CC BY
26
■ Мкарю, що практикуе
To General Practitioner
ЛНЧЕВСЬКИИ O.B.1, МЯСН1КОВ A.B.2, МАКАРОВ A.B.1, ГЕТЬМАН В.Г.1
1 Нацюнальна медична академя пслядипломно! осв'пи ¡м. П.Л. Шупика, кафедра торакально!xipyprii та пульмонологи, м. Ки!в
2 Ки!вська кл1нчна мська л¡каpня № 17
П08ДНАНА ТРАВМА: ДОЖИТИ ДО CBiTAHKY (проблемна стаття)
Резюме. У стаTTi pозглянyтi проблема питання, що виникають при лil<yваннi хворих ¡з полтравмою.
Працюючи над публжащею, присвяченою поеднанш TpaBMi, ми запитували себе, для кого цей MaTepiai може бути корисним. Збираючись публiкувати власш спосте-реження, анатз власних помилок чи успiхiв, ми питали себе, хто матиме практичну користь вщ читання статга. Студенти? Навряд. Занадто далеко знаходиться лжар-початювець вiд прийняття рiшень над лiжком тяжкопо-раненого. Науковцi, пращвники провiдних академiчних закладiв? Також сумшвно. Поеднана травма — нiчне явище. Це клопiт чергових лiкарiв, а не професорсько-викладацького складу. Та i швидка везе потерпiлого за-звичай не в iнститут, а в чергову лжарню.
Дивна рiч: вузькоспецiалiзованi центри мають чудовi результати, публiкуються гарнi науковi роботи, розро-бляються алгоритми та класифжаци, демонструеться зразковий рiвень хирурги, проте загальна картина допо-моги потерпiлим при травмi залишаеться скорiше сум-ною. Наша клiнiка, наприклад, мае винятковий досвщ лiкування травми грудно! клики, ми маемо смiливiсть виступати та публжувати результати операцiй при травмi каркаса грудей за кордоном [1]. З оргашзащею вiддiлення полiтравми на базi торакально! клiнiки ми впровадили новггш хiрургiчнi подходи до л^вання травми, зокрема вiдеоторакоскопiчнi втручання при переломах грудних чи поперекових хребщв [2]. Ми пишаемося цими досягненнями, проте усвщомлюемо, що такi публжащ! мало допоможуть тому, хто опинить-ся сам на сам iз тяжкою поеднаною травмою пiд час шчного чергування.
Хто ж насправдi займаеться полiтравмою в район-нш, мiськiй чи обласнiй лiкарнi? Уявiмо потерпiлого внаслiдок ДТП, без свщомосп, iз тиском 90/60 мм рт.ст., пiдшкiрною емфiземою та вiдкритим переломом стегна. 1нтубащя чи самостiйне дихання? Центральна чи периферична вена? Томографiя голови негайно чи можна почекати? Що рашше: лапароцентез чи торако-центез? Що робити зi стегном i коли? Простi запитан-ня? Ми переконаш, що рятуе пащентав розумiння саме таких «елементарних» речей, а не знання струнких класифжацш чи тонкощiв патогенезу травматично! хвороби.
Отже, ми не стали заглиблюватися в нрурпчш, нейрохiрургiчнi, ортопедичнi нюанси. Наведемо кон-
спективно та загальнi мiфи та стереотипи полiтравми, розумiння яких стане в нагсда будь-якому фаивцев^ який стикаеться з поеднаною травмою. За 12 роюв лiкування полправми кожен iз вказаних стереотипiв ми вщчули на собi та змогли подолати. З 2000 по 2010 рж у вщдшенш полiтравми КМКЛ № 17 було пролiковано 16 951 пащента. Серед них iз поеднаною травмою щорiчно зна-ходилося вщ 650 до 971 пащента. Загальна летальшсть у вiддiленнi коливалась вiд 10 до 5,5 % у 2010 рощ. Серед пащенпв iз пошкодженнями трьох анатомiчних дшянок та тяжкiстю ISS > 16 летальшсть коливалася вiд 19,8 до 10,1 % у 2009 рощ та становила 11,7 % у 2010 рощ.
Торкаючись ютори травми, ми свщомо залишимо досвiд свггових воен поза увагою. У 1976 рощ амери-канський ортопед Джеймс Стайнер (James Styner) потра-пив в авiацiйну катастрофу, подорожуючи з родиною на власному лижу. Його дружина померла вщразу, а двое з трьох дггей отримали серйозш пошкодження. Коли лiкар iз пораненими дпъми потрапив до найближчо! лжарш, то зiткнувся iз повною неготовшстю персоналу до надання допомоги [3]. Цей трапчний випадок спонукав лжаря до розробки та популяризаци навчаль-ного курсу з надання допомоги при травмь Так у 1980 рощ з'явився ATLS (Advanced Trauma Life Support) — базовий курс, що розглядае не окремi пошкодження, а загальний пщхщ до тяжкотравмованого пащента. На сьогодш ATLS упроваджений у понад 50 розвине-них кра!нах свiту. У чому причина успгху курсу? Що в!^зняе ATLS вiд поглядiв на травму, яю панували до його появи? Спрощено фiлософiя подходу до тяжкотравмованого полягае в першочерговому лiкуваннi найбiльш загрозливого для життя стану, а вщсутшсть повного, остаточного перел^ пошкоджень не мае затримувати лжувальш дц [4].
У той же час у 1981 рощ наша кафедра видае методичш рекомендацй' «Принципы диагностики и лечения закрытой травмы грудной клетки» [5], у яких опи-суються та ж основи надання допомоги травмованому, а саме:
— негайне виявлення та усунення провщного пору-шення;
— доцiльнiсть та послщовшсть дiй спрямованi на усунення чи пом'якшення наслщюв травми;
— активний пошук та усунення супутшх порушень;
— травма — поняття динамiчне. Готовнiсть до змши ктшчно! ситуаци.
То яким же е це провiдне порушення, що е найб1льшою загрозою при тяжкш травмi? Що саме вбивае наших пащенпв, що ми називаемо травмою, несумюною з життям, подекуди виправдовуючи цим термiном власну безпорадшсть?
У 1983 роцi виходить класична робота батька хiрургii травми в США Дональда Траню (D. Trunkey), у якiй описуеться тримодальний розподш смертностi при травмi. 1ншими словами, юнують три пiки летальностi. Перший (упродовж хвилин пiсля травми) пов'язаний передуим iз фатальними розривами аорти, пошкоджен-ням спинного та головного мозку, серця. Другий (упродовж кшькох годин пiсля травми) зумовлений смертю вiд пнемо-/гемотораксу, внутрiшньочерепних гематом, переломiв довгих кiсток та исток таза та вщ пошкоджень живота. I третш пiк летальностi (вщ сепсису та поль органно! недостатносп) спостерiгаеться через кiлька тижнiв тсля травми. Саме другий пiдйом летальност в першi години пiсля травми i е точкою докладання зу-силь колективу, який займаеться поеднаною травмою.
1. Зупинка серцево! дiяльностi, що сталася в при-ймальному вiддiленнi (операцiйнiй, перев'язувальнiй i т.п.), на очах.
Логiчною i, можна сказати, рефлекторною реакщею на вщсутшсть пульсу в пацiента е непрямий масаж. Але що ж спричиняе зупинку серця при травмi? Варiантiв декiлька: тампонада перикарда, фатальна кровотеча, напружений пневмоторакс. То на що ми сподiваемося, намагаючись вщновити серцеву дiяльнiсть стисканням грудно! клики? I не дивно, що ефектившсть непрямого масажу при травмi становить 1,5 % [6].
Альтернатива — реашмацшна торакотомiя. Ефек-тивнiсть реашмацшно! торакотомй' становить 10 %, а при проникаючих пораненнях — до 60 %. Обсяг тако! торакотомй' — лжвщащя тампонади, тимчасова зупинка кровотеч^ прямий масаж, перетиснення нижньогрудно! аорти. Основна вимога — блискавичшсть виконання. Жодних транспортувань, обробок поля чи знеболен-ня [7—10]. Так, дуже важко взяти в руку скальпель над пащентом без ознак життя, i в 9 з 10 випадюв цi втру-чання вщчаю не матимуть успiху. Але з сотш десять осiб житимуть!
Зупинка серцево! дiяльностi в потерпiлого з травмою (особливо проникаючою) виправдовуе будь-яю вщчайдушш кроки.
2. Катастрофа в груднш клiтцi.
Оглядаючи травмованого в критичному станi, хирург вщразу iнстинктивно пальпуе живiт, але мусить у першу чергу брати в руки фонендоскоп. Саме внутршньогрудш пошкодження вбивають блискавично, i для них хвили-ни можуть бути виршальними.
Цiкаво, що серед загиблих вщ поеднано! травми тяжкi пошкодження грудей (AIS > 3) виявляються втричi частiше за пошкодження живота подiбноi тяжкостi (AIS > 3) [11]. Швидке чи раптове погiршення стану пащента з травмою (шок, непритомшсть, дихальна
недостатнiсть) зобов'язують xipypra негайно виключити нaявнiсть катастрофи в груднш клпщ. 1деться в першу чергу про тампонаду перикарда, напружений пневмоторакс, великий гемоторакс, газовий синдром унаслщок розриву трахе! чи бронив. Значно рщше в пеpшi години тсля травми можна стикнутися з транслокащею оргашв живота при pозpивi дiaфpaгми, емболiею легенево! артер!!, дистрес-синдромом чи фатальними ятрогенни-ми причинами (вади шфузи, штучно'! вентиляц!! тощо).
Катастрофу в гpyднiй клiтцi треба пщозрювати або передбачити в кожного пащента з травмою. Травма piзниx дшянок тiлa е абсолютним показанням до рентгенограф!! оpгaнiв грудно! клики незалежно вiд да-них ктшчного обстеження. Будь-яке погipшення стану пащента зобов'язуе в першу чергу повторно обстежити грудну клику.
3. Аpтеpiaльнa гiпотензiя при тpaвмi.
Гiпотензiя у травмованого (шшими словами, шок) викликае логiчне прагнення пщвищити тиск проти-шоковими заходами, а тод! вже вдаватися до подаль-ших обстежень чи х1рурпчного л!кування. Це чи не найпоширешший стереотип серед нрурпв.
Сьогодш ми можемо впевнено казати, що рання шфуз!я шкодить, бо порушуе нормальну реакщю на кро-вотечу, а спроби виведення з шоку на догосттальному етат можуть зб1льшувати летальшсть [12]. Агре-сивна шфуз!я школи не замшить швидко! зупинки кровотеч!, б1льше того, пщвищення артер!ального тиску спричиняе посилення кровотеч! [13]. Для того щоб чо-вен !з пробо!ною лишався на плаву, треба спочатку зала-тати пробо!ну, а попм вичерпувати воду, але не навпаки. Треба пам'ятати: якщо пащенту показана лапаротом!я, кожш 3 хвилини затримки !з зупинкою кровотеч! летальшсть зростае на 1 % [14]. За винятком тяжко! ЧМТ, пщвищення артер!ального тиску до х1рурпчного контролю кровотеч! е небажаним.
Л!кування кровотеч! — це зупинка кровотечь Ус! зу-силля перших хвилин (!) перебування пащента в лжарш спрямовуються на визначення джерела кровотечь Ми школи не знаемо, скшьки ще кров! пащент може втратити без фатальних наслщюв. Тому д!! хирурга та анестезюлога спрямовуються передуам хоча б на тим-часову зупинку кровотечь Усе шше — вторинне.
4. Скорочеш втручання.
Х!рург, який виконуе втручання, звичайно, праг-не вщновити вс виявлеш пошкодження. I в обива-тельському, i в лжарському баченш повторш втручання сприймаються як слабюсть хирурга. I якщо пащент в операцшнш ще живий, а гине за годину в реашмац!!, то це трактуеться як недосконалють анестезюлопчно! пщтримки — не змогли вивести з шоку [15].
На сьогодш опублжоваш понад 1500 робп щодо скорочених втручань (damage control) [16]. Суть пщходу полягае в швидкш зупинщ кровотеч!, запобтанш контамшащ! порожнини (кишковим умютом), швид-кому тимчасовому закрита рани. До скорочених втручань треба вдаватися при гшотенз!!, гшотермп, ацидоз! чи клШчних ознаках коагулопат!! [13, 17]. Шсля стабшзащ! стану (з!гр!вання, виведення з шоку,
корекцiя ацидозу) остаточне втручання можливе навiть через 18—72 години.
Чим тяжчий стан травмованого пащента, тим менше манiпуляцiй вiн може перенести. Спрощено можна ка-зати, що пащент iз систолiчним тиском 90 мм рт.ст. та ге-моперитонеумом зможе перенести тiльки спленектомш, тампонаду печiнки, найпростiше закриття ран кишечника. Жодних анастомозiв, жодних геро!чних збережень селезiнки чи сегментарних печшкових резекцiй. Розрив судини — це шунтування. Розтрощення кiнцiвки — це ампутащя. Шок вимагае вщ хiрурга швидкостi, а не вщваги чи техшчно! майстерностi.
5. Гiпотермiя.
Зазвичай хирург не надае значення зiгрiванню пацiента. Слiд чiтко розумти, що в операцiйнiй жарко лише хирургу. Температура повiтря операцшно! ста-новить 22 °С, а тша хворого — 37 °С! Пащент у наркозi мерзне. Завжди. Це аксюма. I у випадку тяжко! травми гiпотермiя е однiею зi складових «трГади смертЬ> разом з ацидозом та коагулопатаею.
Слщ пам'ятати, що iнфузiя лише 4 лпрГв розчинiв имнатно! температури знижуе температуру тша на 1—1,5 градуса. Гiпотермiя е незалежним фактором смертностi при травмi [18, 19]. Холодна кров краще тече, i колись настае той момент, коли зниження температури на якусь десяту градуса, втрата яко!сь краплини кровi за-пускають необоротне замкнене коло. I таку коагулопа-тичну кровотечу вже неможливо зупинити.
Зусилля по зiгрiванню такi ж важлив^ як i iншi реанiмацiйнi заходи! Мусимо пам'ятати про це навпъ в теплу пору року. Уникати невиправданих втрат тепла на догосттальному етат, у приймальному вiддiленнi не так уже i складно. Ус рiдини, що торкаються пацiента чи вводяться в нього, мають бути теплими, для досягнення цього пщходить i термостат, i навiть мiкрохвильова пiч. В щеаш пацiент мае бути вкритий ковдрою з подачею теплого повiтря.
6. Роль власне травматолопчних втручань.
Ортопедичш втручання при травмi завжди
вщкладалися на невизначений час, до стабшзацГ! стану та вирiшення шших, «важливших» проблем iз боку черепа, живота, трудно! клики. Основний аргумент тако! поведiнки — вiд переломiв не помирають. Вузь-ка спещашзащя не дозволяе ортопеду вщчути роль внутршньотазово! кровотечi порiвняно з шшими дже-релами, а значення ранньо! фiксацi! уламкiв довгих кiсток лишаеться невiдомим.
Перелом кiсток тазп фактично е полправмою, бо супроводжуеться супутшми пошкодженнями в 90 % випадкiв, у кожного третього травмованого виявляеться вiльна кров к черевнш порожнинi. Кпiнiчне обсте-ження тазп не мае жодного значення i шкодить [20, 21]. Зовшшня стабiлiзацiя таза серед шших втручань першо! доби при травмi мае виконуватись ще ранiше, н1ж трепанация, часто — ще до лапаротомГ! [22]. При цьому мета втручання полягае в зупинщ заочеревинно! кровотечi, а не лiкуваннi перелому.
Важливють ранньо! оперативно! стабiлiзацi! переломiв довгих кiсток (переважно АЗФ) при поеднанш
травмi важко переоцiнити. Ми переконаш, що скелетне витягнення в пащентав iз шоком, ЧМТ, контузiею легень шкодить. Усупереч стереотипу саме рання стабшзащя переломiв довгих исток е обов'язковою передумовою успiху штенсивно! терапГ! при тяжкiй травмi.
Перелом таза — це полправма. При поеднанш травмi iснують життевi показання до травматолопчних втручань. Жрурпчна стабшзащя таза е невщкладним втру-чанням. У пацiентiв у сташ шоку стабiлiзацiя переломiв довгих исток може й мусить виконуватися невщкладно. Оптимальним е застосування стрижневих апаратав.
7. Нейротравма: роль хирурга.
Наявшсть тяжко! ЧМТ у потерпiлого, високий рiвень летапьностi, невтiшнi вiддапенi результати зазвичай пщштовхують хiрурга визнати хворого нейрох^рурпчним та безперспективним.
Ми хочемо пiдкреслити, що не юнуе домiнуючо! травми, для нейротравми важлива кожна дрiбниця. Так, на пщтвердження тези про взаемне обтяження пошко-джень нами була виявлена чпха запежнiсть наслiдкiв ЧМТ вщ супутньо! скелетно! та торакально! травми [23]. Наявшсть звичайного травматичного пневмотораксу була вiрогiдно пов'язана з вищою летальнютю у хворих iз тяжкою ЧМТ.
Чим тяжча черепно-мозкова травма, тим ретельшше пацiент мае оглядатися загальним хiрургом та травматологом. Негайна лжвщащя плевролегеневих ускладнень, рання хiрургiчна стабiпiзацiя переломiв довгих исток впливае на результат лiкування ЧМТ.
8. Гемостатики чи низькомолекулярш гепарини?
Страх перед кровотечею при травмi е природним
для хирурга. Кожен, хто стикався з тяжкою поеднаною травмою, знае про коагулопатичш кровотеч^ коли тече з кожного проколу. Напевно, саме страх втратити контроль над гемостазом змушуе хiрургiв призначати гемостатики типу етамзилату чи амшокапроново! кислоти.
Але об'ективнi знання свщчать про протилежне. 1з метою недопущення фатально! кровотечi зусилля ма-ють бути направлен на лiквiдацiю «трГади смертЬ> (ацидоз — гшотермш — коагулопатiя). I серед цих зусиль немае мюця для етамзилату. Серед фармаколопчних помiчникiв хирурга можна говорити хiба про рекомбiнантний VII фактор ^з цiлим рядом зауважень) та транексамову кислоту [13].
Та якщо пащент пережив першi години шсля травми, фармакологiчний гемостаз позбавлений сенсу! Якщо хiрургiчний гемостаз досягнутий, пащент по-мре вже не вщ кровотечi, а скорше вiд тромбоемболГ!. Тяжка поеднана травма, переломи исток таза, стегна е факторами пщвищеного ризику тромбоемболiчних ускладнень. Уйм пацiентам Гз травмою показане рутин-не призначення низькомолекулярних гепаришв [26]. Наше емшричне бачення сшввщношення щни/якосп схиляе нас до вибору бемшарину, що застосовуеться до активГзацГ! чи виписки пащента [26, 27]. Наявшсть черепно-мозково! травми довший час вважалася про-типоказанням до введення гепаришв, хоча ймовГрнють розвитку тромбоемболГчних ускладнень при тяжкш ЧМТ сягае 20 % [29]. Зважаючи на вщсутнють доказо-
вих робгг, безпечним вважаеться призначення низь-комолекулярних гепаринiв починаючи з 24-i' години пiсля ЧМТ [28].
Шсля зупинки кровотечi потерпший наражаеться на Bci вiдомi ризики тромбоемболiчних ускладнень. Пацiенти з поеднаною травмою потребують рутинного застосування низькомолекулярних гепаринiв та механiчних методiв профiлактики згщно з чинними рекомендащями. 9. Органiзацiя.
Нарештi, катастрофiчний мiф про госпiталiзацiю травмованих у найближчу лiкарню.
Кровотеча не зупиняеться на порозi лiкарнi! Чим допоможе потерпшому поважний академiчний заклад у вихщний день чи районна лiкарня в «холодне» чер-гування? Як швидко пацiента оглянуть травматолог та нейрохирург? Чи е в найближчш лжарш можливостi для необхщних обстежень? Скшьки часу буде втрачено на розгортання операцiйноi? Як часто рядовий хирург оперуе тяжку травму?
Цшодобова готовнiсть до прийому тяжких пащенлв, органiзацiя, вiдпрацьована система у вщдшенш полiтравми важать для потерпшого бiльше, н1ж сам хiрург [24]. Спроби допомогти травмованому в неспецiалiзованому вiддiленнi потенцiйно шкодять, тодi як шанси вижити у вiддiленнi полправми в 3,8 раза вищi [25].
Госпiталiзацiя в центри травми чи багатопрофшьш лiкарнi, оминаючи найближчi заклади, на сьогоднi е правилом в умовах мiста. Та при травмi в сiльськiй мiсцевостi це питання не виршене в усьому свт. Що е меншим злом: найближча районна лiкарня зi значними обмеженнями людських та технiчних ресурсiв чи облас-на, багатопроф1льна, але на вщсташ сотнi кiлометрiв? На жаль, ми не маемо доказових алгоримв поведiнки при травмi в сшьськш мiсцевостi.
Ми би не хотли, щоб викладенi тези сприймали-ся як спроба порiвняння клiнiк чи шкш або свiдчення чиеiсь переваги. Таю порiвняння науково некоректнi та непотрiбнi. Ми лише сподiваемося, що наш досвщ стане в нагодi й нашим хiрургiчним побратимам. Працюючи в одному вiддiленнi з колегами рiзних спецiальностей iз задоволенням хочемо тдкреслити важливiсть взаемного фахового збагачення, що дае можливють дивитися не лише через прицш своеi спецiалiзацii, але й бачити все поле бою при поеднанш травмi. Травма е нашою спiльною справою, кожна наша поразка i кожна перемога е спшьними для всього колективу.
Список л1тератури
1. Linckevskyy O., Getman V., Makarov A, Masnikov D. Surgical management of flail chest in multiple trauma patients // Eur. J. Trauma Emer. Surg. — 2011. — 37(suppl. 1). — Р. 65.
2. Лтчевський О., Панфьоров С., Соколов В., Гетман В. BideomopaKocKoniuHi втручання на грудних та по-перекових хребцях при травмi // Сучасш медичш технолога. — 2011. — 3-4(11-12). — 202-203.
3. Carmont M. The Advanced Trauma Life Support course: a history of its development and review of related literature// Postgrad. Med. J. - 2005. - 81. - 87-91
4. Driscoll P. ATLS: past, present and future // Emerg. Med. J. - 2005. - 22. - 2-3.
5. Авилова О.М., Макаров А.В. Принципы диагностики и лечения закрытой травмы грудной клетки: Метод. рекомендации. — К., 1981.
6. David J.S., Gueugniaud P.Y., Riou B, Pham E, Du-bien P.Y., Goldstein P., Freysz M., Petit P. Does the prognosis of cardiac arrest of cardiac arrest differ in trauma patients ?// Crit. Care Med. — 2007.
7. Coats T.J., Keogh S, Clark H., Neal M. Prehospital resuscitative thoracotomy for cardiac arrest after penetrating trauma: rationale and case series// J. Trauma. — 2001. — 50. - 670-3.
8. Fialka C., Sebok C., Kemetzhofer P., Kwasny O, Sterz F, Vecsei V. Open-chest cardiopulmonary resuscitation after cardiac arrest in cases of blunt chest or abdominal trauma: a consecutive series of 38 cases // J. Trauma. — 2004. — 57(4). - 809-14.
9. Wise D, Davies G, Coats T., Lockey D, Hyde J., Good A. Emergency thoracotomy: 'how to do it'//Emerg. Med. J. — 2005. - 22. - 22-24.
10. Asensio J. et al. Practice management guidelines for Emergency department thoracotomy // J. Am. Coll. Surg. - 2001. - 193(3). - 303-309.
11. National Trauma Data bank. Annual report 2011.
12. Spinella P., Holcomb J. Resuscitation and transfusion principles for traumatic hemorrhagic shock//Blood Rev. — 2009 Nov. - 23(6). - 231-240.
13. Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Rossaint et al. // Critical Care. - 2010. - 14. - R52.
14. Clarke J.R., Trooskin S.Z., Doshi P.J. et al. Time to laparotomy for intra-abdominal bleeding from trauma does affect survival for delays up to 90 minutes // J. Trauma. — 2002. - 52. - 420-5.
15. Gentilello L., Pierson D. Trauma critical care // Am. J. Respir. Critical Care Med. 2001. - 163. - 604 -607.
16. Damage control surgery for abdominal trauma (Review) // Cochrane database of systematic reviews 2010, Issue 1.
17. Kirkpatrick A. et al. Acute resuscitation of the unstable adult trauma patient: bedside diagnosis and therapy // Can. J. Surg. - February 2008. - Vol. 51, № 1. - 57-69.
18. Smith C., Wagner K. Principles of fluid and blood warming in trauma // International Trauma care. - 2008. -Vol. 18, № 1.
19. Wade et al. Admission hypo- or hyperthermia and survival after trauma in civilian and military environments // International Journal of Emergency Medicine. — 2011. — 4. - 35.
20. Suzuki T., Smith W.R., Moore E.E. Pelvic packing or angiography: competitive or complementary?// Injury. — 2009Apr. - 40(4). - 343-53.
21. Caroline Lee, Keith Porter. The prehospital management of pelvic fractures // Emerg. Med. J. — 2007. — 24. — 130-133.
22. Verbeek D., World J. Acute management of hemodynami-cally unstable pelvic trauma patients: time for a change?
j AiKapro, ^o npaKTMKye / To General Practitioner
Multicenter review of recent practice // Surg. — 2008 Aug. — 32(8). — 1874-82.
23. Garashchuk O., Panfiorov S. Outcome-predicting factors in brain injured patients with polytrauma at level I trauma center. 14th European Congress of Neurosurgery, 2011.
24. Elliott R. Surgeon- and System-Based Influences on Trauma Mortality // Arch. Surg. — 2009. — 144(8). — 759-764.
25. Nirula R. Scoop and run to the trauma center or stay and play at the local hospital: hospital transfer's effect on mortality// J. Trauma. — 2010 Sep. — 69(3). — 595-9.
26. Geerts W.H., Bergqvist D., Pineo G.F., Heit J.A., Sama-ma C.M., Lassen M.R., Colwell C.W. — American College ofChestPhysicians. Prevention ofvenous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. — 8th edition // Chest. — 2008 Jun. — 133(6 Suppl.). — 381S-453S.
27. Nathens A.B., McMurray M.K., Cuschieri J., Durr E.A., Moore E.E., Bankey P.E., Freeman B., Harbrecht B.G., Johnson J.L., Minei J.P., McKinley B.A., Moore F.A., Shapiro M.B., West M.A., Tompkins R.G., Maier R.V. The practice of venous thromboembolism prophylaxis in the major trauma patient // J. Trauma. — 2007 Mar. — 62(3). — 557-62.
28. Scudday T., Brasel K., Webb T., Codner P., Somberg L., Weigelt J., Herrmann D., Peppard W. Safety and efficacy of prophylactic anticoagulation in patients with traumatic brain injury// J. Am. Coll. Surg. — 2011 Jul. — 213(1). — 148-53.
29. Haddad S.H., Arabi Y.M. Critical care management of severe traumatic brain injury in adults // Scand. J. Trauma Resusc. Emerg. Med. — 2012 Feb 3. — 20. — 12.
OmpuMaHO 16.04.12 □
Линчевский О.В.1, Мясников Д.В.2, Макаров А.В.1, Гетьман В.Г.1
1 Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, кафедра торакальной хирургии и пульмонологии, г. Киев
2 Киевская клиническая городская больница № 17
СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА: ДОЖИТЬ ДО РАССВЕТА (ПРОБЛЕМНАЯ СТАТЬЯ)
Резюме. В статье рассмотрены проблемные вопросы, возникающие при лечении больных с политравмой.
LinchevskyO.V.1, MyasnikovD.V.2, MakarovA.V.1, Getman V.G.1
1 National Medical Academy
of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Chair of Thoracic Surgery, Kyiv
2 Kyiv Clinical City Hospital № 17, Kyiv, Ukraine
CONCOMITANT INJURY: TO LIVE TILL A DAWN (TOPICAL ARTICLE)
Summary. The article deals with topical issues of treatment of patients with polytrauma.
