], так как начальные проявления недостаточности различных органов и систем бывает трудно уловить. Анализ литературы показал, что три компонента повреждения - боль, кровотечение и токсемия, развивающиеся в различных последовательностях, уже в первые 15-20 мин вызывают гиповоле-мию, циркуляторную, дыхательную, ишемическую гипоксию, гипоперфузию, альтерацию очень чувствительных к кислородной недостаточности нейрона, гепатоцита, мышцы сердца, почек, гормональных структур. Если учесть, что указанные синдромы возникают вслед за тяжелой полиорганной травмой на фоне общих нарушений метаболизма, катаболических реакций и других изменений гомеостаза, то становится очевидным, что установить моноорганную недостаточность и переход ее в полиорганную у этого тяжелого контингента пострадавших почти невозможно.
Тяжелая шокогенная травма редко протекает без осложнений. Частота осложнений составляет 3,9-78% [10]. Снижение летальности в остром периоде травмы способствует увеличению числа осложнений в её последующих периодах и появлению новых, ранее не часто наблюдавшихся осложнений [25,26].
Высокая смертность при политравме как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационаров (от 7 до 70%), а также неудовлетворительные функциональные исходы лечения и стойкая инвалидизация достигают 3,3-50% [28,32], с одной стороны, а возросшие возможности медицины, с другой, заставляют врачей различных специальностей уделять особое внимание политравме. Более того, осознание этой проблемы на государственном уровне привело к созданию специализированных центров экстренной помощи и отделений сочетанной травмы. Концентрация пострадавших в специализированных центрах способствовала накоплению опыта в лечении постра-
давших с множественными и сочетанными повреждениями, что позволило заметно улучшить исходы больных с политравмой. Проблема политравмы из чисто теоретической перешла в практическую плоскость.
На всех этапах развития медицины наиболее прогрессивные врачи старались не только надежно оценить сиюминутное состояние больного, но и пытались предугадать возможные нарушения, предвидеть возможные варианты течения [3,4,18,29], тем самым прогнозировали исход сочетанной травмы.
Несмотря на достижения в раскрытии основных закономерностей патогенеза, детальной разработке хирургической тактики, остается немало нерешенных проблем, особенно при сочетанных и множественных повреждениях, которые доминируют в структуре тяжелого травматизма [1,2,29].
Обзор литературы по политравме показал, что в настоящее время практически по всем вопросам среди специалистов нет единого мнения. Среди основных вопросов, вызывающих острые дискуссии как на страницах медицинской печати, так и на различных съездах, конгрессах и форумах, на наш взгляд, можно выделить следующие:
— проблема терминологии;
— организация медицинской помощи пострадавшим с политравмой на догоспитальном этапе;
— комплексная диагностика и лечение пострадавших в условиях специализированных стационаров.
— ранняя диагностика и профилактика развития тром-ботических осложнений.
Дискуссия о понятии «Политравма» была начата еще в 1975 г. на 3-м Всесоюзном съезде ортопедов-травматологов. Были сформулированы понятия множественной, сочетанной и комбинированной травмы, которые являются составляющей понятия политравмы и с успехом используются и в настоящее время. Последние несколько лет появились два новых термина
— полисистеменые и полиорганные повреждения, которые по своей сути являются синонимами сочетанной и множественной травмы. Суть понятия «политравма» наиболее удачно реализована в определении, данном Ю.П. Шапошниковым в 1990 г.: «наличие двух или более зон повреждений в одной или нескольких анатомических областях, когда одно из повреждений или сочетание их представляют опасность для жизни пострадавшего...».
Оказание помощи пострадавшим на догоспитальном этапе, по имеющимся публикациям, к сожалению, оставляет желать лучшего. Высокий процент смертности на месте травмы - 14% против 1,4% в странах Европы [17] связан как с технических несовершенством транспортных средств, дорог, так и с низкой квалификацией врачей скорой помощи [20]. Слабым звеном в работе бригад скорой помощи является недооценка тяжести состояния пострадавшего на месте происшествия и связанный с этим неадекватный объем медицинской помощи [6, 19].
С целью улучшения оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе целесообразным следует считать предложение о подготовке всех участников дорожного движения, а также персонала служб, участвующих в ликвидации последствий катастроф, по оказанию первой медицинской помощи при политравме [7], поскольку сегодня до 70% пострадавших
госпитализируется в специализированные стационары без участия скорой помощи.
Наибольшее число спорных вопросов остается по проблеме оказания медицинской помощи пострадавшим с множественной и сочетанной травмой на госпитальном этапе. Пострадавшие с политравмой, особенно в тяжелом бессознательном состоянии, представляют серьезные трудности в диагностическом плане даже в условиях высокоспециализированных стационаров. Даже на госпитальном этапе количество недиагностированных повреждений достигает 12%. Клинико-рентгенологические исследования не всегда позволяет выявить весь набор имеющихся повреждений. Использование современных методов диагностики - МР-томографии, мультисканной компьютерной томографии, лапароскопии, УЗИ-диагностики, цистоскопии не всегда выполнимы ввиду тяжести состояния больного и дефицита времени, отпущенного на диагностические мероприятия. Не менее важен факт нарушения мобильности при осуществлении лечебно-диагностических дислокаций пострадавшего. В связи с чем использование простых методов инструментальной диагностики - пункция плевральной полости, ла-пароцентез, цистография, а также выполнение диагностической краниотомии - представляется рациональным.
Существенное место в потоке публикаций за последние несколько лет занимают вопросы, касающиеся объективизации оценки степени тяжести травмы и состояния пострадавшего, а также вопросы прогнозирования исходов множественной и сочетанной травмы [4,6,10,13,23]. Значимость этой актуальнейшей проблемы возрастает, так как в настоящее время изменился механогенез травмы. Участились обширные комбинированные повреждения с выраженными морфологическими и патофизиологическими нарушениями. Вследствие этого оценка шокогенности, степени тяжести травмы и состояния пострадавших имеет решающее значение в диагностике, разработке рациональной тактики лечения и профилактике развития осложнений.
В мировой литературе шокогенности и балльной оценке тяжести травмы и состояния пострадавшего посвящено огромное количество работ. Это и различные разработки, версии, усовершенствования системы APACHE (Acute Physiology Age Chronic Health Evaluation), в которых оценивается степень тяжести заболевания по балльной системе на основании клинико-лабораторных показателей и системы для простого расчета физиологических параметров — SAPS (Simplified Acute Physiology Score), шкала тяжести повреждений — AIS (Allrevia Ted Injury Scale), в которой представлены пять анатомо-функциональных областей — голова, шея, грудь, живот, конечности, а оценка тяжести повреждения производится по шестибалльной системе с использованием словаря медицинской терминологии Американской медицинской ассоциации.
В связи с актуальностью и нерешенностью проблемы объективизации тяжести и шокогенности травматической болезни в последние десятилетия в ведущих специализированных центрах по лечению травм и шока Германии, России, США, Японии разрабатываются новые концепции, отражающие клинические и
функциональные показатели пострадавших при тяжелой полиорганной травме [37, 40].
Так, в Германии при установлении степени тяжести травмы широко пользуются ганноверской шкалой — PTS, учитывающей не только типичные варианты повреждений черепа, живота, груди, таза и конечностей, но и (после суммирования баллов, возраста пострадавшего, объективизации степени тяжести травмы по четырем градациям) вероятность летального исхода в процентах [39].
В России в последние годы наибольшую известность получила шкала, разработанная Ю.Н.Цыбиным и соавт. [25] монофакторная регрессионная модель прогнозирования исхода травматического шока. Методика отличается простотой, а также высокой информативностью, несмотря на то, что оценка состояния пострадавшего основывается на таких доступных показателях, как систолическое артериальное давление, частота сердечных сокращений, возраст и балл шоко-генности травмы, определяемых по таблице, в которой отражены основные варианты повреждений органов различных анатомо-функциональных областей.
Основываясь на данных мировой литературы, можно заключить, что в последние десятилетия появился ряд очень интересных исследований по оценке тяжести состояния пострадавшего с сочетанной, полиорганной, комбинированной травмой и построенных на этом основании лечебно-тактических схем, таблиц, шкал, что свидетельствует, с одной стороны, о чрезвычайной актуальности данной проблемы, а с другой, — о ее нерешенности.
Таким образом, становится очевидным, что дальнейшая разработка систем оценок тяжести травм шо-когенности повреждений должна быть направлена не только на анализ анатомических (морфологических) показателей, возникающих взаимосвязанных, взаимо-отягощающих каскадов патофизиологических (функциональных) нарушений, но и других факторов, в частности возраста пострадавшего, перенесенных и сопутствующих заболеваний, факторов риска, специфических особенностей адаптивной реакции организма на травму, вплоть до учета времени поступления в обычное или специализированное отделение, рациональности проведенного лечения до госпитализации. Главное, необходимо разработать такие клинико-статистические группы повреждений с точной оценкой тяжести и шокогенности травмы, которые обеспечивали бы единую тактику, последовательность и преемственность общей стратегии лечения пострадавшего с тяжелой полиорганной травмой.
Особый накал страстей вызывает дискуссия о необходимости и объеме оперативных вмешательств у пострадавших с политравмой. Нет серьезных расхождений в лечении пострадавших с сочетанной травмой, которые требуют неотложного оперативного вмешательства по жизненным показаниям (при внутреннем и наружном кровотечении, повреждении полых и паренхиматозных органов, объемных повреждениях головного мозга) [3,35,36]. Кардинально противоположные мнения о необходимости оперативного лечения повреждений опорно-двигательного аппарата. И если большинство авторов сходятся во мнении, что консервативное лечение переломов в условиях множественной и сочетанной травмы не только
приводит к большому числу неудовлетворительных функциональных результатов, но и осложняет течение посттравматического периода [20,25,36], то вопрос о том, когда выполнять стабилизацию переломов остается открытым. Продолжается дискуссия и о методах фиксации переломов у больных с политравмой.
Сторонники необходимости стабилизации переломов в период так называемого «золотого часа шока» [2,41] придерживаются мнения, что при раннем остеосинтезе статистически значимо снижается госпитальная летальность, число осложнений и первичный выход на инвалидность [21]. Но большинство авторов говорят, тем не менее, об отсроченном характере остеосинтеза, проводимого после стабилизации состояния пострадавшего, причем рекомендуемые сроки оперативного пособия существенно варьируют: от 6-12 ч до 2-3 недель [4,17,33]. Есть мнение и о том, что стабилизация переломов, особенно крупных сегментов, должна выполняться в ургентном порядке в качестве одного из элементов в комплексе реанимационных мероприятий [13]. Основными требованиями, предъявляемыми к остеосинтезу в условиях множественной и сочетанной травмы, являются малотравма-тичность, быстрота выполнения, надежная фиксация. С этой точки зрения практически все авторы отдают предпочтение внеочаговым методам фиксации различными аппаратами на основе стержней, спиц или комбинированному использованию спице-стержневых аппаратов [8,10,17,20].
Применение аппаратов внеочаговой фиксации не требует идеальной репозиции перелома непосредственно после травмы, обеспечивая надежную стабилизацию костных отломков [11]. Причем проведенный в ургентном порядке остеосинтез не, всегда носит окончательный характер, и после выхода пострадавшего из тяжелого состояния метод лечения может быть изменен [12].
Авторы, отдающие предпочтение погружному остеосинтезу, в основном выполняют его после ликвидации угрожающих жизни состояний в сроки до 12 суток после травмы [19]. В целом анализ публикаций по вопросу лечения повреждений опорно-двигательного аппарата показал принципиальные разногласия в выборе метода лечения и сроках выполнения остеосинтеза у пострадавших с политравмой.
Частота возникновения тромбоза глубоких вен (ТГВ) у пострадавших с политравмой колеблется от 55% до 90%, из них в 2-10% осложняется тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) [34,38]. В структуре смертности среди госпитальных пациентов тромбоэмболия легочной артерии составляет от 7,2 до 10% [17]. Согласно литературным данным [38], венозная тромбоэмболия остается недооцененной клиницистами, так как приблизительно 80% случаев ТГВ протекают бессимптомно, а в обширной ортопедической хирургии только 12% пациентов имеют клинический ТГВ до начала ТЭЛА. Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии неспецифична и требует инструментальных методов диагностики [19, 41].
Согласно различным схемам определения риска развития ТГВ и ТЭЛА пациенты с сочетанной и множественной травмой относятся к группе максимального риска, требующей рутинной антикоагулянтной профилактики тромботических осложнений. Однако в насто-
ящее время не существует единой системы профилактики развития тромботических осложнений у пострадавших с сочетанной и множественной травмой [42]. Тактика лечения острых венозных тромбозов как в нашей стране, так и за рубежом еще не стандартизирована [38,39]. Таким образом, возникает необходимость разработки схемы диагностики, профилактики и лечения тромботических осложнений у пострадавших с политравмой.
Еще одним из тяжелых осложнений раннего периода травматической болезни является синдром жировой эмболии (СЖЭ). По данным различных авторов, травматическая жировая эмболия как главная причина смерти встречается в 1-15 %. В то же время нельзя не учесть и тот факт, что обтурация капиллярного русла жировыми глобулами по материалам аутопсий встречается в 100% случаев, то есть фактическая частота патофизиологического феномена жировой эмболии значительно (в 2-4 раза) выше, чем синдрома ЖЭ. Летальность среди пострадавших с диагностированным СЖЭ, несмотря на применение современных методов лечения, остается крайне высокой, достигая 53,7% (у мужчин 31,6%, у женщин 68,4%). В большом несоответствии с приведенными данными находится диагностика этого осложнения. Посттравматическая жировая эмболия правильно диагностируется и лечится в 1-2,2% случаев. Причинами такого несоответствия являются отсутствие специфичности клинической картины СЖЭ, трудности прижизненной диагностики, отсутствие единой теории патогенеза данного процесса. Основываясь на данных, полученных многочисленными исследователями этой проблемы, в основном все диагностические схемы касаются клинической формы жировой эмболии, о субклинической форме говорится мало, хотя в настоящее время она привлекает все большее внимание. Это объясняется тем, что основные изменения происходят на субклинической стадии, и патогенетическое лечение на этой стадии будет либо снижать частоту клинических форм, либо уменьшать их тяжесть.
Таким образом, основными принципами врача, оказывающего помощь пострадавшему с тяжелой полиорганной шокогенной травмой, являются:
— срочная и активная диагностика повреждений основных систем жизнеобеспечения организма;
— объективная оценка тяжести травмы, выявление симптомов, синдромов нарушения функций органов и систем;
— рациональная интенсивная патогенетическая терапия, включающая эффективное обезболивание, остановку кровопотери, лечение острой дыхательной недостаточности, нарушений центральной нервной системы, скелетных повреждений органов грудной клетки, таза и конечностей;
— определение показаний, сроков выполнения, очередности и объема оперативных вмешательств;
— ранняя диагностика и комплексная профилактика развития тромботических осложнений.
Проведенный анализ литературы по политравме указывает на большой интерес к данной проблеме врачей многих специальностей. Ее актуальность не вызывает сомнений. Существенный прогресс в лечении пострадавших с множественной и сочетанной травмой, достигнутый за последнее десятилетие, привел к появлению новых вопросов. Нам представляет-
ся, что решение этих вопросов является одной из основных задач медицины XXI столетия.
Литература
1. Агаджанян В. В., Устьянцева И. М., Макшанова Г. П. и др. Функциональная активность гранулоцитов периферической крови у пострадавших с политравмой. 7-й съезд травматологов-ортопедов: Материалы Новосибирск 2002; 301.
2. Анкин Н.Л. Оперативное лечение переломов длинных костей у больного с политравмой. Клш хiр 1998; 17: 41-44.
3. Бисенков Л.Н. Хирургия огнестрельных ранений груди. СПб Гиппократ 2001; 307.
4. Брунс В.А. Множественная травма груди. Актуальные проблемы современной тяжелой травмы. Все-рос. науч. конф. СПб 2001; 22-23.
5. Виноградов В.М. Фармакология адаптивных процессов. Актовая речь, посвященная 186-й годовщине Военно-медицинской академии им С.М. Кирова. Сб. работ Всесоюз. науч.-практ. конф. Л 1984; 7-11.
6. Гуманенко Е.К., Кочергаев О.В., Супрун Т.Ю. Классификация сочетанных травм груди. Актуальные проблемы современной тяжелой травмы. Всерос. науч. конф. СПб 2001; 37-38.
7. Дерябин И.И. Травматическая болезнь. Вестн хир 1983; 10: 75-79.
8. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Погодина А.Н. Нетрадиционные подходы к лечению огнестрельных ранений груди и живота: опыт 590 наблюдений. 2-й конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. Материалы. СПб 1998; 212-213.
9. Ерюхин И.А., Гуманенко Е.К. Терминология и определение основных понятий в хирургии повреждений. Вестн хир 1991; 146(1): 55-58.
10.Кривенко С.Н. К вопросу о лечении больных с множественными диафизарными переломами длинных костей. Ортопед травматол и протезирование 2000; 1: 67-68.
11.Литвинов И.И. Внутрикостный остеосинтез закрытых диафизарных переломов большеберцовой кости. Современные проблемы травматологии и ортопедии. Сб. науч. тр. Воронеж 2004; 173-174.
12.Мухля А.М. Состояние дорожно-транспортного травматизма в Беларуси и организация помощи пострадавшим. Материалы 7-го съезда травматологов ортопедов Республики Беларусь. Минск 2002; 17-20.
13.Пожариский В. Ф. Политравмы опорно - двигательной системы и их лечение на этапах медицинской эвакуации. М Медицина 1989; 256.
14.Пронских А.А. Организационные аспекты и хирургическая тактика лечения больных с политравмами в остром и раннем периодах травматической болезни. Автореф. дис.... д-ра мед.наук. Новосибирск 2001.
15.Пушков А.А. Сочетанная травма. Взгляд практического хирурга. Ростов н/Д Феникс 1998; 315.
16.Сабитова А.М. Взаимосвязь изменений нейтрофи-лов и неспецифической резистентности организма при экстремальных состояниях. Автореф. дис. ...канд. мед. наук. Казань 1977; 19.
17.Селезнев А., Багненко Ф., Шапот Ю.Б., Курыгин. А.А. Травматическая болезнь и ее осложнения. СПб Политехника 2004; 414.
18.Селезнев С.А., Худайберенов Г.С. Травматическая
болезнь. Ашхабад 1984; 224.
19.Соколов В.А., Бялик Е.И. Тактика оперативного лечения закрытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой в раннем периоде. Вестн травматол и ортопед 2003; 3: 39-44.
20.Соколов В.А., Бялик Е.И., Такиев А.Т., Бояршинова О.И. Оперативное лечение переломов дистального отдела бедра у пострадавших с сочетанной и множественной травмой. Вестн травматол и ортопед 2004; 3: 43-49.
21.Соколов В.А., Клопов Л.В. Клинико-статистическая классификация сочетанных и множественных травм с элементами прогнозирования. Ортопед травматол и протезирование 1990; 7: 54-57.
22.Фадеев Г.И., Кандзюба А.И., Саранча С.Д. Че-рескостный остеосинтез стержневыми аппаратами при переломах костей и их последствиях. Ортопед травматол и протезирование 1993; 3: 50-53.
23.Флорикян А.К. Хирургия повреждений груди. Избранные лекции. Хармв Основа 1998; 520.
24. Хвисюк Н.И., В.Г. Рынденко, А.Е. Зайцев, В.В. Бойко. Организационные аспекты оказания помощи пострадавшим с множественными и сочетанными травмами повреждениями. Материалы 7-го съезда травматологов-ортопедов Республики Беларусь. Гомель 2002; 26-27.
25.Цыбин Ю.Н. Многофакторная оценка тяжести травматического шока в клинике. Вестн хир 1980; 9: 6265.
26.Цыбуляк Г.И. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений СПб Гиппократ 1995; 432.
27.Abdel-Latif А.А. Calcium-mobilizing receptors, polyphosphoinositides and the generation of second messengers. Pharmacol Res 1986; 38(3): 227-272.
28.Akselrod S. et al. Amer J Physiol 1985; 249: 867-875.
29.Allgower M., Burri C.Schock index. Dtsch Med Wshr 1967; 92(43): 1947-1950.
30.American College of Surgeons Commitee off Trauma. Advanced trauma life support program for physicians. Amer Coll Surg Chicago 1993.
31.Balakrishnan N. Biocompatibility of nitinol and stainless steel in the bladder: an experimental study. J Urol 2005; 173(2): 647-650.
32.Bone L.B., Johnson K.D., Weigelt J., Scheinberg R. Early versys delayed stabilization of femoral fractures. A prospective, randomized study 11. J Bone Joint Surg 1989; 71 A: 336-340.
33. Boyd O. Hayes M. The oxygen trail: The goals. Brit Med Bull 1999; 55: 125-137.
34.Champion H.R., Copes W.S., Sacco W.J. et al. The Major Trauma Outcome Study: establishing national norms for trauma care. J Trauma 1990; 30: 1356-1365.
35.Champion H.R., Sacco W.J., Copes W.S. A revision of the Trauma Score. Trauma 1989; 29: 623.
36.Gunter V.E., Dambaev G.Ts. et al. Delay Law and New Class of Materials and Implants in Medicine. Northampton 2000; 432.
37.Eaves A.C., Eaves C.S. Clin Hematol 1984; 13: 371-182.
38.McKinley B.A., Marvin R.G., Cocanour C.S. et al. Blunt trauma resuscitation. Arch Surg 2000; 135: 688-695.
39.Olerud S., Allgower M. Evaluation and management of the polytraumatized patient in various. Wld J Surg 1983; 7: 143-148.
40.Pape H., Giannoudis P., Krettek P. The timing of fracture treatment in polytrauma patients: relevance of damage control orthopedic surgery review. Amer J Surg 2002; 183(6): 622-629.
41.Thomas L. D., D. Van Der Velde, P. R. Schloeb. Optimum doses of deuterium oxide and sodium bromide for the determination of total body water and extracellular fluid. J Pharm Biomed Analysis 1991; 9: 581584.
42.Ziran В., Le Т., Zhou H., Fallon W., Wilber J. The impact of the quantity of sceletal injury on mortality and pulmonary morbidity. J Trauma 1997; 43: 916-921.
КУЛ ВА ОЁКЛАРНИНГ КУПСОНЛИ ВА КУШМА ШИКАСТЛАНИШЛАРИ БУЛГАН БЕМОРЛАРНИ ШОК ФОНИ ДА ДАВОЛАШНИНГ АЙРИМ МУАММОЛИ МАСАЛАЛАРИ
Р.Н.Хакимов, Э.Ю.Валиев Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Кушма шикастланишларни ташхислашда ва даво-лашдаги бир канча ечимини кутаётган муаммолар, жумладан, политравманинг патофизиологик концеп-циясини аниклаштириш, беморларга даволаш муасса-сигача ва муассасадаги ёрдам, шокнинг ва шикастла-ниш огирлигининг даражасини ва беморнинг ^олати-ни бахолаш муаммолари мавжудлиги яна бир бор кайд килинган. Санаб утилган омиллар шикастланган бе-морга хирургик амалиёт вактини ва усулини белги-лашда ката ахамиятга эганлиги таъкидланган.
Контакт: Хакимов Равшан Нигматуллаевич. Отделение травматологии РНЦЭМП. 100107, Ташкент, Фархадская, 2. Тел.: +99890-1786006.
