CC BY
38
■ Орипнальы досл1дження_|ТпЯРМЯ
Original Researches I pdblVId
УДК 616.718.19-001.5-089
АНК1Н М.Л., БУРЛУКА В.В., МАКСИМЕНКО М.А., ПАСТУШКОВ О.В.
Обласна imîhÎ4hci лкарня
Укранська вмськово-медична академ'я
ДЗ «Укра!нський науково-практичний центр экстренно! медично!допомоги та медицини катастроф МОЗ Украни»
Micbia клiнiчна лкарня швидко!медично!допомоги, м. Ки'/в
AHAAÎ3 ПРИЧИН ЛЕТАЛЬНИХ HACAiAKÎB СЕРЕД ПОСТРАЖДАЛИХ i3 HECTABiAbHÈMÈ ПОШКОДЖЕННЯМИ ТА3А ПРИ ÏOAiTPABMi
Резюме. Проведений анал/з мкування та висновюв судово-медичних експертиз 384 постраждалих 3 неста-бльними пошкодкеннями таза при пол/травмi (ISS > 17 балв), яю померли у МК ЛШМД (м. КиЧв) за перюд 20002012 рр. Пошкодження таза типу В мали мсце у 232 (60,4 %), типу С — у 152 (39,6 %) постраждалих. Середой вк патент становив 41,8 ± 6,8 року, чоловЫв було 249 (64,8 %), жнок — 135 (35,2 %). У 68,8 % смертельних ви-падюв поряд iз нестабльними пошкодкеннями таза були травмован 3 або 4 aнaтомiчнi длянки. У першу добу псля госпiтaлiзaцiïпомерли 242 (63 %) па^енти, 142 (37 %) — у строки понад добу. Анол/з висновюв судово-ме-дичних експертиз показав, що у 24 (6,3 %) випадках виявлена невдповднють мж бльш легким пошкодженням таза клнко-рентгенолопчно i бльш тяжким на розтинЬ у 8 (5,8 %) патент, яю прожили понад добу, не було встановлено пошкоджень юсток таза. На догосптальному етап у 47,2 % померлих вд масивноÏ крововтрати нтенсивна тера^я не проводилась зовам. Серед построкдалих iз нестабльними пошкодкеннями таза при полтравмi, яю прокили понад добу, протягом 2-5 годин псля надходження апарат зовншньоÏ Ф/ксоцИ' на-кладений у 36 (45,6 %), рама Ганца — у 8 (42,1 %), у 5 — виконана екстраперитонеальна тампонада таза. На рiвень летальност на догосптальному етап значною мiрою впливае яюсть нтенсивноï терапИ час доставки до стацонару, на госптальному — юльюсть i тяжюсть пошкоджень нших aнaтомiчних длянок, тип нестабль-ност тазового юльця, вкпостраждалого, яюсть дiaгностики iшвидюсть операц/йнихвтручань iз метою зупинки внутршньочерепноЬ внутршньоплеврально)', внутршньочеревно! та внутршньотазовоïкровотечi. Ключов слова: полтравма, нестабльне пошкодження таза, летальнють.
Вступ
Кшьысть пошкоджень тазово! дтянки за останне десятир1ччя збтьшилась майже у 2 рази 1 становить 20—37 випадыв на 100 000 населення за р1к, кр1м цьо-го, вони стали набагато тяжчими пор1вняно з тими, що спостер1гались 20—40 роив тому [2, 8].
За даними К.К. Стельмаха [6], летальнють при по-еднанш травм1 таза становить 70—86,9 %, а при мно-жиннш та 1зольованш разом — близько 10—13,2 %. Частота несприятливих наслщыв мехашчно! травми таза прямо пропорцшна ылькосл джерел тривало! кро-вотеч1 внутршньо- 1 позатазово! локал1заци [5, 7].
При 1зольованш 1 множиннш травм1 прогноз на-слщыв сприятливий у бтьшосп випадыв. При поед-нанш травм1 тазового ыльця частота невизначеного 1 несприятливого наслщыв становить 67,5 %. При поед-нанш травм1 таза травматичний шок 3-го ступеня спо-стер1гаеться у 2/3 постраждалих. Позитивний прогноз для життя за шкалою шокогенносп Цибша мае мюце лише у 61,3 % постраждалих, а в шших 38,7 % — не-гативний [1, 5].
Бтьшють дослщниыв вважають крововтрату 1 шок головними причинами летального ынця при тяжких травмах таза в 48,8—68,7 % випадыв [1, 9]. Постраждал1 з тяжкими поеднаними травмами таза у 80 % випадыв гинуть на догосштальному етат або протягом першо! години з моменту надходження до л1кувального закладу. Життя третини з них можна було б зберегти голо-вним чином за рахунок зупинки внутршньо! кровотеч1 [5]. Летальнють унаслщок пошкоджень магютральних судин при нестабтьних поеднаних пошкодженнях таза може досягати 43—56 % 1 навпъ 100 % [2, 8].
У той же час, шдсумовуючи даш багатьох автор1в, можна говорити про те, що у бшьшосп постраждалих нестабшьш пошкодження таза е компонентом тяжких травм (61,7—70,5 %), причому у 21—28 % випадыв домшуе або конкуруе травма голови, у 10—
© Анюн М.Л., Бурлука В.В., Максименко М.А.,
Пастушков О.В., 2014 © «Травма», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
17 % — травма грудей, у 6,3—8 % — травма живота, у 43—65,5 % — пошкодження кшщвок [3, 9]. Тому танатогенез у постраждалих i3 нестабiльними по-шкодженнями таза при полiтравмi досить складний i потребуе детального аналiзу з метою надання пропо-зицш як органiзацiйного, так i тактичного характеру.
Матер1али та методи досл1джень
Проведений aнaлiз лiкування та висновюв судово-медичних експертиз 384 постраждалих i3 нестабтьни-ми пошкодженнями таза при полiтрaвмi (ISS > 17 ба-лiв), якi померли у МК ЛШМД (м. Кшв) за перюд 2000—2012 рр. Пошкодження таза типу В за класифша-щею АО мали мiсце у 232 (60,4 %) постраждалих, типу С — у 152 (39,6 %). Переломи типу А не брали до уваги, тому що вони не мали конкуруючого або домшуючого характеру при тяжкш множиннш i поеднанш травмах. Середнш вiк постраждалих становив 41,8 ± 6,8 року, чоловiкiв було 249 (64,8 %), жшок — 135 (35,2 %). Роз-подiл постраждалих за видом травматизму i мехашзмом травми наведено в табл. 1, 2.
Проведений aнaлiз свiдчить, що бiльшiсть травм iз нестaбiльними пошкодженнями кусток таза виникали внaслiдок дорожньо-транспортних пригод (ДТП), а саме ншзд на пiшохiдa — 44,5 %, а також при падшш з висоти 4-12-го поверху (кататравма) — 26,6 %.
Тяжка черепно-мозкова травма (удар головного моз-ку) при надходженш мала мiсце у 223 (58,1 %) постраждалих, тяжка травма грудей (множинш переломи ребер iз гемопневмотораксом i ударом легень) — у 87 (22,7 %),
Таблиця 1. Розподл постраждалих, яК померли, з нестабльними пошкодженнями юсток таза при полiтравмi за видом травматизму
Вид травматизму Абс.число Вщн. число, %
Виробничий 144 37,5
Побутовий 240 62,5
Спортивний - -
Всього 384 100
Таблиця 2. Розподл постраждалих, як померли, з нестабльними пошкодженнями юсток таза при полiтравмi за мехашзмом травми
тяжка травма живота (пошкодження паренх1мних 1 по-рожнистих оргашв 1з масивною крововтратою — понад 50 % ОЦК) — у 46 (12 %), тяжка травма кшщвок (одно-або двоб1чш переломи стегон, переломи стегна 1 гомики, множинна скелетна травма) — у 182 (47,4 %).
Саме у цих постраждалих проявлявся синдром вза-емного обтяження 1 пошкодження шших анатом1чних дтянок (АД), що зазвичай мали конкуруючий, а шода й домшуючий характер. Загалом ця група становила 230 (59,9 %) постраждалих. У 154 (40,1 %) травма таза була домшуючого характеру, 1 саме вона вщграла провщну роль у танатогенезь
На р1вень летальносп значною м1рою впливала не ттьки тяжк1сть пошкоджень, а й к1льк1сть пошкодже-них АД. У 68,8 % смертельних випадыв поряд 1з неста-бтьними пошкодженнями таза були травмован1 3 або 4 АД (табл. 3).
Дуже важливе значення мае анал1з часу смерт1 по-страждалих. Серед загального числа померлих у першу добу тсля госттатзаци померли 242 (63 %) пащенти. Го-ловн1 причини смерт — необоротний декомпенсований травматичний шок, гостра масивна крововтрата, вкрай тяжка травма (тяжи травми двох 1 бтьше анатом1чних дь лянок). 142 (37 %) пащенти померли в строки понад добу, 1 саме ця категория постраждалих потребуе бтьш детального вивчення для визначення помилок оргашзацшного 1 лкувально-тактичного характеру (табл. 4).
Результати досл\джень \ Тх обговорення
При анал1з1 якост догосштально! та ранньо! гост-тально! медично! допомоги на основ1 даних протокол1в судово-медично! експертизи 56 постраждалих 1з поедна-ною травмою таза внаслщок ДТП встановлено, що у 53 (94,64 %) безпосередньою причиною смерт була масивна некомпенсована крововтрата, в шших 5,36 % — травматичний шок. 25 (47,17 %) постраждалим, яю померли внаслщок масивно! крововтрати, 1нтенсивна терапия на догосп1тальному етап1 зовс1м не проводилась [4].
На ношах спещально! конструкци (вакуумн1 нош1) було доставлено 48,21 % померлих, на ношах саштар-
Таблиця 3. Розподл постраждалих, як! померли, з нестабльними пошкодженнями ^сток таза при полiтравмi залежно в!д клькост пошкоджених АД
Мехашзм травми Абс. число Вщн. число, %
ДТП (внутршньоавт.) 102 26,6
ДТП (наТзд) 171 44,5
Затзнична - -
Кататравма, 1-3-й поверх -
Кататравма, 4-6-й поверх 34 8,9
Кататравма, 7-9-й поверх 68 17,7
Кататравма, 10-12-й поверх 9 2,3
Всього 384 100
Кшькють пошкоджених АД Абс. число Вщн. число, %
1 АД + нестабтьне пошкодження таза 50 13
2 АД + нестабтьне пошкодження таза 70 18,2
3 АД + нестабтьне пошкодження таза 162 42,2
4 АД + нестабтьне пошкодження таза 102 26,6
Всього 384 100
Том 15, №2 • 2014
www.mif-ua.com
79
Таблиця 4. Анал1з летальност залежно в 'щ типу нестабльност' тазового кльця i часу смерт
Доба Тип нестабiльностi тазового ктьця Всього, n (%)
Тип В, n (%) Тип С, n (%)
До одые'| доби 110 (45,6) 132 (54,4) 242 (63,0)
1-ша — 5-та доба 98 (91,6) 9 (8,4) 107 (27,9)
> 5 дiб 24 (75,0) 11 (25,0) 35 (9,1)
Всього 232 (60,4) 152 (39,6) 384 (100,0)
ного транспорту — 41,07 %, на пристосованих засо-бах — 10,71 %. Середнш термш доставки становив 52 хвилини, коливаючись в1д 10 хв до 2 год 20 хв. Як ба-чимо, 1снуюч1 спещальш конструкци для 1ммобшзаци таза, що е на оснащенн1, не досить ефективш 1 не вщ-грають тако! важливо! рол1, як час доставки постражда-лого до спещал1зованого стац1онару.
З метою встановлення оргашзацшних, клш1ко-д1а-гностичних 1 л1кувально-тактичних помилок при л1ку-ванн1 постраждалих 1з нестаб1льними пошкодженнями таза при полиравм1, що можуть призвести до летального кшця, нами проведений мон1торинг часу, який витрачав-ся при надходженш таких пац1ент1в (до уваги брали лише постраждалих, яю прожили понад добу, — 142 випадки): середнш час обстеження становив 42,8 ± 28 хв, час вщ надходження до операцшно! — 45,7 ± 12 хв, тривал1сть операц1йного втручання — 164 ± 18 хв. Анал1з показав, що значний вщсоток часу займае саме операц1я, тому об'ем втручань, !х чергов1сгь мають важливе значення для дано! категори постраждалих, щодо яких поряд 1з по-рожнинними операц1ями виникають питання про необ-хщшсть 1 можливють ман1пуляц1й на кустках таза.
Якщо брати до уваги як1сть д1агностичного про-цесу, то встановлено, що у 87 % постраждалих, яю прожили понад добу, з метою встановлення д1агнозу, визначення типу нестабтьносл тазового кльця було виконано рентгенолопчне досл1дження р1зних анато-м1чних д1лянок, у 4,8 % пащентав — СКТ-досл1дження, в 0,8 % — УЗД оргашв живота. На сьогодш СКТ усьо-го т1ла, включаючи тазову дтянку, що виконана при надходженн1, найбтьш швидко 1 в1рог1дно вказуе на характер пошкоджень, а тому рекомендуеться для бть-шост1 пац1ент1в 1з пол1травмою [7].
Пров1вши анал1з висновюв судово-медично! екс-пертизи, ми встановили, що у 24 (6,3 %) випадках ви-явлена нев1дпов1дн1сть м1ж б1льш легким пошкоджен-ням таза клшшо-рентгенолопчно 1 б1льш тяжким на розтиш. Найчаст1ше не виявляли пошкодження кри-жово-клубового з'еднання, за рахунок того, що рентге-нолог1чн1 дослщження таза проводили в одн1й проек-ци. Кр1м того, у 8 (5,8 %) пащенпв, як1 прожили понад добу, не було взагал1 встановлено пошкоджень исток таза на госттальному еташ.
Серед постраждалих 1з нестаб1льними пошкодженнями таза при полправм1, яю прожили понад добу,
апарат зовшшньо! ф1ксац1! (АЗФ) як метод х^рурпчно-го гемостазу при надходженш накладений у 36 (45,6 %) випадках, а були показання, за нашими даними, у 79, рама Ганца (при пошкодженнях типу С) — у 8 (42,1 %), були показання у 19. Як правило, АЗФ накладеш про-тягом 2—5 годин тсля надходження 1 проведення не-вщкладних оперативних втручань на черет, органах грудно! клики, оганах живота.
З метою зупинки внутршньотазово! кровотеч1 при нестабтьнш гемодинам1ц1 поряд 1з накладанням АЗФ у 5 постраждалих протягом перших 3 годин провели екстраперитонеальну тампонаду порожнини таза з надлобкового серединного доступу, з них протягом 1-2-1 доби померло 4 постраждалих.
Що стосуеться гемотрансфузш, то у 53 (37,3 %) постраждалих було перелито < 500 мл еритроцитарно! маси, у 42 (29,6 %) < 1000 мл, у 8 (5,6 %) > 1000 мл, у 39 (27,5 %) еритроцитарна маса не переливалась взагаль
З метою покращення надання допомоги постраж-далим 1з тяжкою множинною та поеднаною травмою тазово! дтянки на госттальному еташ в перш1 години шсля надходження нами удосконалена ушфшована протокольна схема [7], що включае часов1 1нтервали 1 в1дпов1дн1 до них прюритетш ди:
1. 0-10 хвилин:
— реан1мац1йн1 заходи;
— рентгенограф1я черепа, грудей, таза в 3 проекць ях, сонограф1я живота, СКТ таза, визначення типу не-стабтьноста тазового к^льця.
2. 10-30 хвилин:
— стабшзащя таза АЗФ або щипцями Ганца за показаниями;
— масивне переливання кров1 або кровозамшних препарат1в;
— визначення черговосп й обсягу оперативних втручань з метою зупинки внутршньочерепно!, вну-тршньоплеврально!, внутр1шньочеревно! кровотеч1;
— вир1шення питання про необхщшсть тампонади порожнини таза при гемодинам1чнш нестаб1льност1.
3. Протягом 1-2 годин:
— зупинка внутршньочерепно!, внутршньоплев-рально!, внутр1шньочеревно! кровотеч1 (симультанно, послщовно);
— вир1шення питання про необхщшсть 1 можли-в1сть ангюграф1чно! ембол1зац1! при неефективност1 тампонади порожнини таза;
— подальша 1нтенсивна тератя.
Висновки
1. У померлих постраждалих 1з тяжкою множинною 1 поеднаною травмою таза у 40,1 % випадыв травма таза мае домшуючий характер 1 вщграе пров1дну роль у та-натогенез1. При цьому додобова летальнють становить 63 %, на 1-шу — 5-ту добу — 27,9 %, понад 5 д1б — 9,1 %.
2. На р1вень летальноста на догосттальному етап1 значною м1рою впливае яюсть 1нтенсивно! терапй, час доставки до стацюнару, на госп1тальному етап1 — кшь-к1сть 1 тяжк^сть пошкоджень шших анатом1чних д1ля-нок, тип нестабтьносп тазового к^льця, в1к постраж-
далого, яюсть д1агностики 1 швидк1сть операцшних втручань з метою зупинки внутршньочерепно!, вну-тршньоплеврально!, внутршньочеревно! та внутрш-ньотазово! кровотеч1.
3. При надходженш постраждалого з тяжкою мно-жинною 1 поеднаною травмою таза в першу чергу повинн1 вживатись заходи для зупинки внутршньотазово! крово-теч1 1з застосуванням АЗФ, щипц1в Ганца або !х комбшацй з можливою тампонадою порожнини таза при гемодина-м1чн1й нестабтьносл в перш1 30 хв п1сля надходження. У подальному визначаеться чергов1сть 1 обсяг втручань з метою зупинки кровотеч1 в шших порожнинах.
Список л1тератури
1. Багдасарьянц В.Г. Особенности лечения пострадавших с повреждениями таза при сочетанной травме: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.15/ Владимир Григорьевич Багдасарьянц. — СПб., 2010. — 26 с.
2. Дятлов М.М. Тяжелая и сочетанная травма таза: Автореф. дис... д-ра мед. наук: 14.00.21 /Михаил Михайлович Дятлов. — Минск, 2004. — 41 с.
3. Литвина Е.А. Современное хирургическое лечение множественных и сочетанных переломов костей конечно-
Анкин Н.Л., Бурлука В.В., Максименко М.А., Пастушков А.В. Областная клиническая больница Украинская военно-медицинская академия ГУ «Украинский научно-практический центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф МЗ Украины» Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Киев
АНАЛИЗ ПРИЧИН ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ СРЕДИ ПОСТРАДАВШИХ С НЕСТАБИЛЬНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ТАЗА ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
Резюме. Проведен анализ лечения и заключений судебно-медицинских экспертиз 384 пострадавших с нестабильными повреждениями таза при политравме (ISS > 17 баллов), которые умерли в ГК БСМП (г. Киев) за период 2000—2012 гг. Повреждения таза типа В имели место у 232 (60,4 %), типа С — у 152 (39,6 %) пострадавших. Средний возраст пациентов составил 41,8 ± 6,8 года, мужчин было 249 (64,8 %),женщин — 135 (35,2 %). В 68,8 % смертельных случаев наряду с нестабильными повреждениями таза были повреждены 3 или 4 анатомические области. В первые сутки после госпитализации умерли 242 (63 %) пациента, 142 (37 %) — в сроки больше суток. Анализ заключений судебно-медицинских экспертиз показал, что в 24 (6,3 %) случаях найдено несоответствие между более легким повреждением таза клинико-рентгенологически и более тяжелым при вскрытии; у 8 (5,8 %) пациентов, которые прожили больше суток, не было выявлено повреждений костей таза. На догоспитальном этапе у 47,2 % умерших от массивной кровопотери интенсивная терапия не проводилась вообще. Среди пострадавших с нестабильными повреждениями таза при политравме, которые прожили больше суток, на протяжении 2—5 часов после поступления аппарат внешней фиксации был наложен у 36 (45,6 %), рама Ганца — у 8 (42,1 %), у 5 — выполнена экстраперитонеальная тампонада таза. На уровень летальности на догоспитальном этапе большое влияние оказывает качество интенсивной терапии, время доставки в стационар, на госпитальном — количество и тяжесть повреждений других анатомических областей, тип нестабильности тазового кольца, возраст пострадавшего, качество диагностики и скорость оперативных вмешательств, направленных на остановку внутричерепного, внутриплеврального, внутрибрюшного и вну-тритазового кровотечения.
Ключевые слова: политравма, нестабильное повреждение таза, летальность.
стей и таза: Автореф. дис... д-ра мед.наук: 14.01.15/ Елена Александровна Литвина. — М., 2010. — 39 с.
4. Максименко М.А. Асоцшована травма таза у постраждалих вна^док дорожньо-транспортних при-год: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.00.21 /Максим Анатолшович Максименко. — К., 2013. — 21 с.
5. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы (практическое руководство для врачей-травматологов). — М, 2006. — 484 с.
6. Стэльмах К.К. Лечение нестабильных повреждений таза: Дис... д-ра мед. наук: 14.01.15 / Константин Константинович Стэльмах. — Курган, 2005. — 52 с.
7. Culemann U., Burkhardt M., Knopp W., Pohlemann T. Emergency treatment of pelvic fractures // German Medical Journal. — 2012. — № 1. — P. 15-31.
8. Rommens P.M., Hoffmann A., Hessmann M.H. Management of acute hemorrhage in pelvic trauma: anover view // Eur. J. Trauma Emerg. Surg. — 2010. — Vol. 36, № 2. — P. 91-99.
9. Hauschild O, Strohm P. C, Culemann U. Mortality in patients with pelvicfractures: results from the Gemanpelvic injury register// J. Trauma. — 2008. — Vol. 64, № 2. — P. 449-455.
Отримано 29.02.14 ■
Ankin N.L., Burluka V.V., Maksymenko M.A., PastushkovA.V.
Regional Clinical Hospital
Ukrainian Military Medical Academy
State Institution «Ukrainian Scientific and Practical Center
of Emergency Care and Disaster Medicine of Ministry of
Healthcare of Ukraine»
Municipal Clinical Emergency Hospital, Kyiv, Ukraine
ANALYZING REASONS OF FATAL OUTCOMES AMONG VICTIMS WITH THE UNSTABLE PELVIC INJURIES IN РОLYTRAUMA
Summary. The analysis of treatment and the conclusions of forensic medical examinations in 384 patients with unstable pelvic injuries in polytrauma (ISS > 17 points) who died in Municipal clinical emergency hospital (Kyiv) in 2000—2012 has been carried out. Type B pelvic injuries occurred in 232 (60.4 %), type C — in 152 (39.6 %) patients. Mean age of patients was 41.8 ± 6.8 years, 249 (64.8 %) were men, women — 135 (35.2 %). In 68.8 % of fatal outcomes, along with unstable pelvic injuries, 3 or 4 anatomical areas were damaged. On the first day after admission 242 (63 %) patients died, the rest — 142 (37%) — in terms of more than a day. Analysis of the findings of forensic medical examinations showed that in 24 (6.3%) cases a mismatch between the more mild pelvic injury clinicoroentgenologically and more severe has been found in autopsy; in 8 (5.8 %) patients who lived more than day, no pelvic bone injuries were found. At prehospital stage in 47.2 % of died from massive blood loss, intensive therapy was not given at all. Among patients with unstable pelvic injuries in polytrauma, who have lived more than a day, for 2—5 hours after admission, external fixation device was applied in 36 (45.6 %), Ganz frame— in 8 (42.1 %), and in 5 — extraperitoneal pelvic tamponade. The level of prehospital mortality is greatly influenced by the quality of intensive care, the delivery time to the hospital, at the hospital — the number and severity of injuries of other anatomical regions, the type of instability of the pelvic ring, the age of the victim, the quality of diagnosing and speed of operational interventions to stop intracranial, intrapleural, intra-abdominal and intrapelvic bleeding.
Key words: polytrauma, unstable pelvic injury, mortality.
TOM 15, №2 • 2014
www.mif-ua.com
81
