CC BY
0
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
ИНВАЗИВНЫЕ МИКОЗЫ
Абдурашидова Р.Р., Горенкова Л.Г., Мангасарова Я.К., Ковригина А.М., Магомедова А.У., Соболева О.А., Мамонов В.Е., Клясова Г.А.
ИНФЕКЦИЯ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ, ВЫЗВАННАЯ МИЦЕЛИАЛЬНЫМИ ГРИБАМИ FUSARIUM PROLIFERATUM И ACREMONIUM SPP., У ПАЦИЕНТКИ С ПЕРВИЧНОЙ КОЖНОЙ GAMMA/DELTA Т-КЛЕТОЧНОЙ ЛИМФОМОЙ ДО НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва
Введение. В последние годы у иммунокомпрометированных больных наблюдается увеличение частоты инфекций, вызванных ми-целиальными грибами. Наряду с инвазивными микозами внутренних органов в гематологии может наблюдаться инфицирование кожи и мягких тканей, особенно при опухолях кожи.
Цель. Представление клинического случая инфекции кожи и мягких тканей, вызванной грибами Fusarium proliferatum и Acremonium, у больной с первичной кожной gamma/delta Т-клеточной лимфомой.
Клинический случай. Пациентка Ч., 54 лет. поступила в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России в апреле 2022 г. с генерализованным поражением кожи и мягких тканей. Диагноз первичной кожной gamma/delta Т-клеточной лимфомы был верифицирован на основании гистологического и иммуногистохимического исследования. У пациентки определялось наличие опухолевых кожных образований ярко-гиперемированного цвета на туловище, лице и конечностях, но особое внимание обращало на себя больших размеров язвенное поражение кожи и мягких тканей с участками некроза на левой нижней конечности (рис. 1). До начала иммуносупрессив-ной терапии была выполнена расширенная биопсия некроза данного образования. Одновременно биоматериал был отправлен на гистологическое и микробиологическое исследования. При флуоресцентной микроскопии биоптата были обнаружены дрожжевые клетки и сеп-тированный мицелий, характерный для плесневых грибов, позднее была получена культура Acremonium spp. (25.04). Позднее из другого биоптата этой области были выявлены грибы Fusariumproliferatum (29.04). С целью исключения инвазии паренхиматозных органов было проведено комплексное обследование больной, включающее компьютерную томографию органов грудной клетки и брюшной полости, головного мозга, исследование крови на стерильность. Диссеминации грибами не было выявлено. Данная ситуация была расценена как локальная инвазия мицелиальными грибами в области опухоли кожи и мягких тканей нижней конечности. Пациентке был назначен вориконазол (табл.) и проведено хирургическое вмешательство, включающее иссечение некротических тканей в пределах здоровых тканей. Одновременно было начата противоопухолевая терапия (курсы высокодозной химиотерапии с добавлением иммуноконъюгата). При достижении полной ремиссии планировалось выполнение аллогенной трансплантации костного мозга. При последующих
(после операции) неоднократных микробиологических исследованиях биоптатов кожи не было выявлено культуры грибов. Через 3 недели от начала комбинированной терапии была достигнута полная санация раневой поверхности (рис. 2). Вориконазол в последующем был заменен на изавуконазол (табл.) по причине развития гепатоток-сичности. Всего было проведено 4 курса ХТ, клинически отмечалась полная редукция всех кожных поражений, однако через два месяца у больной возникла нейролейкемия и была констатирована прогрессия опухоли, приведшая к летальному исходу на фоне присоединения бактериальной инфекции.
Заключение. При лимфомах кожи может возникать вторичное инфицирование опухоли как бактериями, так и мицелиальны-ми грибами. В этих случаях наряду с гистологическим необходимо проводить первичное микробиологическое исследование биоптатов, особенно при наличии некрозов. В описанном нами случае выполнение биопсии и микробиологическое исследование биоптата привело к раннему выявлению инфекции, вызванной мицелиальными грибами, а своевременное комбинированное лечение предотвратило диссе-минацию инфекционного процесса.
Рис. 1. Поражение кожи и мягких тканей Рис. 2. Раневая поверхность через 3 недели левой лодыжки (при поступлении). Паци- от начала комбинированной терапии (некрэкто-ентка в домашних условиях проводила мия, ПХТ, противогрибковые препараты). При ми-обработку раны бриллиантовым зеленым кробиологическом исследовании подтверждена
полная санация раны
Клясова Г.А., Мальчикова А.О., Фролова И.Н., Паровичникова Е.Н.
СТРУКТУРА ИНВАЗИВНЫХ МИКОЗОВ В ГЕМАТОЛОГИИ
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва
Введение. Инвазивные микозы (ИК) являются непременной составляющей современной противоопухолевой терапии гематологических заболеваний.
Цель. Изучить структуру ИМ в разные периоды исследования в одном центре.
Материалы и методы. В проспективное исследование были включены больные ФГБУ «НМИЦ гематологии» с гематологическими заболеваниями и ИМ (2000—2022 гг.) Все случаи ИМ были микологически подтвержденными и включали варианты «доказанный» и «вероятный» (критерии EORTC/MSG, 2020 г.). Индекс оптической плотности (ИОП) ГМ считали положительным при значениях
в жидкости бронхо-альвеолярного лаважа (БАЛ) >1,0, в сыворотке крови >0,5, в биоптате легкого >0,5. Культуру грибов получали на среде Чапека или Сабуро с декстрозой. Идентификацию грибов проводили на основании морфологии (de Hoog G.S. et al., 2021) и методом масс-спектрометрии.
Результаты. В течение 23 лет в рамках проспективного исследования диагностировали 615 ИМ у 599 больных (у 12 пациентов неоднократно). Медиана возраста пациентов составила 45 лет (разброс от 17 до 83). Распределение гематологического диагноза было следующее: острый миелоидный лейкоз (я=228, 38,1%), острый лимфобластный лейкоз (я=110, 18,4%), неходжкинские лимфомы
| ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2023; ТОМ 68; №2 |
(я=123, 20,5%), апластическая анемия (я=39, 6,5%), множественная миелома (я=32, 5,3%), миелодиспластический синдром (я=24, 4,0%), острый промиелоцитарный лейкоз (я=16, 2,7%), хронический мие-лолейкоз (я=12, 2%), хронический лимфолейкоз (я=8, 1,3%), болезнь Ходжкина (я =7, 1,2%). Среди ИМ преобладал инвазивный аспергил-лез (ИА, я=451; 73,3%), далее следовали кандидемия (я=93; 15,1%), мукормикоз (я=48; 7,8%); ИМ, вызванные другими мицелиальными грибами (я =22; 3,6%); фунгемия, вызванная другими дрожжеподоб-ными грибами (я=1; 0,2%). В таблице 1 представлено распределение ИМ в более ранний (2000—2017) и в более поздний (2018—2022) периоды исследования. В структуре ИМ в более поздний анализируемый период было отмечено достоверное увеличение мукормикоза с 5,9 до 11,4% (^=0,01) и значимое снижение кандидемий с 19,3 до 8,4% (^<0,001). Показатели по другим ИМ не изменились. Распределение основных возбудителей при ИМ представлено в таблице 2. Отмечены значимые изменения только среди возбудителей ИА, которые
Таблица 1. Варианты ИМ у больных с гематологическими заболеваниями
2000-2017 гг 2018-2022 гг Всего
Вариант ИМ п <%) п(%) и (%) Р
Всего 378 Всего 237 Всего 615
ИА 273 (72,2) 178 (75,1) 451 (73,3) 0,4
Мукормикоз 21 (5,9) 27(11,4) 48 (7,8) 0,01
Кандидемия 73 (19,3) 20 (8,4) 93(15,1) <0,001
ИМ, вызванные другими мицелиальными грибами 10(2,6) 12(5,1) 22 (3,6) 0,12
Фунгемия вызванная другими дрожжеподобными грибами (Д/юс^оГот/а шнсл}а% 'тока) 1 (0,3) 0 1 (0,2) 1,0
заключались в снижении A. flavus с 28,5 до 15,8% (р=0,03) и увеличении A. niger с 8 до 26,7%% (^<0,001). Выделение C. albicans осталось неизменным (40%), а С. krusei сократилось с 12,3 до 5%.
Заключение. В структуре инвазивных микозов в последние годы отмечено значимое увеличение мукормикоза, который стал занимать вторую позицию после инвазивного аспергиллеза. Объяснением этому может быть как увеличение когорты иммунокомпрометирован-ных больных, так и улучшение диагностики. Изменения в этиологии ИМ выявлены только при инвазивном аспергиллезе.
Таблица 2. Основные возбудители инвазивных микозов
Основные возбудители 2005-2017 гг 2018-2022 гг Всего Р
Возбудители ИЛ 137 101 238
• A.fumigatus 56 (40,9) 39 (38,6) 95 (39,9) 0,8
• A.flavus 39 (28,5) 16(15,8) 55(23,1) 0,03
* A rtiger 11(8) 27 (26,7) 38 (16,0) <0,001
■ Другие Aspergillus spp. 31 (26,6) 19(18,8) 50(21,0) 0,5
Возбудители мукормикоза 19 20 39
• Mucor spp. 8 (42Д) 6(30) 14 (35,8) 0,5
• Rhizomycor spp. 3(15,8) 7(35) 10 (25,6) 0,3
■ Rhizopus spp. 4(21Д) 5(25) 9(23,1) 1,0
• Другие Mucorales 4(21Д) 2(10) 6(15,3) 0,4
Возбудители кандидемия 73 20 93
• Candida albicans 27 (40) 8(40) 35 (37,6) 0,8
• Candida parapsilosis 13 (17,8) 5(25) 18 (19,4) 0,5
• Candida krusei 9 (12,3) 1(5) 10 (10,8) 0,7
• Другие Candida spp. 24 (32,9) 6(30) 30 (32,3) 1,0
Клясова Г.А., Миронова Д.А., Мальчикова А.О., Кузьмина Л.А., Дроков М.Ю., Паровичникова Е.Н.
ИНВАЗИВНЫЕ МИКОЗЫ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ АЛЛОГЕННОИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СТВОЛОВЫХ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ
КЛЕТОК КРОВИ
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва
Введение. Несмотря на противогрибковую профилактику, у боль -ных после аллогенной трансплантации стволовых гемопоэтических клеток крови (алло-ТГСК) сохраняется риск развития инвазивных микозов (ИМ).
Цель. Изучить ИМ у больных после алло-ТГСК.
Материалы и методы. В исследование были включены пациенты после алло-ТГСК, выполненной в НМИЦ гематологии с 2018 по 2021 г. Пациенты находились в одноместных палатах, оснащенных НЕРА-фильтрами. Все случаи ИМ были микологически подтвержденными и включали варианты «доказанный» и «вероятный» (критерии EORTC/MSG, 2020 г.). В период лейкопении (лейкоцитов менее 1,0х109/л) первичную профилактику проводили флуконазолом 400 мг/сут, при наличии остаточных изменений в легких, не связанных с ИМ, — вориконазолом (по 200 мг 2 раза) или эхинокандином (микафунгин 50 мг или каспофунгин 50 мг), при повышении печеночных показателей — эхинокандином. Для вторичной профилактики назначали антимикотик согласно варианту перенесенного ИМ. При развитии реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) и терапии преднизолоном > 1 мг/кг для профилактики назначали
позаконазол; при диарее — вориконазол (в/в), при повышении печеночных трансаминаз — анидулафунгин.
Результаты. За анализируемый период было проведено 382 ал-ло-ТГСК у 333 пациентов (м — 156, ж — 177; медиана возраста — 36 лет (17-65); ОМЛ — 137, ОЛЛ — 105, МДС — 38, другие — 53; алло-ТГСК от родственного HLA-идентичного донора — 96, от га-плоидентичного — 115, от неродственного HLA-идентичного — 72 и от неродственного частичного совместимого — 50; более 1 ал-ло-ТГСК у 44), медиана длительности лейкопении — 23 дня (7-90). ИМ возникли у 23 (6,9%) пациентов (инвазивный аспергиллез легких (ИАЛ) — 20 (87%), мукормикоз — 2 (8,7%), фузариоз — 1 (4,3%). Вероятность развития ИМ составила 8,4% (рис. 1). Медиана возраста больных была 36 (17-65) лет, преобладали острые лейкозы — 73%, у 14 (60,8%) — РТПХ, лейкопения— у 9 (39%), длительность лейкопении (медиана) 30 дней. ИМ у 19 (82,6%) пациентов возникли на фоне приема антимикотика (эхинокандин — 9, флуконазол — 4, вориконазол — 2, позаконазол — 2, вориконазол+эхинокандин — 1). Диагностика ИМ была на основании выделения только культуры грибов у 9 (39,1%) больных; только положительного галактоманнана
