CC BY
14
A significant increase in TBARS content as secondary products of lipid peroxidation indicates an intensification of free radical processes. This is due to the increased level of reactive oxygen species or inhibition of the antioxidant defense system.
As a result of the correlation analysis we found an inverse correlations between TBARS content in spermatozoa in infertile men and the number of sperm cells in the ejaculate, their motility, which indicates direct pathogenetic link between the level of lipid peroxidation and decrease in fertility potential. However, we have not found a clear correlation between TBARS content in sperm cells and the number of leukocytes in the ejaculate of patients with leukocytospermia. These results indicate a clear correlation between the intensity of free radical processes in sperm cells of infertile men and the changes in their morphological and functional characteristics.
Determination of TBARS can be a useful diagnostic tool for determining potential fertility of sperm cells and can have practical implications for the treatment of male infertility, particularly in idiopathic cases.
Keywords: lipid peroxidation, thiobarbituric acid reactive substances, male infertility, sperm cells.
Рецензент — проф. Саричев Л. П.
Стаття надшшла 09.02.2017 року
© Фесенко У. А., Лобойко К. М., Борзенкова I. В.
УДК 616.33 - 002.44:612.821.3] - 084:616.8 - 009.831
Фесенко У. А., 2Лобойко К. М., 2Борзенкова I. В.
СТРЕСОВ1 ГАСТРОДУОДЕНАЛЬН1 УРАЖЕННЯ У КОМАТОЗНИХ ПАЦ1СНТ1В
1Льв1вський нацюнальний медичний ушверситет
iMeHi Данила Галицького (м. Льв1в) 2Харк1вська обласна ктшчна лшарня (м. Хармв)
Дослщження виконано зпдно з планом науково-дослщних робгг Харювського нацюнального медично-го уыверситету в рамках тематики кафедри медици-ни невщкладних стаыв, анестезюлогп та Ытенсивно! терапп «Профтактика стрес-Ыдукованих уражень оргаыв», № державно! реестрацп 011311002284.
Вступ. Коматозн пащенти внаслщок гострого порушення мозкового кровооб^ (ГПМК) мають пщвищений ризик стресових гастродуоденальних уражень. В гайдлайнах щодо л^вання таких па^енпв не придтено увагу профтактиц стресових гастродуоденальних виразок [1,2]. На нашу думку таке споюйне вщношення до ^е! проблеми виникло на тл адекватно! профтактики цих ускладнень застосуванням препара^в з групи iнгiбiторiв протонно! помпи (1ПП) за останне десятирiччя. Дiйсно, на практик лiкарi сьогоднi майже не зустрiчають профузних кровотеч з шлунково-кишкового тракту у коматозних пацiентiв з ГПМК. За 1990-2000 роки Ыцидентнють цього ускладнення складала до 30% та часто воно слугувало причиною смерт цих пацiентiв. Побiчнi ефекти 1ПП, якi пов'язують з пщвищенням частоти нозокомiальних пневмонiй на тл транслокаци кишково! мiкрофлори внаслщок зниження кислотност шлункового вмiсту, стали обфунтуванням для вiдмови вiд профтактичного !х застосування. Натомiсть на перший план в профтактиц виразкових стресових уражень вийшло ентеральне годування, яке можна забезпечити у коматозних пащенпв крiзь зонд. Але не дивлячись на вщсутнють рекомендацiй, профiлактику стресових гастродуоденальних ускладнень отримують 75% пащенпв вщдтень iнтенсивно! терапi! [7]. В Ыструкци препаратiв групи
1ПП вказано серед показань для застосування i профтактика стресових виразок.
У вггчизняних гайдлайнах з ведення пащенпв з ерозивними гастропа^ями вказано: «Ризик виникнення так звано! стресово! виразки, що викликае гастроiнтестiнальну кровотечу, внаслiдок таких важких захворювань, як рестраторний дистрес-синдром, шок з гiпотензiею, сепсис, полггравми, опiки, черепно-мозковi травми з нейрохiрургiчним втручанням, печiнкова/ниркова недостатнiсть або штучна вентиляцiя легенiв протягом тривалого часу, може бути знижений шляхом призначення профтактичних доз iнгiбiторiв протонно! помпи. Менш ефективним засобом профiлактики вважаються Н2-блокатори, або су-кральфат» [3]. Отже, серед показiв для профтактики стресових виразок дiагноз ГПМК вщсутнм. Але пацiенти в коматозному стан потребують iнтубацii' трахе! та проведення ШВЛ, що вже е показом для тако! профiлактики. З Ышого боку певна частка патент з ГПМК потребують нейрохiрургiчного втручан-ня внаслiдок iнтракранiальних крововиливiв, набря-ку мозку. Цю категорт пацiентiв можна розглядати на рiвнi з пацiентами з черепно-мозковою травмою, у яких профтактика стресових виразок показана.
Не дивлячись на числены побiчнi ефекти кислотознижуючих препара^в, з метою профтактики стресових виразок !х призначають нав^ь у пацiентiв не в критичному станг За останн 10 рокiв проведено багато доотджень цiе! проблеми в рiзних кра!нах. lнiцiйованi програми з обмеження необфунтованого застосування цих препаратiв: лекцi!, шдивщуальы навчання, комп'ютернi програми з нагадуванням про обгрунтування
noKa3iB для призначення. В деяких доотдженнях обраховано вартють тако'| Hen0Tpi6H0Ï терапп. yci цi зусилля призвели до значного зниження випадюв необфунтованого призначення кислотознижуючо'| терапп (вiд 70-75% до 30%), але не покращилися результати в план своечасно'| вiдмiни тако'| терапп, i 30% пацieнтiв продовжують ÏÏ отримувати до виписки iз стацюнару. Серед причин необфунтованого призначення кислотознижуючих препаратiв лiкарi найчастiше називають страх виникнення стресових гастродуоденальних кровотеч. При цьому лiкарi мало усвщомлюють загрозу таких побiчних ефектiв цих препара^в, як пiдвищення ризику нозокомiальноÏ пневмони, iнфекцiÏ Clostridium deficille [4,6,9,11,13,14,15,17].
У великому проспективному фармако-епще-мiологiчному дослщжены пацieнтiв, якi лiкувалися стацiонарно не у BIT, Herzig S.J. et al. [5] продемон-стрували, що кислотознижуюча терапiя асоцiюeться з 30% збтьшенням вiдношення шансiв розвитку но-зокомiальноÏ пневмонiÏ.
На думку Marik P.E. et al., профiлактику стресових гастродуоденальних уражень потребують пацieнти на тривалм ШВЛ та з коагулопа^ею [16]. Цi автори вважають, що у па^ен^в на ШВЛ, яким можна за-безпечити ентеральне годування, така профтактика повинна призначатись з ретельною оцiнкою користi та ризиюв.
Chu YF. et al. дослщивши 242 пацiента на ШВЛ довше, нiж 48 годин, виявили Ыцидент-нiсть гастродуоденальних кровотеч у 46,7%, з яких у 3,3% випадюв кровотеча була ктпычно значною. Значущими факторами ризику були: тиск в дихальних шляхах на вдиху >30 см вод. ст., ниркова недостатнють, печшкова недостатнiсть, кiлькiсть тромбоцитiв <50Ч109/л та збiльшення АЧТЧ. Ентеральне годування мало протективний ефект вiд стресових гастродуоденальних кровотеч [10]. Ентеральн нутрiенти нейтралiзують кислоту шлункового соку, та можуть слугувати прямим джерелом енергп для кJliтин слизовоÏ оболонки шлунку, стимулювати секрецiю цитопротективних простагландинiв та слизу, покращити кровообiг в слизовм оболонцi. Мiсцевий iмунiтет слизовоÏ оболонки шлунку може покращуватись шляхом стимуляци лiмфоÏдноÏ тканини ШКТ. Додатково, стрес викликае стимуля^ю вагальноÏ iнервацiÏ шлунку через ЦНС, цей мехаызм може бути пригычений дiею ентерального харчування.
Аналiз клiнiчних гайдлайнiв з профтактики стресових виразок виявив багато недолшв цих докумен-тiв: рiзняться препарати, покази для призначення кислотознижуючо'| терапiÏ, невiдповiдна доказова база, невизначений конфлкт iнтересiв авторiв та mini [8]. В багатьох гайдлайнах не вказана трива-лiсть та умови вщмЫи такоÏ профiлактики. Загалом вважаеться, що усунення факторiв ризику протягом л^вання дозволяе вiдмiнити кислотознижуючi препарати для профтактики стресових виразок. 1нщн автори вважають, що |'х можна вщмЫити з початком адекватного ентерального годування патента [12].
Стосовно ролi ентерального годування в проф^ лактицi стресових гастродуоденальних виразок ре-
зультати дослщжень досить контроверсiйнi. З одного боку у пащенпв, яю отримують ентеральне годування, призначення кислотознижуючих препара^в не змен-шуе ризик виникнення стресових виразкових кровотеч i3 шлунку. З Ышого боку, у пащенпв, якi отримують кислотознижуючi препарати, ентеральне годування пiдвищуе ризик розвитку пневмони та смертнють. Аналiз лiтературних даних за 25 роюв проведений Marik PE. et al. дозволив авторам констатувати, що профтактика стресових виразок не може бути Ыди-катором якост лiкування пащен^в у BIT, i з початком адекватного ентерального годування необхщно вщ-мiнити кислотознижуючу терапiю [16].
Мета роботи: аналiз iнцидентностi стресових гастродуоденальних уражень у коматозних пащен^в на тл гострого порушення мозкового кровооб^у та роль в 1х розвитку рiвня стрес-маркерiв, iнтрагастральноI рН, носмства Helicobacter pylori, а також оцшка методiв профiлактики.
Об'ект i методи дослщження. Дослiджено 41 пацiент в коматозному станi (оцiнка за шкалою ком Глазго <8 балiв) на тл гострого порушення мозкового кровооб^, якi померли протягом лку-вання у вщдшены iнтенсивноI терапiI Харювсько! обласно! клiнiчноI лiкарнi протягом 2012-2016 роюв. Характеристика пацiентiв надана в таблиц 1.
Критерiями включення до дослщження були: вiк старше 18 роюв, встановлений дiагноз гострого порушення мозкового кровооб^у, коматозний стан (оцшка за шкалою ком Глазго <8 балiв), вщ-сутнiсть в анамнезi виразково! хвороби, ерозив-ного гастриту, цукрового дiабету, онкопатологiI, наявнють пiдписаноI iнформованоI згоди на участь в дослщжены вiд близьких родичiв.
Критерiями не включення були: вк до 18 рокiв, рiвень свщомост за шкалою ком Глазго >8 балiв, тривалий прийом нестеро!дних протизапальних препара^в, кортикостероIдiв, наявнiсть в анамнезi виразково! хвороби, ерозивного гастриту, цукрового дiабету, онкопатологп, вiдмова вiд участ в дослiдженнi вiд близьких родичiв.
Аналiзували плазмовий рiвень стрес-маркерiв: кортизолу, пролактину та глкемп; результати штрагастрально! рН-метрп; та результати хтак-тесту на наявнiсть антигенiв Helicobacter pylori в калк
1з 41 патента з летальним виходом, яким пюля смертi проводився розтин та патологоанатомiчне дослiдження, у 4 випадках (9.7%) винайден ерозив-
Таблиця 1.
Характеристика пащен^в (М±ст)
Показники Група Е Група БЕ
Кшькють пацiентiв 4 37
Чоловiки/жiнки (кiлькiсть) 4/0 23/14
Середшй вiк, роки 59,75+12,7 63,81+10,8
Оцiнка за ШКГ при надхо-дженнi до В1Т, балiв 7,25±0,5 6,62+0,7
Середня тривалiсть лкуван-ня у В1Т, дiб 14,5+8,6 12,3+6,9
Метод профтактики: ЕХ/ ГБ/1ПП 1/1/2 14/7/16
нi ураження слизово! оболонки шлунку та дванад-цятипало! кишки (група Е), та у 37 випадках проявiв стресових гастродуоденальних уражень не виявле-но (група БЕ).
За методом профтактики стресових гастродуоденальних виразок па^енти розподтеы на три групи: група ЕХ (п=15), якi мали за першу добу перебування у В1Т середньодобовий рiвень iнтрагастрально! рН >2.5, та отримували зондове ентеральне годування без медикаментозно! профтактики стресових виразок. 26 пащетчв, як за першу добу перебування у В1Т мали середньодобовий рiвень iнтрагастрального рН<2.5, розподiленi на двi групи: група ГБ (п=8), якi паралельно з зондо-вим ентеральним годуванням отримували для профтактики стресових гастродуоденальних виразок блокатори Н-2-пстамЫових рецепторiв; та група 1ПП (п=18), якi паралельно з зондовим ентеральним годуванням отримували для профтактики стресових гастродуоденальних виразок Ыпбггори протонно! помпи.
Обробка даних. Аналiз отриманих результа^в проводили на персональному комп'ютерi за допомогою статистичного пакету МБ Office Ехсе1 та 31аИз1:юа. Визначали середне значення (М) до^джуваних параметрiв, стандартне вiдхилення (ст), похибку середнього значення (т). Достовiрнiсть рiзниць мiж групами та етапами до^дження оцiнювали за допомогою критерiю Ст'юдента. ВщмЫнють вважали достовiрно вiрогiдною, якщо р<0,05. Для оцiнки причинно! ролi рiзних факторiв в розвитку стресових гастродуоденальних уражень використали х-квадрат та стввщношення шансiв.
Результати дослiджень та Тх обговорення. Клiнiчних ознак стресових гастродуоденальних виразок та виразкових кровотеч не було у жодного патента протягом л^вання. Ус 4 пащенти з проявами стресових гастродуоденальних уражень на розтин були чоловiчо! стаД а серед тих, що не мали таких проявiв було 14 жЫок та 23 чоловiка. Аналiз за допомогою х-квадрат ролi гендерно! належностi в розвитку стресових гастродуоденальних уражень не виявив зв'язку мiж ними: х2 = 2.298; критичне значення х2 при рiвнi значущостi р<0.05 становить 3.841.
В грут ЕХ з 15 померлих виявлено проявiв стресових гастродуоденальних уражень у виглядi ерозiй у одного патента, та у 14 пацiентiв на розтин не виявлено проявiв стресових уражень. В грут ГБ з 8 пащетчв у одного виявлен ерозивнi стресовi гастродуоденальнi ураження, у 7 пащетчв
Таблиця 2.
Сшввщношення шанс1в з 95% дов1рчим 1нтервалом м1ж групами ГБ та ЕХ
Таблиця 3.
Сшввщношення шанЫв з 95% дов1рчим !нтервалом м1ж групами 1ПП та ЕХ
Шанс знайти фактор ризику в грут 1ПП 0.125
Шанс знайти фактор ризику в грут ЕХ 0.071
Сшввщношення шанс1в (0Я) 1.750
Стандартна помилка сп1вв1дношення шанс1в (Б) 1.278
Нижня границя 95% Д1 (С1) 0.143
Верхня границя 95% Д1 (С1) 21.434
такi ураження були вщсутнк В групi 1ПП серед 18 пацiентiв двое мали стресовi гастродуоденальнi ерозi!, у 16 па^ен^в таких проявiв не виявлено.
Аналiз впливу методу профiлактики (ЕХ, ГБ, 1ПП) на розвиток стресових гастродуоденальних уражень за допомогою х-квадрату показав наступи результати: число ступеыв свободи = 2; значення критерт х 2 = 0.269; критичне значення х 2 при рiвнi значущостi р<0.05 становить 5.991. Таким чином, аналiз свiдчить про те, що зв'язок мiж факторним i результативним ознаками вiдсутнiй, (р>0.05).
Статистичний аналiз за допомогою стввщношен-ня шанЫв впливу препаратiв з групи Н-2-пстамЫових блокаторiв на iнцидентнiсть виникнення стресових гастродуоденальних уражень виявив наступи результати (табл. 2): 0Я=2.0; 95%С1=0.108-36.956. Тобто,
Таблиця 4.
Анал1з х2 м1ж групами ЕХ, та ГБ+1ПП
Шанс знайти фактор ризику в грут ГБ 0.143
Шанс знайти фактор ризику в грут ЕХ 0.071
Стввщношення шанс1в (0Я) 2.000
Стандартна помилка стввщношення шанс1в (Б) 1.488
Нижня границя 95% Д1 (С1) 0.108
Верхня границя 95% Д1 (С1) 36.956
Метод профтактики Ероз1я е Без ерозм Всього померло
ГБ+1ПП 3 23 26
ЕХ 1 14 15
Всього 4 37 41
Критерп оц1нки значущост1 в1дм1нностей виход1в в залежност в1д дм фактору ризику
Назва критер1ю Значення критер1ю Р1вень значущост
Критер1й х-квадрат 0.256 р>0,05
Критерм х-квадрат з поправкою Йейтса 0.002 р>0,05
Критерм х-квадрат з поправкою на правдопо-д1бн1сть 0.270 р>0,05
Точний критер1й Ф1шера (двоб1чний) 1.00000 р>0,05
М'1н'1мальне значення оч'1куваного явища - 1.46
КритерГГ оц1нки сили зв'язку м1ж фактором ризику 1виходом
Назва критер1ю Значення критер1ю Сила зв'язку
Критер1й х Критерм V Крамера Критер1й К Чупрова 0.079 0.079 0.079 несуттева
Коефщ1ент пов'язаност1 П1рсона (С) 0.079 несуттева
Нормоване значення коефщ1ента П1рсона (С') 0.111 слабка
Таблиця 5.
Стввщношення шансiв з 95% довйрчим iнтервалом мiж групами ГБ та 1ПП
Таблиця 7.
Спiввiдношення шанЫв з 95% довiрчим iнтервалом мiж групами ГБ та 1ПП
Шанс знайти фактор ризику в групах ГБ+1ПП 0.130
Шанс знайти фактор ризику в грут ЕХ 0.071
Стввщношення шансiв (OR) 1.826
Стандартна помилка стввщношення шансiв (S) 1.203
Нижня границя 95% Д1 (CI) 0.173
Верхня границя 95% Д1 (CI) 19.315
Шанс знайти фактор ризику в грут ГБ 0.143
Шанс знайти фактор ризику в грут 1ПП 0.125
Стввщношення шансiв (OR) 1.143
Стандартна помилка стввщношення шансiв (S) 1.306
Нижня границя 95% Д1 (CI) 0.088
Верхня границя 95% Д1 (CI) 14.777
ризик виникнення стресових гастродуоденальних уражень в rpyni ГБ в два рази вищий, ыж в rpyni ЕХ.
Статистичний аналiз за допомогою сшввщношення шансiв впливу препаратiв з групи блокаторiв про-тонно! помпи на Ыцидентнють виникнення стресових гастродуоденальних уражень виявив наступи резуль-тати (табл. 3): OR=1.75; 95%CI=0.143-21.434. Тобто, ризик виникнення стресових гастродуоденальних уражень в групi 1ПП в 1.75 рази вищий, ыж в грут ЕХ.
Ми порiвняли також причинну роль медикаментозно! профтактики (групи ГБ+1ПП) на тлi ентерального годування з вщсутнютю тако! профтактики (група ЕХ). Аналiз за допомогою х-квадрат свiдчить про не-суттевий вплив медикаментозно! профiлактики на ттп ентерального годування на iнцидентнiсть розвитку стресових гастродуоденальних уражень (табл. 4).
Таблиця 6.
Аналiз х2 мiж групами ГБ та 1ПП
Дослщження спiввiдношення шансiв (табл. 5) виявив, що при застосуваннi медикаментозно! профтактики (групи ГБ+1ПП) вiрогiднiсть розвитку стресових гастродуоденальних уражень пщвищуеться в 1,8 рази, порiвняно з вiдсутнiстю тако! профтактики: OR=1.826; 95%CI=0.173-19.315.
Аналiз за допомогою х-квадрат не виявив сутте-вого впливу типу медикаментозно! профтактики на виникнення стресових гастродуоденальних уражень мiж групами ГБ та 1ПП (табл. 6).
Аналiз за допомогою стввщношення шансiв (табл. 7) також пщтверджуе несуттеву рiзницю мiж групами ГБ та 1ПП в Ыцидентност виникнення стресових гастродуоденальних уражень: OR=1.143; 95%CI=0.088-14.777.
Таблиця 8.
Аналiз х2 мiж групами хiлак-позитивних та хшак-негативних пацieнтiв
Метод профтактики Ерозiя е Без ерозп Всього померло
ГБ 1 7 8
1ПП 2 16 18
Всього 3 23 26
Критерпоцшки значущост1 в1дм1нностей виход1в в залежност1 в1д дм фактору ризику
Назва критер1ю Значення критер1ю Р1вень значущост
Критерiй х-квадрат 0.010 p>0,05
Критерiй х-квадрат з поправкою Йейтса 0.317 p>0,05
Критерм х-квадрат з поправкою на правдопо-дiбнiсть 0.010 p>0,05
Точний критерм Фiшера (двобiчний) 1.00000 p>0,05
М'1н'1мальне значення оч'1куваного явища - 0.92
Критерп' оцшки сили зв'язку млж фактором ризику i виходом
Назва критерп Значення критерп Сила зв'язку
Критерiй х Критерiй V Крамера Критерм К Чупрова 0.020 0.020 0.020 несуттева
Коефiцiент пов'язаност Пiрсона (С) 0.020 несуттева
Нормоване значення коефщента Пiрсона (C') 0.028 несуттева
Результат хiлак-тесту Ерозiя е Без ерозп Всього померло
Позитивний 0 7 7
Негативний 4 30 34
Всього 4 37 41
Критер1'Г оц1нки значущост1 вщмшностей виход1в в залежност1 в1д дГГ фактору ризику
Назва критер1ю Значення критерп Рiвень значущос^
Критерм х-квадрат 0.913 p>0,05
Критерiй х-квадрат з поправкою Йейтса 0.065 p>0,05
Критерм х-квадрат з поправкою на правдоподiб-нють NaN* p>0,05
Точний критерiй Фiшера (двобiчний) 1.00000 p>0,05
М'!шмальне значення оч'1куваного явища - 0.68
Критер1'Г оцшки сили зв'язку м1ж фактором ризику i виходом
Назва критерт Значення критерт Сила зв'язку
Критерiй х Критерiй V Крамера Критерм К Чупрова 0.149 0.149 0.149 слабка
Коефщент пов'язаностi Пiрсона (С) 0.148 слабка
Нормоване значення коефщента Пiрсона (C') 0.209 середня
Примiтка: * - NaN (Not a Number) - число з плаваючою комою.
Таблиця 9.
Динамка штрагастрально'!' рН в групах Е та БЕ
Групи Зна-чення 1 доба 3 доба 5 доба
рН Макс. Мш. Сер. Макс. Мш. Сер. Макс. Мш. Сер.
Е (n=4) M 2,47 1,70 2,09 5,52 4,35 5,11 5,80 4,52 5,16
a 0,76 0,64 0,67 2,08 2,01 2,29 1,74 1,96 1,80
m 0,38 0,32 0,33 1,04 1,00 1,14 0,87 0,98 0,90
БЕ (n=37) M 2,67 1,62 2,15 5,45 4,17 4,81 5,19 4,10 4,61
a 0,81 0,73 0,74 1,98 1,65 1,79 1,53 1,40 1,45
m 0,13 0,12 0,12 0,33 0,27 0,30 0,25 0,23 0,24
Значення Р м1ж Е vs БЕ 0.17 0.31 0.70
Таблиця 10.
Середнш piBeHb стрес-маркерiв в групах Е та БЕ,
(M±m)
Стрес-маркер Час доби Група Е Група БЕ Значення Р м1ж Е vs БЕ
Пролактин, (мМО/л) ранок 130,3±33,4 216,1±24,6 0.26
веч1р 130,4±27,8 194,0±27,0 0.44
Значен-ня Р м1ж ранок vs веч1р P = 0.99 P = 0.54
Р1зниця: ранок-ве-ч1р -0,09± 18,65 22,1 ±11,2 0.64
Кортизол, (нмоль/л) ранок 1604,6±95,4 1544,2±41,0 0.63
веч1р 1523,8±79,5 1432,8±49,8 0.59
Значен-ня P м1ж ранок vs веч1р P = 0.54 P = 0.084
Р1зниця: ранок-ве-ч1р 80,8±22,5 111,3±25,9 0.38
Стввщно- шення: пролактин/ кортизол ранок 0,08±0,03 0,14±0,02 0.91
веч1р 0,09±0,02 0,14±0,02 0.78
Негативний результат хiлак-тесту мали 34 па-цieнта, з них 4 патента мали гастродуоденальнi ерозивнi стресовi ураження, у 30 па^енпв таких уражень не виявлено. Серед 7 пащетчв з позитивним результатом хтак-тесту у жодного патента не
виявлено стресових гастродуоденальних уражень. Аналiз причинно! ролi носiйства Helicobacter pylori за результатами хтак-тесту в розвитку стресових гастродуоденальних уражень виявив наступи результати (табл. 8): критерм х-квадрат = 0.913, критерм х-квадрат з поправкою Йейтса = 0.065 (p>0,05), точний критерм Фiшера двобiчний = 1.0, сила зв'язку вiд слабко! до середньо!. Таким чином, носiйство Helicobacter pylori не е фактором ри-зику розвитку стресових гастродуоденальних уражень у коматозних па^етчв на тлi гострого порушення мозкового кровообiгу.
Результати штрагастрально! рН-метри (табл. 9) мiж групами пащен^в, якi мали патолого-анатомiчнi прояви стресових гастродуоденальних уражень (група Е), суттево не в^^знялись вiд групи пащен^в без таких проявiв (група БЕ). Середньодобовий рН шлункового вмюту на першу добу перебування у В1Т в групi Е становив 2.09±0.33, а в групi БЕ - 2.15±0.12 (Р=0.17). На третю добу середньодобовий штрагастральний рН становив в груп Е - 5.11±1.14, тодi як в групi БЕ - 4.81±0.30 (Р=0.31), а на п'яту добу 5.16±0.90 та 4.61 ±0.24 вщповщно (Р=0.70). Протягом лiкування у В1Т максимальний та мiнiмальний рiвень штрагастрально! рН в груп Е також був дещо вищим за показник групи БЕ. Плазмовий рiвень пролактину (табл. 10) в групi Е був вищим вранц на 86 мМО/л за показник групи БЕ. Рiвень пролактину в сироватцi кровi в групi Е був без динамки протягом дня, тодi як в груп БЕ
Таблиця 11.
Динамiка гшкемм' (ммоль/л) в групах Е та БЕ, (M±a)
Доба 1 доба 3 доба 5 доба
Група Е БЕ Е БЕ Е БЕ
Максимальне значення 12,5±0,47 11,5±0,4 8,3±0,6 9,2±0,3 7,1±0,7 8,0±0,3
Мш1мальне значення 6,4±0,23 7,1±0,4 5,7±0,3 5,9±0,2 4,5±0,4 5,4±0,2
Середне значення 9,52±0,33 9,3±0,3 7,0±0,4 7,6±0,3 5,8±0,5 6,7±0,3
Значення Р для середнього значення гшкемм м1ж групами 0.86 0.53 0.25
рiвень пролактину зранку до вечора знизився на 22.1±11,2 мМО/л. За рiвнем кортизолу в сироватц кровi показник в груп Е був вищим за аналопчний показник групи БЕ вранц на 60 нмоль/л, ввечерi - на 90 нмоль/л. Динамка кортизолеми протягом дня в груп Е становила 80,8±22,5, а в груп БЕ - 111,3±25,9 нмоль/л. Стввщношення пролактин/кортизол, який вважаеться показником стрес-стмкост оргаыз-му, був нижчим приблизно в Автора рази в груп Е, порiвняно з групою БЕ. Ус мiжгруповi вiдмiнностi в рiвнi пролактину та кортизолу не досягли рiвня статистично! значущостi (р>0.05), скорш за все за рахунок мало! ктькост пацiентiв в групi Е (n=4).
Рiвень глiкемi! (максимальне, м^мальне та середньодобове значення) протягом 5 дiб лiкування у В1Т значно не вiдрiзнявся мiж групами Е та БЕ (табл. 11). За першм три доби спостеркалась стресова гiперглiкемiя, але у жодного патента корекцi! iнсулiном не потребувалось.
Висновки
1. Стресовi ерозивнi ураження слизово! оболонки шлунку та дванадцятипало! кишки мали мюце у 9.7% (у 4 з 41) коматозних пащен^в, як померли внаот-док гострого порушення мозкового кровообiгу.
2. Тип медикаментозно! профiлактики (блокато-ри Н-2-пстамЫових рецепторiв, iнгiбiтори протон-но! помпи) не мав суттевого впливу на шцидентнють розвитку стресових гастродуоденальних уражень.
3. Носмство Helicobacter pylori не було фактором ризику розвитку стресових гастродуоденальних уражень у коматозних пащен^в на тл гострого порушення мозкового кровооб^.
4. Рiвень Ытрагастрально! рН за першу добу пе-ребування у вiдцiленнi iнтенсивно! терапп суттево не вiдрiзнявся мiж померлими патентами з проява-ми стресових гастродуоденальних уражень та без таких проявiв.
5. Пащенти з проявами стресових гастродуоденальних уражень мали дещо вищий рiвень кортизолеми, нижчий рiвень пролактинемп, порiвняно з тими, що не мали проявiв таких уражень.
6. Рiвень стресово! гiперглiкемi! не вiдрiзнявся мiж групами пащен^в з проявами стресових гастродуоденальних уражень та без таких проявiв.
Перспективи подальших дослiджень. У подалыхмй перспективi необхiдно проаналiзувати доотджуваы показники у пацiентiв в коматозному стан iншого походження.
Лiтература
1. Наказ МЫстерства охорони здоров'я Укра'ши вiц 17.04.2014 № 275 «Ушфкований клiнiчний протокол екстрено!, первинно!, вторично! (спецiалiзованоi), третинно! (високоспецiалiзованоi) медично! допомоги та медично! реабшп-ацп. Геморагiчний шсульт (внутрiшныомозкова гематома, аневризмальний субарахнощальний крововилив)».
2. Наказ Мiнiстерства охорони здоров'я Укра'ши вiц 03.08.2012 № 602 «Сучасш принципи цiагностики та л^вання хворих iз гострим iшемiчним шсультом та Т1А. Адаптована клiнiчна настанова, заснована на доказах» — 139 с.
3. Пептична виразка шлунка та дванадцятипало! кишки. Адаптована клЫчна настанова, заснована на доказах. — 2014. — 55 с.
4. ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on clinical expert consensus documents / D.L. Bhatt, J. Scheiman, N.S. Abraham [et al.] // Circulation. - 2008. - Vol. 52. - P. 1502-1517.
5. Acid-suppressive medication use and the risk for hospital-acquired pneumonia / S.J. Herzig, M.D. Howell, L.H. Ngo [et al.] // JAMA. - 2009. - Vol. 301. - P. 2120-2128.
6. ASHP therapeutic guidelines on stress ulcer prophylaxis / Am J Health Syst. Pharm. - 1999. - Vol. 56. - P. 347-379.
7. Chanpura T. Weighing risks and benefits of stress ulcer prophylaxis in critically ill patients / T. Chanpura, S. Yende // Critical Care. - 2012. - Vol. 16. - P. 322.
8. Critical Appraisal of the Quality of Clinical Practice Guidelines for Stress Ulcer Prophylaxis / Z.K. Ye, Y Liu, X.L. Cui, L.H. Liu // PLoS ONE. - 2016. - Vol. 11, № 5. - e0155020. — doi:10.1371/journal.pone.0155020.
9. Improving Appropriateness of Acid-Suppressive Medication Use Via Computerized Clinical Decision Support / S.J. Herzig, J.R. Guess, D.B. Feinbloom [et al.] // J Hosp Med. - 2015. - Vol. 10, № 1. - P. 41-45.
10. Incidence and risk factors of gastrointestinal bleeding in mechanically ventilated patients / YF. Chu, Y Jiang, M. Meng [et al.] // World J Emerg Med. - 2010. - Vol. 1. - P. 32-36.
11. Jain G. Efforts to Reduce Stress Ulcer Prophylaxis Use in Non-Critically Ill Hospitalized Patients by Internal Medicine Residents: A Single-Institution Experience / G. Jain, S.A. Jabeen, S. Vallurupalli // JCOM. - 2013. - Vol. 20, № 1. - P. 13-19.
12. Laine L. American College of Gastroenterology. NGC:009266 AHRQ (USA) - Agency for Healthcare Research and Quality, 2012 Management of Patients With Ulcer Bleeding / L. Laine, D.M. Jensen // Am J Gastroenterol. - 2012. - Vol. 107, № 3. - P. 345-360.
13. Liberman J.D. Brief report: reducing inappropriate usage of stress ulcer prophylaxis among internal medicine residents. A practice-based educational intervention / J.D. Liberman, C.T. Whelan // J Gen Intern Med. - 2006. - Vol. 21. - P. 498-500.
14. Risk of adverse outcomes associated with concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following acute coronary syndrome / P.M. Ho, T.M. Maddox, L. Wang [et al.] // JAMA. - 2009. - Vol. 301. - P. 937-944.
15. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a randomized controlled trial / I. Kantorova, P. Svoboda, P. Scheer [et al.] // Hepatogastroenterology. - 2004. - Vol. 51. - P. 757-761.
16. Stress ulcer prophylaxis in the new millennium: A systematic review and meta-analysis / P.E. Marik, T. Vasu, A. Hirani, M. Pachinburavan // Crit Care Med. - 2010. - Vol. 38, № 11. - P. 1-7.
17. Why Do Physicians Prescribe Stress Ulcer Prophylaxis to General Medicine Patients? / S. Hussain, M. Stefan, P. Visintainer, M. Rothberg // Southern Medical Journal. - 2010. — Vol. 103, № 11. - P. 1103-1110.
УДК: 616.33 - 002.44:612.821.3] - 084:616.8 - 009.831
СТРЕСОВ1 ГАСТРОДУОДЕНАЛЬН! УРАЖЕННЯ У КОМАТОЗНИХ ПАЦ16НТ1В Фесенко У. А., Лобойко К. М., Борзенкова I. В.
Резюме. Мета: аналiз шцидентност та предикторiв стресових гастродуоденальних уражень у коматозних пащен^в на тл мозкового шсульту.
Матер 'ал i методи. Дослiджено 41 пацieнта в коматозному стаи на тл мозкового шсульту з летальним прогнозом. Аналiзували плазмовий piBeHb стрес-маркерiв: кортизолу, пролактину та глкемм; результати iнтрагастральноI рН-метрiI; та результати хiлак-тесту на наявнють антигенiв Helicobacter pylori в калг При патолого-анатомiчному дослiдженнi у 4 випадках (9.7%) винайден ерозивнi гастродуоденальн ураження (група Е), та у 37 випадках ¡х не виявлено (група БЕ). За методом профтактики стресових виразок па^енти розподiленi на три групи: група ЕХ (n=15), як отримували ентеральне харчування; група ГБ (n=8), отримували зондове годування + блокатори Н-2-гiстамiновиx рецепторiв; та група 1ПП (n=18), отримували зондове годування + Ыпбггори протонноi помпи.
Результати. Ктычних ознак стресових гастродуоденальних виразок та виразкових кровотеч не було у жодного патента протягом л^вання. Стресовi гастродуоденальнi ерозii виявлен в групi ЕХ у 1 з 15 пащен^в, в груп ГБ - у 1 з 8 пащен^в, в групi 1ПП - у 2 з 18 пащетчв. Метод профiлактики не мав суттевого впливу на iнцидентнiсть розвитку стресових ерозiй. Носiйство Helicobacter pylori не було фактором ризику стресових уражень. Рiвень iнтрагастральноi рН за першу добу суттево не вiдрiзнявся мiж групами Е та БЕ. Па^енти групи Е мали дещо вищий рiвень кортизолемii, нижчий рiвень пролактинемii, порiвняно з групою БЕ. Рiвень стресовоi гiперглiкемii не в^^знявся мiж цими групами.
Висновки. Ктычно незначнi прояви стресових гастродуоденальних ерозм виникають у 9.7% коматозних па^ен^в на тлi мозкового iнсульту з летальним прогнозом незалежно вщ методу профтактики, носмства Helicobacter pylori, рiвня iнтрагастрального рН.
Ключовi слова: стресова гастродуоденальна ерозiя, iнтрагастральний рН, Helicobacter pylori, стрес-маркери, кома, мозковий шсульт.
УДК: 616.33 - 002.44:612.821.3] - 084:616.8 - 009.831
СТРЕССОВЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ У КОМАТОЗНЫХ ПАЦИЕНТОВ
Фесенко У. А., Лобойко К. Н., Борзенкова И. В.
Резюме. Цель: анализ инцидентности и предикторов стрессовых гастродуоденальных поражений у коматозных пациентов на фоне мозгового инсульта.
Материал и методы. Исследован 41 пациент в коматозном состоянии на фоне мозгового инсульта с летальным прогнозом. Анализировали плазменный уровень стресс-маркеров: кортизола, пролактина и гликемии; результаты интрагастральной рН-метрии; и результаты хилак-теста на наличие антигенов Helicobacter pylori в кале. При патолого-анатомическом исследовании в 4 случаях (9.7%) найдены эрозивные гастродуоденальные поражения (группа Е), а в 37 случаях их не выявлено (группа БЕ). По методу профилактики стрессовых язв пациенты разделены на три группы: группа ЕХ (n=15), получали энтеральное кормление; группа ГБ (n=8), получали зондовое кормление + блокаторы Н-2-гистаминовых рецепторов; группа ИПП (n=18), получали зондовое кормление + ингибиторы протонной помпы.
Результаты. Клинических признаков стрессовых гастродуоденальных язв и язвенных кровотечений не было ни у одного пациента на протяжении лечения. Стрессовые гастродуоденальные эрозии выявлены в группе ЕХ у 1 из 15 пациентов, в группе ГБ - у 1 из 8 пациентов, в группе ИПП - у 2 из 18 пациентов. Метод профилактики не имел существенного влияния на инцидентность развития стрессовых эрозий. Носительство Helicobacter pylori не было фактором риска стрессовых поражений. Уровень интрагастрального рН за первый день не различался между группами Е и БЕ. Пациенты группы Е имели несколько более высокий уровень кортизолемии, более низкий уровень пролактинемии, по сравнению с группой БЕ. Уровень стрессовой гипергликемии не отличался между этими группами.
Выводы. Клинически незначимые проявления стрессовых гастродуоденальных эрозий возникают у 9.7% коматозных пациентов на фоне мозгового инсульта с летальным прогнозом независимо от метода профилактики, носительства Helicobacter pylori, уровня интрагастрального рН.
Ключевые слова: стрессовая гастродуоденальная эрозия, интрагастральный рН, Helicobacter pylori, стресс-маркеры, кома, мозговой инсульт.
UDC: 616.33 - 002.44:612.821.3] - 084:616.8 - 009.831
THE STRESS GASTRODUODENAL LESIONS IN COMATOSE PATIENTS
Fesenko U. A., Loboyko K. M., Borzenkova I. V.
Abstract. Aim: analyzing the incidence and predictors of stress gastroduodenal lesions in comatose patients with brain stroke.
Materials and methods. The prospective study included 41 comatose patients with brain stroke with lethal prognosis without gastric ulcer anamnesis. The predictive value of plasma level of stress-markers (cortisol, prolactin and glucose), intragastric pH and results of stool test for Helicobacter pylori were analyzed. During cadaver investigation the stress gastroduodenal erosions were found in 4 patients (9.7%) among 41 (group Е), and in 37 patients such lesions were absent (group NE). The average age (M±x) in group E was 59,75±12,7 years-old and in group NE - 63,81±10,8 years-old. The conscious level according to Glasgow Coma Scale on admission in group E was 7,25±0,5 points and in group NE - 6,62±0,7 points. The average hospital stay in group E was 14,5±8,6 days and in group NE - 12,3±6,9 days.
According to the method of stress ulcer prophylaxis the patients were divided into 3 groups: group EN (n=15) giving tube enteral nutrition only, group HB (n=8) giving tube nutrition + Н-2-histamine-blockers; and group IPB (n=18) giving tube nutrition + ion-pump-blockers.
Results and discussion. There were no patients with clinical manifestation of stress ulcers or gastric bleeding. The stress gastroduodenal erosions were found in 1 patient among 15 in group EN; in 1 among 8 patients in group HB; and in 2 among 18 patients in group IPB. There were no significant relation between the prophylaxis method and incidence of stress lesions: x2 = 0.269; critical value at significance level p < 0.05 = 5.991. The odds ratio for incidence of stress lesions in group HB comparing to group EN: OR=2.0; 95%CI=0.108-36.956; in group IPB comparing to group EN: OR=1.75; 95%CI=0.143-21.434; in groups HB+IPB comparing to group EN: OR=1.826; 95%CI=0.173-19.315. The difference was less between groups HB and IPB: OR=1.143; 95%CI=0.088-14.777.
All 4 patients in group E were male, and in group NE there were 14/23 female/male. But the gender did not have influence on the incidence of stress ulceration: x2 = 2.298; critical value at significance level p < 0.05 = 3.841.
All 4 patients in group E were Helicobacter-negative, and in group NE there were 7/30 positive/negative results of stool test detecting antigens of Helicobacter pylori. The positive test for Helicobacter pylori has no predictive value in the incidence of stress gastroduodenal lesions: x2 = 0.913, criterion x2 adjusted Yeats = 0.065 (p>0.05), bilateral Fisher exact test = 1.0, the power connection from weak to average.
The intragastric pH level on the first day in intensive care unit does not differ between groups E and NE, but on the 3 and 5 day it was higher in group E. The patients in group E had lower level of prolactinemia and higher level of cortisolemia than in group NE. These differences did not reach the significant level (p>0.05) probable due to small number of patients with stress ulceration, n = 4. The stress hyperglycemia did not differ significantly between groups E and NE, and it's level was not high and no patient needed insulin therapy.
Conclusion. The clinically insignificant stress ulceration in gastroduodenal region was found in 9.7% of comatose patients with brain stroke who died in intensive care unit. No predictive value was detected for the method of stress ulcer prophylaxis, positive test for Helicobacter pylori and intragastric pH level.
Keywords: stress gastroduodenal erosion, intragastric рН, Helicobacter pylori, stress-markers, coma, brain stroke.
Рецензент — проф. Шейко В. Д.
Стаття надшшла 10.01.2017 року
© Фесенко М. 6., Похилько В. I., Щербань О. А., Крикотенко Л. В., Степченко Ю. Л. УДК 616-053.31+616.832-006
*Фесенко М. €., *Похилько В. I., **Щербань О. А., **Крикотенко Л. В., **Степченко Ю. Л.
ВИПАДОК НЕЙРОБЛАСТОМИ У НОВОНАРОДЖЕНО1 ДИТИНИ
*Вищий державний навчальний заклад Укра'Гни «УкраГнська медична стоматолопчна академ1я» (м. Полтава) **Дитяча мюька ктшчна л1карня м. Полтави (м. Полтава)
Нейробластома - злояюсна пухлина симпатично! нервово! системи. Це один з рiзновидiв ембрюналь-них пухлин, зустрiчаeться у 99% випадюв у дггей у вЦ до 15 роюв [1,2]. Нейробластома е найбтыш частим злояюсним новоутворенням в ранньому дитинствi (14%), у рядi випадюв виявляеться при народжен-нг Ця пухлина мае ряд властивостей, як вщсуты у шших злояюсних новоутворень, зокрема, здатнють до спонтанно! регреси.
Бтыша частина нейробластом виявляеться у за-очеревному простору найчастше - у наднирниках. Рщше зустрiчаеться в дтянц середостшня та ши!.
В 50-75% випадюв пухлина мае метастази. Засто-сування високодозно! полiхiмiотерапi! у поеднанн з транспланта^ею кюткового мозку пщвищуе 2-5^чну безрецидивну виживаемють дггей з IV стадiею нейро-бластоми до 30-50%. Особливо сприятливий прогноз при IV стадп спостертаеться у дггей до 1 року [4,5].
Початковi симптоми нейробластоми не мають специфiчностi та можуть iмiтувати рiзнi захворю-вання у дитячому вц [2,3]. Кгмычы симптоми, обу-мовлен метастазами нейробластоми, також дуже разномаытнг У новонароджених першою ознакою
розвитку метастазiв е швидке збтышення печшки. У дггей старшого в^ розвиток метастазiв може викли-кати бты у кютках та збтышення лiмфатичних вузлiв.
Для дiагностики нейробластоми у дтей найбтыш шформативними е комп'ютерна та магытно-резо-нансна томографiя, сцинтиграфiя з метайодбензил-гуанщином. У разi пщозри на наявнюты нейробластоми обов'язковим е проведення бюпси кiсткового мозку. Онкомаркери також корисн для дiагностики нейробластоми у дiтей (маркери сечi - катехолам^ ни, сироватковi маркери - нейроспецифiчна ено-лаза, феррггин, лактатдегiдрогеназа, онкогени, ганглiосайди). Крiм ключного та лабораторного об-стеження дитини обов'язковим е проведення кют-ково-мозково! пункцiI або трепанобiопсiI груднини i крила здухвинно! кiстки.
Наводимо ктычний випадок: хлопчик Ч. у вМ 6 днiв був госпiталiзований у в^тення передчас-нонароджених та патологи новонароджених Дитя-чо! мiсыкоI кл^чно! лiкарнi м. Полтава з дiагнозом Нижня параплегiя. Порушення функцiI тазових орга-нiв по периферичному типу. Новоутворення в заоче-ревному просторi (рис. 1).
