CC BY
33
УДК 616/008.9:615.356:577.161.2 DOI: 10.22141/2224-0721.15.3.2019.172115
Паньюв В.1.1, Поворознюк В.В.2, Паньюв 1.В.3, Бойко В.1.4, Глуговська С.В.5
1 Укранський науково-практичний центр ендокринно!х1рург11 трансплантацн ендокринних орган/в I тканин МОЗ Укра1ни, м. Кив, Укра1на
2 ДУ «1нститутгеронтологи¡мен1 Д.Ф. Чеботарьова НАМН Укра1ни», м. Кив, Укра1на
3 ВДНЗУ «Буковинський державний медичний унверситет», м. Черн1вц1, Укра1на
4 КНП «Центральна районна лкарня» КРР, м. Коломия, Укра1на
5 Черн1вецький обласний кл1н1чний ендокринологчний центр, м. Черн1вц1, Укра1на
Стан забезпечення вггамшом D населення Заждного репону Укра'ши
For cite: Miznarodnij endokrinologicnij zurnal. 2019;15(3):268-271. doi: 10.22141/2224-0721.15.3.2019.172115
Резюме. У лекцп розглядаються основн причини недостатнього забезпечення втамНом D населення Захдного репону Украни, а також наводяться дан про поширенсть дефциту в ':там'1ну D серед рiзних груп населення, що пдтверджують повсюдну поширенсть дефiциту в ':там'1ну D в краМ. Численн дослдження свдчать про те, що в даний час в'щзначаеться недостатне забезпечення в'там'мом D населення Украни (знижен р'внi 25(OH)D виявляються в середньому у 85 % осб у загальнй популяцИ), обумовлене як низь-ким р ':внем його ендогенного синтезу, так i недостатнм надходженням ¡з '¡жею: територ'я крани розташо-вана в зон низько)' нсоляцп, i в той же час в рацюн населення дуже обмежен як основн природн джерела вiтамiну D (морська риба жирних сор^в), так i фортифкован втамном D продукти. Вживання заходiв щодо пдвищення статусу вiтамiну D i пдтримання оптимальноÏ концентрацп 25(OH)D у кровi в дитячого й дорослого населення, адекватне споживання втамну D дозволять не лише покращити стан юстково-м'язовоÏ системи, але й знизити ризик розвитку деяких хрончних захворювань. Ключовi слова: недостатнсть i дефцит втамну D; епiдемiологiя
CD FJ Щ ® Лекщя
L- /Lecture/
International Journal of Endocrinology
Потреба у вггамш D, який надходить з !жею й добавками, залежить вщ штенсивносп впливу на людину сонячного промшня. Ендогенний синтез вггамшу D вщбуваеться при дп на шюру ультрафю-летового (УФ) випромшювання спектра В (довжина хвилi 290—315 нм). Опромшення всього тгла соняч-ним светлом у доз^ що вщповщае однш мтмаль-нш еритематознш доз^ тобто мтмальнш доз^ яка призводить до почервоншня шюри через 24 годин тсля впливу, у молодо! людини е^валентне при-йому 20 000 МО вггамшу D (Wacker M., Holick M.F., 2014).
Однак унаслщок багатьох причин зазначене джерело вггамшу D мае вкрай обмежене значення, у тому чи^ в Украгш. Насамперед територiя на-шо! держави розташована в зош низько! шсоляцп, тобто штенсивнють сонячного випромшювання
невисока внаслщок великого зенетного кута сон-ця, який додатково збiльшуeться в зимовi мiсяцi, тому сонячнi промеш фiльтруються через озо-новий шар тд бiльш косим кутом. Тому в pi3Hrn регiонах Укра!ни не вщбуваеться синтез ветамь ну D у шкiрi вiд чотирьох до шести мгсящв на рiк (Webb A.R. et al., 1988; Поворознюк В.В., 2009). Крiм того, кгльюсть УФ-випромiнювання, доступного для синтезу вггамшу D, залежить вщ товщини шару хмар i забрудненостi атмосфери, у результат може збiльшуватися час, необхщний для синтезу адекватно! кглькосп вiтамiну D. Так, щiльний шар хмар може знижувати iнтенсивнiсть сонячного випромшювання до 1 % вщ рiвня, що спостерета-еться при ясному неб^ i навiть розс1яш хмари мо-жуть значимо знизити рiвень УФ-випромiнювання (Engelsen O. et al., 2005).
© «Ммнародний ендокринолопчний журнал» / «Международный эндокринологический журнал» / «International Journal of Endocrinology» («Miznarodnij endokrinologicnij zurnal»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Паньш Володимир 1ванович, доктор медичних наук, професор, Украшський науково-практичний центр ендокринно!' хiрургíí, трансплантаци ендокринних органiв i тканин МОЗ Укра'ши, Кловський узвiз, 13а, м. КиТв, 01021, УкраТна; е-mail: [email protected]
For correspondence: Volodymyr Pankiv, MD, PhD, Professor, Ukrainian Research and Practical Centre of Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of the Ministry of Health of Ukraine, Klovsky Descent, 13а, Kyiv, 01021, Ukraine; e-mail: [email protected]
ÏFJ
Лекцiя /Lecture/
Свiй внесок у зниження надходження вiтамiну D у результат впливу сонячного випромiнювання також роблять: застосування сонцезахисного крему (крем iз SPF 8 знижуе здатнiсть шкiри до виро-блення вiтамiну D бiльше н1ж на 95 %, а крем iз SPF 15 — бгльше н1ж на 98 %), похилий вж (здатнiсть до вироблення вiтамiну D в шкiрi знижуеться з вжом принаймнi утричi), смуглiсть шкiри (може знадоби-тися в 3—5 разiв тривалiше перебування пiд сонячни-ми променями для вироблення аналопчно! кглькос-тi вiтамiну D порiвняно зi свiтлошкiрими людьми), рекомендацп стосовно захисту шюри вiд iнсоляцГl при багатьох захворюваннях. Так, наприклад, при впливi на вiдкриту поверхню шкiри площею 35 % (обстежуванi особи були одягнеш в стандартний лiтнiй одяг — футболки з коротким рукавом i шортами довжиною до колш) УФ-випромiнювання, еквiвалентного перебуванню на сонщ в ясний черв-невий полудень на широт м. Манчестер протягом 30 хвилин тричi на тиждень, було достатньо, щоб у 90 % дорослих зi светлою шкiрою пщтримувалися рiвнi 25(ОН)D вище вщ 20 нг/мл, однак цього впливу виявилося недостатньо для темношюрих учас-никiв дослщження (V фототип за Фетцпатржом) (Farrar МЮ. et а1., 2011).
Отже, при поеднанш декiлькох перерахованих вище факторiв кiлькiсть вiтамiну D, синтезованого в шкiрi пiд дiею сонячного випромшювання, значно знижуеться.
Вiдповiдно до позицп М1жнародного товариства ендокринологiв рекомендована добова норма спо-живання вiтамiну D становить не менше вiд 600800 МО для дорослих вжом 18—50 роюв, не менше вiд 800—1000 МО для оаб, старших за 50 роюв, не менше вщ 800—1200 МО для вагiтних i жiнок, якi годують (на думку низки експерпв — 2000 МО протягом уие! вагiтностi). При цьому, на думку деяких експерпв, для тдтримання оптимальних рiвнiв вь тамiну D кровi понад 30 нг/мл необхщний щоден-ний прийом понад 1500—2000 МО на добу, а при ожиршш й порушеннях метаболiзму вiтамiну D — понад 6000-8000 МО на добу (НоИск М^. et а1., 2011).
Можливостi отримання ветамшу D з 1жею залишаються досить обмеженими. Найбгль-ша кгльюсть вiтамiну D мiститься в жирнш рибi (лосось — 600-1000 МО/100 г дико! риби, 100250 МО/100 г — вирощено! на фермц консерво-ванi сардини — 300-600 МО/100 г), олп печш-ки трiски (400-1000 МО/1 ч.л.), яечних жовтках (20 МО/шт). При цьому щодня в Укра'т споживае рибу не бгльше вiд 25 % населення. Отже, рiвень споживання населенням продуклв, що мiстять ветамш D, не забезпечуе належного надходження цього вггамшу в органiзм.
Збагачеш вiтамiном D продукти харчування можуть забезпечувати надходження бгльшо! час-тини вщ необхщно! кiлькостi вiтамiну. В Укра!ш (як i iнших державах) проводиться збагачення вь тамiном D молока, а також деяких ^бобулочних
виробiв, апельсинового соку, готових снщанюв i молочних продуктiв iз типовим вмютом вiтамiну D близько 100 МО на порщю, i 60 % вщ отриманого з !жею вiтамiну D надходить зi збагачених харчових продукпв. Однак, попри цей факт, у США, за да-ними великих ешдемюлопчних дослiджень, споживання вггамшу D з !жею iстотно нижче за реко-мендовану норму.
Дiагностика дефiциту вiтамiну D, згщно з м1ж-народними клшчними рекомендацiями, Грунтуеть-ся на визначенш рiвня 25(ОН)D у сироватцi кров^ i адекватними прийнято вважати рiвнi 25(ОН)D > 30 нг/мл. У той же час такий рiвень 25(ОН)D у сироватцi кровi мае лише кожна третя дитина перших трьох рокiв життя. Так, аналiз загально! забез-печеностi вггамшом D у дiтей Чершвецько! обласп показав, що медiана вмiсту 25(ОН^ сироватки становить 20,42 (13,41-29,90) нг/мл (Сорокман Т.В., Попелюк Н.О., 2018). Середнш рiвень вiтамiну D корелював iз вiком пацiентiв (г = -0,23, р = 0,01). Найнижчу забезпеченiсть продемонструвала вжо-ва група 15 рокiв. Медiана 25(ОН^ у контрольнiй групi становила 21,67 нг/мл (довiрчий iнтервал (Д1): 16,06-28,85). Нормальний вмiст 25(ОН)D визна-чено в 16 оаб, що становило 80 %, у трьох (15 %) оаб рiвень вказував на недостатшсть вiтамiну D у кровi пщлетюв, i в одше! (5 %) особи встановлено його дефщит. Аналiз 25(OH)D у групi пiдлiткiв iз надмiрною масою тiла показав його дефщит у 6 оаб (26,1 %), недостатшсть — у 14 оаб (60,8 %) i нор-мальну забезпеченiсть — у трьох оаб (13 %) при ме-дiаш 18,29 нг/мл (Д1: 16,6-20,1). Медiана 25(ОН)D у групi пiдлiткiв з ожиршням становила 16,15 нг/мл (Д1: 12,7-23,8). Нормальний вмiст 25(ОН)D визна-чено лише у двох оаб, що становило 6,2 %, дефщит вщзначався в 17 осiб (53,1 %), недостатшсть — у 13 детей (40,6 %). Статистично значущих вiдмiнностей у статусi вiтамiну D залежно вщ статi в оаб з ожи-рiнням не виявлено: медiана 25(OH)D у дiвчаток становила 18,91 нг/мл, у хлопчиюв — 17,19 нг/мл. Не встановлено статистичних вщмшностей вмюту 25(OH)D залежно вщ тяжкостi ожирiння.
Крiм того, низка дослщжень присвячена оцiнцi статусу вггамшу D в окремих категорiй оаб, що пщ-тверджуе асоцiацiю наявност дефiциту вiтамiну D з розвитком i тяжчим перебiгом рiзних хрошчних захворювань. При обстеженнi ж1нок у перiодi ме-нопаузи iз цукровим дiабетом 2-го типу виявлено значуще зниження 25(OH)D щодо контрольно! групи: середнш рiвень становив 11,33 ± 6,83 нг/мл, при цьому збгльшення рiвня паратгормону вище вiд референсного штервалу (понад 65 пг/мл) виявлено в 19 % пащенток. При дослщженш поширенiсть дефiциту вiтамiну D у хворих на псорiаз, якi меш-кають в регiонi, в осшньо-зимовий перiод середнiй рiвень 25(ОН)D становив 17,3 ± 1,4 нг/мл, що було вiрогiдно нижче вiд середнього рiвня 25(ОН)D у контрольнiй груш. У 41 % хворих рiвень 25(ОН^ вiдповiдав тяжкому дефiциту вггамшу D (менше вiд 10 нг/мл).
Vol. 15, No. 3, 2019
http://iej.zaslavsky.com.ua
269
Лекщя /Lecture/
Для досладження частоти дефгциту й недостат-ностi вiтамiну D серед населения Укра!ни старших вгкових груп (50-89 рокiв) i видшення чинникiв, що i впливають на 1х розвиток, було обстежено 1209 жителгв рiзних регiонiв Украши. Встановлено дефгцит вiтамiну D у 80,3 % населення, недостат-нiсть — у 13,6 %, i тгльки 6,1 % населення старших вжових груп мають оптимальний рiвень 25(ОН^ у сироватцi кровi. На рiвень 25(ОН)D у сироватцi кровi впливае мгсце проживання, сезоннiсть, стать, вгк та iндекс маси тiла (1МТ). Так, у ж1нок рiвень 25(ОН^ нижчий, нгж у чоловiкiв; рiвень 25(ОН)D знижуеться з вiком; найвищий рiвень 25(ОН)D було зареестровано в осгб старших вiкових груп, якг меш-кають у пiвденних реггонах Укра!ни, найнижчий (12,9 нг/мл) — у мешканцгв захiдних областей.
При вивченнг середнього рiвия 25(ОН)D i частоти дефiциту вiтамiну D залежно вiд показника 1МТ встановлено, що в осгб iз нормальним 1МТ середнiй рiвень 25(ОН)D становить 14,1 нг/мл, а найнижчг середнг рiвнi 25(ОН)D вiдзначалися в осгб з ожиргн-ням II ступеня й дефiцитом маси тiла (1МТ менше вщ 18,5 кг/м2).
Вторинний ггперпаратиреоз, пов'язаний iз дефг-цитом вггамшу D, рееструеться в 11,9 % населення старших вжових груп, його частота збгльшуеться з вгком i досягае найбгльших значень в осгб вiком 80-89 рокiв (22,4 %).
Нами вивчено статус вггамшу D у населення Чернгвецько! областг, що проживае на радiоактивно забруднених територiях. Вмiст вiтамiну D виявився вiрогiдно нижчим серед населення, яке проживае на радiацiйно забрудненiй територи, порiвияно з мешканцями Чернiвцiв i Вижиицi. Середнiй рiвень 25(ОН)D у сироватцг кровi мешканцiв радiацiйно забруднено! зони становив 16,2 ± 0,8 нг/мл, частота дефщиту вггамшу D — 46,2 %, а частота недостатно-стг вiтамiну D — 53,8 %.
Як бачимо, проблема недостатносп й дефщиту вггамшу D в Украшг е надзвичайно серйозною, а з урахуванням прогресуючого постаршня населення вона набувае все бгльшого клiнiчного значення.
Необхiднiсть корекцг! порушеного вггамш^-статусу полягае в профглактицг не тгльки захворю-вань кгстково-м'язово! системи, таких як остеопо-роз, але й серцево-судинних захворювань, деяких захворювань нервово! системи, онкологгчно! патологи тощо. Проспективнг й ретроспективнг епгде-мгологгчнг дослгдження показали, що особи з ргв-нем 25(ОН^ нижче вГд 20 нг/мл мають на 30-50 % вищий ризик захворгти на рак товстого кишечника, простати, молочно! залози.
Одним гз головних аспектгв при призначеннг лгкування або профглактики дефгциту й недостат-ностг вггамшу D повинен бути монгторинг ргвня 25(ОН^ у сироватцг кровг.
При лгкуваннг препаратами вгтамгну D контроль ргвня 25(OH)D у сироватцг кровг слгд проводити через 3-4 мгсяцг пгсля розпочато! терапг!, а потгм — один раз на 6 мгсяцгв.
_1Е1
Отже, наведен данг свгдчать про високу актуаль-нгсть порушень статусу вгтамгну D серед населення Укра!ни. Зазначенг проблеми не е вузькоспецгалгзо-ваними, такими, що стосуються обмеженого кола лгкаргв або пацгентгв. Питання дефгциту й недостат-ностг вгтамгну D необхгдно виргшувати на загально-державному ргвнг, приймаючи вгдповгднг програми профглактики й лгкування. В гншому випадку з роками в Украшг буде спостерггатись не тгльки *][х зро-стання, але й збгльшення !х ускладнень, що призве-де до пгдвищення захворюваностг серед населення як старших вгкових груп, так г людей молодого вгку, а також дгтей — ще з моменту внутргшньоутробного розвитку.
Конфлiкт iнтересiв. Автори заявляють про вгд-сутнгсть конфлгкту гнтересгв при пгдготовцг дано! статтг.
References
1. Wacker M, HolickMF. Sunlight and Vitamin D. Der-matoendocrinol. 2013 Jan 1;5(1):51-108. doi: 10.4161/ derm.24494.
2. Pankiv VI, Yuzvenko TYu, Pankiv IV. Type 2 diabetes mellitus and subclinical hypothyroidism: focusing on the role of cholecalciferol. Problemi endokrinnoi patologii. 2019;(2):46-51. doi: 10.21856/j-PEP.2019.2.07.
3. Mackawy AM, Al-Ayed BM, Al-Rashidi BM. Vitamin D deficiency and its association with thyroid disease. Int J Health Sci (Qassim). 2013 Nov;7(3):267-75.
4. Carlson CR Jr, Uriu-Adams JY, Chambers CD, et al. Vitamin D Deficiency in Pregnant Ukrainian Women: Effects of Alcohol Consumption on Vitamin D Status. J Am Coll Nutr. 2017 Jan;36(1):44-56. doi: 10.1080/07315724.2016.1174091.
5. Wang J, Lv S, Chen G, et al. Meta-analysis of the association between vitamin D and autoimmune thyroid disease. Nutrients. 2015 Apr 3;7(4):2485-98. doi: 10.3390/ nu7042485.
6. Al-Shoumer KA, Al-Essa TM. Is there a relationship between vitamin D with insulin resistance and diabetes mellitus. World J Diabetes. 2015 Jul 25;6(8):1057-64. doi: 10.4239/wjd.v6.i8.1057.
7. Díez JJ, Iglesias P. An analysis of the relative risk for hypothyroidism in patients with Type 2 diabetes. Dia-bet Med. 2012 Dec;29(12):1510-4. doi: 10.1111/j. 1464-5491.2012.03687.x.
8. Anderson JL, May HT, Horne BD, et al. Relation of vitamin D deficiency to cardiovascular risk factors, disease status, and incident events in a general healthcare population. Am J Cardiol. 2010 Oct 1;106(7):963-8. doi: 10.1016/j.amjcard.2010.05.027.
9. Vacek JL, Vanga SR, Good M, Lai SM, Lakkireddy D, Howard PA. Vitamin D deficiency and supplementation and relation to cardiovascular health. Am J Cardiol. 2012 Feb 1;109(3):359-63. doi: 10.1016/j.amjcard.2011.09.020.
10. Pludowski P, Grant WB, Bhattoa HP, et al. Vitamin D Status in Central Europe. Int J Endocrinol.
Лекщя /Lecture/
2014;2014:589587. doi: 10.1155/2014/589587.
11. Duntas LH, Orgiazzi J, Brabant G. The interface between thyroid and diabetes mellitus. Clin Endocrinol (Oxf). 2011 Jul;75(1):1-9. doi: 10.1111/j.1365-2265.2011.04029.x.
12. Pankiv V, Pankiv I. Association of vitamin D status with body mass index in adolescents in Ukraine. Romanian Journal of Diabetes, Nutrition and Metabolic Diseases. 2018;25(4):377-381
13. Kaminskyi OV, Pankiv VI, Pankiv IV, Afanasyev DE. Vitamin D content in population of radiologically
contaminated areas in Chernivtsi oblast (pilot project). Probl Radiac Med Radiobiol. 2018 Dec;23:442-451. doi: 10.33145/2304-8336-2018-23-442-451.
14. Komisarenko YI, Bobryk MI. Vitamin D Deficiency and Immune Disorders in Combined Endocrine Pathology. Front Endocrinol (Lausanne). 2018 Oct 9;9:600. doi: 10.3389/fendo.2018.00600.
OTpuMaHO 03.04.2019 ■
Панькив В.И.1, Поворознюк В.В.2, Панькив И.В.3, Бойко В.И.4, Глуговская С.В.5
1 Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев, Украина
2 ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», г. Киев, Украина
3 ВГУЗУ «Буковинский государственный медицинский университет», г. Черновцы, Украина
4 Центральная районная больница, г. Коломыя, Украина
5 Черновицкий областной клинический эндокринологический центр, г. Черновцы, Украина
Состояние обеспеченности витамином D населения Западного региона Украины
Резюме. В лекции рассматриваются основные причины недостаточной обеспеченности витамином D населения Западного региона Украины, а также приводятся данные о распространенности дефицита витамина D среди различных групп населения, которые подтверждают повсеместную распространенность дефицита витамина D в стране. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что в настоящее время отмечается недостаточная обеспеченность витамином D населения Украины (сниженные уровни 25(OH)D выявляются в среднем у 85 % лиц в общей популяции) обусловлена как низким уровнем его эндогенного синтеза, так и недостаточным поступлением с пищей:
территория страны расположена в зоне низкои инсоляции, и в то же время в рационе населения очень ограничены как основные естественные источники витамина D (морская рыба жирных сортов), так и фортифицированные витамином D продукты. Принятие мер по повышению статуса витамина D и поддержанию оптимальной концентрации 25(ОЦЮ в крови у детского и взрослого населения, адекватное потребление витамина D позволит не только улучшить состояние костно-мышечной системы, но и снизить риск развития некоторых хронических заболеваний. Ключевые слова: недостаточность и дефицит витамина D; эпидемиология
V.I. Pankiv1, V.V. Povorozniuk2, I.V. Pankiv3, V.I. Boyko4, S.V. Glugovska5
1 Ukrainian Research and Practical Centre of Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of the Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, Ukraine
2 State Institution "D.F. Chebotarev Institute of Gerontology of the NAMS of Ukraine", Kyiv, Ukraine
3 Bukovinian State Medical University, Chernivtsi, Ukraine
4 Central Regional Hospital, Kolomyia, Ukraine
5 Regional Clinical Centre of Endocrinology, Chernivtsi, Ukraine
Vitamin D status in the population of the Western region of Ukraine
Abstract. In this lecture, we discuss the main causes of the vitamin D insufficiency and deficiency in the Western region of Ukraine, as well as present data on the incidence of vitamin D deficiency among various population groups, which confirm the widespread prevalence of vitamin D deficiency in the country. Numerous studies suggest that the current vitamin D insufficiency in Ukrainian population (85 % of general population has reduced levels of 25(OH)D) is due to both low level of its endogenous synthesis and insufficient intake with food: the territory of the country is located in a zone of low insolation, and
at the same time, the main natural sources of vitamin D (marine oily fish) and products fortified with vitamin D are very limited in the diet of the population. Taking measures to increase the status of vitamin D and maintaining the optimal serum levels of 25(OH)D in children and adults, adequate vitamin D intake will improve the condition of the musculoskeletal system, as well as reduce the risk of development and improve the control of some chronic diseases.
Keywords: vitamin D insufficiency and deficiency; epidemiology
Vol. 15, No. 3, 2019
http://iej.zaslavskycom.ua
271
