CC BY
0
| ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2023; ТОМ 68; №2 |
(я=123, 20,5%), апластическая анемия (я=39, 6,5%), множественная миелома (я=32, 5,3%), миелодиспластический синдром (я=24, 4,0%), острый промиелоцитарный лейкоз (я=16, 2,7%), хронический мие-лолейкоз (я=12, 2%), хронический лимфолейкоз (я=8, 1,3%), болезнь Ходжкина (я =7, 1,2%). Среди ИМ преобладал инвазивный аспергил-лез (ИА, я=451; 73,3%), далее следовали кандидемия (я=93; 15,1%), мукормикоз (я=48; 7,8%); ИМ, вызванные другими мицелиальными грибами (я =22; 3,6%); фунгемия, вызванная другими дрожжеподоб-ными грибами (я=1; 0,2%). В таблице 1 представлено распределение ИМ в более ранний (2000—2017) и в более поздний (2018—2022) периоды исследования. В структуре ИМ в более поздний анализируемый период было отмечено достоверное увеличение мукормикоза с 5,9 до 11,4% (^=0,01) и значимое снижение кандидемий с 19,3 до 8,4% (^<0,001). Показатели по другим ИМ не изменились. Распределение основных возбудителей при ИМ представлено в таблице 2. Отмечены значимые изменения только среди возбудителей ИА, которые
Таблица 1. Варианты ИМ у больных с гематологическими заболеваниями
2000-2017 гг 2018-2022 гг Всего
Вариант ИМ п <%) п(%) и (%) Р
Всего 378 Всего 237 Всего 615
ИА 273 (72,2) 178 (75,1) 451 (73,3) 0,4
Мукормикоз 21 (5,9) 27(11,4) 48 (7,8) 0,01
Кандидемия 73 (19,3) 20 (8,4) 93(15,1) <0,001
ИМ, вызванные другими мицелиальными грибами 10(2,6) 12(5,1) 22 (3,6) 0,12
Фунгемия вызванная другими дрожжеподобными грибами (Д/юс^оГот/а шнсл}а% 'тока) 1 (0,3) 0 1 (0,2) 1,0
заключались в снижении A. flavus с 28,5 до 15,8% (р=0,03) и увеличении A. niger с 8 до 26,7%% (^<0,001). Выделение C. albicans осталось неизменным (40%), а С. krusei сократилось с 12,3 до 5%.
Заключение. В структуре инвазивных микозов в последние годы отмечено значимое увеличение мукормикоза, который стал занимать вторую позицию после инвазивного аспергиллеза. Объяснением этому может быть как увеличение когорты иммунокомпрометирован-ных больных, так и улучшение диагностики. Изменения в этиологии ИМ выявлены только при инвазивном аспергиллезе.
Таблица 2. Основные возбудители инвазивных микозов
Основные возбудители 2005-2017 гг 2018-2022 гг Всего Р
Возбудители ИЛ 137 101 238
• A.fumigatus 56 (40,9) 39 (38,6) 95 (39,9) 0,8
• A.flavus 39 (28,5) 16(15,8) 55(23,1) 0,03
* A rtiger 11(8) 27 (26,7) 38 (16,0) <0,001
■ Другие Aspergillus spp. 31 (26,6) 19(18,8) 50(21,0) 0,5
Возбудители мукормикоза 19 20 39
• Mucor spp. 8 (42Д) 6(30) 14 (35,8) 0,5
• Rhizomycor spp. 3(15,8) 7(35) 10 (25,6) 0,3
■ Rhizopus spp. 4(21Д) 5(25) 9(23,1) 1,0
• Другие Mucorales 4(21Д) 2(10) 6(15,3) 0,4
Возбудители кандидемия 73 20 93
• Candida albicans 27 (40) 8(40) 35 (37,6) 0,8
• Candida parapsilosis 13 (17,8) 5(25) 18 (19,4) 0,5
• Candida krusei 9 (12,3) 1(5) 10 (10,8) 0,7
• Другие Candida spp. 24 (32,9) 6(30) 30 (32,3) 1,0
Клясова Г.А., Миронова Д.А., Мальчикова А.О., Кузьмина Л.А., Дроков М.Ю., Паровичникова Е.Н.
ИНВАЗИВНЫЕ МИКОЗЫ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ АЛЛОГЕННОИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СТВОЛОВЫХ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ
КЛЕТОК КРОВИ
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва
Введение. Несмотря на противогрибковую профилактику, у боль -ных после аллогенной трансплантации стволовых гемопоэтических клеток крови (алло-ТГСК) сохраняется риск развития инвазивных микозов (ИМ).
Цель. Изучить ИМ у больных после алло-ТГСК.
Материалы и методы. В исследование были включены пациенты после алло-ТГСК, выполненной в НМИЦ гематологии с 2018 по 2021 г. Пациенты находились в одноместных палатах, оснащенных НЕРА-фильтрами. Все случаи ИМ были микологически подтвержденными и включали варианты «доказанный» и «вероятный» (критерии EORTC/MSG, 2020 г.). В период лейкопении (лейкоцитов менее 1,0х109/л) первичную профилактику проводили флуконазолом 400 мг/сут, при наличии остаточных изменений в легких, не связанных с ИМ, — вориконазолом (по 200 мг 2 раза) или эхинокандином (микафунгин 50 мг или каспофунгин 50 мг), при повышении печеночных показателей — эхинокандином. Для вторичной профилактики назначали антимикотик согласно варианту перенесенного ИМ. При развитии реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) и терапии преднизолоном > 1 мг/кг для профилактики назначали
позаконазол; при диарее — вориконазол (в/в), при повышении печеночных трансаминаз — анидулафунгин.
Результаты. За анализируемый период было проведено 382 ал-ло-ТГСК у 333 пациентов (м — 156, ж — 177; медиана возраста — 36 лет (17-65); ОМЛ — 137, ОЛЛ — 105, МДС — 38, другие — 53; алло-ТГСК от родственного HLA-идентичного донора — 96, от га-плоидентичного — 115, от неродственного HLA-идентичного — 72 и от неродственного частичного совместимого — 50; более 1 ал-ло-ТГСК у 44), медиана длительности лейкопении — 23 дня (7-90). ИМ возникли у 23 (6,9%) пациентов (инвазивный аспергиллез легких (ИАЛ) — 20 (87%), мукормикоз — 2 (8,7%), фузариоз — 1 (4,3%). Вероятность развития ИМ составила 8,4% (рис. 1). Медиана возраста больных была 36 (17-65) лет, преобладали острые лейкозы — 73%, у 14 (60,8%) — РТПХ, лейкопения— у 9 (39%), длительность лейкопении (медиана) 30 дней. ИМ у 19 (82,6%) пациентов возникли на фоне приема антимикотика (эхинокандин — 9, флуконазол — 4, вориконазол — 2, позаконазол — 2, вориконазол+эхинокандин — 1). Диагностика ИМ была на основании выделения только культуры грибов у 9 (39,1%) больных; только положительного галактоманнана
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
(ГМ) — у 7 (30,4%), культуры и ГМ у 7 (30,4%). Диагностически значимыми образцами были жидкость бронхоальвеолярного лаважа у 16 (69,6%) пациентов, сыворотка крови — у 4 (17,4%), мокрота — у 2 (8,7%), биоптат кожи — у 1 (4,4%). Культура грибов была представлена A. niger (я=7, 43,7%), A. fumigatus (я=5, 31,2%), другие Aspergillus (я=4, 25%), Rhizomucor (я=2, 12,5%), Fusarium (n=1, 6,3%). У всех больных было поражение легких, из них у 3 (13%) была диссеминация при диагностике. В дальнейшем диссеминация была отмечена у 9 (39%) больных. У 5 (21,7%) пациентов развился второй инвазивный микоз. Несоответствие между вариантами ИМ было у 4 пациентов (у 3 первый — ИАЛ, второй — мукормикоз; у 1 первый фузариоз — второй
ИАЛ), у 1 больного — разные возбудители (вначале Aspergittus sy-дошИ, затем А. catiдoustus с природной резистентностью к вориконазо-лу). Умерло 11 (47,8%) больных, из них лейкопения сохранялась у 6 (54,5%), неконтролируемая РТПХ — у 6 (54,5%), несостоятельность трансплантата — у 3 (27,2%), инфекция кровотока — у 2 (18%), после 1-й алло-ТГСК 6 (54,5%) пациентов, после 2-й — 4 (36,3%), после 7-й — 1 (9%). Общая выживаемость больных с ИМ после алло-ТГСК в течение 90 дней составила 58,6% (рис. 2).
Заключение. У пациентов с ИМ после алло-ТГСК определено разнообразие возбудителей, высокая частота развития другого микоза, диссеминации и летальности.
Куцевалова О.Ю., Козель Ю.Ю., Дмитриева В.В., Панова Н.И., Козюк О.В. ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ ЛЕГОЧНОЙ ФОРМЫ МУКОРМИКОЗА У РЕБЕНКА С ОСТРЫМ ЛИМФОБЛАСТНЫМ ЛЕЙКОЗОМ
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону
Введение. Мукормикоз легких — тяжелое инфекционное осложнение у больных острым лимфобластным лейкозом, которое развивается редко и, как правило, на этапе высокодозной цитостатической терапии. Оно характеризуется чрезвычайно агрессивным, быстро прогрессирующим течением.
Цель. Представить клинический случай легочной формы му-кормикоза у ребенка на этапе диагностики острого лимфобластного лейкоза.
Материалы и методы. Под наблюдением находился пациент В., 12 лет с диагнозом острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ), осложненный пневмонией. Учитывая эпидемиологическую ситуацию, SARS-CoV-2 исключен. Микробиологическая диагностика включала микроскопическое, культуральное, иммуноферментное исследование на выявление: возбудителей атипичной пневмонии, уровня прокальцитонина (тест-системы «Вектор Бест», Россия), галактоманнана (ГМ) (тест-системы XEMA GaLMAg EIA kit, Россия) и иммунохроматографиче-ский метод для определения S. pneumoniae (антиген в моче). В качестве образцов: бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) и сыворотка крови.
Результаты. Пациент болен с 2020 г., когда появились первые симптомы заболевания (головные боли, недомогание и слабость, бледность). При первичном обследовании выявлены изменения в общем анализе крови (гиперлейкоцитоз до 200 тыс. кл/мкл, тромбоциты единичные). По результатам дообследования у ребёнка верифицирован основной диагноз: острый лимфобластный лейкоз L2, ИФТ Т-II, CD1a—. На этапе диагностики острого лимфобластного лейкоза основ -ное заболевание было осложнено развитием правосторонней пневмонии (по результатам СКТ органов грудной клетки). Принято решение о проведении инвазивной процедуры с целью получения БАЛ. БАЛ и сыворотка крови были направлены на исследование в лабораторию клинической микробиологии ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России. В первый день были получены следующие результаты: уровень ГМ в крови ИОП (индекс оптической плотности) — 0,12 (отрицательный), в БАЛ ИОП — 0,17 (отрицательный). Уровень прокальцитонина — 0,5 нг/мл (отрицательный), возбудители атипичной пневмонии и антиген S. pneumoniae не выявлены. Исследование с помощью световой микроскопии возбудителя не выявило, а с помощью
флуоресцентной микроскопии с калькофлуором белым в материале был обнаружен несептированный мицелий, ветвящийся под прямым углом (рис.). При культуральном микологическом исследовании результат был отрицательный — отсутствие роста на 2-5-е сутки. Таким образом, по совокупности всех полученных результатов был диагностирован инвазивный мукормикоз (ИМ) и незамедлительно начата противогрибковая терапия. По результатам СКТ грудной клетки через две недели от начала лечения ИМ был отмечен положительный результат в виде уменьшения очагов инфильтрации в легочной ткани. Противогрибковая терапия продолжена.
Заключение. Нехарактерным явилось то, что у ребенка развился мукормикоз легких в начальной стадии ОЛЛ (на этапе диагностики), до применения высокодозной цитостатической терапии. На любой стадии развития пневмонии у иммунокомпрометированных больных для выявления возбудителя требуется качественный забор биоматериала и расширенная лабораторная диагностика с применением всех современных методов, включая диагностику микозов.
Рис. Микроскопия БАЛ; окраска калькофлуором белым; х600
Лепик Е.Е., Кондакова Е.В., Рудакова Т.А., Швецов А.Н., Пинегина О.Н., Попова М.О., Моисеев И.С., Михайлова Н.Б, Кулагин А.Д.
ЛОЖНОРЕФРАКТЕРНЫЙ ИНВАЗИВНЫЙ АСПЕРГИЛЛЕЗ ПОСЛЕ ГАПЛОИДЕНТИЧНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ПАЦИЕНТКИ С АНГИОИММУНОБЛАСТНОЙ Т-КЛЕТОЧНОЙ ЛИМФОМОЙ
НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург
Введение. Инвазивный аспергиллез является преобладающим среди инвазивных микозов после аллогенной трансплантации гемо-поэтических стволовых клеток, в частности после гаплоидентичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (гапло-ТГСК).
Цель. Продемонстрировать клинический случай нетипичного течения инвазивного аспергиллеза после гапло-ТГСК.
Результаты. У женщины 37 лет в апреле 2009 г. диагностирована ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома. Больная получила несколько курсов химиотерапии: первая и вторая линии, включая CHOP и dexaBEAM, без эффекта — в ноябре 2017 года развился
рецидив. Третья линия с включением брентуксимаб ведотина — достижение полного ответа. В мае 2018 года была выполнена первая гапло-ТГСК с зафиксированным неприживлением трансплантата. В июле 2018 года была проведена вторая гапло-ТГСК, сопровождавшаяся множеством осложнений на фоне гипофункции трансплантата. Посттрансплантационные осложнения включали в себя РТПХ кожи (4-я степень), печени (2-я степень); желудочно-кишечный тракт (3-я степень); бактериально-вирусный гастроэнтероколит. Самым серьезным осложнением была грибковая инфекция — на Д+41 выявлен вероятный инвазивный аспергиллез легких. На фоне терапии
