CC BY
0
| ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2023; ТОМ 68; №2 |
35x31мм в S6 правого легкого неясного генеза. Ввиду высокого риска прогрессии пневмонии на фоне специфического лечения В-ХЛЛ, отсутствия данных о возбудителе, наличии солитарного очага в легких было принято решение о проведении оперативного вмешательства. Резекция средней доли правого легкого была проведена 10.10.2022 г. В день операции при флуоресцентной микроскопии биоптата легкого был обнаружен несептированный мицелий, характерный для грибов порядка Мисога^ (рис. 1). Установлен диагноз доказанного мукор-микоза легких. По результатам гистологического исследования было выявлено гранулематозное воспаление грибковой этиологии с микро-абсцедированием. Пациенту был назначен липидный комплекс амфо-терицина В 5 мг/кг (11.10.2022—18.10.2022). На 7-й день его применения в связи с развитием нефротоксичности (креатинин 235 мкмоль/л) была проведена замена на позаконазол в табл. (в 1-й день в дозе 600 мг/ сут внутрь, во 2-й и далее по 300 мг/сут). После оперативного лечения и на фоне применения антимикотиков была отмечена положительная
КТ-динамика в легких (рис. 2, 3). После выписки из стационара пациент продолжил лечение изавуконазолом в табл. 200 мг/сут внутрь с 01.11.2022 г. по 30.11.2022 г. При контроле КТ органов грудной клетки от 02.12.2022 г. была отмечена дальнейшая положительная динамика. По поводу В-ХЛЛ была начата таргетная терапия ингибитором ТКБ акалабрутинибом 100 мг/сут внутрь (доза редуцирована на 50% согласно инструкции при назначении с ингибитором цитрохрома Р450), на фоне вторичной профилактики изавуконазолом 200 мг/сут внутрь.
Заключение. Одним из тяжелых осложнений у пациента с иммунодефицитом после перенесенной коронавирусной инфекции стало развитие мукормикоза легких. Хирургическое вмешательство при подозрении на грибковое поражение лёгких явилось обоснованной стратегией. Подход к специфической терапии В-ХЛЛ при ассоциации с инвазивным микозом должен быть тщательно взвешен с учетом возможных осложнений и проводиться параллельно с противогрибковой терапией.
Пинегина О.Н.1, Попова М.О.2, Маркелов В.В.2, Рогачева Ю.А.2, Баранова И.Б.2, Роднева Ю.А.2, Волкова А.Г.2, Николаев И.Ю.2, Зайцева А.Н.2, Швецов А.Н.2, Спиридонова А.А.1, Голощапов О.В.2, Быкова Т.А.2, Паина О.В.2, Слесарчук О.А.2, Казанцев И.Ю.2, Власова Ю.Ю.2, Аюбова Б.И.2, Богомолова М.В.2, Смирнова А.Г.2, Михайлова Н.Б.2, Владовская М.Д.2, Зубаровская Л.С.2,
Бондаренко С. Н.2, Кулагин А.Д.2
ЭТИОЛОГИЯ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНВАЗИВНЫХ МИКОЗОВ У ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ НА ФОНЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА И ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ХИМИОТЕРАПИИ
'ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург, 2НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный университет им. акад. И. П. Павлова» Минздрава России,
г. Санкт-Петербург
Введение. Вследствие выраженного иммунодефицита пациенты онкогематологического профиля при проведении им противоопухолевой терапии и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) являются группой риска развития инвазивных микозов (ИМ). Спектр возбудителей ИМ постоянно расширяется, в то время как понимание распространённости, этиологии и анализ локальных данных являются актуальной задачей с целью разработки оптимальных протоколов диагностики, профилактики и лечения ИМ.
Цель. Проанализировать частоту и этиологию возбудителей ИМ у пациентов клиники НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой за период с 2014 по 2022 г.
Материалы и методы. В период с 2014 по 2022 г. было проведено 3484 ТГСК: 1507 алло-ТГСК и 728 ауто-ТГСК у взрослых и 795 ал-ло-ТГСК и 454 ауто-ТГСК у детей, суммарно пролечено более 30 000 пациентов. Для установления диагноза ИМ использовали критерии EORTC/MSG 2008 и 2020 гг. Лабораторная диагностика ИМ включала в себя прямую световую и флуоресцентную микроскопию биологического материала с калькофлуором белым, а также культуральное исследование. Посевы осуществляли на агар и бульон Сабуро и инкубировали при температуре 28 и 35 °С до получения роста культуры. Диагностику фунгемии и инвазивного кандидоза проводили
Таблица. Частота микробиологически подтвержденных ИМ при проведении ТГСК
Инвазивный аспергиллез Инвазивный кандидоз Мукормикоз ИМ, обусловленный редкими возбудителями
Ауто-ТГСК 0,34% 0,59% 0,25% 0,42%
дети 0% 1,1% 0% 0,44%
взрослые 0,55% 0,27% 0,41% 0,41%
Алло-ТГСК 4,34% 1,65% 0,22% 0,78%
дети 2,89% 2,01% 0% 1,13%
взрослые 5,11% 1,46% 0,41% 0,6%
Этиология микробиологически подтвержденного инвазивного аспергиллеза
Ihlilii
Этиология мукормикоза
2011 201S 2016 2017
1 Aspergillus funiigaws я Aspergillus niger
ш Ayicnjilim ntbracoux я АчртдШж tcrreiis ■ Aspergillus calidoustus я Aspergillus sp
2018
2019
2020 2021 202 Aspergillus flows ■ Aspergillus nkkilons A\iH-/ijilhr\ vMstcakir я A<.jH\itjtlliii ¿ydnwlt
Этиология инвазивного кандидоза / кандидемии
Рис.
■ Condida ahbrata я lHwtdMa paraniqota
Candida ttoaicaib Candida albican'.
■ l'aealotnyces vodotii я irkboderma ioagibiacbiotum я Oyplaivubssiiii.
с использованием флаконов для гемокультивирования Bactec (Becton Dikinson) и BactAlert (bioMerieux). Идентификацию возбудителей осуществляли по морфологическим и биохимическим признакам, а также методом MALDI-TOF масс-спектрометрии (VitekMS, bioMerieux).
Результаты. За указанный период нами получено 261 культура дрожжевых и мицелиальных грибов от 245 пациентов. Частота микробиологически подтвержденных ИМ при ТГСК представлена в таблице. Всего получено 60 гемокультур. Возбудителями фунгемии во всех случаях были дрожжи: Candida spp. — 91%, Trichosporon
asahii — 7%, Saprochaete capitata — 2%. Среди возбудителей кандидоза преобладали не-albicans виды: C. parapsilosis — 56%, C. krusei — 13%, C. tropicalis — 4%, C. guilliermondii — 5%, C. glabrata — 2%, C. kefyr — 2%, C. pararugosa — 2%, C. au-ris — 2%, на долю C. albicans приходилось только 15%. Из образцов БАЛ было выде -лено 179 культур мицелиальных грибов. Наиболее часто выделяли Aspergillus spp. (82%). Основными возбудителями инвазивного аспергиллеза были: A. fumiga-tus — 44%, A. niger — 29%, A. flavus — 12%, A. terreus — 5%, A. nidulans — 5%. На долю оставшихся 5% приходятся спорадические случаи выделения A. calidoustus, A. versicolor, A. sydowii, A. ochraceus. Редкие гиалогифомицеты, такие как Paecilomyces variotii, Fusarium sppv Scedosporium spp.., Trichoderma spp., выделяли в 10% случаев. Мукормикоз регистрировали в 8%
2011 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 UHuopusorrhims яUhizopusmittospotus 'RhUamucotjwsiWus 4khtheimia mttitno BUtbtbeimia corymbilera
Этиология ИМ, обусловленных редкими возбудителами
201? 2018 20 ■ илпгшп) Mieini я ittedoiporium apiaspermum я itichodefma uiride Я Г'у/Uru amis unil/uttVlatlA
2020 2021
■ huorinm Mysperum я irihospoton aiabii
я hapiachaete capitata
■ Molossc/lo/utfui
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
случаев. Основными органами поражения были легкие (73%) и придаточные пазухи носа (27%). Возбудителями мукормикоза были Rhizopus arrhizus — 53%, Rhizopus microsporus — 7% Lichtheimia ramosa — 21%, Lichtheimia corymbifera — 7%, Rhizomucorpusillus — 13%. Этиология ИМ представлена на рис.
Заключение. Частота микробиологически подтвержденных ИМ при ТГСК варьировала от 5,11% инвазивного аспергиллёза
при алло-ТГСК у взрослых до 0%, в зависимости от этиологии возбудителя и типа ТГСК. Aspergillus spp. являлись преобладающими возбудителями инвазивных микозов (57%). На втором месте — Candida spp. (24%), при этом 85% возбудителей были представлены не-albicans видами. Редкие ИМ, обусловленные грибами порядкаMucorales, а также другими редкими возбудителями, составляли 8 и 10% в структуре ИМ соответственно.
Рогачева Ю.А., Попова М.О., Богомолова М.В., Долгов О.И., Роднева Ю.А., Баранова И.Б., Пинегина О.Н., Спиридонова А.А.,
Михайлова И.А., Михайлова Н.Б., Бондаренко С.Н., Кулагин А.Д.
МЕСТО АЛЛОГЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА У ПАЦИЕНТА С ПРЕДШЕСТВУЮЩИМ ИНВАЗИВНЫМ МИКОЗОМ
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской
Федерации, НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой, г. Санкт-Петербург
Введение. Мукормикоз по-прежнему остается трудно диагностируемым ИМ, где фактор быстрой постановки диагноза является основным для успеха терапии.
Цель. Продемонстрировать случай успешной трансплантации костного мозга у пациентки с предшествующим мукормикозом придаточных пазух носа.
Материалы и методы. Женщина 44 лет, диагноз острый миело-идный лейкоз установлен в мае 2019 года. Достигнута I полная ремиссия. Курс консолидации высокодозным цитарабином. На момент проведения терапии консолидации пациентка не получала противогрибковую профилактику, направленную против плесневых грибов. На день 14 от начала химиотерапии у пациентки появилась лихорадка и ринорея. Компьютерная томография придаточных пазух носа (КТ-ППН) была выполнена через два дня от появления симптомов, по данным которой наблюдалось тотальное затенение верхнечелюстной пазухи слева. Антибактериальная терапия была эскалирована до имипинем+циластатин и линезолид. Спустя три дня терапии — развитие отека левой пери-орбитальной области, персистенция лихорадки с плохим ответом на жаропонижающие препараты. Выполнена пункция верхнечелюстной пазухи слева, слизисто-гнойный экссудат был отправлен на комплексное микробиологическое исследование. Микроскопическое исследование на грибы — отрицательное, спустя два дня получен рост грибов — Lichtheimia согутЫ/ега. У пациентки зафиксировано развитие тяжелого осложнения — инвазивный мукормикоз ППН. Комбинированная противогрибковая терапия была незамедлительно начата в объеме позако-назол и липосомальный амфотерицин В. Спустя пять дней от начала противогрибковой терапии по данным КТ ППН — деструкции стенок левой верхнечелюстной пазухи, с косвенными признаками деструкции носовых раковин, стенок решет -чатого лабиринта. Выполнено оперативное вмешательство: удалена некротизированная ткань медиальной стенки левой ВЧП, часть средней и нижней раковины, частично вскрыты передние клетки решетчатого лабиринта. Удаленные ткани были повторно отправлены на комплексное
микробиологическое исследование. К терапии были добавлен третий противогрибковый препарат — каспофунгин. Повторно получен анализ на Lichtheimia согутЫ/ега в удаленных тканях. Спустя четыре дня выполнялось повторно оперативное вмешательство с иссечением некротизированных тканей. На фоне проводимой комбинированной противогрибковой терапии, хирургического лечения — нормализация состояние, апирексия, отсутствие отека и отделяемого из носа. Спустя три месяца от развития мукормикоза пациентке была выполнена алло-ТГСК от полностью совместимого по системе HLA неродственного донора. Позаконазол был использован в качестве противоплесневой профилактики. Рецидива инвазивного микоза не было зафиксировано. Спустя 3 года у пациентки сохраняется полная ремиссия основного заболевания.
Заключение. Мукормикоз в анамнезе не является противопоказанием для проведения аллогенной трансплантации костного мозга при условии рациональной профилактики инвазивного микоза.
Рис. 1
Рис. 2
Роднева Ю.А.13, Попова М.О.1, Долгов О.И.13, Баранова И.Б.1, Николаев И.Ю.1, Пинегина О.Н.1, Кондрашов М.А.1, Швецов А.Н.1, Быкова Т.А.1, Паина О.В.1, Голощапов О.В.1, Бондаренко С.Н.1, Зубаровская Л.С.1, Климко Н.Н.1,2, Карпищенко С.А.3, Кулагин А.Д.1
ИНВАЗИВНЫЕ МИКОЗЫ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
'НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург, 2НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина, СЗГМУ им. И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург, 3Отделение оториноларингологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург
Введение. В последние десятилетия наблюдается рост пациентов с инвазивными микозами (ИМ), локализованными в области разных отделов верхних дыхательных путей, что связано с увеличением количества пациентов, имеющих факторы риска их развития:
иммунодефицитные состояния, вызванные длительным использованием глюкокортикоидных и иммуносупрессивных препаратов, онкологические и гематологические заболевания, аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК), реакция
