CC BY
0
Результаты. За анализируемый период было выполнено 22 повторные алло-ТГСК. Характеристика больных представлена в таблице. Медиана возраста больных составила 37,5 года (21—63); преобладали больные острыми лейкозами (75%), после гаплоиден-тичной алло-ТГСК (77%), кондиционирования пониженной интенсивности (96%), с источником трансплантата — стволовые клетки крови (100%). Медиана длительности нейтропении составила 77 (11—141) дней. Первичная противогрибковая профилактика была проведена 19 (86%) пациентам, вторичная — 3 (14%). Для первичной профилактики назначали эхинокандин 13 (68%) пациентам, флуконазол — 2 (11%); с остаточными изменениями в легких вне ИМ в анамнезе — вориконазол — 3 (16%), позаконазол — 1 (5%). Вторичная профилактика проводилась вориконазолом 3 пациентам (14%) по причине инвазивного аспергиллеза легких (ИАЛ) в анамнезе. У 6 (31%) пациентов не было приживления трансплантата. ИМ (мукормикоз легких) развился у одного больного (4,6%) с МДС на +13 день второй алло-ТГСК (длительность нейтропении 87 дней) на фоне профилактики позаконазолом. Назначение других системных антимикотиков было 7 (31,8%) пациентам, преобладало превентивное применение (18,1%), а у 2 (9%) было изменение препарата для профилактики из-за гепатотоксичности (замена на изавуконазол и анидулафунгин). Медиана профилактики составила 30 дней.
Заключение. У больных после второй алло-ТГСК отмечено преобладание в назначении эхинокандина для профилактики ИМ. ИМ развился только у одного пациента, но у каждого третьего пациента возникла необходимость в назначении других системных анти-микотиков по причине сохраняющейся температуры.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Таблица. Характеристика пациентов после повторной аллоТГСК в период нейтропении
Пациенты после повторной
Характеристика аллоТГСК, п(%)
Всего N=22
Пол
мужчины 9(41)
женщины 13 (59)
Возраст, медиана (диапазон) 37,5 (21-63)
Диагноз
Острый миелоидный лейкоз 10 (45)
Острый лимфобластный лейкоз 6(27)
Миелодисплатический синдром 3(14)
Хронический миелолейкоз 2(9)
Миелофиброз 1(4)
Тип донора
Гаплоидентичный 17 (77)
Неродственный частично 3(14)
совместимый 2(9)
Родственный
Кондиционирование
пониженной интенсивности 21 (96)
миелоаблативное 1(4)
Источник гемопоэтических
стволовых клеток
Стволовые клетки крови 22 (100)
Длительность нейтропешш медиана
(диапазон) 77 (11-141)
Пискунова И.С., Моисеева Т.Н., Аль-Ради Л.С., Костина И.Э., Мальчикова А.О., Силаев М.А., Данишян К.И., Клясова Г.А.
ДОКАЗАННЫЙ МУКОРМИКОЗ ЛЕГКИХ У ПАЦИЕНТА С ХРОНИЧЕСКИМ ЛИМФОЦИТАРНЫМ ЛЕЙКОЗОМ (В-ХЛЛ)
ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ СОУГО-19-ИНФЕКЦИИ
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва
Введение. Развитие инфекций при В-ХЛЛ, как правило, происходит при проведении иммунохимиотерапии, а среди возбудителей преобладают бактерии, реже грибы.
Цель. Представить клинический случай доказанного мукормико-за легких у пациента с В-ХЛЛ, который развился после перенесенной COVID-19-инфекции, до начала проведения специфической терапии.
Результаты. Пациенту 57 лет, диагноз В-ХЛЛ был установлен в феврале 2021 г. (стадия В по Вшпй, нмЮНУ del13q14). Показаний к противоопухолевой терапии не было. В марте 2021 г. был госпитализирован в связи с двухсторонней полисегментарной пневмонией, вызванной вирусом SARS-CoV-2. По этому поводу пациент получал
Рис. 1. Несептированный мицелий грибов порядка Мисога1еа. Флуоресцентная микроскопия биоптата легкого с окраской калькофлуором белым. Увеличение х40
дексаметазон, левофлоксацин, эноксапарин и был выписан с улучшением. Через два дня после выписки отметил появление фебрильной лихорадки, вновь был госпитализирован в инфекционный стационар г. Москвы. На КТ органов грудной клетки в апреле 2021 г. в правом легком было выявлено полостное образование 52x33x59 мм и впервые по характеру радиологических изменений был заподозрен инвазив-ный аспергиллез легких. Пациенту был проведен бронхоальвеоляр-ный лаваж, однако при микробиологическом исследовании культуры микроорганизмов не было получено, антиген Aspergillus был отрицательный. По поводу выявленных изменений в легких с апреля по июнь 2021 г. пациент получал вориконазол, линезолид, доксициклин. В динамике на КТ грудной клетки было отмечено некоторое сокращение размеров образования. В сентябре 2022 г. была констатирована прогрессия В-ХЛЛ — лейкоцитоз 91,0х109/л, лимфоцитоз 92%, увеличение лимфоузлов и селезенки, появление В-симптомов, которые явились показанием для проведения лечения В-ХЛЛ. По данным КТ органов грудной клетки от 17.09.2022 г. сохранялся очаг уплотнения размером
Рис. 2. КТ органов грудной клетки до операции. Рис. 3. КТ органов грудной клетки после Очаг уплотнения в ¿6 правого легкого размерами операции (+10 дней), на фоне 35x31 мм противогрибковой терапии
| ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2023; ТОМ 68; №2 |
35x31мм в S6 правого легкого неясного генеза. Ввиду высокого риска прогрессии пневмонии на фоне специфического лечения В-ХЛЛ, отсутствия данных о возбудителе, наличии солитарного очага в легких было принято решение о проведении оперативного вмешательства. Резекция средней доли правого легкого была проведена 10.10.2022 г. В день операции при флуоресцентной микроскопии биоптата легкого был обнаружен несептированный мицелий, характерный для грибов порядка Мисога^ (рис. 1). Установлен диагноз доказанного мукор-микоза легких. По результатам гистологического исследования было выявлено гранулематозное воспаление грибковой этиологии с микро-абсцедированием. Пациенту был назначен липидный комплекс амфо-терицина В 5 мг/кг (11.10.2022—18.10.2022). На 7-й день его применения в связи с развитием нефротоксичности (креатинин 235 мкмоль/л) была проведена замена на позаконазол в табл. (в 1-й день в дозе 600 мг/ сут внутрь, во 2-й и далее по 300 мг/сут). После оперативного лечения и на фоне применения антимикотиков была отмечена положительная
КТ-динамика в легких (рис. 2, 3). После выписки из стационара пациент продолжил лечение изавуконазолом в табл. 200 мг/сут внутрь с 01.11.2022 г. по 30.11.2022 г. При контроле КТ органов грудной клетки от 02.12.2022 г. была отмечена дальнейшая положительная динамика. По поводу В-ХЛЛ была начата таргетная терапия ингибитором ТКБ акалабрутинибом 100 мг/сут внутрь (доза редуцирована на 50% согласно инструкции при назначении с ингибитором цитрохрома Р450), на фоне вторичной профилактики изавуконазолом 200 мг/сут внутрь.
Заключение. Одним из тяжелых осложнений у пациента с иммунодефицитом после перенесенной коронавирусной инфекции стало развитие мукормикоза легких. Хирургическое вмешательство при подозрении на грибковое поражение лёгких явилось обоснованной стратегией. Подход к специфической терапии В-ХЛЛ при ассоциации с инвазивным микозом должен быть тщательно взвешен с учетом возможных осложнений и проводиться параллельно с противогрибковой терапией.
Пинегина О.Н.1, Попова М.О.2, Маркелов В.В.2, Рогачева Ю.А.2, Баранова И.Б.2, Роднева Ю.А.2, Волкова А.Г.2, Николаев И.Ю.2, Зайцева А.Н.2, Швецов А.Н.2, Спиридонова А.А.1, Голощапов О.В.2, Быкова Т.А.2, Паина О.В.2, Слесарчук О.А.2, Казанцев И.Ю.2, Власова Ю.Ю.2, Аюбова Б.И.2, Богомолова М.В.2, Смирнова А.Г.2, Михайлова Н.Б.2, Владовская М.Д.2, Зубаровская Л.С.2,
Бондаренко С. Н.2, Кулагин А.Д.2
ЭТИОЛОГИЯ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНВАЗИВНЫХ МИКОЗОВ У ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ НА ФОНЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА И ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ХИМИОТЕРАПИИ
'ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург, 2НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный университет им. акад. И. П. Павлова» Минздрава России,
г. Санкт-Петербург
Введение. Вследствие выраженного иммунодефицита пациенты онкогематологического профиля при проведении им противоопухолевой терапии и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) являются группой риска развития инвазивных микозов (ИМ). Спектр возбудителей ИМ постоянно расширяется, в то время как понимание распространённости, этиологии и анализ локальных данных являются актуальной задачей с целью разработки оптимальных протоколов диагностики, профилактики и лечения ИМ.
Цель. Проанализировать частоту и этиологию возбудителей ИМ у пациентов клиники НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой за период с 2014 по 2022 г.
Материалы и методы. В период с 2014 по 2022 г. было проведено 3484 ТГСК: 1507 алло-ТГСК и 728 ауто-ТГСК у взрослых и 795 ал-ло-ТГСК и 454 ауто-ТГСК у детей, суммарно пролечено более 30 000 пациентов. Для установления диагноза ИМ использовали критерии EORTC/MSG 2008 и 2020 гг. Лабораторная диагностика ИМ включала в себя прямую световую и флуоресцентную микроскопию биологического материала с калькофлуором белым, а также культуральное исследование. Посевы осуществляли на агар и бульон Сабуро и инкубировали при температуре 28 и 35 °С до получения роста культуры. Диагностику фунгемии и инвазивного кандидоза проводили
Таблица. Частота микробиологически подтвержденных ИМ при проведении ТГСК
Инвазивный аспергиллез Инвазивный кандидоз Мукормикоз ИМ, обусловленный редкими возбудителями
Ауто-ТГСК 0,34% 0,59% 0,25% 0,42%
дети 0% 1,1% 0% 0,44%
взрослые 0,55% 0,27% 0,41% 0,41%
Алло-ТГСК 4,34% 1,65% 0,22% 0,78%
дети 2,89% 2,01% 0% 1,13%
взрослые 5,11% 1,46% 0,41% 0,6%
Этиология микробиологически подтвержденного инвазивного аспергиллеза
Ihlilii
Этиология мукормикоза
2011 201S 2016 2017
1 Aspergillus funiigaws я Aspergillus niger
ш Ayicnjilim ntbracoux я АчртдШж tcrreiis ■ Aspergillus calidoustus я Aspergillus sp
2018
2019
2020 2021 202 Aspergillus flows ■ Aspergillus nkkilons A\iH-/ijilhr\ vMstcakir я A<.jH\itjtlliii ¿ydnwlt
Этиология инвазивного кандидоза / кандидемии
Рис.
■ Condida ahbrata я lHwtdMa paraniqota
Candida ttoaicaib Candida albican'.
■ l'aealotnyces vodotii я irkboderma ioagibiacbiotum я Oyplaivubssiiii.
с использованием флаконов для гемокультивирования Bactec (Becton Dikinson) и BactAlert (bioMerieux). Идентификацию возбудителей осуществляли по морфологическим и биохимическим признакам, а также методом MALDI-TOF масс-спектрометрии (VitekMS, bioMerieux).
Результаты. За указанный период нами получено 261 культура дрожжевых и мицелиальных грибов от 245 пациентов. Частота микробиологически подтвержденных ИМ при ТГСК представлена в таблице. Всего получено 60 гемокультур. Возбудителями фунгемии во всех случаях были дрожжи: Candida spp. — 91%, Trichosporon
asahii — 7%, Saprochaete capitata — 2%. Среди возбудителей кандидоза преобладали не-albicans виды: C. parapsilosis — 56%, C. krusei — 13%, C. tropicalis — 4%, C. guilliermondii — 5%, C. glabrata — 2%, C. kefyr — 2%, C. pararugosa — 2%, C. au-ris — 2%, на долю C. albicans приходилось только 15%. Из образцов БАЛ было выде -лено 179 культур мицелиальных грибов. Наиболее часто выделяли Aspergillus spp. (82%). Основными возбудителями инвазивного аспергиллеза были: A. fumiga-tus — 44%, A. niger — 29%, A. flavus — 12%, A. terreus — 5%, A. nidulans — 5%. На долю оставшихся 5% приходятся спорадические случаи выделения A. calidoustus, A. versicolor, A. sydowii, A. ochraceus. Редкие гиалогифомицеты, такие как Paecilomyces variotii, Fusarium sppv Scedosporium spp.., Trichoderma spp., выделяли в 10% случаев. Мукормикоз регистрировали в 8%
2011 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 UHuopusorrhims яUhizopusmittospotus 'RhUamucotjwsiWus 4khtheimia mttitno BUtbtbeimia corymbilera
Этиология ИМ, обусловленных редкими возбудителами
201? 2018 20 ■ илпгшп) Mieini я ittedoiporium apiaspermum я itichodefma uiride Я Г'у/Uru amis unil/uttVlatlA
2020 2021
■ huorinm Mysperum я irihospoton aiabii
я hapiachaete capitata
■ Molossc/lo/utfui
