CC BY
0
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
культуру и определение ИОП ГМ. Основными образцами являются БАЛ (84,7%) и сыворотка крови (82,9%). Наиболее высокой чувствительностью обладает тест по детекции антигена ГМ (76,2%).
Отмечена высокая частота выделения Aspergillus spp. из БАЛ (49,3%). Выявлено разнообразие Aspergillus spp, часть из них была с природной резистентностью к амфотерицину В (6,5%) и к вориконазолу (2,2%).
Мальчикова А.О., Клясова Г.А.
лабораторная диагностика мукормикоза и инвазивных микозов, вызванных мицелиальными грибами
тъ-лзреяошт, у больных гемобластозами
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва
Введение. Согласно Международным рекомендациям (EORTC/ MSG, 2020 г.) микологическое подтверждение инвазивных микозов (ИМ), вызванных грибами non-Aspergillus, заключается в люминесцентной микроскопии с окраской калькофлуором и выделении культуры грибов из биологических образцов, вовлеченных в патологический процесс.
Цель. Провести сравнительное изучение чувствительности используемых методов в диагностике мукормикоза и других ИМ, вызванных мицелиальными грибами non-Aspergillus, у больных с гемато-логическими заболеваниями и ИМ.
Материалы и методы. В проспективное исследование (2005— 2022 гг.) было включено 70 больных с гематологическими заболеваниями и ИМ, вызванным мицелиальными грибами non-Aspergillus. Диагностика включала микроскопию образцов (69 —— люминесцентная микроскопия с окраской калькофлуором белым, 1 (Fusarium spp. из гемокультуры) —— световая микроскопия с окраской по Граму) и культуральное исследование. Культуру грибов получали на агари-зованной среде Чапека или Сабуро с декстрозой, инкубируя чашки Петри в течение 5 дней при температуре 30 и 37 °C. Все штаммы грибов были идентифицированы на основании морфлологии (de
Hoog G.S. et al., 2021) и методом MALDI-TOF MS.
Результаты. За 18 лет ИМ, вызванные грибами non-Aspergillus, были диагностированы у 70 больных, из них мукормикоз — у 48 (68,6%) больных, другие ИМ — у 22 (31,4%). В структуре больных ИМ преобладали больные острыми лейкозами (64,3%). При диагностике мукормикоза бронхоальвеоляр-ный лаваж (БАЛ) исследовали у 52,1% больных, биоптаты — у 41,7%, таблица. Культура Mucorales из жидкости БАЛ была получена у 21 (84%) больного, из биоптата — у 15 (75%). Микроскопия была положительна у 88,9% больных. У 9 (20%) больных мукормикоз был верифицирован только на основании микроскопии. Основные возбудители мукормикоза — Mucor spp. (35,8%), Rhizomycor spp. (25,6%), Rhizopus spp. (23,1%), Lichtheimia corymbifera (10,3%), Cunninghamella spp. (5%). При диагностике ИМ, вызванных другими мицелиальными грибами non-Aspergillus, бронхоальвеолярный лаваж выполняли у 63,6% больных, биопсию — у 27,3%
соответственно. Культура грибов была детектирована из всех биологических образцов, септированный мицелий —— из 11 (52,4%). Спектр возбудителей ИМ: Fusarium spp. (13,1%), Acremonium spp. (9,8%), далее Altarnaria altarnata (3,3%), Paecilomyces variotii (3,3%), Purpureocillium li-lacinum (1,6%), Bipolaris spp. (1,6%), Scedosporium spp. (1,6%), Trichophyton rubrum (1,6%). Мукормикоз в сравнении с ИМ, вызванными другими мицелиальными грибами non-Aspergillus, статистически значимо чаще был диагностирован с помощью микроскопии (20% против 0%, р=0,048), при этом в группе сравнения чаще получали культуру грибов (50% против 16,7%, р=007).
Заключение. При подозрении на мукормикоз практически в половине случаев использовали биоптаты тканей и органов. При диагно -стике мукормикоза во всех случаях следует проводить флуоресцентную микроскопию, поскольку в части случаев не удается получить культуру грибов. Все возбудители ИМ, вызванные другими мицелиальными грибами non-Aspergillus, были выявлены с помощью культу-рального метода.
Таблица. Микологическая диагностика ИМ, вызванными мицелиальными грибами поп-Aspergillus, у больных с гематологическими заболеваниями
Показатель Мукормикоз Другие ИМ, вызванные
N (%) мицелиальными грибами
non-Aspergillus, N (%) Р
Всего 48 Всего 22
Исследуемые образцы
БАЛ 25 (52,1) 14 (63,6) 0,4
Биопсия 20 (41,7) 6 (27,3) 0,3
Мокрота 3 (6,3) 1 (4,5) 1,0
Кровь 0 1 (4,5) 1,0
Диагностика ИМ
Микроскопия 40/45 (88,9) 11/21 (52,4) 0,003
• БАЛ 20/25 (80) 5/14 (35,7) 0,01
• Биопсия 20/20(100) 5/6 (83,3) 0,2
• Кровь 0 1/1 1,0
Культуральное исследование 39/48 (81,3) 22/22 (100) 0,048
• БАЛ 21/25 (84) 14/14 0,2
• Биопсия 15/20 (75) 6/6 0,3
• Кровь 0 1/1 1,0
Культура+микроскопия 31/45 (68,9) 11/21 (52,4) 0,3
Только культура 8/48(16,7) 11/22 (50) 0,007
Только микроскопия 9/45 (20,0) 0/21 0,048
Миронова Д.А., Клясова Г.А., Кузьмина Л.А., Дроков М.Ю., Паровичникова Е.Н.
профилактика инвазивных микозов у пациентов после первой трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток в период нейтропении
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологи
Введение. Профилактика инвазивных микозов (ИМ) в период нейтропении у пациентов после трансплантации аллогенных гемо-поэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) является необходимой. Выделяют первичную и вторичную профилактику антимикотиками.
Цель. Изучить эффективность антимикотиков в режиме первичной и вторичной профилактики в период нейтропении у пациентов после первой алло-ТГСК.
Материалы и методы. В исследование были включены пациенты, находившиеся на лечении в НМИЦ гематологии (2021—2022 гг.) после первой алло-ТГСК. Все пациенты были в одноместных палатах, оснащенных НЕРА-фильтрами. В период лейкопении (лейкоцитов менее 1,0х109/л) первичную профилактику проводили флуконазолом
и» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва
400 мг/сут, при наличии остаточных изменений в легких, не связанных с ИМ, —— вориконазолом (по 200 мг 2 раза) или эхинокандином (микафунгин 50 мг или каспофунгин 50 мг), при повышении печеночных показателей —— эхинокандином. Для вторичной профилактики назначали антимикотик согласно варианту перенесенного ИМ.
Результаты. Всего было выполнено 179 алло-ТГСК. Характеристика пациентов представлена в таблице 1. Медиана длительности нейтропении составила 20 (7—90) дней. Первичную противогрибковую профилактику проводили 166 (93%) пациентам, вторичную —— 13 (7%). Для первичной профилактики назначали флуконазол 154 (93%) пациентам, вориконазол — 7 (4%), эхинокан-дин —— 5 (3%, из них каспофунгин я=3, микафунгин п=2). Вторичную
| ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2023; ТОМ 68; №2 |
профилактику проводили 13 пациентам, из них в анамнезе инва-зивный аспергиллез легких (ИАЛ) у 10 (профилактика ворикона-золом), мукормикоз — у одного (профилактика изавуконазолом), предполагаемый гепатолиенальный кандидоз — 1 (профилактика микафунгином), продолжение лечения ИАЛ проводилось 1 пациенту (липосомальный амфотерицин В в сочетании с каспофунгином). Приживление трансплантата констатировано у 166 (93%) пациентов, а у 13 — приживления не было. Инвазивный аспергиллез легких (ИАЛ) развился у 3 (2%) пациентов, из них у 2 на фоне профилактики (л=1 первичная, флуконазол, п=1 вторичная, вориконазол), а у одного — на фоне превентивной терапии каспофунгином; у двух пациентов не было приживления. ИАЛ развился у одной больной ОМЛ на +43 день алло-ТГСК (лейкоциты 0,04х109/л) с длительностью
Таблица 1. Характеристика пациентов
Характеристика аллоТГСК, п (%)
Пол мужчины женщины 80 (45) 99 (55)
Возраст медиана, диапазон 37(18-64)
Диагноз Острый миелоидньш лейкоз Острый лимфобластный лейкоз Миел о диспл астиче ский синдром Апластическая анемия Хронический миелобластный лейкоз другие 76 (42) 58 (32) 26 (14) 9(5) 5(3) 5(3)
Tim донора Г апл оидентичный Родственный HLA-идентичный Неродственный частично совместимый Неродственный HLA-идентичный 65 (36) 47 (26) 15(8) 52 (29)
Кондиционирование пониженной интенсивности (RIC) миелоаблативное (MAC) 166 (93) 13(7)
Источник ГСК Стволовые клетки крови Костный мозг 163 (91) 16(9)
Длительность нейтропении Медиана, диапазон 20 (7-90)
Восстановление лейкоцитов >1 хЮ9/л да нет 166 (93) 13(7)
лейкопении 49 дней, дальнейшее лечение проводилось вориконазо-лом с излечением. У второго больного с первичным миелофиброзом и превентивной терапией каспофунгином в течение 23 дней ИАЛ развился на +37 день алло-ТГСК (лейкоциты 0,01х109/л) с длительностью нейтропении 63 дня, проводилась терапия липидной формой амфо-терицина В, летальный исход был констатирован на 10-й день диагностики ИАЛ. У 3-го больного развитие ИАЛ (ОМЛ) произошло на фоне вторичной профилактики вориконазолом с длительностью лейкопении 90 дней, была проведена замена на липидную форму ам-фотерицина В с эффектом (летальный исход через 7 мес от рецидива ОМЛ). Назначение системных антимикотиков было у 24 (13%) пациентов, эмпирически и превентивно с сопоставимой частотой (по 8%), назначали в основном эхинокандин (таблица 2). Модификация противогрибковой профилактики была у 9 (5%) пациентов. В основном по причине несостоятельности трансплантата и длительной ней-тропении проводили замену флуконазола на эхинокандин. Медиана длительности вторичной профилактики была несколько короче, чем первичной (27 дней против 31 дня).
Заключение. Отмечена эффективность проводимой противогрибковой профилактики. ИМ возникли у прогностически неблагоприятной когорты больных, в то же время у 13% пациентов была необходимость назначения системных антимикотиков, а у 5% — модификация режима профилактики.
Таблица 2. Изменение тактики противогрибковой профилактики
Первичная Вторичная Всего
профилактика профилактика
N=166 N=13 N=179
n, (%) n, (%) n, (%)
Развитие ИМ
ИАЛ 2 (1,2) 1 (8) 3 (2)
Назначение системных 23 (14) 1 (8) 24 (13)
антимикотиков
Эмпирическая терапия 11 (7) 1 (8) 12 (8)
-микафунгин 7 1 8
-каспофунгин 3 - 3
-анидулафунгин 1 - 1
Превентивная терапия 12 (7) - 12 (8)
-вориконазол 2 - 2
-микафунгин 6 - 6
-каспофунгин 3 - 3
-амфотерицин В 1 - 1
Изменение в профилактике 9 (5) - 9 (5)
Несостоятельность трансплантата
(37-64 дня) 5 (3) - 5 (3)
-микафунгин 4 - 4
-каспофунгин 1 - 1
Удлинение QT 2 (1) - 2 (1)
-каспофунгин 2 2
Гепатотоксичность 2 (1) - 2 (1)
-изавуконазол 1 1
-анидулафунгин 1 1
Длительность профилактики
Медиана, диапазон 31 (8-91) 27 (12-44) 31 (8-91)
Миронова Д.А., Клясова Г.А., Кузьмина Л.А., Дроков М.Ю., Паровичникова Е.Н.
профилактика инвазивных микозов (им) у пациентов после второй трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток в период нейтропении
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва
Введение. В последние годы наблюдается увеличение повторных трансплантаций аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК).
Цель. Оценить противогрибковую профилактику у пациентов в период нейтропении после второй алло-ТГСК.
Материалы и методы. В исследование были включены пациенты после второй алло-ТГСК, выполненной в НМИЦ гематологии (2021—2022 гг.). Все пациенты были в одноместных палатах, оснащенных НЕРА-фильтрами. Первичную противогрибковую профилактику
в период лейкопении (лейкоцитов <1,0х109/л) проводили эхиноканди-ном (микафунгин 50 мг или каспофунгин 50 мг), флуконазолом (400 мг/ сут); при наличии остаточных изменений в легких, не связанных с ин-вазивным микозом (ИМ), — вориконазолом (400 мг/сут) или позакона-золом (600 мг/сут). Для вторичной профилактики назначали антими-котик согласно варианту ИМ. Назначение системных антимикотиков при персистирующей температуре на фоне антибиотиков и отсутствии пневмонии расценивали как эмпирическое, при наличии пневмонии и отсутствии микологического подтверждения — как превентивное.
