CC BY
8
УДК: 616.441-089:616.89-008.45/.48
О. О. Шайда СТАН КОГН1ТИВНИХ ФУНКЦ1Й У ХВОРИХ
ПРИ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАННЯХ НА ЩИТОВИДН1Й ЗАЛОЗ1
Дтпропетровська державна медична aKadeMin кафедра aнeстeзiологii та ттенсивно'1' терапп (зав. - д.мед.н., проф. Ю.Ю. Кобеляцький)
Ключовi слова: пкляоперацшна когштивна дисфункцiя, тирeоiдeктомiя, психофiзiологiчнe до^дження
Key words: postoperative cognitive dysfunction, thyroidectomy, psychophysiological investigation
Резюме. В статье рассматривается состояние когнитивных функций при оперативных вмешательствах на щитовидной железе. В клиническом наблюдении приняли участие 18 пациентов, подлежащих тотальной тиреоидэктомии (10 пациентов с эутиреоидным и 8 с гипер-тиреоидным состоянием). При помощи тестирования, охватывающего различные когнитивные домены, определено состояние нейропсихоло-гических функций до операции и изучено влияние на них хирургической травмы и анестезии. Результаты исследования указывают на наличие нарушений памяти и внимания в раннем послеоперационном периоде у этой группы пациентов, что требует разработки методов протекции когнитивных функций.
Summary. The state of cognitive functions after operations on the thyroid gland is considered in the article. 18 patients undergoing total thyroidectomy were enrolled in the clinical observation (10 euthyroid and 8 hyperthyroid patients). By means of testing, which covers different cognitive domains, the state of neuropsychological functions before operations was defined, and the influence of surgical trauma and anesthesia on these functions was investigated. The results of the study indicate that this group of patients has memory and attention impairment in early postoperative period, this requires development of methods of cognitive functions protection.
Останшм часом значна увага придшяеться змшам когштивних функцш у шсляоперацш-ному перюд^ як одному з важливих показниюв якост анестезюлопчного забезпечення [1,2,3]. Тривала шсляоперацшна когштивна дисфункщя (ПОКД) призводить до порушення запам'я-товування ново! шформацп, обмежуе повсякден-ну дiяльнiсть [5,7], здатнють виконувати сво! професшш та сощальш функцп на попередньому рiвнi. Та, як показали останш дослщження у цш галуз^ тривала шсляоперацшна когштивна дисфункщя у людей похилого вшу асощюеться з шдвищеним рiвнем летальносп протягом року шсля операцп [6]. Слщ, однак, зазначити, що основна увага у дослщженш цього питання придшяеться порушенням когштивних функцш у людей похилого вшу, у той час як розвиток когштивно! дисфункци у людей середнього i молодого вшу залишаеться недостатньо вив-ченим.
Нашу увагу привернув стан когштивних функцш у хворих, що шдлягають операщям на щитовиднш залоз^ Дисфункщя щитовидно! зало-зи, як показано у багатьох дослщженнях, сама по собi здатна викликати порушення у когштивнш сферi. Ппертирео!'дний стан асощюеться з пору-
шеннями уваги, здатносп зосередитись, виконувати тоню моторш функцп [8]. Навпаки, при rirorapeo3i увага та праксис не зазнають значних змiн, натомють спостерiгаються порушення па-м'ятi, зменшення швидкостi iнтелектуальних процесiв, вiдмiчаються складносп у вирiшеннi завдань, що потребують просторового сприй-няття [4]. Враховуючи вже iснуючу когнiтивну дисфункцiю, у таких пащотпв негативний вплив х1рурпчно! травми та загально! анестези може призвести до значних порушень вищих пси-х1чних функцiй.
Метою дослiдження було визначити вплив загально! анестези на стан когштивних функцш у хворих при операщях на щитовиднш залоз^ щоб з'ясувати, чи потребують вони протекцп.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
Дослiдження проведено на базi Обласно! клiнiчно! лiкарнi iм. I.I. Мечникова за перюд з травня 2008 р. по грудень 2009 р. У дослщженш шсля шформовано! згоди взяли участь 18 пащотпв, що шдлягали оперативним втручанням на щитовиднш залозi пiд загальним знеболенням в об'eмi тотально! тирео!дектомi!. Критерi! включення: вiк вiд 18 до 60 роюв; I-II клас за класифшащею ASA; вiльне володiння укра!нсь-
кою або росшською мовою, здатнiсть до письма, вщсутшсть значних порушень зору або слуху, що заважають проведенню психофiзiологочних дослiджень. Критерiями виключення були: зах-ворювання центрально! нервово! системи, пси-хiатричнi захворювання, вживання препарапв, що впливають на вищi нервовi функци (анти-депресанти, транквiлiзатори, ноотропш препа-рати та iн.), алкогольна або шша залежнiсть.
Пацieнти були розподшеш на 2 групи:
1) пащенти з еутирео!дною функцieю щитовидно! залози (10 хворих);
2) пащенти у сташ гiпертиреозу (8 хворих).
Анестезiя проводилась методом тотально!
внутршньовенно! анестезi! зi збереженням са-мостiйного дихання з використанням пропофолу та фентанiлу. Перед операцiею, наприкшщ опе-рацi! та на першу добу шсляоперацшного перь оду проводилось визначення показникiв червоно! кровi, аналiз газiв кровi та кислотно-лужного стану. Пщ час оперативного втручання прово-дився монiторинг гемодинамiки.
Нейропсихологiчне дослщження проводилось напередоднi операцi!, на 3, 5, 7 добу шсляоперацшного перюду. Дослщження проводилось однiею й пею ж особою у тихш кiмнатi наодинцi з хворим. Серiя нейропсихологiчних тестiв включала дослщження:
1) пам'ятi за методикою Лурiа (запа-м'ятовування 10 слiв);
2) уваги (тест Бурдона за коректурними таб-лицями В.Я.Анфiмова);
3) бюлопчного iнтелекту (прогресивнi мат-рицi Равенна);
4) сощометричного iнтелекту (Mini-Mental State Examination).
С^зь, де було можливим, використовува-лись паралельнi форми теспв.
Статистичний аналiз проводився за допомо-гою програми STATISTICA 6.0 (StatSoft). Для ощнки достовiрностi рiзницi мiж пов'язаними вибiрками (повторнi дослiдження) було викорис-тано Wilcoxon Matched Pairs Test, для непо-в'язаних вибiрок (рiзниця мiж групами) викорис-товувався Mann-Whitney U Test. Ощнка кореляцп проводилась за Kendall Tau Correlation.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Характеристики пащенпв, що взяли участь у дослщженш, наведено у таблицi 1.
Як видно з таблищ, дослщжуваш групи були схожими стосовно вшу та стать У груш з суб-компенсованим гшертиреозом за класифшащею Американсько! асоцiацi! анестезiологiв фiзичний стан пащенпв був тяжчий за рахунок основно! патологi!. Тривалiсть анестезi! була достовiрно
бiльшою у групi з гшертиреощним станом (р=0,0222).
Результати психофiзiологiчного дослiдження наведено у таблицях 2 та 3.
Таблиця 1
Характеристика пащент1в та х1рург1чного втручання
З еутиреовдним станом (n = 10) У стан1 г1пертмреозу (n = 8)
В1к, рокм 49,12±2,38 42,87±2,90
Стать
чоловшм 1 2
жткм 9 6
ASA фпичими
стан:
I
II
Трмвал1сть анестезй, хв
3
7
68,57±4,96
95,83±9,43
Змiни негайно! пам'ятi в обох дослщжуваних групах носять однонаправлений характер, та на всiх етапах дослiдження в шсляоперацшному перiодi показник залишаеться вищим, нiж до операцi!.
У той же час вщстрочена пам'ять (згадування вивчених слiв через 30 хвилин) в обох групах знижуеться на третю добу у порiвняннi з рiвнем до операцi!. Потiм у груш хворих з еутиреозом показник поступово шдвищуеться, та на ос-танньому етапi практично не вiдрiзняеться вiд рiвня до операцi!. У хворих iз гiпертирео!дним станом вщстрочена пам'ять залишаеться зни-женою на вшх етапах пiсляоперацiйного перiоду.
Звертае на себе увагу динамша сшввщ-ношення негайно! та довгостроково! пам'ятк якщо до операцi! кiлькiсть ^в, повторюваних через 30 хвилин шсля запам'ятовування (5-разового повторювання), набагато бшьша, нiж кiлькiсть слiв, згаданих пiсля першого повторювання, то на 3-ю добу шсля операци кшьюсть слiв майже однакова. Ситуащя дещо покращу-еться на 5-у та 7-у добу у груш пащенпв з еутирео!дним станом, але залишаеться майже незмiнною у груш з гшертиреозом. Ц данi свщ-чать про порушення процесiв переходу шфор-мацi! у довготривалу пам'ять.
Обсяг уваги на вшх етапах дослщження дещо бшьший у груш з гшертиреощним станом, нiж у груш з еутиреозом (на 3-ю добу р=0,001, на 5-у добу р=0,003, на 7-у добу р=0,003). У груш з еутирео!дним станом обсяг уваги зменшуеться на
8
09/ Том XIV/ 2
93
3-ю добу шсляоперацшного перюду у порiвняннi з дооперацiйним рiвнем, а потiм пiдвищуеться на подальших етапах дослiдження. У групi з п-
пертирео!дним станом обсяг уваги залишаеться практично незмiнним протягом всього перiоду дослiдження.
Таблиця 2
Результати психоф1зюлог1чного досл1дження пац1ент1в з еутирео'щним станом (М±т)
До операцй
Шсля операцй
на 3-ю добу на 5-у добу на 7-у добу
Негайна пам'ять, юль-ть сл1в
В1дстрочена пам'ять, юль-ть сл1в
Об'ем уваги, юль-ть символ1в
Концентрами уваги ММ8Е, юль-ть бамв
Матриц1 Равена, % в1рних ввдповвдей
5,00±0,267*
8,43±0,571*
717,87±25,611*
75,63±17,338 28,25±0,250# 74,40±5,63
6,25±0,490*
5,87±0,789&
643,00±35,468**
141,58±44,484 27,87±0,440# 72,20±5,63#
5,12±0,666
7,12±0,766
672,86±40,134*!
83,47±20,143 29,37±0,263 85,53±5,63
6,60±0,400
8,25±1,181
650,80±16,069**
142,18±50,112 29,20±0,583 76,66±6,76
Прим1тки: у таблиц наведено середне арифметичне ± помилка середньо!, * - достов1рна р1зниця з результатами на 3-у добу, -достов1рна р1зниця з результатами на 5-у добу, & - достов1рна р1зниця з результатами на 7-у добу; ** - достов1рна р1зниця з результатами у груш з гшертирео!'дним станом
Концентращя уваги до операцй у групi з гiпертиреозом значно нижча, нiж у групi хворих зi станом еутиреозу, що вiрогiдно зумовлено дiею надлишку тирео!дних гормошв на нервову систему. На третю добу концентрацiя уваги у груш з еутирео!дним станом знижуеться, у той час як у груш з гшертиреозом шдвшцуеться. У подальшому змiни мають подiбний характер в обох групах: на 5-у добу показник покращуеться та знову попршуеться на 7-у добу шсляоперацшного перiоду.
Динамiка результатiв тестування за прогре-сивними матрицями Равена рiзниться у двох
групах. У груш з еутирео!дним станом кiлькiсть вiрних вiдповiдей зменшуеться на 3-ю добу шсляоперацшного перюду, на 5-у добу досто-вiрно пiдвищуеться у порiвняннi з попереднiм рiвнем, а по^м знову знижуеться. У хворих iз гшертирео!дним станом спочатку вiдбуваеться значне покращення результатiв тестування на 3-ю добу пiсляоперацiйного перiоду, а по^м пос-тупове зниження показниюв. Незважаючи на рiз-ницю динамши змiн результатiв тестування, вихiдний та кшцевий рiвнi в обох групах практично ствпадають.
Таблиця 3
Результати психоф1зюлопчного досл1дження пац1ент1в у стан г1пертиреозу (М±т)
До операцй П1сля операцй'
на 3-ю добу на 5-у добу на 7-у добу
Негайна пам'ять, юль-ть слш 5,00±0,534 6,00±0,447 5,33±0,494 5,75±0,479
Ввдстрочена пам'ять, юль-ть сл1в 7,87±0,440 6,20±1,562 5,33±0,909 5,75±1,250
Обсяг уваги, юль-ть символ1в 873,37±55,073 908,40±51,697** 911,50±50,667** 920,75±68,758**
Концентрац1я уваги 57,80±13,397 101,45±43,304 140,71±65,259 81,48±35,006
ММ8Е, юль-ть бал1в 27,75±0,559 28,00±0,707 28,33±0,803 27,00±0,408
Матриц1 Равена, % Ырних в1дпов1дей 74,46±5,28 85,00±3,19 80,00±6,32 75,00±8,33
Прим1тки: у таблиц наведено середне арифметичне ± помилка середньо!, ** - достов1рна р1зниця з результатами у груш з еутирео!дним станом
Результати тестування за MMSE знаходяться у взаемозв'язку з концентращею уваги до опе-раци, на 3-ю та 5-у добу шсляоперацшного перiоду (p<0,05 за Kendall Tau Correlation) та зазнають протягом дослщження подiбних змш.
Таким чином, за результатами дослщження виявлено, що для хворих iз гiпертирео!дним станом характернi бiльш високий обсяг уваги та прша здатшсть до !! концентрацi!. При операщях на щитовиднiй залозi у ранньому тсляопе-рацiйному перiодi вiдмiчаеться порушення дов-готермiново! пам'ятi, бiльш виражене у груш хворих, що до операци мають субкомпенсований гшертитеоз. Зменшення обсягу уваги, навпаки, характерне для хворих з еутирео!дним станом. Та у обох дослщжуваних групах вiдмiчалось зни-ження концентрацi! уваги. Хоча результати ощ-
нювання бiологiчного та психометричного ште-лекту за прогресивними матрицями Равену та MMSE були менш шформативними у дiагностицi пiсляоперацiйних порушень когштивних функ-цiй, простота використання робить !х доступ-ними у ктшчнш практицi.
ВИСНОВКИ
1. При ощнщ стану когнiтивних функцiй у хворих при операщях на щитовиднш залозi виз-начено, що для хворих iз гiпертирео!дним станом характерш порушення уваги в дооперацiйному перюдь
2. При операцiях на щитовиднш залозi вщ-мiчаються порушення довготермшово! пам'ятi та уваги, що потребують корекци з використанням когнiтивзберiгаючих технологш.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Болтянський С.В. Забезпечення безкровних оперативних втручань в абдомшальнш х1рургИ у оаб похилого вшу: Автореф. дис. на здобуття наук. сту-пеня канд. мед. наук. - Дншропетровськ, 2006. - 20 с.
2. Неймарк М.И., Давыдов В.В. Состояние высших психических функций после применения различных видов анестезии // Интенсивная терапия. - 2006. -№ 3(7). - С. 156-161.
3. Усенко Л.В., Ризк Ш.Е., Криштафор А.А. Тио-цетам в профилактике нарушений когнитивных функций в послеоперационном периоде у больных пожилого возраста // Нейронауки: теоретичш та клшчш аспекти. - 2007. - Т. 3, № 1-2. - С. 59-65.
4. Dugbartey A.T. Neurocognitive Aspects of Hypothyroidism // Arch Intern. Med. - 1998. - Vol. 158. - P. 1413-1418.
5. Postoperative cognition disorders in elderly pa-
tients. The results of the "International study of postoperative cognitive dysfunction" / Biedler A., Juckenhofel S., Larsen R. et al. // Anaesthesist. - 1999. - Vol. 48, N 12. -P. 884-895.
6. Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery / Monk T.G., Weldon B.C., Gar-van C.W. et al. // Anesthesiology. - 2008. - Vol. 108.- P. 18-30.
7. Price C.C., Garvan C.W., Monk T.G. Type and severity of cognitive decline in older adults after non-cardiac surgery // Anesthesiology. - 2008. - Vol. 108.- P. 8-17.
8. Subclinical thyroid disorders and cognitive performance among adolescents in the United States / Wu T., Flowers J.W, Tudiver F. et al. // BMC Pediatr. - 2006. -N. 6. - P. 6-12.
♦
09/ Том XIV/ 2
95
