CC BY
62
I
Лкарю, що практикуе
To General Practitioner
Травма
УДК 616.718.19-001:616-001.1-031.14]-083.98 КОЗОПАС В.С.
Льв'!вський на^ональний медичний ун'!верситет iM. Данила Галицького, Льв'вська комунальна мська клнчна лкарня швидко! медично! допомоги
ТРАВМА ТАЗА ПРИ ПОЛ1ТРАВМк ДОГОСШАЛЬНИЙ ЕТАП НАДАННЯ ДОПОМОГИ
Резюме. Проведено анал/з надання догосптальноI допомоги постражкдалим ¡з пол/травмою та домную-чим пошкодженням ксток таза. Розроблена схема прийняття клшю-оргаизацйних ршень з надання не-вдкладно)'допомоги постраждалим ¡з поеднаною травмою таза на догосптальному етап/. Ключов слова: пол/травма, пошкодккення таза, догосптальна допомога.
Рiвень та яысть надання екстрено! медично! допомоги постраждалим iз множинними та поеднаними пошкодженнями з переломами исток таза е недостат-шм, про що свщчить досить висока летальшсть уна-слщок полюистемних та полюрганних пошкоджень як в Укра!ш, так i в ушх кра!нах СНД. 1з числа причин тяжких множинних i поеднаних пошкоджень провщ-ними е травми внаслщок ДТП [1, 5], летальшсть при яких становить 40—60 % а кшьысть дiагностичних по-милок — близько 40 % [8—10, 16]. Вщ якост i своечас-ностi надання екстрено! медично! допомоги залежить загальний рiвень летальность Травма таза належить до числа найбтьш тяжких пошкоджень опорно-ру-хово! системи [7, 11]. Порушення опорно! функци таза займае провiдне мiсце у структурi пошкоджень таза (37,3 %), а вихщ на первинну швалщшсть досягае 25—30 %. Травми таза небезпечш у гострому перiодi у зв'язку з можливютю профузно! кровотеч^ ушко-дження внутрiшнiх органiв, а у вщдаленому перiодi — через глибоку швалщшсть, яка у структурi швалщнос-тi вiд травм опорно-рухового апарату сягае 2—3 % [13]. Переломи й розриви тазового кшьця, особливо в по-еднаннi з переломами шших кiсток скелета, пошкодженнями внутршшх органiв е шокогенним чинни-ком, що викликае тяжы загальносоматичш розлади й нерiдко призводить до смерть Шок при пошкоджен-нях таза вiдмiчаеться в 46—90 % випадыв [3, 4, 14, 15]. У першi години тсля травми помирае 42,3 % хворих, в основному внаслщок необоротного гiповолемiчного шоку. Травма таза, за даними В.А. Бабоши, Г.В. Лобанова, В.Н. Пастернака, S. Сегуа, Е. М1гу18а, Н. Riegerа та ш, у 60—90 % випадках супроводжуеться крово-втратою i тяжкими пошкодженнями шших оргашв [2]. Гiповолемiчний шок, що виникае внаслщок масивно! некеровано! внутрiшньо! кровотечi в заочеревинну та внутршньотазову клiтковину, призводить до втрати в першi години до 2,5—3,0 лггра кровi, що витiкае з по-шкоджених внутрiшньотазових сплетiнь та великих
судин губчасто! KicTKM таза [6, 17]. Важливим чинни-ком впливу на результати л1кування е термш початку надання першо! медично! допомоги. С.Ф. Гончаров, P.J. Shirley та сшвавт. (2006) вказують, що у випадках надання першо! медично! допомоги постраждалим у першi 9 хвилин шсля под!! виживання !х становить 90 %, через 18 хвилин — ттьки 15 %.
Метою дослщження було визначити шляхи вдоско-налення лiкувально-органiзацiйно! допомоги постраждалим iз поеднаною травмою таза, спираючись на результати аналiзу лiкувального процесу таких хворих.
Матер1али та методи
Проведено порiвняльний aнaлiз надання медично! допомоги 50 хворим iз тяжкою поеднаною травмою исток таза на догосштальному етaпi (24 — хворi групи дослiдження та 26 — контрольно! групи). Розподт хворих за статтю та в1ком наведено в табл. 1.
Як видно з табл. 1, переважну юльюсть хворих iз поеднаною травмою исток таза як у груш дослщження, так i в контрольнш групi становили особи молодого й середнього вку (84,6 %). Переважали особи чоловiчо! стап майже у 2 рази. Л1кування хворих контрольно! групи проводили зпдно з вимогами загальноприйня-то! методики, а у груш дослщження внутршньовенш шфузи хворим проводили за допомогою розробленого нами пристрою для парентерального введення р1дин починаючи з м1сця пригоди до надходження постраж-далого в стац1онар.
Сучасний метод введення шфузшних розчин1в в автомоб1лях ШМД полягае в закр1пленн1 флакона з шфузшним розчином на певн1й висот1 в1дносно по-страждалого. Введення шфузшних розчишв у вену зд1йснюеться самовитоком за рахунок сили тяж1ння.
© Козопас В.С., 2014 © «Травма», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
Таблиця 1. Частотний розпод'ш хворих з поеднаною травмою ксток таза за статтю та вком, п (%)
Група па^енлв Стать Середшй вк, М ± т Вiковi групи (роки)
Чолов^и, П (%) Жшки, П (%) 21-30, П (%) 31-40, П (%) 41-50, П (%) 51-60, П (%) > 61, П (%)
Доопщження (п = 24) 18 (75) 6 (25) 39,7 ± 2,7 8 (33,3) 6 (25) 5 (20,8) 3 (12,5) 2(8,4)
Контрольна(п = 26) 19 (73,1) 7 (26,9) 39,2 ± 2,2 7 (26,9) 8 (30,8) 7 (26,9) 3 (11,5) 1 (3,9)
Нами розроблено пристрш для парентерального вве-дення рщин (патент № 52197 А вщ 14.03.2002 р.). За-гальний вигляд пристрою для парентерального введен-ня рщин подано на рис. 1.
Даний пристрш дозволяе збiльшити ыльысть вве-дення iнфузiйних розчинiв у 2 рази порiвняно з юну-ючими способами для шфузшно! терапи за однаковий перiод часу. Так, показники часу введення шфузшного розчину через систему для переливання кровi вщпо-вiдають показникам стандартного введення на висот 100 см, а через систему для переливання розчишв — 130 см. Використання пристрою не потребуе додатко-вого обладнання й допомоги медичного персоналу, як необхщш для проведення штучного дихання, непря-
Рисунок 1. Пристр'/й для парентерального введення р'щин
Прим1тки: 1) у розр!з! положення до введення р'щини; 2) положення тсля введення р'щини.
мого масажу серця, iммобiлiзацií тощо. Пристрш вико-ристовують тд час транспортування постраждалого в автомобтях ШМД до лшувального закладу.
Результати та обговорення
На основi аналiзу надання допомоги 50 хворим iз тяжкою поеднаною травмою та переломами исток таза на догосштальному етат (24 хворi групи дослiдження та 26 хворих контрольно! групи) виявлено, що поедна-ш пошкодження як у груш дослщження, так i в конт-рольнiй майже не вiдрiзняються. Найчастiше переломи кiсток таза поеднувалися з пошкодженнями органiв че-ревно! порожнини, органiв сечовидiлення та травмою грудно! клiтки. При цьому при тяжких видах переломiв исток таза ыльысть поеднаних пошкоджень була бть-шою. У постраждалих iз тяжкою поеднаною травмою переломи ысток таза були тяжкими, в основному типу В i С майже в однаковiй кiлькостi. Лiкування хворих контрольно! групи проводили зпдно з вимогами за-гальноприйнято! методики, а у груш дослщження вну-тршньовенш iнфузií хворим проводили за допомогою розробленого нами пристрою, починаючи з мюця при-годи до надходження постраждалого у стацюнар. При первинному оглядi на мiсцi пригоди суттево! рiзницi в основних показниках загального стану постраждалих не виявлено. Основш показники заг^ьного стану постраждалих при первинному оглядi наведено в табл. 2.
Однак тсля доставки у стацюнар нами було виявлено, що у хворих, яким проводилась протишокова тератя з використанням запропонованого нами пристрою для введення шфузшних розчишв, показники загального стану постраждалих виражено вiдрiзнялися вщ показниыв у хворих контрольно! групи. У конт-рольнiй групi у двох хворих настала втрата свщомосп, збтьшилася ЧСС, ЧД, знизився артерiальний тиск. За ступенями шоку пашенти групи дослiдження розподi-лились таким чином: з 1-м ступенем — 45,8 %, 2-м сту-пенем — 29,2 %, з 3-м ступенем — 25 %; у контрольнш груш серед 26 пащенпв з 1-м ступенем — 19,2 %, з 2-м
Таблиця 2. Основы! показники загального стану постраждалих при первинному оглядi (догосттальний етап), п
Група хворих Свщомють за шкалою коми Глазго 1ндекс Альдговера Ступеш шоку
Порушена Не порушена 0,5-1 1-1,5 > 1,5 I II III
Група доопщження (п = 24) 1 23 8 7 9 9 7 8
Контрольна група(п = 26) 2 24 7 8 11 8 9 9
Том 15, №1 • 2014
www.mif-ua.com
97
Таблиця 3. Основн показники загального стану постраждалих при надходженн! у стацюнар (раншй госптальний етап), n
Група хворих Свщомють за шкалою коми Глазго 1ндекс Альдговера Ступеш шоку
Порушена Не Порушена 0,5-1 1-1,5 > 1,5 I II III
Група доотдження (n = 24) 1 23 11 7 6 11 7 6
Контрольна група(n = 26) 4 22 5 9 12 5 9 1 2
ступенем — 34,6 %, з 3-м ступенем — 46,1 %, що по-казуе суттеву рiзницю госпiталiзованих у сташ тяжкого шоку на 21,1 %. Основш показники загального стану постраждалих при надходженш в стацiонар наведено у табл. 3.
Для стабшзаци гемодинашки використовувалися сольовi розчини. Показники гомеостазу при надходженш в стацюнар показано в табл. 4.
Як видно з табл. 4, при надходженш в стацюнар у хворих групи дослщження показники червоно! кровi були вищими за аналопчш показники в контрольнiй групi, що можна пояснити адекватною протишоковою терашею.
З огляду на результати аналiзу лiкувального проце-су хворих iз поеднаною травмою таза нами розроблена оргашзацшна схема надання невщкладно! допомоги постраждалим iз поеднаною травмою.
Зпдно з цiею схемою надання медично'! допомоги на мiсцi пригоди повинно проводитися спецiалiзованими бригадами швидко! медично! допомоги (травматоло-гiчними або шоковими). Медичне сортування повинно передбачити оцшку загального стану постраждалого, характер отримано! травми, необх1дний вид iммобiлi-заци, обсяг допомоги пiд час транспортування.
Основними елементами комплексного протишоко-вого догосттального етапу згiдно з нашим досвщом е:
1. Вiдновлення життево важливих функцiй оргашз-му за системою АВС (^ада Сафара: А — прохщшсть верхнiх дихальних шлях1в, В — дихальна функцiя, С — стан системи кровообпу). Таблиця 4. Середн! показники гомеостазу при надходженш в стацюнар
Показники Групи пащенлв
Дослщжен-ня (n = 24) Контрольна (n = 26)
Гемоглобш, г/л 100 90
Еритроцити 2,7 2,2
Лейкоцити 8,2 8,8
ШОЕ 26 24
Hm 0,24 0,22
Формула KpOBi пал.ядер. 4 5
сегм.ядер. 69 70
еозонофти 3 6
моноцити 7 4
лiмфоцити 28 27
2. Компенсащя розладiв геодинамiки, виконана комплексним використанням iзотонiчних й гшерто-нiчних коло!дних та кристало!дних розчинiв, але не менше 20 мл iнфузiйного розчину на 1 кг ваги. При АТ нижче критичного (< 80 мм рт.ст.) струминно вводиться вщ 200 до 800 мл шфузшного розчину (з можливим використанням запатентованого нами пристрою для шфузш), попм краплинно.
3. Анальгезiя — провщними методами е введення наркотичних препарапв, а також новока!новi блокади мюць переломiв.
4. Iммобiлiзацiя — доцтьним е використання пнев-матичних iммобiлiзуючих засобiв — з метою перероз-подiлу кровотоку на користь вище розташованих життево важливих оргашв.
5. Швидка госппатзашя в спещал1зований стацiо-нар.
Таким чином, на основi отриманих резупьтатiв нами констатовано, що запропонований нами алгоритм надання невщкладно! медично! допомоги на до-госштальному етапi дае можливiсть суттево покращити основнi показники лiкування постраждалих, проводи-ти раннiй остеосинтез исток таза хворим зi стабiльною гемодинамшою.
Висновки
1. Оптимiзацiя iнтенсивно! терат! в гострому перю-дi за допомогою розробленого та запатентованого нами пристрою для парентерального введення рщин на догос-пiтальному етапi дозволяе ефективно за бтьш короткий
х Мюце пригоди \
Диспетчерська - > Спецiалiзована бригада ШМД
Основы елементи комплексного етапу Медичне сортування
1
Реаымацшы заходи .......— » Анальгезiя
Використання пристрою для парентерального введення шфузмно-трансфузшних розчиыв -► lммобiлiзацiя
1
Транспортування в спещатзовану лкарню
Рисунок 2. Орган'/зац'/йна схема надання невщкладноУдопомоги постраждалим з поеднаною травмою таза (догосттальний етап)
час провести поповнення судинного русла сольовими розчинами, що дозволяе досягнути стабшзацш гемоди-намiки, це, у свою чергу, дае можливють провести ран-нiй остеосинтез переломiв исток таза типу В i С.
2. Застосування розроблено! схеми надання ме-дично! допомоги постраждалим iз тяжкою поеднаною травмою та переломами исток таза на догосштальному та ранньому госттальному етапах дозволило зменши-ти загальну летальнiсть з 40 до 23,3 %.
3. Використання запропонованого оргашзацшно-ль кувального алгоритму надання допомоги постраждалим iз поеднаною травмою та переломами исток таза дае змо-гу отримати бтьший вщсоток позитивних результатiв.
Список л1тератури
1. Актуальные проблемы организации помощи пострадавшим при дорожно-транспортной множественной травме / В.Н. Пастернак, В.Ю. Худобин, В.В. Пастернак [и др.] // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2002. — № 3. — С. 82-87.
2. Бесаев Т.М. Повреждение таза у пострадавших с множественной и сочетанной шокогенной травмой: Автореф. дис. на соискание научной степени доктора мед. наук: спец. 14.00.21 «Травматология и ортопедия» /Т.М. Бесаев. — Екатеринбург, 1999. — 35 с.
3. Возможности повышения эффективности лечения больных с повреждениями тазового кольца / В.К. Ивченко, А.И. Швец, В.А. Родичкин [и др.]//Зб. наукових праць УВМА. — 2008. — Вип. 22. — С. 73-78.
4. Гур 'ев С.О. Травматична хвороба у постраждалих з йольованою скелетною травмою/С.О. Гур 'ев// Травма. — 2004. — Т. 5, № 1. — С. 100-104.
5. Дроздов М.М. Неотложная и строчная помощь при тяжелых травмах таза / М.М. Дроздов. — Гомель: ИММС-НАНБ, 2003. — 293 с.
6. Дятлов М.М. Повреждения кровеносных сосудов таза при его нестабильных переломах и вывихах у больных с сочетанной травмой / М.М. Дятлов // Вестник ортопед. и травматол. им. Н.Н. Приорова. — 1999. — № 2. — С. 27-33.
7. Козопас В. С. Закрита поеднана травма таза: еш-демiологiя, танатогенез, клшчш аспекти лтування на догосштальному та ранньому госттальному ета-
Козопас В.С.
Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого, Львовская коммунальная городская клиническая больница скорой помощи
ТРАВМА ТАЗА ПРИ ПОЛИТРАВМЕ:
ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ
Резюме. Проведен анализ предоставления догоспитальной помощи пострадавшим с политравмой и доминирующим повреждением костей таза. Разработана схема принятия клини-ко-организационных решений по оказанию неотложной помощи пострадавшим с сочетанной травмой таза на догоспитальном этапе.
Ключевые слова: сочетанная травма, повреждения таза, догоспитальная и госпитальная помощь.
пах: Автореферат. дис... канд. мед. наук. — Донецьк, 2012. — 20 с.
8. Корж М.О. Актуальш медико-сощальш питання в nроблемi дорожньо-транспортного травматизму / М.О. Корж, В.О. Танькут // Ортопедия, травматология. — 2002. — № 3. — С. 6-10.
9. Кравець М.С. Дiагностика та лкування поеднаноИ та множинноИ травми оргашв черевноИ порожнини / М.С. Кравець, A.I. Рилов//Шпит. хгрургья. — 2000. — № 1. — С. 53-54.
10. Пастернак В.М. 1зольоваш, множит та поеднаш по-шкодження таза (Травматична хвороба, метаболизм, ощнка важкостi, прогноз, лкування): Автореф. дис... д-ра мед. наук: спец. 14.01.21 «Травматологья та ортопедья» / В.М. Пастернак. — Харшв, 1998. — 36 с.
11. Скелетная травма в структуре полисистемных повреждений / С.Е. Гурьев, Н.В. Гуселетова, С.П. Сацык [и др.] //Травма. — 2004. — Т. 5, № 2. — С. 189-191.
12. Состояние оказания помощи пострадавшим с политравмой (проблемные вопросы и перспективы развития) / Н.И. Хвисюк, В.Г. Рынденко, А.Е. Зайцев, В. В. Бойко // Сб. науч. тр. XIII съезда ортопедов-травматологов Украины. — Донецк, 2001. — С. 12-14.
13. Черкес-Заде Д.И. Лечение переломов костей таза при политравме / Д.И. Черкес-Заде, Ю.Ф. Каменев, У.У. Улашев. — Тбилиси, 1990. — 140 с.
14. Шевченко В.С. Надання допомоги постраждалим з полтравмою на етат гострого перюду травматичноi хвороби / В.С. Шевченко // Травма. — 2003. — Т. 4, № 4. — С. 454-456.
15. Causes and patterns of missed injuries in trauma / A. Hirsberg, M.J.Jr. Wall, M.K. Allen [et al.] // Am. J. Surg. — 1994. — Vol. 168, № 4. — P. 299-303.
16. Leutenegger A. Fractures of acetabulum and pelvic ring — epidemiology and clinical outcome/A. Leutenegger, A. Von Planta, T. Ruedi// Swiss. Surg. — 1999. — Vol. 5, № 2. — P. 47-54.
17. Severe pelvis injuri with pelvis mass hemorrhage: determining severity of hemorrhage and clinical experience with emergency stabilization / T. Pohlemann, U. Gulemann, A. Gansslen [et al.] // Unfallchirurg. — 1996. — Bd. 99, № 10. — S. 734-743.
Отримано 20.12.13 □
Kozopas V.S.
Lviv National Medical University named after Danylo Galytsky Lviv Municipal City Clinical Emergency Hospital, Lviv, Ukraine
PELV^ INJURY IN POLYTRAUMA: PREHOSPITAL STAGE OF CARE DELIVERY
Summary. There has been carried out an analysis of providing prehospital care to patients with multiple injuries and dominant damage of the pelvic bones. We developed a scheme for making clinical and organization decisions on emergency care delivery to the victims with concomitant pelvic injuries at the prehospital stage.
Key words: concomitant injury, pelvic injuries, prehospital and hospital care.
TOM 15, №1 • 2014
www.mif-ua.com
99
