CC BY
98
Статья поступила в редакцию 02.12.2013 г.
СОСТАВ, СТРУКТУРА ПОВРЕЖДЕНИЙ, ЛЕТАЛЬНОСТЬ И ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ У ПОСТРАДАВШИХ НА ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИТРАВМЫ
COMPOSITION, STRUCTURE OF INJURIES, MORTALITY AND FEATURES OF RENDERING ASSISTANCE FOR PATIENTS DURING TREATMENT OF POLYTRAUMA
Бондаренко А.В. Bondarenko A.V.
Герасимова О.А. Gerasimova O.A.
Лукьянов В.В. Lukyanov V.V.
Тимофеев В.В. Timofeev V.V.
Круглыхин И.В. Kruglykhin I.V.
Государственное бюджетное образовательное учреждение Altay State
высшего профессионального образования Medical University, «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
КГБУЗ «Городская больница № 1, г. Барнаул»,
г. Барнаул, Россия
Процесс оказания помощи пострадавшим с политравмой разделяется на четыре этапа: догоспитальный, реанимационный, профильный клинический и реабилитационный. Для организации лечебных мероприятий необходимо иметь представление о динамике пострадавших на этапах лечения.
Цель - определить состав, структуру повреждений, летальность и особенности лечебных мероприятий у пострадавших на этапах лечения политравмы.
Методы. Изучены состав и структура повреждений, летальность и особенности оказания помощи на реанимационном, профильном клиническом и реабилитационном этапах у пациентов с политравмой, проходивших лечение в КГБУЗ «Городская больница № 1, г. Барнаул» за 5 лет. Отдельно исследована летальность на реабилитационном этапе за 3 года. Результаты. Причинами политравмы чаще всего были дорожно-транспортные происшествия. Политравма носила сезонный характер с максимумом в сентябре-октябре и минимумом в феврале. Сочетанные травмы и повреждения опорно-двигательного аппарата отмечены у большинства пострадавших. Большинство операций, направленных на спасение жизни, выполнены на реанимационном этапе, большинство операций внутреннего остеосинтеза - на профильном клиническом этапе. На реанимационном этапе наступило 9/10 смертельных исходов. Изучена летальность пострадавших с политравмой на реабилитационном этапе посредством анализа лечения двух групп пациентов: с изолированными переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей и в составе политравмы. Заключение. Частота политравм характеризовалась сезонными колебаниями. Политравма чаще была представлена сочетанными повреждениями. Более 9/10 смертельных исходов наступили на реанимационном этапе и связаны с тяжестью имеющихся повреждений. Летальность на профильном клиническом этапе зависела от развившихся осложнений. Большинство операций, направленных на спасение жизни, выполнены на реанимационном этапе. Основными вмешательствами профильного клинического этапа являлись операции внутреннего остеосинтеза. Летальность на реабилитационном этапе политравмы была следствием гиподи-намических осложнений повреждений опорно-двигательной системы. Ключевые слова: летальность; множественные повреждения; политравма; сочетанная травма.
Barnaul City Hospital N 1, Barnaul, Russia
The process of rendering assistance for patients with polytrauma is divided into four stages: pre-hospital stage, intensive care, profile stage and rehabilitation. For organization of medical measures one should be aware about dynamic characteristics of patients during the stages of their treatment.
Objective - to determine the composition, structure of injuries, mortality, and features of therapeutic measures in patients during treatment of polytrauma.
Methods. There was an investigation of composition and structure of injuries, mortality and features of rendering assistance at the stage of intensive care, at profile, clinical and rehabilitation stages in patients with polytrauma treated in Barnaul city hospital N 1 for 5 years. The 3 year mortality at rehabilitation stage was studied separately. Results. The causes of polytrauma were mostly road traffic accidents. Polytrauma had season features, with maximal values in September-October, and minimal ones in February. Most patients had concomitant trauma and locomotorium injuries. Most life-saving operations were performed at the intensive care stage, most internal fixation procedures - at the profile and the clinical stages. 9 of 10 lethal outcomes were noted at the intensive care stage. The mortality at the rehabilitation stage in patients after polytrauma was studied through the analysis of treatment of 2 groups of patients: with isolated fractures of long bones of lower extremities, and in combination with polytrauma.
Conclusion. The frequency of polytrauma was characterized by seasonal fluctuations. Polytrauma was usually presented as associated injuries. 9 of 10 lethal outcomes were at the intensive care stage and were related to the severity of existing injuries. Mortality at the profile and clinical stages depended on complications. Most life-saving operations were performed at the intensive care stage. The main interventions at the profile clinical stage were internal fixation procedures. The mortality at the rehabilitation stage of polytrauma was associated with hypodynamic complications of locomotorium injuries.
Key words: mortality; multiple injuries; polytrauma; concomitant injury.
В настоящее время ведущее место среди наиболее важных причин заболеваемости и смертности населения занимает политравма (ПТ) и ее последствия. Работами отечественных исследователей последнего времени В.В. Агаджаняна с со-авт. [1-3], Е.К. Гуманенко с соавт. [4, 5], В.А. Соколова [6, 7] выработаны основные принципы этапного лечения ПТ. Вместе с тем, ряд вопросов нуждается в уточнении.
Процесс оказания помощи пострадавшим с ПТ, согласно Соколову В. А. [7], разделяется на четыре этапа: догоспитальный, реанимационный, профильный клинический и реабилитационный. По характеру преобладающих повреждений, тяжести состояния, осложнениям, летальности, тактике и методам лечения состав пострадавших на каждом этапе существенно различается.
Для организации лечебных мероприятий при оказании помощи необходимо иметь четкое представление о динамике контингента пострадавших на этапах лечения. Эти данные необходимы для планирования сил и средств, которые будут задействованы как на стационарном, так и на амбулаторно-по-ликлиническом этапах.
По результатам разных исследователей, летальность на этапах ПТ варьирует в широких пределах: 20-80 % на догоспитальном, 13,4-60 % на госпитальном [8-14]. Данных о летальности на реабилитационном этапе в период амбулаторного наблюдения в доступной литературе мы не встретили.
Цель исследования — определить состав, структуру повреждений, летальность и особенности лечебных мероприятий у пострадавших на этапах лечения политравмы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Пациентов включали в исследование с их согласия в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации врачей «Этические принципы проведения научных и медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Протокол
исследования одобрен Локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО «АГМУ», № 8 от 22.08.2013 г.
Сплошным методом изучали состав и структуру повреждений, летальность и особенности оказания помощи на реанимационном, профильном клиническом и реабилитационном этапах у пациентов с ПТ, проходивших лечение в КГБУЗ «Городская больница № 1, г. Барнаул» за 5 лет, с 2007 по 2011 г. Отдельно исследована летальность пострадавших с ПТ на реабилитационном этапе, во время амбулаторного наблюдения за 3 года, в период с 2001 по 2004 г.
В отличие от большинства крупных городов России, все пострадавшие с ПТ на территории г. Барнаула доставляются в одно лечебно-профилактическое учреждение — КГБУЗ «Городская больница № 1, г. Барнаул». Район, обслуживаемый больницей, имеет четкую административно-территориальную структуру и известную численность населения (580 тыс. жителей).
За 5 лет, с 2007 по 2011 г., изучены истории болезни пациентов, проходивших лечение в стационаре, и акты судебно-медицинских экспертиз танатологического отдела КГБУЗ «Алтайское краевое бюро СМЭ» умерших больных.
Кроме этого, исследованы амбулаторные карты и истории болезни 1064 пациентов, проходивших долечивание на реабилитационном этапе в кабинете амбулаторного приема КГБУЗ «Городская больница № 1, г. Барнаул» в 20012004 гг. Из них, в сроки от 1 года до 3 лет после выписки осмотрены 925 человек, и изучены причины смерти 81 пациента, умершего за этот период.
Анализ данных начинали с построения полигона частот. При нормальном распределении определяли выборочное среднее (X) и стандартное отклонение (ст). При распределении, отличном от нормального, находили медиану ряда (Ме) и интерквартильный размах (25-й и 75-й процентили). Для оценки статистической значимости различий использовали критерии t Стьюдента и х2 с поправкой Йейтса и применением метода Бонферро-ни при множественных сравнени-
ях. При проверке нулевых гипотез критический уровень значимости различий принимался равным 0,05 [15].
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ОБСУЖДЕНИЕ
За 5 лет в больницу доставлены и госпитализированы 2806 пациентов с ПТ, в среднем 560 человек в год, из них мужчин — 1828 (65,1 %), женщин — 978 (34,9 %). Ме возраста составила 32 года, интерквар-тильный размах — от 27 до 55 лет. Преобладали лица трудоспособного возраста.
Причинами ПТ чаще всего служили дорожно-транспортные происшествия (ДТП) - 1501 (53,5 %), реже встречались криминальные травмы - 430 (15,3 %), падения с высоты — 403 (14,4 %), бытовые травмы — 329 (11,7 %), промышленные — 113 (4,1 %), уличные — 21 (0,7 %), спортивные — 3 (0,1 %), школьные — 6 (0,2 %).
Из поступивших больных работали 1149 человек (40,9 %), не работали 1657 (59,1 %). Рабочих было 605 чел. (21,5 %), служащих — 444 (15,8 %), крестьян — 100 (3,7 %). Из неработающих большинство являлись лицами трудоспособного возраста — 906 (32,3 %), несколько меньше пенсионеров — 452 (16,1 %), студентов — 161 (5,7 %), учащихся
— 115 (4,1 %), дошкольников
— 23 (0,8 %). Как видно, большая часть поступивших не работала, а в создании материальных благ участвовали чуть более четверти пострадавших.
Сезонность ПТ показана на графике (рис.). Как следует из графика, наиболее низкий уровень отмечался в феврале. С приходом лета число ПТ увеличивалось, достигая максимума в сентябре-октябре. После наступления холодов их число снижалось, достигая минимума в конце зимы.
На наш взгляд, это связано с рядом факторов. Во-первых, часть транспортных средств не использовалась в зимнее время. Во-вторых, скорость передвижения из-за плохого состояния дорог зимой была существенно ниже. В-третьих, практически все кататравмы отмечались в теплое время года, когда жители открывали окна, выходили
на балконы, лоджии. В-четвертых, большинство криминальных травм также происходило летом, чему способствовали увеличение продолжительности дня и свободного времени у молодежи и подростков.
Как оказалось, полученные данные о сезонности ПТ связаны с показателями смертности в результате транспортных травм в Алтайском крае, для которых также характерна сезонность [16].
Сочетанные травмы отмечены у 2326 человек (82,9 %), множественные повреждения опорно-двигательной системы (ОДС)
— у 438 (15,6 %), комбинированные повреждения — у 42 (1,5 %). Тяжесть пострадавших при поступлении оценивали по шкале ISS [17]. Стабильное состояние (тяжесть менее 17 баллов) отмечалось у 832 (29,6 %), пограничное (от 17 до 25 баллов) - у 723 (25,8 %), нестабильное (от 26 до 40 баллов)
— у 670 (23,9 %), критическое (свыше 40) — у 581 (20,7 %). Таким образом, 45 % пострадавших имели тяжелую ПТ и находились в нестабильном или критическом состоянии с расстройствами сознания, дыхания, гемодинамики, нуждались в реанимационных мероприятиях и интенсивном наблюдении.
Распределение пациентов по группам сочетанных травм в зависимости от ведущего повреждения по В.А. Соколову [7] представлено в таблице 1. Как видно, преобладали пострадавшие V и VI групп, с ведущим повреждением ОДС, а также травмой двух и более областей тела.
Черепно-мозговые травмы
(ЧМТ) отмечены у 2158 пациентов (76,9 %), повреждения внутренних органов (ВО) — у 1249 (44,5 %), травмы ОДС — у 2605 (92,8 %). Наиболее часто отмечалось сочетание ЧМТ и повреждений ОДС
— 1119 (39,9 %), реже — сочетание ЧМТ, повреждений ОДС и ВО
— 838 (29,9 %), значительно реже — сочетание повреждений ОДС и ВО
— 210 (7,5 %), еще реже — ЧМТ и повреждений ВО — 201 (7,2 %).
Из 2158 пациентов (76,9 %) с ЧМТ сотрясения головного мозга отмечены у 925 (32,9 %), ушибы головного мозга — у 1233 (43,9 %). Закрытая ЧМТ — у 1571 (55,9 %),
Рисунок
Сезонность поступления пациентов с политравмой
открытая - у 587 (20,9 %). Переломы костей свода и основания черепа — у 496 (17,6 %), внутричерепные кровоизлияния
— у 231 (8,2 %).
Переломы ребер наблюдались у 312 (11,1 %), из них двухсторонние
— у 107 (3,8 %). У 209 (7,4 %) они были осложнены, в том числе: пневмотораксом — у 104 (3,7 %), гемотораксом — у 50 (1,8 %), гемо-и пневмотораксом — у 55 (1,9 %).
мочевого пузыря — у 9, поджелудочной железы — у 5, яичников
— у 4, диафрагмы — у 3, желчного пузыря — у 1, нижней полой вены
— у 1.
Наибольшее число пациентов имели травмы ОДС — 2605 (92,8 %). Повреждения нижних конечностей наблюдались у 2201 пострадавших (78,4 %), таза — у 823 (29,3 %), верхних конечностей — у 684 (24,3 %), позвоночника — 63 (2,2 %).
Таблица 1
Распределение пациентов по группам сочетанных травм
Группа сочетанных травм Число больных
абс. %
I - сочетанная травма головного мозга 42 1,5
II - сочетанная травма спинного мозга 7 0,2
III - сочетанная травма груди 22 0,8
IV - сочетанная травма живота 27 1
V - сочетанная травма ОДС 1194 42,6
VI - сочетанная травма двух и более областей 1224 43,6
VII - политравма без ведущего повреждения 290 10,3
Итого: 2806 100
Ушибы легких и сердца отмечены у 41 (1,5 %), переломы грудины
— у 52 (1,8 %). Пострадавших с травмой ВО грудной клетки и соче-танным повреждением ВО живота было 198 (9,5 %).
Закрытые повреждения ВО живота отмечены у 1249 (44,5 %), из них у 17 (0,6 %) — сразу двух органов, у 2 (0,07 %) — трех. Ушибы почек
— у 614, разрывы печени — у 313, селезенки — у 154, кишечника — у 62, брыжейки — у 57, уретры и мочеточников — у 14, почек — у 12,
Всего у пациентов отмечено 3870 переломов костей различных локализаций (закрытых — 2837, открытых — 1033). Из них, переломов лопатки — 15, ключицы — 84, плеча — 472, предплечья — 186, костей кисти — 26, бедра — 736, голени
— 1036, лодыжек — 373, костей стопы — 56, таза — 823, позвоночника
— 63. Наблюдалось 96 вывихов. Из них бедра — 54 (у 2 — двухсторонние), плеча — 38, голени — 3, предплечья — 1. Обширные раны туловища и конечностей — у 147.
Длительность стационарного лечения (реанимационного и профильного клинического этапов) варьировала от 1 часа до 96 дней. Ме продолжительности стационарного лечения составила 33 дня, ин-терквартильный размах — от 26 до 58 дней. Длительность амбулаторного лечения (реабилитационный этап) варьировала от 45 до 547 дней. Средние сроки его составили: Ме — 142 дня, интерквартильный размах — от 68 до 185 дней. Время нахождения в стационаре в большинстве случаев определялась количеством и тяжестью повреждений ОДС. Продолжительность амбулаторного наблюдения была обусловлена сроками консолидации переломов и медицинской реабилитацией пострадавших, возвращением их к труду или привычному образу жизни.
Оказание помощи в стационаре начиналось с реанимационного этапа, цель которого заключалась в сохранении жизни пострадавших. Реанимационный этап включал нахождение пациента в реанимационном отделении (РО) или палате интенсивного наблюдения специализированного отделения тяжелой сочетанной травмы (ОТСТ). Основ-
ными задачами реанимационного этапа являлись: диагностика повреждений, мониторинг состояния, реанимация, интенсивная терапия и наблюдение, выполнение операций по неотложным показаниям.
В РО пролечены 554 пациента (19,7 %). Ме пребывания в РО составила 8 суток, интерквартиль-ный размах от 5 до 11 суток. По стабилизации основных жизненных функций пациенты переводились в ОТСТ. В палате интенсивного наблюдения ОТСТ пролечены 1628 пациентов (58 %), Ме пребывания составила 17 суток, ин-терквартильный размах от 12 до 34 суток. Средняя длительность (Ме) реанимационного этапа составила 11 суток, интерквартильный размах — от 2 до 13 суток.
Профильный клинический этап оказания помощи полностью проходил в ОТСТ. Цель этапа заключалась в создании условий для восстановления утраченных функций. Основными задачами этапа являлись: лечение осложнений, проведение окончательного остеосинтеза переломов, первичная медицинская реабилитация.
В таблице 2 приведены основные виды хирургических операций и их
распределение на этапах стационарного лечения. На реанимационном этапе выполнено более 4/5 всех оперативных вмешательств. Как видно, практически все операции на органах грудной клетки, живота, черепа и позвоночника, направленные на спасение жизни, были выполнены на реанимационном этапе. То же касается первичной хирургической обработки (ПХО) ран и открытых переломов, скелетного вытяжения, остеосинтеза аппаратами наружной фиксации (АНФ) и ампутаций. С другой стороны, 4/5 операций внутреннего остеосинтеза гвоздями с блокированием, пластинами с угловой стабильностью и канюлирован-ными винтами выполнены на профильном клиническом этапе.
Из этого следует, что на реанимационном этапе пациенты с ПТ нуждались в первую очередь в наблюдении и лечении анестезиолога-реаниматолога, полостного хирурга, нейрохирурга, а уже затем травматолога-ортопеда. С другой стороны, на профильном клиническом этапе положение менялось, здесь в первую очередь требовалось наблюдение и лечение специалиста ортопеда-травматолога, знающего особенности лечения повреждений ОДС.
Таблица 2
Распределение по видам операций на стационарных этапах лечения ПТ
Вид операции Реанимационный этап Профильный клинический этап Всего
Операции на внутренних органах груди и живота
Лапароцентез 626 - 626
Лапароскопия 26 4 30
Лапаротомия 314 2 316
Торокоцентез 619 10 629
Торокотомия 14 - 14
Операции на черепе и позвоночнике
Трепанация 91 - 91
Ламинэктомия, спондилодез 4 - 4
Операции на конечностях
ПХО открытого перелома 149 - 149
Скелетное вытяжение 1141 75 1216
Остеосинтез АНФ 259 71 330
Блокирующий интрамедуллярный остеосинтез 98 364 462
Накостный остеосинтез 25 215 240
Остеосинтез винтами с каналом 65 261 326
Ампутации, некрэктомия 40 14 54
Прочие
ПХО ран 684 - 684
Трахеостомия 36 - 36
Итого: 4191 1016 5207
Всего в стационаре умер 221 пациент (7,9 %). Из них, с сочетанной травмой — 217, с комбинированной — 3, с множественными повреждениями опорно-двигательной системы — 1. В 1-е сутки умерли 125 пациентов, всего в течение 1-й недели — 180, на 2-й неделе — еще 18, на 3-й неделе
— 6, свыше 3-х недель — 16. Самый поздний летальный исход наступил на 96-е сутки пребывания в стационаре.
На реанимационном этапе умерли 203 пациента (7,3 %), на профильном клиническом — 18 (0,6 %). Среди умерших мужчин было 135, женщин — 86, госпитальная летальность у мужчин составила 7,4 %, у женщин — 8,8 %. Статистически значимых различий в показателях летальности между мужчинами и женщинами не отмечалось (р > 0,5). Из 426 человек в возрасте до 18 лет погибли 7 (1,6 %), из 1819 в возрасте от 18 до 60 лет — 153 (8,4 %), из 561 старше 60 лет — 61 (10,9 %). Различия в показателях госпитальной летальности между пациентами до 18 лет и старшими возрастными группами статистически значимы (р < 0,001).
ДТП стали причиной смерти у 127 человек, криминальные травмы
— у 30, кататравмы — у 29, несчастные случаи в быту — у 24, промышленные травмы — у 11. При уличных, спортивных и школьных травмах случаев смерти не отмечено. Наиболее высокая летальность
— 9,7 % — отмечалась при промышленных травмах, несколько ниже
— 8,5 % — при ДТП, при бытовых травмах — 7,3 %, кататравмах
— 7,2 %, криминальных — 7 %. Различия в показателях летальности
между разными видами травм статистически не значимы (р > 0,5).
В таблице 3 приведены непосредственные причины смерти пациентов в стационаре. Как видно, на реанимационном этапе наступило более 9/10 смертельных исходов и только 1/10 — на профильном клиническом. Среди причин смерти на реанимационном этапе преобладали острая массивная кровопо-теря, травматический шок и ЧМТ. Причинами смертей на профильном клиническом этапе являлись осложнения ПТ.
Несмотря на то, что пациенты выписывались из стационара в состоянии устойчивой компенсации основных жизненных функций, на протяжении реабилитационного этапа у части из них отмечалось развитие осложнений, угрожающих жизни, что в ряде случаев приводило к смертельному исходу.
Учитывая это, решено изучить летальность пострадавших с ПТ на реабилитационном этапе. Для этого проведен сравнительный анализ лечения двух групп пациентов: с изолированными переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей и при аналогичных переломах в составе ПТ. С 1999 по 2001 г. в КГБУЗ «Городская больница № 1, г. Барнаул» пролечены и выписаны на амбулаторное наблюдение 1064 пациента с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей, как изолированных, так и в составе ПТ. Возраст пострадавших колебался от 18 до 89 лет. Мужчин было 56,6 %, женщин — 43,4 %. Преобладали лица рабочих профессий. В 38,7 % случаев причиной служили травмы в быту, в 35,7 % - ДТП, в 8,5 % - падения
с высоты, в 3,8 % — криминальные травмы, в 13,3 % - прочие. Изолированные переломы отмечены у 545 чел. (51,2 %), переломы в составе ПТ — у 519 (48,8 %).
В 2004 г. все пациенты были приглашены при помощи почтовых открыток на осмотр. Явилось 490 пациентов, что составило 46,1 % от первичного контингента. По имеющимся адресным данным и доступной информации нами осуществлена связь по телефону и активное посещение еще 516 человек (48,5 %) или их родственников. Об оставшихся 58 пациентах (5,4 %) какой-либо информации получить не удалось.
Из первичного контингента пострадавших (п = 1064) за три года умер 81 человек, что составило 7,6 %, в среднем 2,5 % в год. В таблице 4 приведены данные о причинах смерти у пациентов на реабилитационном этапе. Как видно, наиболее частой причиной летальных исходов являлась сердечно-сосудистая патология. Тромбоэмболия легочной артерии вместе с сердечно-сосудистой недостаточностью, инфарктом миокарда, острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) и разрывом аневризмы аорты стали причиной смерти в 37 случаях (45,5 %). В результате вновь произошедших несчастных случаев (пожар, травмы, суициды) погибли 9 пациентов (11 %), от болезней органов пищеварения — 7 (8,6 %), от онкологических заболеваний — 7 (8,6 %). Различные осложнения ПТ (пролежни, урологический сепсис, полиорганная недостаточность и пр.) стали причиной смерти еще 11 пациентов (13,5 %).
Таблица 3
Распределение непосредственных причин смерти при ПТ у пациентов на этапах стационарного лечения
Непосредственная причина смерти Этапы стационарного лечения Всего
Реанимационный этап Профильный клинический этап
Острая кровопотеря, шок 92 - 92
ЧМТ 69 1 70
Полиорганная недостаточность 19 11 30
Перитонит, сепсис 19 2 21
ТЭЛА 4 2 6
ОНМК - 2 2
Итого: 203 18 221
Таблица 4 Причины смерти пациентов на реабилитационном этапе при изолированных переломах и ПТ
Причина смерти* Изолированные преломы Переломы при ПТ Всего
Суицид 3 - 3
Онкологические заболевания 5 2 7
ОНМК 5 - 5
Инфаркт миокарда 7 2 9
Сердечно-сосудистая недостаточность 5 4 9
Цирроз печени 2 2 4
Сахарный диабет, гангрена нижних конечностей 5 - 5
Разрыв аневризмы аорты 1 - 1
Заболевания желудочно-кишечного тракта 5 1 6
Менингоэнцефалит - 1 1
Полиорганная недостаточность, хроническая почечная недостаточность - 3 3
Инфекционные осложнения, пролежни, гипостатические пневмонии 1 6 7
ТЭЛА 6 7 13
Повторная ЧМТ 2 2 4
Пожар, отравление СО 2 - 2
Вскрытие не проводилось 2 - 2
Итого: 51 30 81
Примечание: * Причина смерти, указанная в справке медицинского свидетельства о смерти (учетная форма 106/У08).
На реабилитационном этапе из 545 пациентов с изолированными переломами умер 51 человек (9,4 %), из 519 больных с переломами в составе ПТ — 30 (5,8 %), различия статистически не значимы (р > 0,1). Несколько большая частота летальных исходов на реабилитационном этапе в группе пациентов с изолированной травмой объясняется более пожилым контингентом пациентов, имеющих изолированные переломы. Так, если Ме возраста пострадавших при изолированных переломах составила 57 лет, а интеркавртильный размах колебался от 42 до 68 лет, то у пациентов с переломами в составе ПТ Ме равнялась 34 годам, ин-терквартильный размах — от 22 до 53 лет. Контингент пострадавших с ПТ и переломами костей нижних конечностей был моложе в среднем на 20-25 лет.
Летальность от причин, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, преобладала в группе пациентов с изолированной травмой. Так, смерть от ОНМК на реабилитационном этапе при ПТ не встречалась, в то время как при изолированных переломах она являлась одной из основных причин. Подобная ситуация отмечалась при инфаркте миокарда, сердечно-сосу-
диетой недостаточности, сахарном диабете, заболеваниях желудочно-кишечного тракта. В то же время, у пациентов с ПТ среди причин смерти преобладали инфекционные осложнения, гипостатические пневмонии, полиорганная недостаточность.
Как показало исследование, в большинстве случаев смертельные исходы были вызваны гиподина-мическими осложнениями травм ОДС. Пациенты с тяжелой ПТ после выписки из стационара не могли самостоятельно передвигаться и большую часть времени были вынуждены находиться в постели, что способствовало развитию осложнений со стороны легких, мочевыводящих путей, тромбозам глубоких вен, ТЭЛА, пролежням, сепсису и пр.
Это еще раз указывает на то, что при ПТ существует необходимость использовать методы лечения переломов, которые бы позволяли как можно раньше активизировать пострадавших, что способствовало бы снижению числа гиподинамических осложнений и, в конечном итоге, летальности на реабилитационном этапе. Из всех методов лечения переломов в большей мере этим требованиям соответствует современный малоинвазивный остеосинтез.
ВЫВОДЫ:
1. Частота политравм характеризовалась сезонными колебаниями, их число возрастало с приходом весны, достигая максимума к середине осени, с последующим снижением до минимума в конце зимы.
2.Политравмы наиболее часто были представлены сочетанными повреждениями — 82,9 %, реже множественными травмами опорно-двигательной системы — 15,6 %, еще реже повреждениями от комбинированных воздействий
- 1,5 %. Наиболее часто (92,8 %) у пострадавших отмечались повреждения опорно-двигательной системы.
3.Более 90 % смертельных исходов наступили на реанимационном этапе и были связаны с тяжестью имеющихся повреждений. Госпитальная летальность на профильном клиническом этапе зависела от развившихся осложнений.
4.Подавляющее большинство неотложных оперативных вмешательств на черепе, позвоночнике, внутренних органах, опорно-двигательной системе, направленных на спасение жизни, выполнены на реанимационном этапе. Основными хирургическими вмешательствами профильного кли-
нического этапа являлись операции внутреннего остеосинтеза переломов.
5.Летальность на реабилитационном этапе политравмы составляла 2,5 % в год и была следствием
ЛИТЕРАТУРА:
1. Agadzhanyan VV, Pronskikh AA, Ustyantseva IM, Agalaryan AK, Kravtsov SA, Krylov YM et al. Polytrauma. Novosibirsk: Nauka Publ., 2003. 494 p. Russian (Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М., Агаларян А.Х., Кравцов С.А., Крылов Ю.М. и др. Политравма. Новосибирск: Наука, 2003. 494 с.)
2. Agadzhanyan VV, Ustyantseva IM, Pronskikh AA, Novokshonov AV, Agalaryan AK. Polytrauma. Septic complications. Novosibirsk: Nauka Publ., 2005. 391 p. Russian (Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Пронских А.А., Новокшонов А.В., Агаларян А.Х. Политравма. Септические осложнения. Новосибирск: Наука, 2005. 391 с.)
3. Agadzhanyan VV, Ustyantseva IM, Pronskikh AA, Kravtsov SA, No-vokshonov AV, Agalaryan AK et al. Polytrauma. Emergency aid and transportation. Novosibirsk: Nauka Publ., 2008. 320 p. Russian (Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Пронских А.А., Кравцов С.А., Новокшонов А.В., Агаларян А.Х. и др. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка. Новосибирск: Наука, 2008. 320 с.)
4. Gumanenko EK, Nemchenko NS, Goncharov AV, Pashkovskiy EV. Pathogenetic features of the acute period of traumatic disease. Traumatic shock-a particular manifestation of the acute period. Bulletin of Surgery by the name of I.I. Grekov. 2004; 6: 52-56. Russian (Гуманенко Е.К., Немченко Н.С., Гончаров А.В., Паш-ковский Э.В. Патогенетические особенности острого периода травматической болезни. Травматический шок - частное проявление острого периода //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2004. № 6. С. 52-56.)
5. Polytrauma: Traumatic illness, immune system dysfunction, modern treatment strategy. Gumanenko EK, Kozlov VK, editors. Moscow: GEOTAR-Media, 2008. 608 p. Russian (Политравма. Травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы, современная стратегия лечения /под ред. Е.К. Гуманенко, В.К. Козлова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 608 с.)
6. Sokolov VA. Road traffic injuries: a guide for physicians. Moscow: GEOTAR-Media, 2009. 176 p. Russian (Соколов В.А. Дорожно-транспортные травмы: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 176 с.)
7. Sokolov VA. Multiple and associated injuries. Moscow: GEOTAR-Me-dia, 2006. - 512 p. Russian (Соколов В.А. Множественные и со-четанные травмы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 512 с.)
8. Bondarenko AV, Peleganchuk VA, Gerasimova OA. Hospital mortality in associated trauma and the possibility of its reduction. Bulletin of Traumatology and Orthopedics by the name of N.N. Priorov. 2004; 3: 49-52. Russian (Бондаренко А.В., Пелеганчук В.А., Герасимова О.А. Госпитальная летальность при сочетанной травме и возможности ее снижения //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2004. № 3. С. 49-52.)
9. Borovkov VN, Sorokin GV, Borovkov NV. Severe concomitant injury in the structure of road traffic injuries. Reduction in mortality during hospital stay. In: II Moscow International Congress of Traumatology and Orthopedics. Damage due to road traffic accidents and their consequences: unresolved issues, errors and complications : collection of abstracts. Moscow: GEOTAR-Media, 2011. p. 15-16. Russian (Боровков В.Н., Сорокин Г.В., Боровков Н.В. Тяжелая сочетанная травма в структуре дорожно-транспортного травматизма. Снижение смертности на госпитальном этапе //II Московский международный конгресс травматологов
гиподинамических осложнений повреждений опорно-двигательной системы у пациентов.
и ортопедов. Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения: сборник тезисов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 15-16.)
10. Dianov SV, Gureev PG. Individual causes of mortality in patients with concomitant transport trauma. In: II Moscow International Congress of Traumatology and Orthopedics. Damage due to road traffic accidents and their consequences: unresolved issues, errors and complications: collection of abstracts. Moscow : GEOTAR-Me-dia, 2011. p. 74-75. Russian (Дианов С.В., Гуреев П.Г. Отдельные причины летальности больных с сочетанной транспортной травмой //II Московский международный конгресс травматологов и ортопедов. Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения: сборник тезисов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 74-75.)
11. Vasilkov VG, Kuptsova MF, Chernova TV, Sokolov AF. Mortality of patients with road traffic injury in intensive care department. In: II Moscow International Congress of Traumatology and Orthopedics. Damage due to road traffic accidents and their consequences: unresolved issues, errors and complications: collection of abstracts. Moscow: GEOTAR-Media, 2011. p. 73-74. Russian (Васильков В.Г., Купцова М.Ф., Чернова Т.В., Соколов А.Ф. Летальность больных при дорожно-транспортной травме в отделении реанимации //II Московский международный конгресс травматологов и ортопедов. Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения: сборник тезисов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 73-74.)
12. Sokolov VA, Garaev DA. About the structure of hospital mortality in combined injury. In: II Moscow International Congress of Trau-matology and Orthopedics. Damage due to road traffic accidents and their consequences: unresolved issues, errors and complications: collection of abstracts. Moscow: GEOTAR-Media, 2011. p. 89. Russian (Соколов В.А., Гараев Д.А. О структуре госпитальной летальности при сочетанной травме //II Московский международный конгресс травматологов и ортопедов. Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения: сборник тезисов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 89.)
13. Talanov EV, Pershin SV. The results of treatment in patients with polytrauma in specialized unit. In: Combined and multiple trauma (clinical diagnosis and treatment): The collection of scientific papers by Dzhanilidze St. Petersburg Scientific Research Institute. Moscow, 1997. p. 110-113. Russian (Таланов Е.В., Першин С.В. Результаты лечения больных с политравмой в специализированном отделении //Сочетанная и множественная травма (клиника, диагностика и лечение): сборник науч. тр. с.-петерб. НИИ СП им. проф. И.И. Джанилидзе. М., 1997. С. 110-113.)
14. Apartsin KA, Novozhilov AV, Rustamov ET, Kosenkova DV, Kornilov MN, Grigoryev SE et al. Epidemiology of polytrauma in the industrial centers of Eastern Siberia. In: Multiple injuries: diagnosis, treatment and prevention of complications: the materials of All-Russian scientific practical conference. Leninsk-Kuznetsky, 2005. p. 8-9. Russian (Апарцин К.А., Новожилов А.В., Рустамов Е.Т., Косенкова Д.В., Корнилов М.Н., Григорьев С.Е. и др. Эпидемио-
логия политравмы в промышленных центрах Восточной Сибири //Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений: материалы Всерос. науч.-практ. конф. Ленинск-Кузнецкий, 2005. С. 8-9.)
15. Giants S. Biomedical Statistics: translated from English. Moscow: Praktika Publ., 1998. 459 p. Russian (Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. М.: Практика, 1998. 459 с.)
16. Kolyado VB, Dorofeev YY, Tribunskiy SI, Peleganchuk VA, Puk-hovets IA, Kolyado IB et al. Modern information technology of
continuous health and demographic surveillance. Barnaul: Az-buka Publ., 2005. 114 p. Russian (Колядо В.Б., Дорофеев Ю.Ю., Трибунский С.И., Пелеганчук В.А., Пуховец И.А., Колядо И.Б. и др. Современные информационные технологии проведения сплошного медико-демографического наблюдения. Барнаул: Азбука, 2005. 114 с.)
17. Baker SP, O'Neill B, Haddon WJr, Long WB. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J. Trauma. 1974; 14: 187-196.
Сведения об авторах:
Бондаренко А.В., д.м.н., профессор, заведующий травматологическим отделением № 2, КГБУЗ «Городская больница № 1, г. Барнаул», г. Барнаул, Россия.
Герасимова О.А., к.м.н., врач травматологического отделения № 2, КГБУЗ «Городская больница № 1, г. Барнаул», г. Барнаул, Россия.
Лукьянов В.В., к.м.н., врач травматологического отделения № 2, КГБУЗ «Городская больница № 1, г. Барнаул», г. Барнаул, Россия.
Тимофеев В.В., врач детского травматолого-ортопедического отделения ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Барнаул, Россия.
Круглыхин И.В., врач травматологического отделения № 2, КГБУЗ «Городская больница № 1, г. Барнаул», г. Барнаул, Россия.
Information about authors:
Bondarenko A.V., MD, PhD, professor, head of traumatology department N 2, Barnaul city hospital N 1, Barnaul, Russia.
Gerasimova O.A., candidate of medical science, physician of trau-matology department N 2, Barnaul city hospital N 1, Barnaul, Russia.
Lukyanov V.V., candidate of medical science, physician of traumatology department N 2, Barnaul city hospital N 1, Barnaul, Russia.
Timofeev V.V., physician of pediatric traumatology and orthopedics department, Federal Center of Traumatology, Orthopedics and Endopros-thetics, Barnaul, Russia.
Kruglykhin I.V., physician of traumatology department N 2, Barnaul city hospital N 1, Barnaul, Russia.
Адрес для переписки:
Круглыхин И.В., пр-т Комсомольский, 73, травматологическое отделение № 2, г. Барнаул, Алтайский край, Россия, 656038 Тел: +7 (913) 272-71-01 E-mail: nova107@yandex.ru
Address for correspondence:
Kruglykhin I.V., Komsomolskiy prospect, 73, Barnaul, Altay region, Russia, 656038, Traumatology department N 2 Tel: +7 (913) 272-71-01 E-mail: nova107@yandex.ru
■
