CC BY
15
I
Лкарю, що практикуе
To General Practitioner
Травма
УДК 616.718.19-001:616-001.1-031.14
КОЗОПАС В.С.
Льв'!вський на^ональний медичний ун'!верситет iM. Данила Галицького Льв'!вська комунальна мська l<лiнiчна лкарня швидко!медично!допомоги
СТРУКТУРА ПОШКОДЖЕНЬ ТАЗА ПРИ МНОЖИННМ ТА ПОвДНАНМ ТРАВМ1 (огляд л1тератури)
В останне десятилiття вiдмiчаeться вiдносне та аб-солютне зростання кшькосп пошкоджень исток таза, яи становлять 5—12 % вiд загально! кiлькостi травмато-логiчних хворих [11, 13]. 1зольована травма таза зустрь чаеться у 7—8,5 % випадив [16]. Питома вага множин-них травм таза становить 17,7 %, а поеднаних — 35,3 % [12]. Поеднання переломiв исток таза з переломами нижшх инщвок вiдмiчаeться у 30,7—49,2 % постраж-далих [14].
В останнi роки спещалюти оцiнюють пошкоджен-ня тазового ильця як iндикатор загально! тяжкостi по-шкодження, причому з плином часу все бтьше уваги придiляють внутршньотазовим i позатазовим супут-нiм пошкодженням, перш за все ретроперитонеальним кровотечам, пошкодженням урогештально! системи, живота, промежини та клубово-крижового з'еднання. Супутнi пошкодження тазових органiв спостертають-ся у 60 % пащенпв iз нестабтьними пошкодженнями таза i тiльки 30 % зi стабiльними пошкодженнями таза [2]. У 91—98 % постраждалих iз нестабiльними пошкодженнями таза мають мiсце травми й шших дiлянок тiла. При цьому внутршньочеревш пошкодження зу-стрiчаються у 18—63 % хворих. Частота пошкоджень сечовидтьного каналу при пошкодженш таза становить 11,4 %, сечового мiхура — 10 % [7], частота крово-теч iз клубових та стегнових судин коливаеться вщ 0,6 до 27,3 % [15]. Пошкодження таза з порушенням його цшсносп вщноситься до найбiльш тяжких видiв ске-летно! травми, що визначае и основну роль у леталь-ностi при полiтравмi, i е одним iз чинникiв швалщнос-ть Серед усiх пошкоджень особливе мюце займають нестабiльнi пошкодження (типу В та С зпдно з класи-фiкацieю АО), тому що саме щ пошкодження в основному i визначають летальшсть та iнвалiднiсть [1]. Рь вень летальност у випадках нестабтьних пошкоджень таза коливаеться вщ 10 до 18 %, швалщнють — вiд 30 до 50 % [9, 21]. Летальшсть залежить не тiльки вiд характеру травми, часу й обсягу надання медично! допомоги а також вщ системност травми [19]. Так, за умов пошкодження оргашв одше! системи вона дорiвнюe у середньому 13 %; двох систем — 34 %; трьох — 80 %; чотирьох — 93 % i п'яти — 100 %. При iзольованих по-шкодженнях таза травматичний шок виникае в 1 % по-
страждалих, при множинних — у 21 %, при полiтравмi ж сягае 65 %. Частота його розвитку залежить вщ характеру травми, термшу надання медично! допомоги, Г! обсягу, стану поповнення крововтрати тощо. Досль дження структури летальност при тяжких поеднаних пошкодженнях исток таза показало, що переважна бтьшють постраждалих гине на догосштальному етапi.
Пошкодження тазового кшьця мае комплексний механiзм. Нестабтьш пошкодження таза виникають унаслiдок високо! енергГ! травмуючо! сили, що характерно при ДТП, падшнях iз висоти та стисненнi. Цi сили спочатку викликають розрив симфiзу, а при по-дальшiй д1! призводять до розривiв крижово-остистих, крижово-здухвинних зв'язок та клубово-крижового з'еднання. Таз являе собою тдсистему в системi опо-рно-рухового апарату людини i зв'язуе верхню части-ну тулуба з нижшми кiнцiвками. Таз виконуе важливу функцiю трансформатора великих силових наванта-жень у мiнiмальнi перемiщення. Ця функщя таза е за-хисною як для куприка, так i для хребта. Значну части-ну цих зусиль приймае на себе симфiз. Велика частота переломiв переднього швкшьця пояснюеться бiльш коротким важелем мiж вертлюжною западиною та симфiзом. Таз являе собою кiльцеподiбну систему, й будь-яке його пошкодження буде вщображатись на обох його вщдтах — передньому i задньому. Вщ-повiдно, патологiчна рухомiсть у будь-якш площинi заднього пiвкiльця, i особливо в клубово-крижовому з'eднаннi, неминуче збтьшуе навантаження на перед-нiй вщдт i в першу чергу на симфiз. Це положення мае суттеве тактичне значення. Така травма таза, за даними В.А. Бабоши, Г.В. Лобанова, В.Н. Пастернака, S. Сегуа, Е. М1гу18а, Н. Riegeга та ш. у 60—90 % випадках супро-воджуеться крововтратою i тяжкими пошкодженнями шших оргашв [3]. Головними силами, що дшть на таз, е ротащя назовш, ротацiя всередину та вертикально змщукш сили. Ротацшна дiя мае мiсце пiд час прямого удару в дтянку задньоверхнього вщдту або при зна-чнiй внутрiшнiй ротацГ! з одше! або з двох сторш. Щ сили, звичайно, спричиняють розрив лобкового сим-фiзу. З'еднання розходяться до максимуму — 2,5 см, але у зв'язку з штактнютю крижово-клубових зв'язок такi пошкодження вважаються стабтьними — тип
«вщкрито! книги» I ступеня. При подальшш дН вщбува-еться розрив крижово-остистих та крижово-клубових зв'язок. Змщення зусиль у вертикальнiй площиш при-зводять до значного пошкодження м'якотканинних структур i нестабiльностi тазового ильця з переднiм або задшм змiщенням половини таза та пошкоджен-ням крижово-клубового з'еднання. Симфiз може ро-зiйтись бiльше нiж на 2,5 см — пошкодження типу «вщкрита книга» II ступеня. Для пошкодження типу «вщкрита книга» III ступеня характерш додатковi трав-ми м'якотканинних утворень таза: шыри, уретри, тх-ви, сечового мiхура, прямо! кишки [25].
Масивна кровотеча — основна причина смерт постраждалих з тяжкими переломами кусток таза в пер-шi хвилини та години шсля надходження в стацюнар. Крововтрата та порушення кровообiгу вщграють про-вiдну роль у патогенезi травматичного шоку в постраж-далих iз тяжкими пошкодженнями таза. Пошкодження судин таза трапляеться у 22,1—30 % постраждалих iз травмою дано! локалiзацi!. У 54—88 % випадыв джере-лом кровотечi е порушення судин таза. При особливо тяжких травмах таза з домшуючим пошкодженням його магютральних кровоносних судин летальнють досягае 89—100 %. Дефiцит ОЦК при нестабтьних по-шкодженнях таза залежно вiд !х характеру коливаеться вщ 28,36 ± 4,27 % до 37,79 ± 3,15 %. В експериментi на трупах, за даними M.C. Moss, M.D. Bircher, виявлено, що дiастаз лобкового з'еднання навпъ на 10 см iз роз-ходженням крижово-клубового суглоба на 3 см реально збтьшуе внутршньотазовий об'ем (емкiсть таза) на 55 %. За шшим ктшчними даними A.J. Ghanayem, J. Wilber, J.M. Lieberman, A.O. Motta, вш на 26 % збть-шений у хворих, яким перед лапаротомiею не було проведене вправлення або не виконаний зовшшнш ос-теосинтез таза [3].
Масивний крововилив у малий таз та заочеревинний проспр зумовлюе додаткове пошкодження нервових структур — збшьшення тиску призводить до стиснення нервових стовбурiв та сплетшь. Бiль та надвисока афе-рентна iмпульсацiя викликае додаткове навантаження на центральну нервову систему та опосередковано на вш iншi системи — обумовлюе збшьшення ступеня порушення роботи регуляторних механiзмiв, шдвищуе потребу органiзму в кисш, тим самим сприяе бтьш тяжкому перебiгу шоку. Бiль е первинною ланкою складного ланцюга етюлопчних та патогенетичних механiзмiв травматологiчного шоку та травматично! хвороби в цшому. При пошкодженнях таза вш зумов-лений не тiльки травмою нервових заинчень у мiсцях переломiв исток або розривiв з'еднань, але i травмою нервових сплетiнь тазово! та попереково! дiлянки в результат деструкци нервових стовбурiв при значному змщенш фрагментiв таза [5, 8].
Переломи исток таза е одшею з основних причин виникнення заочеревинних гематом [4]. Масивна за-очеревинна гематома при нестабтьних переломах таза нередко розмщуеться в клiтковинi, з трьох-чотирьох сторш вiд черевно! порожнини, а не тiльки ззаду — в заочеревинному простор^ як звичайно це уявляеться
[3]. Вона небезпечна ускладненнями: гострою нирко-вою недостатнютю, механiчною анурieю, кишковою непрохiднiстю, компартмент-синдромом, остеомieлi-том, сепсисом [20, 23].
Гiповолемiчний шок, який виникае внаслщок ма-сивно! некеровано! внутрiшньоi кровотечi в заочере-винну та внутршньотазову клiтковину, призводить до втрати в першi години до 2,5—3,0 лира кровi, що ви-тiкаe iз пошкоджених внутрiшньотазових сплетiнь та великих судин губчасто! кiстки таза [6, 26].
Для оцшки тяжкостi стану постраждалого й вибо-ру методу лшування необхiдно знати iнтенсивнiсть i швидкiсть кровотечi та визначити илькють втрачено! кровi. За даними Р.Б. Ахмедзянова, М.Г. Сатдарова та ш., при нестабiльних переломах заднього швкшь-ця таза втрата кровi в першi 2—3 години пiсля травми може сягати вщ 40 до 87,8 % ОЦК, причому бтьше шж у половинi випадкiв це вщбуваеться в першу годину. У постраждалих iз тяжкими множинними переломами таза швидкють кровотечi становить 800—1000 мл/год. Артерiальний тиск (АТ) через 2—3 год також рiзко зни-жуеться, а пульс зникае або стае ниткоподiбним. Од-нак вимiрювання АТ розглядаеться як грубий метод оцшки стану постраждалого — тим бтьше що в ошб, яи багато рокiв хворiють на гшертошчну хворобу, у людей лiтнього вшу АТ може залишатись на несправж-ньо доброму рiвнi [5].
Для оцшки тяжкост стану постраждалого мають значення показники кровi. У постраждалих iз переломами кiсток таза вщразу пiсля госпiталiзацii, показники кровi — еритроцити, гемоглобiн, гематокрит — нередко бувають нормальними, а через 2—3 години прогре-сивно знижуються, незважаючи на iнфузiю кровi та кровозамiнникiв. Важливе значення мае визначення величини первинно! втрати кров^ на основi яко! роз-раховуеться потреба в и замiщеннi [22].
Методика обрахунку втрачено! кровi розроблена в Ганноверськш вищiй медичнiй школь При надходжен-нi постраждалого негайно визначають концентрацiю гемоглобiну. Отриману величину вираховують iз серед-нього показника гемоглобшу людини, встановлюючи кiлькiсть втраченого гемоглобшу. Останню множать на середню кшьысть кровi у тiлi людини, а результат множення дтять на показник гемоглобшу у нормь Таким чином отримують пошукову величину — кшьысть втрачено! кровi до моменту надходження хворого у стацюнар [26].
Пошкодження таза може бути причиною розвитку тромбоемболи легенево! артери (ТЕЛА) та тромбозу глибоких вен (ТГВ) нижшх кiнцiвок. Частота !х, за ет-демiчними даними, в загальнш популяци щорiчно становить 160 на 100 000, iз розвитком фатально! ТЕЛА 60 на 100 000 [17, 18].
Висновки
1. 1з числа причин тяжких множинних i поеднаних пошкоджень провiдними е травми внаслiдок ДТП, летальнють при яких становить 40—60 %, а ыльысть даа-гностичних помилок — близько 40 %.
112
Травма, ISSN 1608-1706
Том 15, №2 • 2014
2. Серед ycix пошкоджень кусток таза особливе мю-це займають неcтабiльнi пошкодження (типу В та С зпдно з клаcифiкацieю АО), яы в основному i визна-чають летальнicть та iнвалiднicть. Рiвень летальноcтi у випадках неcтабiльних пошкоджень таза коливаеться вiд 10 до 18 %, швалщшсть — вщ 30 до 50 %.
3. У постраждалих iз тяжкою поеднаною травмою i пошкодженням кусток таза одшею з основних причин смерт е гiповолемiя, зумовлена кровотечею в заочере-винний проcтiр та внутршньотазову клiтковину.
4. Неcтабiльнi пошкодження тазового кшьця е складною травмою, i при ii лiкуваннi необхiдно зверта-ти увагу не тiльки на скелет таза, але й на боротьбу з ге-морагiчним шоком, наслщками cупутнiх пошкоджень тазових оргашв.
Список л1тератури
1. Анкин Л.Н. Политравма и проблемы хирургической специализации /Л.Н. Анкин //Ортопедия, травматология и протезирование. — 2006. — № 1. — С. 122-125.
2. Бондаренко А. В. Госпитальная летальность при со-четанной травме и возможности ее снижения / А.В. Бондаренко, В.А. Пелеганчук, О.А. Герасимова // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2004. — № 3. — С. 49-51.
3. Гур'ев С. О. Травма таза як причинний фактор по-заочеревинних гематом / С.О. Гур'ев, В.А. Кушшр, С.П. Сацик // Зб. наукових праць УВМА. — 2008. — Вип. 22. — С. 67-72.
4. Давлетшин А.Х. Забрюшинные гематомы при закрытой травме живота / А.Х. Давлетшин // Казанский мед. журн. — 1994. — № 3. — С. 211-213.
5. Дятлов М.М. Массивное кровотечение при травмах таза: что делать?/М.М. Дятлов// Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2001. — № 1. — С. 66-72.
6. Дятлов М.М. Повреждения кровеносных сосудов таза при его нестабильных переломах и вывихах у больных с сочетанной травмой / М.М. Дятлов // Вестник ортопед. и травматол. им. Н.Н. Приорова. — 1999. — № 2. — С. 27-33.
7. 1стомин А.Г. Пошкодження крижово-клубового су-глоба / А.Г. 1стомин // Клшчна хiрургiя. — 1999. — № 10. — С. 46-49.
8. Климовицкий В.Г. Травматическая болезнь с позиций современных представлений о системном ответе на травму / В.Г. Климовицкий, О.Г. Калинкин // Травма. — 2003. — Т. 4, № 2. — С. 123-130.
9. Козопас В. С. Аналiз i структура закрито'1 травми ысток таза в танатогенезi полтравми / В.С. Козопас //Практична медицина. — 2009. — Т. XV, № 1. — С. 38-44.
10. Лобанов Г.В. Диагностика травматического нарушения стабильности тазового кольца. Дополнение к классификации / Г.В. Лобанов // Зб. наукових праць ствробжниыв КМАПО 1м. П.Л. Шупика. — Кшв, 2000. — С. 252-255.
11. Мазуреко О.В. Аналiз летальностi потершлих з iзо-льованою та поеднаною травмою / О.В. Мазуреко,
B.Ю. Кузьмин // Клш. Х1рург1я. — 1998. — № 12. —
C. 21-23.
12. Некоторые возможности снижения летальности и инвалидности у пострадавших с сочетанными повреждениями таза/Л.Н. Анкин, Г.Г. Пипия, А.П. Ля-бах[и др.] // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2005. — № 4. — С. 53-57.
13. Пастернак В.Н. Оценка тяжести повреждений таза / В.Н. Пастернак // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1998. — № 2. — С. 127-130.
14. Первичная инвалидность, вследствие повреждений костей таза / Д.А. Яременко, Е.Г. Шевченко, В.Б. Таршис, Э.С. Давидович // Пошкодження та за-хворювання таза. — Херсон, 1993. — 59 с.
15. Переломи шсток таза з пошкодженням тазових орга-шв/J.P. Трутяк, Ю.Я. Фыь, Я.М. Лунь [та т.]//Зб. наукових праць УВМА. — 2008. — Вип. 22. — С. 132-139.
16. Шапиро К. И. Смертность и летальность при травмах (обзор литературы) / К.И. Шапиро //Ортопедия, травматология и протезування. — 1991. — № 1. — С. 69-74.
17. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии в многопрофильном клиническом стационаре (распространенность, диагностика, лечение, организация специализированной медицинской помощи): Автореф. дис... д-ра мед. наук: спец. 14.00.21«Травматология и ортопедия» / В.Б. Яковлев. — М., 1995. — 47с.
18. A prospective study of theincidence of deep-vein thrombosis withinade fine durban population / M. Nordstrom, B. Lindblad, D. Bergquist [et al.] // J. Intern. Med. — 1992. — Vol. 232. — P. 155-160.
19. Epidemiology of pelvic ring injuries / A. Gansslen, Т. Poble-mann, C. Paul [et al.]//Injury. — 1996. — № 1. — P. 13-20.
20. Evers B.M. Pelvic fracture hemorrhage. Priorities in management / B.M. Evers, H.M. Cryer, F.B. Miller // Arch. Surg. — 1989. — № 124. — P. 422-424.
21. Exstraperitoneal pelvic packing: a salvage procedure to control massive traumatic pelvic hemorrhage / A. Totter-man, E.J. Madsen, N.O. Skaga [et al.]// J. Trauma. — 2007. — Vol. 62, № 4. — P. 843-852.
22. Hemorhage associated with pelvic fractures: causes, diagnosis, and emergent management / Y. Ben Menachem,
D.M. Coldwell, J.W.R. Young [et al.]// A.J.R. — 1991. — № 157. — P. 1005-1014.
23. Intemal hemorrhages associated with fractures of the pelvic girdle importance of carly stabilization using an extemal fixator / P. Broos, P. Vanderschot, L. Craninx [et al.] // Acta Orthop. Belg. — 1993. — Vol. 59, № 2. — P. 130-138.
24. Le lesioni associate nel politrumatizzato del bacino / A. Briccoli, A. Gasbarrini, S. Ballati [et al.]// Chir. Organi Mov. — 1997. — Vol. 82, № 2. — P. 183-190.
25. Severe injury of the female urethra resulting from pelvic fracture / K. Tazi, K. Moudouni, Т. Koutani [et al.] // Prog. Urol. — 1999. — Vol. 9, № 6. — P. 1123-1126.
26. Severe pelvis injuri with pelvis mass hemorrhage: determining severity of hemorrhage and clinical experience with emergency stabilization / T. Pohlemann, U. Gulemann, A. Gansslen [et al.] // Unfallchirurg. — 1996. — Bd. 99, № 10. — S. 734-743.
Отримано 12.04.14 ■
