CC BY
0
| ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2023; ТОМ 68; №2 |
«трансплантат против хозяина» (РТПХ). Возникновение ИМ может стать одним из главных препятствий для своевременной ТГСК или значительно усугублять состояние пациента на любом этапе гематологического лечения. Литература на тему ИМ с поражением верхних дыхательных путей и опыт хирургического лечения ограничены публикациями отдельных наблюдений.
Цель. Анализ случаев инвазивных микозов (ИМ) верхних дыхательных путей у гематологических пациентов после противоопухолевой химиотерапии (ПХТ) и алло-ТГСК.
Материалы и методы. С 2018 по 2021 г. в НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой было выявлено 15 случаев ИМ у гематологических пациентов с поражением верхних дыхательных путей.
Результаты. Основными заболеваниями у гематологических пациентов с ИМ с поражением верхних дыхательных путей были: острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) — 5 (33,3%), острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) — 4 (26,7%), апластическая анемия (АА) — 2 (13,3%), другие — 4 (26,7%). ИМ с поражением верхних дыхательных путей развился после алло-ТГСК — 8 (53,4%), ПХТ — 5 (33,3%), в результате течения основного заболевания — 2 (13,3%). Основными клиническим проявлениями были: нарушение носового дыхания — 15 (100%), лихорадка выше 38 °С — 12 (80%), гиперемия и отек — 12 (80%). У 3 (20%) пациентов наблюдали симптомы поражения орбиты, и у 3 (20%) пациентов
Таблица
было одновременное поражение легких. Основными ИМ с поражение верхних дыхательных путей были: возбудители мукормикоза — 7 (46,7%), возбудители аспергиллеза — 6 (40%), фузариоза — 2 (13,3%). Характеристика пациентов, органы поражения, возбудители ИМ, оперативное вмешательство и исход представлены в таблице. У 4 пациентов (33,3%) хирургическое вмешательство было ограничено диагностической некрэктомией/биопсией пораженных участков. Остальным пациентам — 10 (66,7%) — после подтверждения ИМ было проведено хирургическое лечение ИМ. Оперативное лечение мукормикоза было проведено было в течение — медиана: 2 дней (1—3), при инвазивном ас-пергиллезе, фузариозе — 14 дней (1—30). Значимых осложнений диагно -стических или лечебных хирургических вмешательств не было зарегистрировано, несмотря на панцитопению — 12 (80%).
Заключение. ИМ с поражение верхних дыхательных путей у гематологических пациентов развивается преимущественно у пациентов с острыми лейкозами, в результате ПХТ или алло-ТГСК. ИМ с поражением верхних дыхательных путей у гематологических пациентов представлены мукормикозом, затем аспергиллезом и фузариозом. Клинические проявления неспецифичны и связаны с органом поражения. Хирургическое вмешательство применялось в 100% случаев для диагностики или лечения. Осложнений диагностических или лечебных хирургических вмешательств не было зарегистрировано.
N Основное заболевание Органы поражения Возбудитель ИМ Хирургическое лечение Срок хир. лечения Исход
1 ОЛЛ, ПХТ этмоидосфеноидит; деструкция бумажной пластинки, решетчатой кости, тела и основания левого крыловидного отростка клиновидной кости, стенки левого видиева канала, левой верхнечелюстной пазухи; перфорация носовой перегородки Lichtheimia corymbifera эндоскопическая резекция средней носовой раковины слева, удаление латеральной стенки левой ВЧП, тотальная этмоидотомия, сфенотомия слева, удаление части бумажной пластинки 2 сутки Выполнена алло-ТГСК Умер, 3 месяца
2 ОЛЛ, ПХТ прерывистость кортикального слоя твердого нёба в области корней резцов; ВЧП, клетках решетчатой кости нарушена пневматизация, слизистая утолщен; деструкция перегородки Lichtheimia corymbifera удаление фрагмента верхней челюсти с фолликулами зубов; удаление носовой перегородки в пределах жизнеспособного участка 3 сутки Жив, 4 года
3 Синдром Гурлер, алло-ТГСК ячейки решетчатой кости: обе верхнечелюстные пазухи, обе барабанные полости и клетки сосцевидных отростков; дестукция латеральных стенок носа, носовой перегородки средних носовых раковин: твердого неба, альвеолярных отростков верхней челюсти Aspergillus ßavus удаление дна полости носа, нижние и средние носовые раковины, носовой перегородки; удаление 51 и 61 зубов, некрэктомия слиз. оболочки твердого неба 14 дней, 4 вмешательс тв а Умер, 47 дней
4 Гаптеновый агранулоцит оз деструкция хрящевой части носовой перегородки, костный дефект медиальной стенки левой верхнечелюстной пазухи: дефект нижних стенок ячеек левой половины решетчатой кости Fusarium solani эндоскопическая резекция носовой перегородки, нижней носовой раковины слева, вскрытие абсцесса периорбитальной области слева 20 дней Жив, 2,6 года
5 ОМЛ, ПХТ поражение ВЧП, решетчатого лабиринта; деструкция скуловой кости, ВЧП справа; деструкция клиновидной кости MC: мукор вскрытие абсцесса периорбитальной области справа; гаймороэтмоидотомия справа 0 дней Жив, 1,2 года
6 ОМЛ, ПХТ поражение левой ВЧП и решетчатого лабиринта слева; деструкция средней носовой раковины слева, передних клеток решетчатого лабиринта, латеральной стенки носа Lichtheimia corymbifera эндоскопическая гаймороэтмоидотомия резекция средней носовой раковины слева, резекция латеральной стенки слева 2 сутки Жив, 4 года
7 ОМЛ, ПХТ деструкция средне носовой раковины справа, латеральной стенки ВЧП справа и затенение правой ВЧП Rhizomucor резекция средней носовой раковины, гайморотомия эндоскопическая справа 1 сутки Умер, 10 дней
8 ОЛЛ, алло-ТГСК деструкция носовой перегородки; поражение легких (мукормикоз) Fusarium spp. резекция носовой перегородки 1 сутки Умер, 2 месяца
9 ОМЛ, алло-ТГСК деструкция носовой перегородки, средней носовой раковины слева тотальное затенение левой ВЧП и решеток Rhizomucor эндоскопическая гаймороэтмоидотомия с резекцией раковин 2 суток Умер, 7 дней
10 ХЛЛ, алло-ТГСК деструкция минимальная нижней и средней носовых раковин справа: поражение легких Rhizomucor pusillus резекция нижней носовой раковины 0 сутки Умер, 2 сутки
11 АА, алло-ТГСК поражение левой ВЧП, решетчатого лабиринта без деструкции; инфильтрация орбиты Aspergillus spp эндоскопическая гайморотомия слева 0 дней Умер, 7 дней
12 АА, алло-ТГСК поражение левой ВЧП, деструкция перегородки и средней носовой раковины,альвеолярного отростка Aspergillus spp эндоскопическая гайморотомия слева некрэктомия 30 дней Жив, 1,6 года
13 ОЛЛ, алло ТГСК деструкция перегородки, затенение ВЧП по типу отека Aspergillus spp некрэктормия с перегородки 7 дней Жив, 36 дней
14 ОМЛ, алло-ТГСК деструкции перегородки и решеток; поражение легких Aspergillus spp Деструкция носовой перегородки нет Жив, 4 месяца
15 пид неравномерное утолщение слизистой некоторых ячеек решетчатой кости, правой верхнечелюстной пазухи MC: аспергиллез Биопсия перегородки нет Жив, 10 дней
Сокращения: XT — имиотерапия, алло-ТГСК - аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, СД — сахарный диабет
Скиба Я.Б., Рогачева Ю.А., Синяев А.А., Попова М.О., Власова Ю.Ю., Голощапов О.В., Пинегина О.Н., Спиридонова А.А., Кулагин А.Д.
СИСТЕМНЫМ ИНВАЗИВНЫИ МИКОЗ С ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ПАЦИЕНТКИ ПОСЛЕ АЛЛОГЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской
Федерации, НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой, г. Санкт-Петербург
Введение. Инвазивные микозы, вызванные дрожжевыми грибами, развиваются в 4—38% случаев после аллогенной трансплантации костного мозга (алло-ТГСК).
Цель. Продемонстрировать случай алло-ТГСК на фоне течения системного инвазивного микоза, ассоциированного с Candida spp.
Материалы и методы. Пациентка с диагнозом апластическая анемия, установленным в апреле 2020 года, без ответа на проводимую иммуносупрессивную терапию. В качестве терапии спасения — алло-ТГСК. Режим кондиционирования осложнился развитием фебрильной нейтропении (ФН) 24.07.2021. Через два дня
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
от дебюта ФН выявлена гемокультура Candida tropicalis, выполнена смена ЦВК, терапия микафунгином. Отрицательная динамика в виде появления отсевов на коже нижних конечностей, отек больших половых губ. К противогрибковой терапии — вориконазол, несмотря на это, 27.07.2021 отмечалось развитие септиче -ского шока. Произведена смена АБ-терапии на комбинацию цефтазидим/авибактам, азтреонам, колистин, и противогрибковой терапии на липосомальную форму амфотерицина В (амфо В) 3 мг/кг. Алло-ТГСК выполнена 30.07.2021. На Д+19 на фоне восстановления кроветворения и проводимой терапии — улучшение. На Д+34 после ТГСК у пациентки развился фокальный эпилептический приступ в виде замирания, появления кистевых и оральных автоматизмов с переходом в билатеральные тонико-клонические судороги всего тела длительностью 2—3 минуты с последующей постприступной спутанностью в течение 20 минут, купирован самостоятельно. На МРТ головного мозга — зона патологического МР-сигнала с характеристиками типичными для энцефалита (рис.). При анализе ликвора: цитоз 26/3 (лимфоциты) при нормальном уровне белка — 450 мг/л. Исследования на инфекции и грибы отрицательные. Диагностирован возможный кандидозный энцефалит. Антиэпилептическая терапия — леветирацетам 1500 мг/сут, к антимикоти-ческой терапии — вориконазол. На Д+36 повторный стереотипный эпилептический приступ, доза левети-рацетама — 2000 мг/сут, смена терапии на липидный комплекс амфо В. На Д+39 ареактивное состояние, хватательные автоматизмы, диагностирован бессудорожный эпилептический статус, рефрактерный к введению сибазона, купирован через 1 час введением тиопентала натрия. Д+45 рецидив эпилептического статуса, купирован внутривенным введением валь-проевой кислоты, с учетом риска межлекарственных взаимодействий к проводимой терапии в качестве ан-тиконвульсанта третьей линии добавлен габапентин 1500 мг/сут. Выполнена смена амфо В на изавукона-зол. Контроль над приступами достигнут на: валь-проевая кислота 2000 мг/сут, леветирацетам 3000 мг/ сут, габапентин 1500 мг/сут. В динамике отмечалось нарастание цитоза в ликворе (45/3), при этом возбудитель в ликворе не выявлялся. Летальный исход на Д+84 в связи с развитием сепсиса Klebsiella pneumoniae, септического шока. При аутопсии обнаружена K. pneumoniae, Candida tropicalis, Candida glabrata в материале печени, селезенки, легкого.
\Ън
к Ь
itr j
\ ' • 1 -./
V
V V _ У V i . ' /
^■ви
А -^и
' V
I ф
шш
Рис. Магнитно-резонансная томография головного мозга (аппарат Signa 1,5T (GE Hangweti Medical Systems Co.Ltd)): зона патологического МР-сигнала в головке хвостатого ядра и чечевицеобразном ядре (преимущественно в бледном шаре) неправильной формы, без признаков перифокального отека и масс-эффекта, имеющая негомогенную структуру (гиперинтенсивный сигнал при Т2 и FLAIR импульсных последовательностях (рис. А и B), слабогиперинтенсивный сигнал с незначительным накоплением контрастного вещества при Т1+С импульсной последовательности (рис. С), без признаков кровоизлияния при Т2*GRE импульсной последовательности (рис. D)).
Заключение. Необходимо помнить о возможном развитии энцефалита на фоне системного кандидоза.
Соловьева М.В., Соловьев М.В., Старцев А.А., Мамонов В.Е., Мальчикова А.О., Новикова А.А., Клясова Г.А., Менделеева Л.П.
МУКОРМИКОЗ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ СТОПЫ У ПАЦИЕНТА С AL-АМИЛОИДОЗОМ
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва
Введение. Во всем мире отмечается рост частоты инвазивных микозов, обусловленных грибами порядка Мисога1ед, которые отличаются агрессивным течением, частой диссеминацией, высокой летальностью.
Цель. Представлен клинический случай успешного лечения му-кормикоза кожи и мягких тканей стопы у пациента с ЛЬ-амилоидозом.
Клинический случай. Пациент, 68 лет, поступил в НМИЦ гематологии в июне 2022 г. Транспортировка пациента в наш центр была в жаркое время в машине более 12 часов в положении сидя, в тесной обуви, что в сочетании с выраженным отечным синдромом спровоцировало появление мацерации кожи стопы. У пациента был диагностирован ЛЬ-амилоидоз с вовлечением сердца, почек, желудочно-кишечного тракта, протекающий с моноклональной секрецией А-СЛЦ, экскрецией БЛХ, 111А ст., из сопутствующих заболеваний — субкомпенсированная форма сахарного диабета II типа. Через 3 дня после поступления (06.06.22) появился болезненный инфильтрат с гиперемией на тыльной поверхности правой стопы (инфекция кожи
и мягких тканей), был назначен линезолид. Однако инфильтрат увеличивался в размере, возник участок некроза и был заподозрен му-кормикоз кожи и мягких (рис. 1). 10.06.22 была выполнена биопсия образования и при флуоресцентной микроскопии (10.06.22) обнаружен несептированный мицелий (рис. 2). У пациента был диагностирован мукормикоз кожи и мягких тканей, назначен изавуконазол внутривенно (в 1-й и 2-й дни по 200 мг 3 раза, далее по 200 мг 1 раз) в сочетании с анидулафунгином. В этот же день (10.06.22) было проведено оперативное вмешательство, включающее иссечение некроза в пределах здоровых тканей под контролем срочной флуоресцентной микроскопии на грибы биоптата края кожного дефекта. В последующем из первичного биоптата была получена культура Rhizopuд spp. (рис. 3). Несмотря на своевременно реализованную комбинированную терапию (операция+антимикотики), возникла необходимость повторного оперативного лечения по причине появления некрозов как в глубине, так и по краям раны. Во всех случаях объем операции проводился под контролем срочной флуоресцентной микроскопии
