CC BY
16
I
Орипнальы досл1дження
Original Researches
Травма
УДК 616.718.19-001.1/3-07
цвяха.1.1, гур'ев с.о.2
ДВНЗ «Терноп'1лысыкий державний медичний ун'терситетiMeHi 1.Я. Горбачевського МОЗ Укра!ни»
2ДЗ «Укрансыкий науково-практичний центр екстрено! медично! допомоги та медицини катастроф МОЗ
Украни», м. Ки'/в
AHAAÎ3 KAiHiHHMX РЕЗУЛЬТАТИВНИХ РИЗИЮВ У ПОСТРАЖДАЛИХ i3 ПО8ДНАНИМИ ТРАВМАМИ ТАЗА
Резюме. У стат узагалынено резулытати анал1зу кл/н/чних резулытативних ризиюв у постраждалих з поедна-ними пошкодженнями таза залежно вд клнко-нозолопчних поеднаны i кл/нко-епдемюлопчних ознак в1ку та стаv. Було вивчено 400 карт стацонарного хворого з полтравмою, як перебували на лiкуваннi у Терно-плысыюй у^верситетсыюй лкарн протягом 2008-2012 рр. Серед дослдкуваного нами масиву травма таза була зафксована у 45 випадках (11,25 %), переважно в оаб чоловiчоï стал. Як показуе проведений нами аналiз, поеднан травми таза характеризуются високим ризиком летального юнця, що зростае з вiком
i блыш характерний для чоловiкiв. Спостергаетыся чтка тенден^я до зростання ймовiрностi смерт патента зi зблышенням полкомпонентност пошкодження. Постраждалi старших вкових груп маюты значний ри-зик несприятливого резулытату навты при вдносно нетяжких травмах. В мiру зростання полкомпонентност пошкоджены вплив ризикстворюючого фактора за гендерною ознакою у постраждалих iз полтравмою значно зменшуетыся.
Ключов слова: полтравма, поеднан травми таза, клiнiчнi резулытативнi ризики, вк, статы.
Вступ
Упродовж останшх роыв летальшсть унаслщок полправми залишаеться стабшьно високою [1, 3]. Як показують попередньо проведет нами досль дження, пошкодження опорно-рухового апарату становлять вагому питому частку серед них [2]. Вь домо, що у 100 постраждалих ыльысть переломiв рiзноl локалiзацil у середньому може становити 120—130 [1]. Травми таза завдяки анатомiчним осо-бливостям е нечастими пошкодженнями. 1х ыльысть коливаеться вщ 3 до 8 %, що становить 20—37 випадыв на 100 000 населення [3]. При полiтравмi ж частота пошкоджень тазового ыльця зростае до 20—25 %. Летальшсть у таких випадках досить висо-ка i сягае 40 % [1, 3], незважаючи на ус досягнення сучасно! медицини i хiрурriчноl техшки, адже перелом ысток таза супроводжуеться супутшми пошкодженнями в 90 % випадыв (найчастше оргашв черевно! порожнини та сечовивщно! системи) [4]. Одшею з основних причин смерт таких травмова-них, за даними лиератури, е крововтрата, травма-тичний шок та ускладнення травматичного проце-су: серцево-судинш, тромбоемболи, шфекцп тощо [3, 5—9]. Значний травматизм i людсьы втрати по-требують ефективних заходiв iз метою полiпшення надання медично! допомоги та шдвищення ефек-тивност лiкування. Й досi немае чп-ко! вiдповiдi на питання прогнозування та оцшки частки ушко-джень таза при полiтравмi i вiдсотка причин смерт
при цiй патологи'. Одним i3 найбiльш сучасних та ефективних MexaHi3MiB верифiкацiï вiрогiдностi е ризики [10].
Мета дослщження: аналiз i вивчення кшшчних ре-зультативних ризиыв асоцiйованих пошкоджень таза залежно вщ клiнiко-нозологiчних форм поеднання та клшко-ешдемюлопчних ознак травми.
Матер1али та методи
Нами було проаналiзовано 400 карт стацюнарного хворого з полiтравмою, яы перебували на лiкуваннi у Терноптьсьый унiверситетськiй лiкарнi протягом 2008—2012 рр. У загальному масивi дослiдження пере-важали чоловiки — 76,3 %. Ушх постраждалих було по-дтено на чотири вiковi групи: до 20 роыв, 21—40 рокiв, 41—60 роыв та 61 рк: i старше. Переважна кiлькiсть постраждалих (78,3 %) — це особи працездатного вшу вщ 21 до 60 роив, 10,5 % були втэм до 20 роыв, 11,2 % — понад 60 роыв. Увесь дослщжуваний масив постраждалих iз пошкодженнями опорно-рухового апарату як компонента полггравми нами було подтено на 3 групи вщносно шкали ISS (Injury Severe Score): ISS < 25 (82,0 % постраждалих масиву вивчення, або 328 ошб); ISS = 26-40 (14,0 % постраждалих); ISS > 40 (4,0 %). Було вивчено таы клiнiко-епiдемiологiчнi характерис-
© Цвях А.1., Гур'ев С.О., 2015 © «Травма», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
тики, як вiк i стать постраждалих у розрiзi поеднань травм таза з шшими анатомо-функцiональними да-лянками (АФД).
Результати та обговорення
Серед дослiджувaного нами масиву травма таза при полюистемних i полiоргaнних пошкодженнях була за-фiксовaнa у 45 випадках, що становило 11,25 %. Серед цього числа постраждалих чоловтв було вдвiчi бiльше, шж жшок: 30 (66,7 %) i 15 (33,3 %) вiдповiдно. Найбтьш часто зустрiчaлися поеднання пошкоджень таза зi скелетною (СТ), черепно-мозковою травмами (ЧМТ) та травмою грудно! клики (ТГК).
Оскiльки основною метою надання допомоги по-страждалим iз полюистемними та полiоргaнними по-шкодженнями е виживання постраждалих, нами було прийнято за критерш оцшки реaлiзaцii впливу ризик-створюючих фaкторiв негативний (смерть) або пози-тивний (виживання) результат переб^у травматичного процесу.
Враховуючи вщсутшсть системних дослiджень, що базувалися б на засадах доказово! медицини, щодо ве-рифiкaцii клiнiчних результативних ризиыв асоцшова-них пошкоджень таза, нашою метою була штегральна оцiнкa ризиыв залежно вiд основних клшшэ-нозоло-пчних i клiнiко-епiдемiологiчних ознак.
Як показуе проведений нами анал1з (табл. 1), по-еднaнi пошкодження таза як компонент полправми мають досить значний ризик летального ынця перебiгу травматичного процесу, який лише при ктшко-нозо-логiчних формах поеднання пошкоджень исток таза з ЧМТ та исток таза з травмами шших компоненпв опорно-рухово! системи мае яисну характеристику критичний; а в ушх шших клшшэ-нозолопчних формах — кaтaстрофiчний.
Спостерiгaеться прогресуюче зростання якiсноi' характеристики ризику зi зростанням кiлькостi по-шкоджених анатомо-функщональних дiлянок. Так, у постраждалих iз полiтрaвмою при зaдiяннi, окрiм таза,
ще лише одше! АФД клiнiчнi результaтивнi ризики становили 0,73—0,79; двох АФД — 0,81—0,96; трьох АФД — вiд 1,30 до 2,7. При ушкодженш бшьшо! ыль-костi АФД яысна характеристика ризику досягае максимуму — 2,91. Найменший ризик розвитку летального ынця спостертався при поеднaннi травм таза iз ЧМТ, найвищий — при поеднанш з краню-торако-абдомь нально-вертебро-скелетним компонентами.
Як показуе aнaлiз ризиыв у втэвому aспектi, тут спо стерла еться така ж чiткa тенденцiя до зростання ймовiрностi летального ынця зi збiльшенням вiку постраждалих та залученням бiльшоi' кiлькостi компоненпв пошкодження (табл. 2). Однак необхщно вщмь тити, що швидкiсть та характеристика тревддв у рiзних вшових групах рiзнi.
Нaйбiльший рiст можна вiдмiтити в групi мо-лодших за 20 роив, що становить 8,04, найменший (3,77) — у груш старших вщ 60 роив, тобто з помiрним зростанням показниыв вку зменшуеться рют тренду. Це вказуе на те, що при менш тяжких травмах ризик виникнення летального ынця переб^у травматичного процесу як компонента полправми у постраждалих молодшого вку бтьший за рахунок компенсаторних та адаптивних можливостей (рис. 1).
Пострaждaлi старших вшових груп мають значний ризик несприятливого результату навиь при вщносно нетяжких травмах. Також варто зауважити, що при менш тяжких травмах, що мають критичну яисну характеристику ризику, сшввщношення за вшом становить бтьш значш величини i при трaвмi таза та ЧМТ сягае 3,07, при поеднанш травми таза та шшо! скелетно! травми — 2,28, а при тяжких травмах — 1,39—1,56, що шдтверджуе ви-щезазначену тенденцiю виникнення летального ынця перебку травматичного процесу у постраждалих з по-шкодженням таза як компонента полправми залежно вщ ризикстворюючого фактора клшко-нозолопчних форм пошкодження у вюэвому aспектi (рис. 2).
Також важливою клiнiко-епiдемiологiчною характеристикою е стать постраждалих. Даш анал1зу
Таблиця 1. Розподл клЫчних результативних ризик'в при травмах таза як компонента полтравми залежно вд нозолопчних поеднань
Нозолопчна форма пошкодження Кл^чний результативний ризик(КРР) Якюна характеристика ризику (ЯХР)
Травма юсток таза + ЧМТ 0,73 Критичний
Травма юсток таза + СТ 0,79 Критичний
Травма юсток таза + ЧМТ + СТ 0,81 Катастрофiчний
Травма юсток таза + травма живота (ТЖ) + травма хребта (ТХ) 0,96 Катастрофiчний
Травма юсток таза + ЧМТ + ТГК + ТЖ 1,30 Катастрофiчний
Травма юсток таза + ЧМТ + ТГК + ТХ 1,60 Катастрофiчний
Травма юсток таза + ЧМТ + ТГК + СТ 1,75 Катастрофiчний
Травма юсток таза + ЧМТ + ТЖ + СТ 2,00 Катастрофiчний
Травма юсток таза + ЧМТ + ТХ + СТ 2,70 Катастрофiчний
Травма юсток таза + ЧМТ + ТГК + ТЖ + ТХ + СТ 2,91 Катастрофiчний
iнтегрaльного кпiнiчного результативного ризику ви-никнення летального кшця перебiгу травматичного процесу у постраждалих з поеднаними пошкодження-ми таза у гендерному аспект наведено в табл. 3.
Аналiзуючи данi верифiкацii та реалiзацii клшчно-го результативного ризику, варто зауважити, що чоло-вiки в ушх клiнiко-нозологiчних групах мають бiльш
високий ризик порiвняно з жiнками. Це пояснюеться тим, що пошкодження таза, як правило, супроводжу-еться значною крововтратою. Як вiдомо, для жшок характерна бiльша толерантнiсть i резистентнють до втрат кров [11].
Однак варто зауважити, що в мiру зростання кшь-костi поеднаних пошкоджень рiзниця в показниках
Таблиця 2. Кл1н1чн1 результативна ризики виникнення летального кнця переб'1гу травматичного процесу в постраждалих iз пол!травмою I пошкодженням таза залежно вд кл1н1ко-нозолопчно/ форми поеднання та в '1ку
Нозо-лопчна форма пошкодження < 20 ромв 21-40 ромв 41-60 ромв > 60 роюв
КРР ЯХР КРР ЯХР КРР ЯХР КРР ЯХР
Травма кюток таза + ЧМТ 0,28 Суттевий 0,59 Критичний 0,64 Критичний 0,86 Катастрофiчний
Травма кюток таза + СТ 0,39 Суттевий 0,53 Критичний 0,81 Катастрофiчний 0,89 Катастрофiчний
Травма кюток таза + ЧМТ + СТ 0,51 Критичний 0,59 Критичний 0,80 Критичний 0,82 Катастрофiчний
Травма кюток таза + ТЖ + ТХ 0,81 Катастрофiчний 0,87 Катастрофiчний 0,97 Катастрофiчний 1,10 Катастрофiчний
Травма кюток таза + ЧМТ + ТГК + ТЖ 0,90 Катастрофiчний 0,94 Катастрофiчний 1,38 Катастрофiчний 1,50 Катастрофiчний
Травма кюток таза + ЧМТ + ТГК + ТХ 0,98 Катастрофiчний 1,10 Катастрофiчний 1,76 Катастрофiчний 1,98 Катастрофiчний
Травма кюток таза + ЧМТ + ТГК + СТ 1,15 Катастрофiчний 1,60 Катастрофiчний 1,95 Катастрофiчний 2,00 Катастрофiчний
Травма кюток таза + ЧМТ + ТЖ + СТ 1,20 Катастрофiчний 1,86 Катастрофiчний 2,40 Катастрофiчний 2,88 Катастрофiчний
Травма кюток таза + ЧМТ + ТХ + СТ 1,60 Катастрофiчний 2,40 Катастрофiчний 2,80 Катастрофiчний 3,15 Катастрофiчний
Травма кюток таза + ЧМТ + ТГК + ТЖ + ТХ + СТ 2,25 Катастрофiчний 2,64 Катастрофiчний 3,12 Катастрофiчний 3,25 Катастрофiчний
3,5
о н
р
w
а р
а
X
а н
О V CK
3,0
ни
2,5
2,0
1,5-
1,0-
0,5
2 АФД ' 3 АФД ' 4 АФД ' 5 АФД '
i бiльше
До 20 роюв 41-60 poKiB
-■-21-40 poKiB 61 piK i стаpшi
Рисунок 1. Розпод'ш кл1н1чних результативних ризиюв у в!ковому аспект! при поеднаних травмах таза залежно в!д кшькост! компонент!в пошкодження (середньоарифметичн! величини)
ризиив у чоловтв i жшок значно зменшуеться. Так, при переломi исток таза та ЧМТ сшввщношення ста-новить 1,4; а при поеднанш травм исток таза та краню-абдомшально-торако-скелетному спiввiдношеннi — лише 1,14; тобто вплив ризикстворюючого фактора за гендерною ознакою у постраждалих iз полправмою по мiрi зростання тяжкостi та компонентност пошко-дження значно зменшуеться.
Таким чином, отримаш нами дaнi aнaлiзу вказу-ють, що для пошкоджень таза характерна досить ви-сока смертнiсть, особливо як компонента полправми, що обумовлюе досить значний ризик виникнення летального инця перебку травматичного процесу. Таи результати тдтверджуеться й шшими лiтерaтурними даними [12—15].
Висновки
1. Поеднаш травми таза характеризуються високим ризиком летального результату перебку травматичного процесу.
2. Як показуе aнaлiз клМчних результативних ри-зикiв, спостерiгaеться чиха тенденцiя до зростання ймовiрностi летального результату зi збiльшенням вiку постраждалих та полкомпонентносп пошкодження. Пострaждaлi старших вкових груп мають значний ри-
2,5 2,0 -1,5 -1,0 -0,5 -0
3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0
Кжшчний результативний ризик
ЧМТ
СТ
ЧМТ, СТ ТЖ, ТХ ЧМТ, ТГК, ТЖ ЧМТ, ТГК, ТХ ЧМТ, ТГК, СТ ЧМТ, ТЖ, СТ ЧМТ, ТХ, СТ ЧМТ, ТГК, ТЖ, ТХ, СТ
3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0
3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0
Кл^чний результативний ризик
Кл^чний результативний ризик
Кл^чний результативний ризик
Рисунок 2. Кл1н1чн1 результативн ризики у вкових групах залежно в'щ ризикстворюючого фактора клiнiко-нозологiчного поеднання травм таза та iнших анатомо-функцюнальнихдлянок
Таблиця 3. Розподл кл'/н'чних результативних ризикв при травм! таза як компонента полтравми залежно вД стат постраждалих та кл'1шко-нозолопчноï форми пошкоджень
Нозолопчна форма пошкодження Чоловши Жшки
КРР Якюна характеристика ризику КРР Якюна характеристика ризику
Травма юсток таза + ЧМТ 0,87 Катастрофiчний 0,62 Критичний
Травма юсток таза + СТ 0,88 Катастрофiчний 0,62 Критичний
Травма юсток таза + ЧМТ + СТ 0,92 Катастрофiчний 0,75 Критичний
Травма юсток таза + ТЖ + ТХ 1,10 Катастрофiчний 0,81 Катастрофiчний
Травма юсток таза + ЧМТ + ТГК + ТЖ 1,51 Катастрофiчний 0,98 Катастрофiчний
Травма юсток таза + ЧМТ + ТГК + ТХ 2,20 Катастрофiчний 1,10 Катастрофiчний
Травма юсток таза + ЧМТ + ТГК + СТ 1,90 Катастрофiчний 1,48 Катастрофiчний
Травма юсток таза + ЧМТ + ТЖ + СТ 2,20 Катастрофiчний 1,77 Катастрофiчний
Травма юсток таза + ЧМТ + ТХ + СТ 3,00 Катастрофiчний 2,40 Катастрофiчний
Травма юсток таза + ЧМТ + ТГК + ТЖ + ТХ + СТ 3,30 Катастрофiчний 2,90 Катастрофiчний
зик несприятливого результату навпъ при вщносно нетяжких травмах.
3. Для чоловтв i3 травмами таза як компонента полюистемного пошкодження характерний бтьш ви-сокий ризик у вшх кпiнiко-нозологiчних групах порiв-няно з жiнками.
4. В мiру зростання кiлькостi поеднаних пошкоджень вплив ризикстворюючого фактора за гендерною ознакою у постраждалих iз полiтравмою значно змен-шуеться.
Список л1тератури
1. Анал1з причин i факmорiв, що зумовлюють смертшсть постраждалих i3 травмами опорно-рухового апарату, отриманими тд час ДТП / Г.В. Гайко, Р.В. Деркач // Наука i практика: мiжвiдомчий медичний журнал. — 2014. — № 1. — С. 82-86.
2. Гурьев С.Е. Скелетная травма в структуре политравмы / С.Е. Гурьев, А.И. Цвях //Травма. — 2014. — Т. 15, № 6. — С. 7-10.
3. Аналiз причин летальних на^дшв серед постраждалих i3 нестабшьними пошкодженнями таза при полтрав-мi/Анкш М.Л., Бурлука В.В., Максименко М.А., Пастушков О.В.//Травма. — 2014. — № 2. — С. 78-81.
4. Замiна способу остеосинтезу при переломах ысток таза у хворих з полтравмою / Ю.Я. Фыь, Г.В. Лобанов, С. О. Гур'ев, А. Завадський, А.Ю. Фыь // Травма. — 2015. — № 1. — С. 67-71.
5. Гур'ев С.О., Танааенко П.В., Рiджок В.В. Сучас-на дiагностика посттравматичного остеомiелiту у постраждалих з полтравмою // Травма. — 2014. — № 1. — С. 59-61.
6. Mohanty D., Kumar A., Dalal A.K. Abdominal and pelvic injury in polytrauma patient: A general surgeon's perspective // Journal of Orthopedics, Traumatology and Rehabilitation. — 2013. — № 1. — P. 17-20. Doi: 10.4103/09757341.118736.
7. Pelvic fractures in polytrauma: which classification predicts better hemodynamic instability?/ J.C. Gualdo, D.B. Fer-
nandez, J. T. Serra, [et al.] // Journal of Bone & Joint Surgery, British. - 2012. - Vol. 94. - SUPP XXXVII. -P. 376-376.
8. Wirbel R., Pohlemann T. Pelvic and acetabular fractures // Bone and Joint Injuries. European Manual of Medicine. - 2014. - P. 197-225. Doi: 10.1007/978-3-64238388-5 17.
9. Arroyo W., Nelson K.J., Belmont Ph.J. et al. Pelvic trauma: what are the predictors of mortality and cardiac, venous thrombo-embolic and infectious complications following injury?//Injury. - 2013. - № 44. - P. 1745-1749. Doi: 10.1016/j.injury.2013.08.007.
10. Гур'ев С.О. Математичне визначення клшчних ризишв виникнення летального результату перебиу травматичного процесу у постраждалих з травмою таза / С.О. Гур 'ев, М.А. Максименко // Укранський журнал телемедицини та медично'1 телематики. — 2012. - № 2. - С. 58-63.
11. Ткачишин В.С. Специфiчнi функци жночого оргашзму вумовахвиробничог дiяльносmi/В.С. Ткачишин//Ме-дичш аспекти здоров'я жнки. — 2011. — № 7(47). — С. 72-76.
12. Козопас В.С. Травма таза при полтравми догост-тальний етап надання допомоги // Травма. — 2014. — № 1. - С. 96-99.
13. Козопас В.С. Структура пошкоджень таза при множиннш та поеднанш mравмi (огляд лтератури) // Травма. - 2014. - № 2. - С. 111-113.
14. Закрита травма живота з пошкодженням брижi кишечника у поеднанш з переломами ысток таза / С.О. Гур'ев, 1.О. Воробей, Ф.М. Новков, О.В. Воробей // Проблеми вшськовог охорони здоров 'я: зб. наук. пр. Укр. вшськ.-мед. академН. — К., 2010. — Вип. 28. — С. 70-78.
15. Полтравма як медико-сощальна проблема (ризикор> ентований пiдхiд)/С.О. Гур 'ев, М.1. Березка, О.С. Со-ловйов [та т.] // Медицина сьогодш i завтра. — 2012. - № 1(54). - С. 28-31.
Отримано 18.08.15 ■
ЦвяхА.И.1, Гурьев С.Е.2
1ГВУЗ «Тернопольский государственный медицинский университет имени И.Я. Горбачевского МЗ Украины» 2ГУ «Украинский научно-практический центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф МЗ Украины», г. Киев
АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТИВНЫХ РИСКОВ
У ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННЫМИ ТРАВМАМИ ТАЗА
Резюме. В статье обобщены результаты анализа клинических результативных рисков у пострадавших с сочетанными травмами таза в зависимости от клинико-нозологических сочетаний и клинико-эпидемиологических признаков пола и возраста. Было изучено 400 карт стационарного больного с политравмой, которые лечились на протяжении 2008—2012 гг. в Тернопольской университетской клинике. В исследуемом массиве травма таза была зафиксирована в 45 случаях (11,25 %), преимущественно у мужчин. Как показывает проведенный нами анализ, сочетанные травмы таза характеризуются высоким риском летального исхода, который увеличивается с возрастом пациента и более характерен для лиц мужского пола. Наблюдается четкая тенденция к возрастанию вероятности смерти пациента с увеличением поликомпонентности поражений. Пострадавшие старших возрастных категорий характеризуются значительным риском летального исхода даже при относительно нетяжелых травмах. По мере увеличения поли-компонентности травмы влияние рискобразующего фактора по тендерному признаку значительно уменьшается.
Ключевые слова: политравма, сочетанные повреждения таза, клинические результативные риски, возраст, пол.
Tsviakh A.I.1, HurievS.O.2
1State Higher Educational Institution «Ternopil State Medical University named after I.Ya. Horbachevskyi of Ministry of Healthcare of Ukraine», Ternopil
2State Institution «Ukrainian Scientific and Practical Center of Emergency Care and Disaster Medicine of Ministry of Healthcare of Ukraine», Kyiv, Ukraine
ANALYSIS OF CLINICAL EFFECTIVE RISKS IN VICTIMS WITH CONCOMITANT PELVIC INJURIES
Summary. The article summarizes the results of analysis of clinical effective risks in patients with concomitant pelvic injuries, depending on the clinical-nosological combinations and clinical-epi-demiological characteristics of the age and gender. We have analyzed 400 medical records ofpatients with polytrauma, who were treated in the Ternopil university hospital during 2008—2012. Among this cohort, pelvic injury was diagnosed in 45 of cases (11.25 %), mainly in males. As our analysis shows, concomitant pelvic injuries are characterized by a high risk of death, which increases with age and is more typical for men. There is a clear tendency to increase the probability of death of patients with increasing the quantity of multiple injuries. Victims from older age groups have a significant risk of adverse outcome, even with relatively mild injuries. With increasing the number of multiple injuries, the impact of risk-contributing factor by gender in patients with polytrauma significantly reduces.
Key words: polytrauma, concomitant pelvic injuries, clinical risks, age, gender.
