ПРОФИЛАКТИКА ИНВАЗИВНЫХ МИКОЗОВ (ИМ) У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ВТОРОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ АЛЛОГЕННЫХ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК В ПЕРИОД НЕЙТРОПЕНИИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

| ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2023; ТОМ 68; №2 |

профилактику проводили 13 пациентам, из них в анамнезе инва-зивный аспергиллез легких (ИАЛ) у 10 (профилактика ворикона-золом), мукормикоз — у одного (профилактика изавуконазолом), предполагаемый гепатолиенальный кандидоз — 1 (профилактика микафунгином), продолжение лечения ИАЛ проводилось 1 пациенту (липосомальный амфотерицин В в сочетании с каспофунгином). Приживление трансплантата констатировано у 166 (93%) пациентов, а у 13 — приживления не было. Инвазивный аспергиллез легких (ИАЛ) развился у 3 (2%) пациентов, из них у 2 на фоне профилактики (л=1 первичная, флуконазол, п=1 вторичная, вориконазол), а у одного — на фоне превентивной терапии каспофунгином; у двух пациентов не было приживления. ИАЛ развился у одной больной ОМЛ на +43 день алло-ТГСК (лейкоциты 0,04х109/л) с длительностью

Таблица 1. Характеристика пациентов

Характеристика аллоТГСК, п (%)

Пол мужчины женщины 80 (45) 99 (55)

Возраст медиана, диапазон 37(18-64)

Диагноз Острый миелоидньш лейкоз Острый лимфобластный лейкоз Миел о диспл астиче ский синдром Апластическая анемия Хронический миелобластный лейкоз другие 76 (42) 58 (32) 26 (14) 9(5) 5(3) 5(3)

Tim донора Г апл оидентичный Родственный HLA-идентичный Неродственный частично совместимый Неродственный HLA-идентичный 65 (36) 47 (26) 15(8) 52 (29)

Кондиционирование пониженной интенсивности (RIC) миелоаблативное (MAC) 166 (93) 13(7)

Источник ГСК Стволовые клетки крови Костный мозг 163 (91) 16(9)

Длительность нейтропении Медиана, диапазон 20 (7-90)

Восстановление лейкоцитов >1 хЮ9/л да нет 166 (93) 13(7)

лейкопении 49 дней, дальнейшее лечение проводилось вориконазо-лом с излечением. У второго больного с первичным миелофиброзом и превентивной терапией каспофунгином в течение 23 дней ИАЛ развился на +37 день алло-ТГСК (лейкоциты 0,01х109/л) с длительностью нейтропении 63 дня, проводилась терапия липидной формой амфо-терицина В, летальный исход был констатирован на 10-й день диагностики ИАЛ. У 3-го больного развитие ИАЛ (ОМЛ) произошло на фоне вторичной профилактики вориконазолом с длительностью лейкопении 90 дней, была проведена замена на липидную форму ам-фотерицина В с эффектом (летальный исход через 7 мес от рецидива ОМЛ). Назначение системных антимикотиков было у 24 (13%) пациентов, эмпирически и превентивно с сопоставимой частотой (по 8%), назначали в основном эхинокандин (таблица 2). Модификация противогрибковой профилактики была у 9 (5%) пациентов. В основном по причине несостоятельности трансплантата и длительной ней-тропении проводили замену флуконазола на эхинокандин. Медиана длительности вторичной профилактики была несколько короче, чем первичной (27 дней против 31 дня).

Заключение. Отмечена эффективность проводимой противогрибковой профилактики. ИМ возникли у прогностически неблагоприятной когорты больных, в то же время у 13% пациентов была необходимость назначения системных антимикотиков, а у 5% — модификация режима профилактики.

Таблица 2. Изменение тактики противогрибковой профилактики

Первичная Вторичная Всего

профилактика профилактика

N=166 N=13 N=179

n, (%) n, (%) n, (%)

Развитие ИМ

ИАЛ 2 (1,2) 1 (8) 3 (2)

Назначение системных 23 (14) 1 (8) 24 (13)

антимикотиков

Эмпирическая терапия 11 (7) 1 (8) 12 (8)

-микафунгин 7 1 8

-каспофунгин 3 - 3

-анидулафунгин 1 - 1

Превентивная терапия 12 (7) - 12 (8)

-вориконазол 2 - 2

-микафунгин 6 - 6

-каспофунгин 3 - 3

-амфотерицин В 1 - 1

Изменение в профилактике 9 (5) - 9 (5)

Несостоятельность трансплантата

(37-64 дня) 5 (3) - 5 (3)

-микафунгин 4 - 4

-каспофунгин 1 - 1

Удлинение QT 2 (1) - 2 (1)

-каспофунгин 2 2

Гепатотоксичность 2 (1) - 2 (1)

-изавуконазол 1 1

-анидулафунгин 1 1

Длительность профилактики

Медиана, диапазон 31 (8-91) 27 (12-44) 31 (8-91)

Миронова Д.А., Клясова Г.А., Кузьмина Л.А., Дроков М.Ю., Паровичникова Е.Н.

ПРОФИЛАКТИКА ИНВАЗИВНЫХ МИКОЗОВ (ИМ) У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ВТОРОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ АЛЛОГЕННЫХ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК В ПЕРИОД НЕЙТРОПЕНИИ

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва

Введение. В последние годы наблюдается увеличение повторных трансплантаций аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК).

Цель. Оценить противогрибковую профилактику у пациентов в период нейтропении после второй алло-ТГСК.

Материалы и методы. В исследование были включены пациенты после второй алло-ТГСК, выполненной в НМИЦ гематологии (2021—2022 гг.). Все пациенты были в одноместных палатах, оснащенных НЕРА-фильтрами. Первичную противогрибковую профилактику

в период лейкопении (лейкоцитов <1,0х109/л) проводили эхиноканди-ном (микафунгин 50 мг или каспофунгин 50 мг), флуконазолом (400 мг/ сут); при наличии остаточных изменений в легких, не связанных с ин-вазивным микозом (ИМ), — вориконазолом (400 мг/сут) или позакона-золом (600 мг/сут). Для вторичной профилактики назначали антими-котик согласно варианту ИМ. Назначение системных антимикотиков при персистирующей температуре на фоне антибиотиков и отсутствии пневмонии расценивали как эмпирическое, при наличии пневмонии и отсутствии микологического подтверждения — как превентивное.

Результаты. За анализируемый период было выполнено 22 повторные алло-ТГСК. Характеристика больных представлена в таблице. Медиана возраста больных составила 37,5 года (21—63); преобладали больные острыми лейкозами (75%), после гаплоиден-тичной алло-ТГСК (77%), кондиционирования пониженной интенсивности (96%), с источником трансплантата — стволовые клетки крови (100%). Медиана длительности нейтропении составила 77 (11—141) дней. Первичная противогрибковая профилактика была проведена 19 (86%) пациентам, вторичная — 3 (14%). Для первичной профилактики назначали эхинокандин 13 (68%) пациентам, флуконазол — 2 (11%); с остаточными изменениями в легких вне ИМ в анамнезе — вориконазол — 3 (16%), позаконазол — 1 (5%). Вторичная профилактика проводилась вориконазолом 3 пациентам (14%) по причине инвазивного аспергиллеза легких (ИАЛ) в анамнезе. У 6 (31%) пациентов не было приживления трансплантата. ИМ (мукормикоз легких) развился у одного больного (4,6%) с МДС на +13 день второй алло-ТГСК (длительность нейтропении 87 дней) на фоне профилактики позаконазолом. Назначение других системных антимикотиков было 7 (31,8%) пациентам, преобладало превентивное применение (18,1%), а у 2 (9%) было изменение препарата для профилактики из-за гепатотоксичности (замена на изавуконазол и анидулафунгин). Медиана профилактики составила 30 дней.

Заключение. У больных после второй алло-ТГСК отмечено преобладание в назначении эхинокандина для профилактики ИМ. ИМ развился только у одного пациента, но у каждого третьего пациента возникла необходимость в назначении других системных анти-микотиков по причине сохраняющейся температуры.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Таблица. Характеристика пациентов после повторной аллоТГСК в период нейтропении

Пациенты после повторной

Характеристика аллоТГСК, п(%)

Всего N=22

Пол

мужчины 9(41)

женщины 13 (59)

Возраст, медиана (диапазон) 37,5 (21-63)

Диагноз

Острый миелоидный лейкоз 10 (45)

Острый лимфобластный лейкоз 6(27)

Миелодисплатический синдром 3(14)

Хронический миелолейкоз 2(9)

Миелофиброз 1(4)

Тип донора

Гаплоидентичный 17 (77)

Неродственный частично 3(14)

совместимый 2(9)

Родственный

Кондиционирование

пониженной интенсивности 21 (96)

миелоаблативное 1(4)

Источник гемопоэтических

стволовых клеток

Стволовые клетки крови 22 (100)

Длительность нейтропешш медиана

(диапазон) 77 (11-141)

Пискунова И.С., Моисеева Т.Н., Аль-Ради Л.С., Костина И.Э., Мальчикова А.О., Силаев М.А., Данишян К.И., Клясова Г.А.

ДОКАЗАННЫЙ МУКОРМИКОЗ ЛЕГКИХ У ПАЦИЕНТА С ХРОНИЧЕСКИМ ЛИМФОЦИТАРНЫМ ЛЕЙКОЗОМ (В-ХЛЛ)

ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ СОУГО-19-ИНФЕКЦИИ

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва

Введение. Развитие инфекций при В-ХЛЛ, как правило, происходит при проведении иммунохимиотерапии, а среди возбудителей преобладают бактерии, реже грибы.

Цель. Представить клинический случай доказанного мукормико-за легких у пациента с В-ХЛЛ, который развился после перенесенной COVID-19-инфекции, до начала проведения специфической терапии.

Результаты. Пациенту 57 лет, диагноз В-ХЛЛ был установлен в феврале 2021 г. (стадия В по Вшпй, нмЮНУ del13q14). Показаний к противоопухолевой терапии не было. В марте 2021 г. был госпитализирован в связи с двухсторонней полисегментарной пневмонией, вызванной вирусом SARS-CoV-2. По этому поводу пациент получал

Рис. 1. Несептированный мицелий грибов порядка Мисога1еа. Флуоресцентная микроскопия биоптата легкого с окраской калькофлуором белым. Увеличение х40

дексаметазон, левофлоксацин, эноксапарин и был выписан с улучшением. Через два дня после выписки отметил появление фебрильной лихорадки, вновь был госпитализирован в инфекционный стационар г. Москвы. На КТ органов грудной клетки в апреле 2021 г. в правом легком было выявлено полостное образование 52x33x59 мм и впервые по характеру радиологических изменений был заподозрен инвазив-ный аспергиллез легких. Пациенту был проведен бронхоальвеоляр-ный лаваж, однако при микробиологическом исследовании культуры микроорганизмов не было получено, антиген Aspergillus был отрицательный. По поводу выявленных изменений в легких с апреля по июнь 2021 г. пациент получал вориконазол, линезолид, доксициклин. В динамике на КТ грудной клетки было отмечено некоторое сокращение размеров образования. В сентябре 2022 г. была констатирована прогрессия В-ХЛЛ — лейкоцитоз 91,0х109/л, лимфоцитоз 92%, увеличение лимфоузлов и селезенки, появление В-симптомов, которые явились показанием для проведения лечения В-ХЛЛ. По данным КТ органов грудной клетки от 17.09.2022 г. сохранялся очаг уплотнения размером

Рис. 2. КТ органов грудной клетки до операции. Рис. 3. КТ органов грудной клетки после Очаг уплотнения в ¿6 правого легкого размерами операции (+10 дней), на фоне 35x31 мм противогрибковой терапии