Эпидемиологические аспекты политравмы у детей в крупном городе Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Статья поступила в редакцию 08.10.2012 г.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОЛИТРАВМЫ У ДЕТЕЙ В КРУПНОМ ГОРОДЕ

EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF POLYTRAUMA IN CHILDREN IN MAJOR CITY

Тимофеев В.В. Timofeev V.V.

Бондаренко А.В. Bondarenko A.V.

ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский Altay State

университет Минздравсоцразвития России, Medical University,

КГБУЗ «Городская больница № 1», City Hospital N 1, г. Барнаул, Россия Barnaul, Russia

Цель - определить заболеваемость, распространенность, характер и структуру политравмы (ПТ) у детей в крупном городе, наметить пути ее снижения.

Материал и методы. Изучали характеристику детской ПТ в крупном городе на протяжении 11 лет, с 2001 по 2011 гг. Проведен анализ результатов лечения пострадавших в комплексе с данными судебно-медицинских вскрытий погибших от ПТ.

Результаты и обсуждение. С 2001 по 2011 гг. были доставлены и госпитализированы 617 детей с ПТ, из них мальчиков - 381 (61,8 %), девочек - 236 (38,2 %). Причинами ПТ у детей служили дорожно-транспортные происшествия - 399 (64,7 %), падения с высоты больше собственного роста - 98 (15,9 %), бытовые травмы - 65 (10,5 %), криминальные - 27 (4,4 %), уличные - 19 (3 %), спортивные - 7 (1,1 %), школьные

- 1 (0,2 %), промышленные - 1 (0,2 %). Наибольшее число пациентов имели повреждения опорно-двигательной системы (ОДС) - 586 (94,2 %), черепно-мозговые травмы отмечены у 508 (82,3 %), повреждения внутренних органов - у 160 (25,9 %). Преобладала нетяжелая ПТ. Тяжелая ПТ, угрожающая жизни, отмечалась у 1/5 части детей. Из поступивших в стационар умерли 20 детей, на догоспитальном этапе погибли еще 68. Летальность при ПТ у детей в г. Барнауле составила 12,8 %, смертность

- 1,3-1,4 на 100000 человек населения в год. Наибольшее число пострадавших имели травмы ОДС.

Выводы. Лечение ПТ у детей следует проводить в специализированных отделениях сочетанной и множественной травмы. Сезонность детского травматизма у школьников требует усиления профилактической работы в школах. Учитывая, что основной причиной летальных исходов являлись шок и кровопотеря, необходимо максимально возможно ускорить время доставки пострадавших с места происшествия в стационар - «грузи и вези». Большая частота повреждений ОДС при ПТ у детей диктует необходимость более широкого применения методов современного остео-синтеза, позволяющего сократить сроки лечения.

Ключевые слова: множественные повреждения; переломы у детей; политравма; сочетанная травма.

Objective - to assess the incidence rate, prevalence, nature and pattern of pediatric polytrauma in a major city and to outline the steps for reduction.

Materials and methods. The study of pediatric polytrauma characteristics in the major city was performed for the period of 11 years between 2001 and 2011. The results of the treatment of surgical patients and medicolegal autopsy data from the cases of fatal polytrauma were analyzed.

Results and discussion. 617 children with polytrauma were brought in and hospitalized from 2001 to 2011 including 381 males (61,8 %) and 236 females (38,2 %). The most common reasons of polytrauma cases in children were motor vehicle incidents (399; 64,7 %), falling from height above one's own size (98; 15,9 %), home accidents (65; 10,5 %), criminal injuries (27; 4,4 %), street injuries (19; 3 %), sport injuries (7; 1,1 %), school injuries (1; 0.2 %), industrial injuries (1; 0,2 %). Most of the patients had injuries of locomotion system (586; 94,2 %). The craniocerebral injuries were noted in 508 patients (82,3 %), internal injuries - in 160 (25,9 %). Minor injuries prevailed most of the times. Major life threatening injuries were observed in approximately 1/5 of children. 20 hospitalized patients died, 68 children died before admission. Lethality in pediatric polytrauma, therefore, amounted to 12,8 % in Barnaul, death rate: 1,3-1.4 per 100000 population per year. Conclusions. The treatment of polytrauma in children should be performed in specialized multiple injury and polytrauma departments. The seasonality of injures in school children calls for increased precautionary measures during summer season. Immediate transportation of victims from the scene to hospital is required due to a major state of shock and substantial blood loss. Frequent injuries of locomotion system in child polytrauma require a much wider application of modern osteosynthesis methods in order to shorten treatment duration.

Key words: multiple injuries; fractures in children; polytrauma; concomitant injury.

Под политравмой (ПТ) понимается два и более повреждений у одного пострадавшего, каждое из которых требует специализированного лечения [1]. Несмотря на большое число исследований, посвященных проблеме ПТ, остается еще много нерешенных вопросов. В первую очередь, это касается ПТ у детей, особенно ее эпидемиоло-

гических аспектов [2]. Имеющиеся статистические данные чаще всего представляют учтенное число случаев по тому или иному лечебному учреждению. Так как в большинстве городов России дети с ПТ проходят лечение в разных стационарах, профиль которых зависит от ведущего повреждения, получить целостную картину заболеваемости

и распространенности ПТ у детей затруднительно. Кроме того, отсутствуют достоверные статистические данные о детях с ПТ, погибших на догоспитальном этапе.

Цель исследования — определить заболеваемость, распространенность, характер и структуру политравмы у детей в крупном городе и наметить пути ее снижения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Изучали характеристику детской ПТ в условиях крупного города на протяжении 11 лет, с 2001 по 2011 гг. В основу исследования положена разработка иркутских ученых — проф. К.А. Апарцина с соавт. [3, 4], протокол мониторинга сочетанной травмы (МОСТ), суть которого состоит в анализе результатов лечения пострадавших в комплексе с данными судебно-медицинских вскрытий погибших от ПТ как на госпитальном, так и на догоспитальном, этапах.

В отличие от большинства крупных городов России, все пострадавшие с ПТ на территории г. Барнаула, включая детей, доставляются в одно лечебно-профилактическое учреждение — КГБУЗ «Городская больница № 1», г. Барнаул. Район, обслуживающийся больницей, имеет четкую административно-территориальную структуру и известную численность населения (580 тыс. жителей). За 11 лет изучены истории болезни пациентов с ПТ, доставленных в больницу, и акты судебно-медицинских экспертиз танатологического отдела КГБУЗ «Алтайское краевое бюро СМЭ» детей, умерших от ПТ в г. Барнауле на догоспитальном этапе.

Анализ данных начинали с построения полигона частот. Так как в большинстве случаев распределение отличалось от нормального, то при описании данных определяли медиану ряда (Ме) и интерквар-тильный размах (25-й и 75-й про-центили). Для оценки статистической значимости различий использовали расчет критерия х2 с поправкой Йейтса и применением метода Бонферрони при множественных сравнениях. При асимметричном распределении и малом количестве наблюдений использовали критерии Манна-Уитни и Уилкоксона. При проверке нулевых гипотез критический уровтей с ПТ, в среднем 56 человек в год, из них мальчиков — 381 (61,8 %), девочек - 236 (38,2 %). Медиана возраста составила 14 лет, интерквартильный размах - от 8 до 16 лет. Детей раннего возраста (1-3 года) — 28 (4,5 %), дошкольного (4-7 лет) — 79 (12,8 %), младшего школьного (8-11 лет)

— 137 (22,2 %), среднего школьного (12-14 лет) — 111 (18 %), подросткового (15-17 лет) — 262 (42,5 %).

Как видно, число пострадавших детей с возрастом увеличивалось, большинство составили подростки. Однако следует заметить, что во многих работах, касающихся множественных и сочетанных повреждений у детей, анализ подросткового травматизма не проводится. Учитывая то, что на территории России сохраняется действие закона № 154 Министерства здравоохранения РФ от 05.05.1999 г. «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста», указанный контингент включен нами в исследование.

Причинами ПТ у детей чаще всего служили дорожно-транспортные происшествия (ДТП) — 399 случаев (64,7 %), реже встречались падения с высоты больше собственного роста — 98 (15,9 %), бытовые травмы — 65 (10,5 %), криминальные

— 27 (4,4 %), уличные — 19 (3 %), спортивные — 7 (1,1 %), школьные — 1 (0,2 %), промышленные

— 1 (0,2 %).

Зависимость частоты случаев ПТ от времени года показана на графиках (рис.).

число ПТ не подвержено столь значительным сезонным колебаниям.

Сочетанная травма отмечена у 548 детей (88,8 %), множественные повреждения опорно-двигательной системы (ОДС) - у 69 (11,2 %). Согласно шкале ISS [6, 7], тяжесть ПТ менее 17 баллов констатирована у 358 пострадавших (58 %), от 17 до 25 баллов - у 143 (23,2 %), от 26 до 40 баллов - у 75 (12,2 %), свыше 40 — у 41 (6,6 %). В большинстве случаев преобладала нетяжелая ПТ. Тем не менее, примерно 1/5 часть детей имели тяжелую ПТ с угрозой для жизни.

Распределение пациентов с ПТ по группам сочетанных травм в зависимости от ведущего повреждения, согласно классификации В.А. Соколова [8], представлено в таблице 1. Как следует из таблицы, преобладали пострадавшие V и VII групп, с ведущим повреждением ОДС, а также более легкие травмы без ведущего повреждения, но как в том, так и в другом случае пациенты имели травму ОДС.

Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) различной степени тяжести отмечены у 508 пациентов (82,3 %), повреждения внутренних органов (ВО) - у 160 (25,9 %), травмы

Рисунок

Зависимость частоты случаев политравмы от времени года

Как видно, наиболее высокий уровень отмечался в летние месяцы — в июне и августе, что напрямую

ОДС - у 586 (94,9 %). Наиболее часто отмечалось сочетание ЧМТ и повреждений ОДС - 388 детей

связано с прекращением школьных (62,9 %), реже встречалось сочета-

занятий, неорганизованностью до- ние ЧМТ, повреждений ОДС и ВО

суга детей в период летних каникул — 89 (14,4 %), значительно реже —

и недостаточным контролем со сто- сочетание повреждений ОДС и ВО

роны родителей. Следует заметить, — 40 (6,5 %), ЧМТ и повреждений

что у детей дошкольного возраста ВО — 31 (5 %).

ПОЛИТРАВМА

Из 508 пациентов (82,3 %) с ЧМТ сотрясения головного мозга были отмечены у 335 (54,3 %), ушибы головного мозга различной тяжести - у 173 (28 %). Закрытая ЧМТ отмечена у 466 (75,5 %), открытая

— у 42 (6,8 %). Переломы костей свода и основания черепа встречались у 66 (10,7 %), внутричерепные кровоизлияния — у 32 (5,2 %). У 8 детей (1,3 %) были переломы костей лицевого скелета. Поверхностные травмы головы в виде ран и ссадин отмечены у 151 ребенка (24,5 %).

Переломы ребер отмечены у 54 (8,8 %). В 45 случаях они были осложнены: у 22 — пневмотораксом, у 9 — гемотораксом, у 2 — ге-мо- и пневмотораксом, у 1 — разрывом легкого. Ушибы легких отмечены у 8, ушибы сердца — у 3. У 13 пациентов с травмой внутренних органов грудной клетки отмечались повреждения внутренних органов живота.

Закрытые повреждения внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства были у 132 детей (21,4 %), из них у 8 — повреждения сразу двух органов, у одного — трех. Из травм внутренних органов наиболее часто встречались ушибы почек — 63 случая, несколько меньше было повреждений печени — 29, селезенки — 27, разрывы кишечника — 8, мочевого пузыря — 5, почек — 3, брыжейки

— 2. У 5 пострадавших отмечались открытые проникающие ранения брюшной полости без повреждений внутренних органов.

Наибольшее число пациентов имели травмы ОДС — 586 (94,2 %). У 306 (49,6 %) были переломы костей нижних конечностей, у 259 (41,9 %)

— костей туловища, у 213 (34,5 %)

— переломы костей верхних конечностей, у 68 (11 %) — множественные переломы костей туловища и конечностей, у 38 (6,2 %) — множественные переломы костей верхних и нижних конечностей.

Всего у пациентов отмечено 778 переломов костей различной локализации. Из них закрытых было 718, открытых — 60. Переломы лопатки отмечались в 5 случаях, ключицы — в 44, плеча — в 72, предплечья — в 86, костей кисти

— в 6, бедра — в 136, костей голени

Таблица 1

Распределение пациентов по группам сочетанных травм

Группа сочетанных травм Число больных

абс. %

I - сочетанная травма головного мозга 40 6,4

II - сочетанная травма спинного мозга 1 0,2

III - сочетанная травма груди 9 1,5

IV - сочетанная травма живота 19 3,1

V - сочетанная травма ОДС 167 27,1

VI - сочетанная травма двух и более областей 88 14,2

VII - политравма без ведущего повреждения 293 47,5

Итого: 617 100

— в 149, костей стопы — в 21, костей таза — в 139, ребер — в 54, позвоночника — в 66. Вывихи отмечены в 16 случаях, открытые раны туловища и конечностей — в 56, ушибы, кровоподтеки — у 69 пациентов.

Ме продолжительности стационарного лечения у детей с ПТ составила 22 дня, интерквартиль-ный размах — от 9 до 33 дней. Ме средней продолжительности амбулаторного лечения — 113 дней, ин-терквартильный размах — от 48 до 149 дней. Продолжительность стационарного лечения определяли повреждения ОДС. Длительность амбулаторного наблюдения была обусловлена сроками консолидации переломов и последующей реабилитацией.

При анализе летальности нами решено оценивать госпитальную и догоспитальную летальность в совокупности. Из поступивших в стационар умерли 20 детей (3,2 %). По данным КГБУЗ «Алтайское краевое бюро СМЭ», за период с 2001 по 2011 гг. от ПТ на догоспитальном этапе погибли еще 68 детей. Таким образом, летальность при ПТ у детей в г. Барнауле составила 12,8 %, смертность — 1,31,4 на 100000 человек населения в год. Более ... детей погибли на догоспитальном этапе.

Среди пациентов с ПТ мальчиков было 426 (62,2 %), девочек

— 259 (37,8 %), среди умерших

— 56 (63,6 %) и 32 (36,4 %), соответственно. Общая летальность при ПТ среди мальчиков составила 13,1 %, среди девочек — 12,3 %. Статистически значимых различий в показателях летальности между мальчиками и девочками не отмечалось (р > 0,5).

Из 36 детей раннего возраста погибли 10 (27,7 %), из 84 дошкольников — 7 (8,3 %), из 146 детей младшего школьного возраста — 12 (8,2 %), из 120 детей среднего школьного возраста

— 9 (7,5 %), из 299 подростков

— 50 (16,7 %). Наибольшие показатели летальности от ПТ отмечались у детей раннего возраста и у подростков. Различия в показателях между ними и средними возрастными группами статистически значимы (р < 0,005).

Летальность при ДТП составила 13,6 %, в результате падений с высоты больше собственного роста — 18,2 %, при бытовых травмах

— 2,9 %, криминальных — 10 %, уличных — 10 %. При спортивных, школьных и промышленных травмах случаев смерти детей не было. Наиболее высокая летальность отмечалась при падениях с большой высоты, несколько ниже — при ДТП, криминальных и уличных травмах. Различия показателей летальности при падениях и других видах травм статистически значимы (р < 0,05).

В таблице 2 приведены непосредственные причины смерти детей при ПТ на этапах оказания помощи. Как следует из таблицы 2, преобладали шок и массивная кровопотеря, за ними следовала ЧМТ. Смертей на госпитальном этапе из-за инфекционных осложнений ПТ было относительно немного.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Частота новых случаев ПТ у детей за год или заболеваемость в среднем составляет 10,5-10,8 на 100000 населения крупного города, примерно в 10 раз меньше, чем

Таблица 2

Распределение непосредственных причин смерти при ПТ у детей на этапах оказания помощи

Непосредственная причина смерти Этапы оказания помощи

Догоспитальный этап Госпитальный этап

Шок, острая кровопотеря 37 10 47

ЧМТ 30 7 37

Спинальная травма 1 - 1

Сепсис, перитонит - 3 3

Итого: 68 20 88

среди взрослых [9]. С учетом того, что длительность лечения одного ребенка с ПТ около 4 месяцев, распространенность ПТ среди детей крупного города составляет 3,53,6 на 100000 населения. Исходя из этого, в городах до 1 млн. жителей развертывать специализированные отделения лечения детской ПТ нецелесообразно. Лечение ПТ у детей следует проводить в специализированных отделениях сочетан-ной и множественной травмы, а не в профильных отделениях по ведущему повреждению.

Литература:

Сезонность детского травматизма у школьников требует усиления мер профилактики в летний период. Необходимо активизировать работу с детьми в школах, особенно с подростками, так как число случаев тяжелых ПТ у них наибольшее. Большое значение имеет контроль родителей за поведением ребенка в переходном возрасте.

Наиболее частыми причинами ПТ являлись ДТП, следовательно, работникам ГИБДД и образования следует более активно сотрудничать.

Учитывая, что среди причин смерти преобладали шок и острая массивная кровопотеря, необходимо ускорить время доставки пострадавших в стационар с места происшествия; это один из наиболее важных факторов снижения летальности.

Наибольшая частота повреждений ОДС при ПТ у детей требует более широкого применения методов современного остеосинтеза, что позволит уменьшить сроки лечения и, соответственно, распространенность ПТ у детей.

1. Никитин, Г.Д. Современные проблемы политравматологии /Г.Д. Никитин //Проблемы политравмы. Лечение множественных и сочетанных повреждений и переломов: тез. Юбилейн. на-уч.-практ. конф. - Смоленск, 1998. - С. 9-20.

2. Кузнечихин, Е.П. Множественная и сочетанная травма опорно-двигательной системы у детей /Е.П. Кузнечихин, В.П. Немсадзе. - М.: Медицина, 1999. - 336 с.

3. МОСТ: мониторинг травматизма при сочетанных механических повреждениях в Иркутске за 2003-2005 гг. /К.А. Апарцин, А.П. Зайцев, А.В. Новожилов, Д.В. Косенкова //Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: материалы междунар. конф. - СПб, 2006. - С. 151.

4. О целесообразности развертывания системы травматологических центров в регионах Сибирского федерального округа (по результатом мониторинга сочетанной травмы) /К.А. Апарцин, Г.М. Гайдаров, А.В. Новожилов [и др.] //Вестник

травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2009. - № 3.

- С. 93-97.

5. Гланц, С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. /С. Гланц. - М.: Практика, 1998. - 459 с.

6. Baker, S.P. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care /S. P.Baker [et al.] //J. Trauma. - 1974. - Vol. 14. - P. 187-196.

7. Анкин, Л.Н. Политравма (организационные, тактические и методологические проблемы) /Л.Н. Анкин. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 176 с.

8. Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы /В.А. Соколов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.

9. Бондаренко, А.В. Организация специализированной помощи при политравме в крупном городе /А.В. Бондаренко //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2005. - № 4.

- С. 81-84.

Сведения об авторах:

Тимофеев В.В., ординатор, отделение тяжелой сочетанной травмы, КГБУЗ «Городская больница № 1», г. Барнаул, Россия.

Бондаренко А.В., д.м.н., профессор, заведующий отделением тяжелой сочетанной травмы, КГБУЗ «Городская больница № 1», г. Барнаул, Россия.

Information about authors:

Timofeev V.V., resident, department of severe concomitant injury, City Hospital N 1, Barnaul, Russia.

Bondarenko A.V., MD, PhD, professor, head of department of severe concomitant injury, City Hospital N 1, Barnaul, Russia.

Адрес для переписки:

Тимофеев В.В., пр. Комсомольский 73, г. Барнаул, Россия, 656038 Тел: 8 (3852) 26-21-60, +7-905-958-2612 E-mail: timofeev-valerijj@rambler.ru

Address for correspondence:

Timofeev V.V., Komsomolsky prospect, 73, Barnaul, Russia, 656038 Tel: +7 (3852) 26-21-60, +7-905-958-2612 E-mail: timofeev-valerijj@rambler.ru

ПОЛИТРАВМА