CC BY
30
I
Орипнальы досл1дження
Original Researches
Травма
УДК 617-001.31-039.54-08-089:614.2 ТРУТЯК 1.Р, Ф1ЛЬ А.Ю.
Льв'вський нацюнальний медичний унверситет iMeHi Данила Галицького
л1кувально-д1агностичний менеджмент
ПОСТРАЖДАЛИХ ¡3 ПОеДНАНОЮ ТРАВМОЮ НА РАННЬОМУ ГОСтТАЛЬНОМУ EТАПi
Резюме. Причинами високоI летальност та iнвалiдностi при поеднашй травмi е те, що специфка орга-нзацП медично1 допомоги при поеднанiй травмi взагалi не видляеться iз загальних принципiв медично1 допомоги при пошкодженнях. На сьогоднi дискусйними залишаються питання невдкладно! допомоги постраждалим iз тяжкою поеднаною травмою i травматичним шоком, питання координатора — «форварда» команди лiкарiв i постйного лiкуючого лкаря. ЗарубЬкною лтературою доведено, що орга-нiзацiя надання медично1 допомоги постраждалим iз тяжкою поеднаною травмою дозволяе знизити летальнсть у гострому перiодi травматичноIхвороби на 15,0 % i сприяе зменшенню частоти ускладнень до 31,4 %. На наш погляд, вирiшення це1 проблеми — в розумiннi сучасно1 концепцп патолопчних про-цеав, що розвиваються в органiзмi при тяжкй поеднанiй травмь i власне концепцп травматично!хвороби. Так, тяжк механiчнi пошкодження не тльки життево небезпечнi внаслдок травми, але й е пусковим механiзмом для розвитку полсистемних i полюрганних порушень, що загрожують життю потерплого в подальшi пероди травматично! хвороби. Ключов слова: поеднана травма, менеджмент, постраждалi.
Вступ
Основними показниками, що впливають на результата лшування пащенпв iз тяжкою поеднаною травмою (ПТ), е час та яшсна оргашзащя надання медично! допомоги в повному обсязi [1, 5, 10], за-безпечення зближення догосштального i госшталь-ного еташв надання екстрено! медично! допомоги та вщповщно! послщовносп дш у робот цих служб, систематизащя критерпв вибору дiагностично-лi-кувальних методик [4, 7, 8], злагоджено-координо-вана сшвпраця фахiвцiв рiзних спещальностей [9]. Проте, за даними лггератури, на думку багатьох ав-торiв, до цього часу щ питання не виршеш.
Причиною високо! летальност та швалщносп при поеднанш травмi е те, що специфша оргашза-ци медично! допомоги при ПТ взагалi не видшяеть-ся iз загальних принцишв медично! допомоги при пошкодженнях [2, 3]. На сьогодш дискусшними залишаються надання невiдкладно!' допомоги постраждалим iз тяжкою ПТ i травматичним шоком, питання координатора — «форварда» команди ль карiв та постшного лiкуючого лiкаря [3]. На осно-вi закордонно! лiтератури доведено, що оргашзащя
надання медично! допомоги постраждалим iз тяжкою поеднаною травмою дозволяе знизити леталь-шсть у гострому перiодi травматично! хвороби (ТХ) на 15,0 % i сприяе зменшенню частоти ускладнень до 31,4 % [6]. На наш погляд, ршення ще! проблеми — у розумшш сучасно! концепцп патолопчних процеав, що розвиваються в органiзмi при тяжкiй ПТ, i власне концепцп ТХ. Так, тяжкi механiчнi по-шкодження не тшьки життево небезпечнi внаслiдок травми, але й е пусковим мехашзмом розвитку по-лiсистемних та полiорганних порушень, що загрожують життю постраждалого у подальшi перiоди травматично! хвороби. Патолопчш процеси, що вiдбуваються у стадп декомпенсацi!, е характерними для тривалих випадшв травматичного шоку. Швид-ко розпочатi реанiмацiйнi заходи, що правильно проводяться, часто е ефективними при травматичному шощ III ступеня, рщше — при термiнальному стань Тому до широко! практики швидко! допо-
© Трутяк 1.Р., Фшь А.Ю., 2014 © «Травма», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
моги увiйшло правило золото! години, яке полягае у тому, що медична допомога при тяжких травмах найбшьш ефективна тшьки протягом першо! години. За цей час постраждалому повинна бути надана догосштальна реашматолопчна допомога i вiн повинен бути доставлений у стацюнар.
А першочерговим етапом надання невщкладно! допомоги на ранньому госштальному етапi е забез-печення адекватного дихання та кровообпу, негай-на зупинка джерела кровотечi та усунення шокоген-них зон пошкодженого скелета.
Оскiльки головними причинами критичних ста-нiв i високо! смертностi в гострому перiодi ТХ е пошкодження, що супроводжуються кровотечею i шоком, ми проаналiзували органiзацiю надання невщкладно'! медично! допомоги постраждалим iз за-критою поеднаною травмою скелета.
Матер1ал та методи
Основу дослiдження становили 157 постражда-лих iз ЗПТС, яш перебували на лiкуваннi у Львiв-ськiй мiськiй клiнiчнiй лiкарнi № 8 з 2006 по 2013 рш. Бшьшють постраждалих iз поеднаною травмою скелета становили люди молодого вшу — 17—39 ро-шв (68,9 %). Сшввщношення чоловiкiв i жiнок ста-новило 2,2 : 1,0. Найчастше причиною полiтравми були дорожньо-траспортш пригоди, що серед ш-ших видiв травматизму становили 55,6 %. Пошкодження двох анатомо-функцюнальних дшянок було у 33,7 %, трьох — у 42,4 %, чотирьох — у 21,9 % i п'яти — у 2,0 % постраждалих. Бшьше половини постраждалих мали множинш пошкодження скелета (51,5 %), зокрема переломи довгих трубчастих шсток кшщвок (51,0 %) та переломи таза (29,6 %), що поеднувались iз черепно-мозковою травмою (58,2 %) i пошкодженнями грудно! клiтки (52,6 %). У першi 6 годин пiсля травми доставлено 86,7 % травмованих. 50,5 % постраждалих надходили в ста-ш травматичного шоку III ступеня. У термшально-му станi надходило 8,2 % постраждалих. Пащенти з масивною крововтратою (понад 40 % вщ об'ему циркулюючо! кровi) становили 58,7 %.
Результати та Тх обговорення
При нaдходженнi постраждалого з полггравмою важливою була iнформaцiя лiкaря швидко! допомоги про обставини травми i надану допомогу. Основною метою е збереження життя травмовано-го, тому лшувальш заходи проводили паралельно з дiaгностичними. Первинний етап включае дiaгнос-тику життедiяльностi травмованого за принципом А, В, С, D, Е. Якщо мехaнiзм травми вказував на можливють у постраждалого полiтрaвми, пащенту налагоджували через маску дозований кисень, в/в шфузш сольових розчинiв в об'емi до 2 лiтрiв, на-кладали шийний комiрець Шанца. Утруднешсть при розмовi, ковтaннi та диханш свiдчилa про по-рушення прохщносп дихальних шляхiв та дихальну недостатшсть.
Ознаками крововтрати вважались блiдiсть шшр-них покривiв, спрага, тахiкардiя, холодний шт та видимi плями кровi на одязi. Набухання шийних вен у бшьшосп випадкiв свiдчило про тампонаду серця. Невролопчний статус ощнювали за шкалою коми Глазго. Шсля виявлення життево небезпечних ускладнень травми негайно проводилась невщклад-на корекщя. Неврологiчний статус менше нiж 8 ба-лiв за шкалою коми Глазго вимагав штубацп трахе! й керованого дихання.
Вторинне детальне обстеження включало об'ективне обстеження голови, ши!, грудей, живота, таза, хребта та кшщвок. Катетеризували сечо-вий мiхур, скриншговим методом виконували рент-генографiю голови, грудей i таза, а при стабшьнш гемодинамiцi — вах пiдозрiлих на пошкодження сегменпв скелета. Ультрасонографiю проводили за технолопею FAST. Високоiнформативними були пункцп плевральних порожнин iз дiагностичною точнiстю 87,3 % i дiагностичний перитонеальний лаваж — дiагностична точнiсть 94,5 %. Томогра-фiчна дiагностика, якiй ми надавали перевагу на першому еташ дiагностичних манiпуляцiй, мала можливiсть виконуватись пащентам iз стабiльною гемодинамiкою.
Вторинне детальне обстеження проводили шсля виконання життевозабезпечуючих та хiрургiчних втручань.
Постраждалi в сташ травматичного шоку або мозково! коми, без наявних клiнiчних ознак кро-вотечi й у пограничному сташ надходили в палату штенсивно! терапп, де !м одночасно з протишоко-вими заходами проводили дiагностику, а 42,7 % постраждалих з ознаками кровотечi й ус постраждалi з нестабiльною гемодинамiкою — безпосередньо в операцшну, де !м одночасно з протишоковими заходами виконували плевральну пункцш i дiагнос-тичний перитонеальний лаваж для дiагностики джерела кровотечi й приступали до операцшного втручання, що було основним дiагностичним i про-тишоковим заходом. Важливою вщмшшстю !х пе-ремщення було те, що вiдразу з носилок швидко! допомоги постраждалих укладали на операцшний стiл без промiжного перекладання.
Пiсля зупинки триваючо! кровотечi хiрургiчнi манiпуляцi!' призупиняли (хiрургiчна пауза). Xi-рургiчна пауза е необхщною для iнтенсивно! терапп, вторинного детального обстеження, повторно! оцшки стану постраждалого з вибором подальшо! х1рурпчно! тактики. Залежно вщ змши стану пащ-ента та прогнозу перебпу ТХ операцiйне втручання шсля х1рурпчно! паузи продовжували за скороче-ним обсягом або застосовували II та III етапи технологи «damage control». Шсля реашмацшного ета-пу та штенсивно! терапп виконували програмовану повторну операцш, остаточний гемостаз, корекцш пошкоджень порожнистих оргашв, фiксацiю фло-туючого сегмента грудно! стшки спицями Кршнера або скобами СФ, опрацьованими на кафедрi трав-
78
Травма, ISSN 1608-1706
Том 15, №4 • 2014
матологп та ортопедп Львiвського нацюнально-го медичного ушверситету iм. Данила Галицького професором Ю.Я. Фiль. При нестабшьних переломах заднього й переднього швкшьця таза — рамою С та стержневими апаратами зовшшньо! фшсацп (прототипи ф-ми Synthes) i рiзними модульними системами АЗФ — при переломах довгих трубчас-тих шсток. При переломах iнших кiсток наклада-ли тимчасову гiпсову iммобiлiзацiю, а шсля повно! стабiлiзацi! стану пащента виконували остаточний остеосинтез.
На вщмшу вiд мiнiмального обсягу первинного хiрургiчного втручання в постраждалих iз неста-бiльним i критичним станом штенсивна терапiя була максимальною й найбшьш агресивною.
Скорочений обсяг операцiйних втручань перед-бачав гемостатичнi шви на органи, спленектомш, нефректомiю, перев'язку пошкоджених судин, шви на порожнист органи, епщистостомш, фiксацiю флотуючого сегмента грудно! стiнки скобами з окремих розтишв, АЗФ при переломах довгих кю-ток скелета й для зменшення заочеревинно! гема-томи при нестабiльних переломах таза, особливо заднього швкшьця. Мета цих операцш — зберегти життя травмованого й попередити синдром вза-емного обтяження. У травмованих iз стабшьними показниками забезпечення життя операцшне втручання виконували в повному обсязь
Проаналiзувавши ефективнiсть дiагностичних заходiв у постраждалих iз ЗПТТ, виявили, що осно-вними недолiками були втрата якост дiагностики через нерацiональне використання високошфор-мативних дiагностичних методiв у пашенпв iз ста-бiльними показниками забезпечення життя й зайвi витрати часу в передоперацшному перiодi на пере-мiщення по функцiональних пiдроздiлах постраждалих iз пограничним i нестабшьним станом.
Важливою особливiстю надання медично! допо-моги постраждалим iз ЗПТТ вважаемо рiзний обсяг i рiзнi мiсця дiагностичних та лiкувальних маш-пуляцiй залежно вiд тяжкостi травми та потреби в штенсивнш тераш! чи невiдкладному операцшно-му втручанш. Для цього у травмованих не тшьки дiагностували анатомiчнi пошкодження, але й вста-новлювали тяжкiсть травми, стушнь тяжкостi стану травмованого й прогнозували перебп ТХ. Залежно вш тяжкостi травми постраждалим проводили ди-ференцiйний вибiр найбiльш ефективних методiв дiагностики.
Висновки
Органiзацiя надання медично! допомоги постраждалим iз поеднаною травмою повинна Грун-туватися на диференцшному виборi дiагностичних i лшувальних заходiв залежно вiд тяжкостi травми. Оцшка тяжкостi травми, дiагностика i лшуван-ня постраждалих iз поеднаною травмою — це три невш'емш процеси, що доповнюють та коректують один одного. 1нтенсивна терашя повинна бути тим
бшьш 1нтенсивною i агресивною, чим тяжч1 пошкодження i стан травмованого, що обернено пропор-
цiйно до обсягу операцшних втручань.
Список л1тератури
1. Агаджанян В. В. Высокотехнологическая медицинская помощь при травмах / В.В. Агаджанян, А.А. Пронских // Политравма. — 2008. — № 4. — С. 5-8.
2. Общие вопросы оказания медицинской помощи при сочетанной травме / А.С. Ермолов, М.М. Абакумов, В.А. Соколов [и др.] // Хирургия. — 2003. — № 12. — С. 7-11.
3. Плеханов А.Н. Организационные и тактические аспекты оказания помощи больным с сочетанной травмой в современных условиях (хирургия сочетанной травмы). Сообщение 2 / А.Н Плеханов, И.А. Номоконов, В.А. Шагдуров // Политравма. — 2008. — № 1. — С. 59-63.
4. Поеднана торако-абдомтальна травма. КлШко-оргашзацшш засади лмування постраждалих на ранньому госптальному еташ надання медичноi допомоги / С.О. Гур'ев, Г.В. Боднарчук, М.1. По-кидько, В.М. Знахарчук — Вшниця, 2007. — 147 с.
5. Ринденко С.В. Сучасний стан оргашзаци та досвiд надання допомоги постраждалим з множинними та поеднаними ушкодженнями в умовах спещалi-зованого вiддiлення полтравми / С.В. Ринденко // Ортопедия, травматология и протезирование. —
2008. — № 2. — С. 99-104.
6. Рощт Г.Г. Тяжка поеднана травма (принципи органiзацiйноi та лiкувальноi тактики надання унiфiкованоi невiдкладноi медичноi допомоги постраждалим в ранньому перiодi травматичноi хво-роби): Автореф. дис... д-ра мед. наук: спец. 14.01.03 «Хiрургiя» / Г.Г. Рощт. — Кшв, 2006. — 31 с.
7. Современные подходы к лечению политравмы в условиях крупного промышленного города / Н.В. Ча-кина, Е.А. Емельянова, Е.В. Князева [и др.] // Медицина неотложных состояний. — 2008. — № 5(18). — С. 50-53.
8. Major Incident Hospital: Development of a Permanent Facility for Management of Incident Casualties / G. Marres, M. Bemelman, J. van der Eijk, L. Leen-en // Eur. J. Trauma Emerg Surg. — 2009. — Vol. 35, № 3. — P. 203-211.
9. Politrauma complesso: gestione poli-specialistica. Caso clinico/A. Martino, B. Rampone, G. Maharajan [et al.] // Ann. Ital. Chir. — 2009. — Vol. 80, № 4. — P. 325-330.
10. Russo A. Indicatori prognostici positivi e negativi nel politraumatizzato, con particolare riferimento al concetto di «Golden Hour» / A. Russo//Ann. Ital. Chir. —
2009. — Vol. 80, № 5. — P. 337-349.
11. Timing offracture fixation in multitrauma patients: the role of early total care and damage control surgery / H.-C. Pape, P. Tornetta, I. Tarkin [et al.] // J. Am. Acad. Orthop. Surg. — 2009. — Vol. 17, № 9. — P. 541-549.
Отримано 15.07.14 ■
ТрутякИ.Р., Филь А.Ю.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МЕНЕДЖМЕНТ ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ НА РАННЕМ ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Резюме. Причиной высокой летальности и инвалидности при сочетанной травме является то, что специфика организации медицинской помощи при сочетанной травме в целом не выделяется из общих принципов медицинской помощи при повреждениях. На сегодняшний день дискуссионными остаются вопросы предоставления неотложной помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой и травматическим шоком, вопрос координатора — «форварда» команды врачей и постоянного лечащего врача. На основе зарубежной литературы доказано, что организация оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой позволяет снизить летальность в остром периоде травматической болезни на 15,0 % и способствует уменьшению частоты осложнений до 31,4 %. На наш взгляд, решение этой проблемы заключается в понимании современной концепции патологических процессов, развивающихся в организме при тяжелой сочетанной травме, и собственно концепции травматической болезни. Так, тяжелые механические повреждения не только являются опасными для жизни вследствие травмы, но и представляют собой пусковой механизм развития полисистемных и полиорганных нарушений, угрожающих жизни пострадавшего в последующие периоды травматической болезни.
Ключевые слова: сочетанная травма, менеджмент, пострадавшие.
TrutyakI.R., FilA.Yu.
Lviv National Medical University named after Danylo Galytsky, Lviv, Ukraine
TREATMENT AND DIAGNOSTIC MANAGEMENT OF VICTIMS WITH CONCOMITANT INJURIES AT EARLY HOSPITAL STAGE
Summary. The cause of the high mortality and disability in concomitant injury is that the specificity of medical care provision in concomitant injury in general is not allocated from the general principles of medical care in case of injuries. Today problem of providing emergency assistance to the victims with severe concomitant injury and traumatic shock, as well as problem of coordinator — «forward» of a team of doctors and permanent physician remain debatable. On the basis of the foreign literature it is proved that an organization of providing medical care to the victims with severe concomitant injury helps to reduce mortality in the acute period of traumatic disease by 15.0 % and reduces the incidence of complications to 31.4 %. In our opinion, the solution to this problem consists in the understanding of the modern concept of pathological processes in the body in severe concomitant injury, and the concept of traumatic disease itself. Namely — severe mechanical damages are not only life-threatening due to trauma, but also the trigger for the development of multiple system and multiple organ disorders, life-threatening for the victim in subsequent periods of traumatic disease.
Key words: concomitant injury, management, victims.
80
Травма, ISSN 1608-1706
TOM 15, №4 • 2014
