CC BY
36
УДК 616.366-089.87-072-089.5
ПОР1ВНЯЛЬНИЙ АНАЛ1З ВИД1В КОМБ1НОВАНО1 АНЕСТЕЗП ПРИ ЛАПАРОСКОП1ЧН1Й ХОЛЕЦИСТЕКТОМ11
О.П. МЕЛЬНИК
Кшвська мюька клiнiчна лiкарня № 4
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлiкту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'ектiв дослщження (людина/тварина) не пiдпадае пiд вимоги пол^ики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 05.04.17
*Дата подачi рукопису — 05.04.17 *Дата подачи рукописи — 05.04.17
*Date of acceptance — 03.05.17
*Дата ухвалення — 03.05.17 *Дата одобрения к печати — 03.05.17
Метароботи — пор1вняти ефективтсть ргзних видгв комбгнованог' анестезИ при лапаро-скотчнт холецистектомИ, проведент в умовах карбоксиперитонеума.
Матерiали та методи. Обстежено 119 хворих (19 (16 %) чоловтв I 100 (84 %) ж1нок) в1ком в1д 20 до 82 рок1в, прооперованих з приводу гострого (39 (32,8 %)) та хрошчного (80 (67,2 %)) холециститу. Вс1м хворим виконано лапароскотчну холецистектомЮ з використан-ням карбоксиперитонеума. У вс1х випадках операцЮ проводили в умовах комб1нованог анестезИ з 1нтубац1ею трахег та застосуванням штучног вентиляцИ легень, проте базис-анестез1я у групах в1др1знялася. Залежно в1д виду анестезИ пащентгв випадковим чином розподшили на три групи: в 1-й грут поргвняння (п = 44) застосовано комб1новану загальну внутршньовенну анестезЮ, в 2-й груш поргвняння (п = 44) — комб1новану тгаляцтну анестезЮ з використан-ням севорану, в основнт груп1 (п = 31) — комб1новану стнальну анестезЮ з використанням 0,5 % розчину бутвакагну (маркагну) у доз1 1,5-2,0 мл (7,5-10,0 мг) та препаратгв для за-гальног внутршньовенног анестезИ. За в1ком, ствв1дношенням статей, обсягом I тривалгстю оперативного втручання групи статистично значущо не в1др1знялися (р > 0,05). Пор1внювали показники гемодинам1чного профыю, ттраоперацтну аналгезЮ та потребу в наркотичних аналгетикаху тсляоперацтний перюд, динамту тсляоперацтного больового синдрому, необ-х1дн1сть у додатковому призначент гтотензивних засоб1в. Вивчали тсляоперацтний р1вень глтемИ, показники в1дновлення тсля анестезИ та тривал1сть тсляоперацтного перебування у стацюнар1.
Результаты. Середня величина систолгчного артер1ального тиску при ¡нсуфляцИвуглекис-лого газу в черевну порожнину: 1-ша група — (137,5 ± 18,9) ммрт. ст., 2-га група — (136,6 ± 17,7) мм рт. ст., 3-тя група — (115,0 ± 13,7) мм рт. ст. Показники у пащентгв 3-г групи
статистично значущо (р < 0,001) вгдргзнялись вгд таких у пацгентгв 1-1 та 2-г груп. Серед-ня величина середнього артер1ального тиску при застосуванш карбоксиперитонеума: 1-ша група — (101,7 ± 14,1) мм рт. ст., 2-га група — (100,0 ± 12,2) мм рт. ст., 3-тя група — (86,7 ± 10,4) мм рт. ст. (р < 0,001). Вияви тахтардгг (90 та быьше скорочень на хвилину) в 1-й грут зафтсованоу 13 (29,5 %) пацгентгв, у 2-й грут — у 14 (31,8 %), у 3-й грут — у 3 (9,7 %). У середньому за 1 год анестези використано в 1-й груш 731 мкг фентаныу, у 2-й груш — 670мкг, у 3-й груп1 — 346мкг (р < 0,01). Низькатравматичшсть лапароскоп1чно'г холецистек-томгг по-р1зному вплинула на необх1дн1сть тсляоперацтного призначення фентатлу у групах. Так, у 1-й груп 7 (15,9 %) пацгентгв не мали потреби у призначеннг наркотичних аналгети-к1в, а 15 (34,1 %) достатньо було застосувати одну дозу фентатлу у першу пгсляоперацгйну добу, в 2-й груп — в1дпов1дно 9 (20,5 %) та 17 (38,6 %) пацгентгв, у 3-й груп — 18 (58,1 %) I 9 (29,0 %) ос1б. 1нтенсившсть тсляоперацтного больового синдрому за в1зуальною аналого-вою шкалою в 1-й та 2-й групах статистично значущо перевищувала показники пацгентгв 3-г групи за весь перюд тсляоперацтного спостереження. Максимальш значення за в1зуальною аналоговою шкалою зафтсовано у 1-й та 2-й групах уже на 2-гу-3-тю годину, у 3-й груп -на 5-6-ту годину. Максимальна ттенсившсть болю в 1-й та 2-й групах збер1галася близько 10-12 год, у 3-й груп — 6-8 год. Необх1дн1сть у додатковому призначеннг гтотензивних засо-б1в пгд час анестези та у пгсляоперацгйний перюд виникла у 9 (20,5 %) пацгентгв у 1-й грут, у 8 (18,2 %) у 2-й грут, в 1 (3,2 %) хворого (у пгсляоперацгйний перюд внутршньовенно дробно 25 мг розчину ебрантилу) в 3-й груп1 (р < 0,001). Пгсляоперацгйний ргвень глгкеми не мав статистично значущих в1дм1нностей у групах (р > 0,05).
Висновки. Виявлено клЫчно та статистично значущ1 переваги комбтовано'г сптально'г анестези: швидке вгдновлення функцп центральной нервовог системи, бгльш ранне переведен-ня хворих на спонтанну вентиляцт легень та нетривалий перюд тсляоперацтного перебу-вання у стацгонарг (1-ша група — (7,77 ± 2,11) доби, 2-га — (7,77 ± 2,34) доби, 3-тя — (4,55 ± 2,17) доби (р < 0,001)).
Ключов1 слова: лапароскотчна холецистектомiя, карбоксиперитонеум, загальна анесте-зiя, шгаляцшна анестезiя, спшальна анестезiя.
Починаючи з перших експериментальних застосувань пневмоперитонеума ^ео^ Ке1-ling, 1901), стало зрозумшим, що головними чинниками, яю провокують дестабшзащю основних функщональних систем оргашзму, що обмежуе широке впровадження дiагнос-тично! та л^вально! лапароскопп, е наявшсть газу в черевнш порожниш, значуще тдви-щення показниюв внутршньочеревного тиску (ВЧТ) i тривалють пневмоперитонеума [9]. Зазвичай як агент, який створюе пневмопери-тонеум та забезпечуе необхщш умови для вь деолапароскотчно! вiзуалiзащi, застосовують вуглекислий газ, а зазначений стан називають карбоксиперитонеумом (КП). Подразнення значного рецепторного поля при застосуванш
Мельник Олександр Петрович
л1кар-анестезюлог
Кигвська м1съка клШчна лгкарня № 4
Адреса: 04108, м. Кигв, пр. Свободи 1/60, кв. 148
Тел. моб.: (067) 962-51-88
Е-таИ: mashenka78@ukr.net
КП (площа очеревини — 1,60-2,04 м2), вплив на стан оксигенацп i запальна реакщя з боку очеревини [21, 22] призводять до формуван-ня потужного висхщного ноцицептивного потоку iмпульсацii в ЦНС. Подальшi пластичш процеси на рiвнi спинного мозку створюють передумови для можливо! тсляоперацшно! ппералгези, розвитку хрошчного больового синдрому [16]. З метою забезпечення адекватно! анестези необхщно перервати аферентний потш ноцицептивних стимулiв вщ периферич-них больових рецепторiв в органах i тканинах до сегментарних структур ЦНС. Це завдання устшно виршують за допомогою рiзних ви-дiв регюнально! аналгезп [12]. Саме питання регюнально! анестези майже 100 роюв тому дослщжував наш ствв^чизник, видатний вчений та подвижник, котрий натхненно пра-цював на теренах медично! науки, практично! медицини i вiросповiдання доктор медицини, професор В.Ф. Войно-Ясенецький (Святитель Лука, архiепископ Кримський, сповщник).
У 1916 р. Валентин Фелшсович захистив як дисертацтну роботу монограф^ «Репонарна анестезiя».
Сучасш рекомендацп з приводу полег-шення тсляоперацтного болю при лапарос-копiчнiй холецистектомп (ЛХ), напрацьованi мiждисциплiнарною групою хiрyргiв та анес-тезiологiв PROSPECT, пропонують застосу-вання як загально'' анестезп, так i провщни-ково'1 аналгезп: iнфiльтрацiя рани мiсцевим анестетиком тривало'' дп, внутршньоочере-винне використання мюцевих анестетикiв, а також комбтовано'' епщурально'' анестезЮ для пацieнтiв з вираженою легеневою дисфунк-цieю. З огляду на парадокс сучасно'' анестезю-логл — незадовiльне знеболювання оператив-них втручань низького рiвня травматичностi [11] у груш дослщжуваних пацieнтiв було за-стосовано комбiнованy спiнальнy анестезЮ (КСА). Пiдставою для цього стали л^ературш данi, зокрема результати проспективних ран-домiзованих дослiджень, якi свщчили про можливiсть та безпечнiсть застосування ст-нально'' анестезЮ' при ЛХ [20]. Перевагами ме-тодiв регионарно'' анестезЮ' е: кращi показники загально'' органопротективностi та швидка лiквiдацiя енергоструктурного дефiцитy [14]. Вiдомо, що використання нейроакаальних методiв знеболювання пiд час загально'' анестезп забезпечуе кращий антиноцицептивний захист у раннiй тсляоперацтний перюд [5]. Меншою мiрою провокуеться синдром системно'' запально'' вщповщг зафiксовано ста-тистично значущо нижчi рiвнi iнтерлейкiнy-6, iнтерлейкiнy-8 та фактора некрозу пухлин-а у порiвняннi iз загальним знеболюванням па-цiентiв [15]. Вщзначено менш суттеве збшь-шення вмiстy стресових гормонiв (кортизолу, пролактину) [7] та маркерiв оксидативного стресу (нижчий рiвень 8-iзопростагландинy F2a) [10]. Ураховували позитивний досвщ ко-лег [4, 17] та власш напрацювання з анестезь ологiчного забезпечення лапароскотчних аб-домiнальних оперативних втручань [8, 13], а також економiчнi переваги застосування КСА, оскшьки повноцiнна перюперацтна аналге-зiя сприяе зниженню вартост медично'' допо-моги [3].
Функцюнальш зм1ни при застосуванн1 карбоксиперитонеума. Гемодинамiчнi пору-шення, якi виникають унаслщок застосуван-
ня пiдвищеного ВЧТ, потребують особливо'1 уваги. Вiдомо, що тсуфлящя СО2 у черевну порожнину в 35 % випадюв провокуе пщви-щення показникiв артерiального тиску (АТ), у 65 % випадкiв, о^м цього, пiдвищуеться системний судинний отр та у 90 % випад-кiв — опiр легеневих судин, у 20 % випадюв знижуеться серцевий тдекс. Одночасно тд-вищуеться тиск у легеневих капiлярах, а також центральний венозний тиск [18]. Таким чином, зниження серцевого викиду можна пояснити тотропною дисфункщею мюкарда на тлi пiдвищеного серцевого тслянаванта-ження, тобто чинник високого периферично-го судинного опору на початку застосування КП е патогенетично найбшьш значущим. При тривалому застосуваннi КП, особливо при величиш ВЧТ понад 12 мм рт. ст., серцевий викид попршуеться також через зменшення венозного повернення. Прискорення внутрш-ньовенно'1 тфузп (до 10 мл/кг на годину) та зниження величини ВЧТ значущо пщвищуе серцевий тдекс (до 50 %). Висока частота пщвищення АТ (у 35 % випадюв) потребуе ко-рекцп через великий ризик розвитку хiрурriч-но'1 кровотеч^ набряку легень, декомпенсацп серцевоi дiяльностi [18].
Респiраторнi змiни при застосуванш КП характеризуються вищим стоянням дiафраг-ми, зменшенням 1! рухомостi та вщповщною змiною механiки дихання: попршенням леге-невого комплаенсу на 35-40 %, зменшенням загального обему легень, вентиляцтно-пер-фузiйними порушеннями [2]. Зазначеш змiни можуть призводити до розвитку легеневих ателектазiв, баротравми легень, ппоксемп. У пацiентiв iз супутнiм хрошчним обструктив-ним захворюванням легень вщзначено вищу ймовiрнiсть розвитку ппоксемп. Наявшсть низьких показникiв парцiального тиску кис-ню за нормально!' оксигенацп та вентиляцп е показанням для хiрургiчноi конверсп [18]. Застосування КП потребуе збшьшення хви-линно! вентиляцп легень на 15-20 % з метою утримання нормокарби (раС02 — 35-45 мм рт. ст.) [23]. При тсуфляцп газу в черевну порожнину також юнуе ризик розвитку пневмо-медiастинума, пневмотораксу та газовох ембо-ли [2].
Вплив КП на функщю нирок безпосеред-ньо залежить вщ величини ВЧТ i премор-
бiдного стану пацiента. Так, при тдвищенш тиску понад 10 мм рт. ст. вщзначають зни-ження перфузп нирок, що пояснюе ниркову дисфункцiю, транзиторну олiгоанурiю [19]. У молодих пащенпв без супутньо! нирково! патологи змiни здебiльшого е мшмальними. Клiнiчно значуща ниркова дисфункщя може розвиватися у лiтнiх пащешив iз наявною су-путньою нефропатсею [19]. При пiдвищеннi тиску понад 15 мм рт. ст. кровотш у юрково-му шарi нирок знижуеться у 28 % пащешив, у мозковому шарi — у 31 %; клубочкова фшь-тращя — на 18-31 % вщ нормального рiвня, темпи видiлення сечi — до 0,5 мл/хв. Функщ-ональна (преренальна) ниркова недостатнiсть зазвичай перестае вщзначатися протягом перших двох годин тсляоперащйного перiоду [18].
Мета роботи — порiвняти ефектившсть рiзних видiв комбшовано! анестезп при ла-пароскопiчнiй холецистектомп, проведенiй в умовах карбоксиперитонеума.
Матер1али та методи
Обстежено 119 хворих (19 (16 %) чоловЫв i 100 (84 %) жiнок) вiком вiд 20 до 82 роюв, якi проходили лiкування на базi кафедри анесте-зюлогп та штенсивно! терапп Нацiонального медичного ушверситету iменi О.О. Богомоль-ця (Кшвська мiська клiнiчна лiкарня № 4) у
перюд з 2010 до 2016 рр. i були проопероваш з приводу гострого (39 (32,8 %)) та хронiчного (80 (67,2 %)) холециститу.
Улм хворим виконано ЛХ з використан-ням КП. У вах випадках операцiю проводили в умовах комбшовано! анестезп з штубащею трахе! та застосуванням штучно! вентиляцп легень (ШВЛ), проте базис-анестезiя у кожнiй групi була рiзною. Залежно вiд виду анестезп пацiентiв випадковим чином розподiлили на три групи (табл. 1): в 1-й груш порiвнян-ня (п = 44) застосовано комбшовану загальну внутршньовенну анестезiю, в 2-й груш по-рiвняння (п = 44) — комбшовану шгаляцшну анестезiю з використанням севорану, в осно-внш групi (п = 31) — КСА з використанням 0,5 % розчину бутвакашу (маркаш) у дозi 1,5-2,0 мл (7,5-10,0 мг) та препара^в для за-гально! внутршньовенно'! анестезii. За вiком, спiввiдношенням статей, обсягом i трива-лiстю оперативного втручання групи статис-тично значущо не вiдрiзнялися (р > 0,05).
Гемодинамiчний профiль (динамiка сис-толiчного та дiастолiчного АТ, середнього АТ (САТ), частоти серцевих скорочень (ЧСС), наявнiсть аритмii, змiни показникiв кислотно-основного стану, рiвня серцевого викиду i серцевого iндексу) оцiнювали як тд час анес-тезii, так i в першi години тсляоперащйного перюду.
Контрольнi точки вимiрювання: до анесте-
Таблиця 1. Характеристика груп пацгентгв
Показник Група Усього (п = 119)
1-ша (п = 44) 2-га (п = 44) 3-тя (п = 31)
Стать чоловши жшки 7 (15,9 %) 37 (84,1 %) 7 (15,9 %) 37 (84,1 %) 5 (16,1 %) 26 (83,9 %) 19 (16,0 %) 100 (84,0 %)
Середнiй вiк, роки 50,70 ± 1,96 52,82 ± 2,26 57,39 ± 2,36 53,67 ± 2,14
1ндекс маси тiла, кг/м2 28,62 ± 0,61 29,16 ± 0,82 33,22 ± 1,04 30,33 ± 0,96
Холецистит гострий хрошчний 18 (40,9 %) 26 (59,1 %) 11(25,0 %) 33 (75,0 %) 10 (32,3 %) 21 (67,75 %) 39 (32,8 %) 80 (67,2 %)
Тривалiсть втручання, год 1,17 ± 0,39 1,10 ± 0,44 1,23 ± 0,48 1,17 ± 0,42
3iï, на 10-ту хвилину анестези, через 5 хв вiд початку шсуфляцп газу в черевну порожнину (застосування КП), через 30 хв тсля застосу-вання КП, через 10 хв тсля десуфляцп СО2, через 60 хв тсля закшчення оперативного втручання.
Кардiоманiторинг проводили за допомо-гою апарата Utas «UM 300» (Украша).
Серцевий викид та серцевий шдекс ви-значали за допомогою апарата Vismo (NIHON KOHDEN Corporation (Китай) модель PVM-2701, 2014 р. виробництва.
1нтенсивнють тсляоперацшного больового синдрому оцiнювали за вiзуальною аналоговою шкалою (ВАШ): бшь низь^ iнтенсивностi — < 30 мм, бшь помiрноï iнтенсивностi — понад 30 мм та менше 50 мм, бшь висо^' штенсив-ностi — > 50 мм.
Аналiз отриманих даних проводили iз засто-суванням програми WinPepi верая 11,4 (2015). Для множинного порiвняння використовували критерiй Kruskal-Wallis, оскiльки розподш по-казниюв у групах вiдрiзнявся вiд нормального, а також post-hoc аналiз з поправкою Bonferroni на множинне порiвняння.
Результати
Гемодинам1чний профиль. Показники сис-
толiчного i дiастолiчного АТ та САТ, зареестро-ваш до анестези та через 10 хв ввд початку анестези, не мали статистично значущих вщмшнос-тей у групах (р > 0,05).
Найбшьшу зацiкавленiсть викликали ге-модинамiчнi змiни, якi виникали у вщповщь на застосування КП (рис. 1). Середня величина систолiчного АТ у групах при шсуфляцп вуглекислого газу: 1-ша група — (137,5 ± 18,9) мм рт. ст., 2-га група — (136,6 ± 17,7) мм рт. ст., 3-тя група — (115,0 ± 13,7) мм рт. ст. Показники у пащенпв 3-ï групи статистично значущо (р < 0,001) вiдрiзнялись вщ таких у пацiентiв 1-ï та 2-ï групи.
Помiрне зниження показниюв систолiчно-го АТ (90-95 мм рт. ст.), зафшсоване у двох пащенпв (6,5 %) 3-ï групи, потребувало при-значення додатково'' об'емно' внутршньовен-но'' корекцп та застосування симпатомiметич-них засобiв (iнфузiя розчину мезатону), але це не вплинуло на переб^ анестези та стан пащенпв упродовж усього перiоперацiйного перюду.
Середня величина САТ при застосуванш КП (рис. 2): 1-ша група — (101,7 ± 14,1) мм рт. ст., 2-га група — (100,0 ± 12,2) мм рт. ст., 3-тя група — (86,7 ± 10,4) мм рт. ст. (p < 0,001).
При застосуванш КП у 1-й груш САТ тд-шмався на 10 мм рт. ст. та бшьше (рис. 3) у 19
160
150
140
Ё. 130
120
110
100
h"-Кг J с-.............. Т —
т : I'-, 1
• J 1
--1-1-1-1-1-1
¿Г
ж
ж
-ф
ел
Ж
ж
ж
¿г
sf
"Î
с?
<а
1 -ша
2-га
3-тя
група група група
Рис. 1. Динамжа середтх показник1в сжтол1чного артер1ального тиску
Рис. 2. Величина середнього артер1ального тиску в групах при застосуванн кабоксиперито-неума: • — середне значення; □ — 25 %-75 %; «вуса» — тт-тах
(43,2 %) пащенпв, у 2-й — у 12 (27,3 %), у 3-й — у 4 (12,9 %). У 1-й груш частка пашен-тсв, у яких не спостер^али пiдвищення тиску при застосуванш КП або мало мюце його зниження, становила 18 %, у 2-й — 43,2 %, у 3-й — 74,2 %. Ппертошчну хворобу в 1-й гру-т виявлено у 14 (31,8 %) пащенпв, у 2-й — у 12 (27,3 %), у 3-й — у 23 (74,2 %).
Середш показники ЧСС при застосуван-ш КП для пащешив у групах залишались у межах нормокарди: 1-ша група — (79,0 ± 11,4)
на хвилину, 2-га група — (82,0 ± 14,7), 3-тя група — (72,0 ± 10,7) (р > 0,05). Вияви тахкарди (90 та бшьше скорочень на хвилину) в 1-й груш за-фiксовано у 13 (29,5 %) пацiентiв, у 2-й груш — у 14 (31,8 %), у 3-й груш — у 3 (9,7 %). Значуще сповшьнення ЧСС (10 та бшьше скорочень на хвилину), без виявiв брадикарди, аритми, шлу-ночково'1 екстрасистолГi чи атрювентрикулярно'1' блокади, виявлено у 5 (11,4 %) пашенпв Ы та 2-1' груп i в 11 (35,5 %) — 3-1' групи. Виражеш-ший хронотропний вплив у 3-й групi поясню-
1-ша група 2-га група 3-тя група Рис. 3. Змгна величини середнього артер1ального тиску при застосуванн карбоксиперитонеума
Таблиця 2. Розподы na^eHmie у групах залежно вiд KUbmcmi доз фентаншу, застосованих у
тсляоперацшний перюд
Кшьккть доз фентанiлу Група Усього (n = 119)
1-шa (n = 44) 2-га (n = 44) 3-тя (n = 31)
0 7 (15,9 %) 9 (20,5 %) 18 (58,1 %) 34 (28,6 %)
1 15 (34,1 %) 17 (38,6 %) 9 (29,0 %) 41 (34,5 %)
2 12 (27,3 %) 10 (22,7 %) 3 (9,7 %) 25 (21,0 %)
3 9 (20,5 %) 6 (13,6 %) 1 (3,2 %) 16 (13,4 %)
4 1 (2,2 %) 2 (4,5 %) 0 3 (2,5 %)
Сеpедня кшькють дoз 1,59 ± 1,06 1,43 ± 1,12 0,58 ± 0,81 1,27 ± 0,98
eтьcя poзвиткoм cимпaтичнoï блoкaди пpи npo-веденнi КСА.
1нтраоперацшна аналгезiя. Сеpедиi дoзи викopиcтaнoгo феитaиiлy: 1-шa i^pyna—877,3 мкг, 2-га гpyпa — 818 мкг, 3-тя гpyпa — 471 мкг, мaкcимaльний пoкaзник y 1-й гpyпi cтaнoвив 1900 мкг, y 2-й ipym — 1700 мкг, y 3-й ipym — 1000 мкг. Brnpara фентaнiлy: y 1-й rpyni — 9,26 мкг/кг мacи тiлa та годину y 2-й гpyпi — 8,36 мкг/кг мacи тiлa та годину y 3-й гpyпi — 3,89 мкг/кг мacи тiлa та годину (p < 0,001).
Шсляоперацшне знеболювання пащен-tíb. Biдoмo, щo ЛХ — це oпеpaтивне втpyчaн-ня з низьким cтyпенем тpaвмaтичнocтi [3]. У 34 (28,6 %) гащенпв знебoлювaння у пюля-oпеpaцiйний пеpioд пpoвoдили лише несте-poïдними пpoтизaпaльними зacoбaми (НПЗЗ), 41 (34,5 %) oco6í тaкoж пpизнaчили oднy дoзy фентaнiлy, тoбтo у бiльшocтi хвopих (63,1 %) не буго пoтpеби у знaчнoмy пocиленнi aнaлге-тичнoгo впливу (тaбл. 2).
У 1-й Tpym 7 (15,9 %) тщенпв не мaли пoтpеби у пpизнaченнi нapкoтичних aнaлгети-кiв, a 15 (34,1 %) ocoбaм дocтaтньo бyлo зa-cтocyвaти oдиy дoзy фентaнiлy в пеpшy пюля-oпеpaцiйиy дoбy, у 2-й гpyпi — вiдпoвiднo 9 (20,5 %) тa 17 (38,6 %) пaцieнтiв. У 3-й гpyпi бiльше пoлoвини тащенпв (18 (58,1 %)) зне-бoленo НПЗЗ, a пoтpебy в пpизнaченнi oднieï дoзи фентaнiлy вiдзнaченo у 9 (29,0 %) ocí6. У paei зacтocyвaння КСА 27 (87,1 %) тащен-тaм у пicляoпеpaцiйний пеpioд пpизнaченo не бiльше oднieï дoзи фентaнiлy, тoдi як у 1-й тa 2-й гpyпaх — вiдпoвiднo 22 (50,0 %) тa 26 (59,1 %) ocoбaм.
Звеpтae yвaгy нaявнicть кoгopти хвopих, га-тpi пoтpебyвaли пpизнaчения задч^^! ^bracn дoз нapкoтичних aнaлгетичних зacoбiв у толя-oпеpaцiйний пеpioд. Тaк, виpaжений бiль у 10 (22,7 %) пaцieнтiв 1-ï гpyпи i у 8 (18,1 %) — 2-ï гpyпи був пpичинoю зacтocyвaния 3 aбo 4 дoз фентaнiлy, незвaжaючи нa плaнoве введення НПЗЗ, тобто iз 88 пaцieнтiв, у яких зacтocoвa-нo зaгaльиy (виyтpiшньoвениy чи шгаляцшну) aнеcтезiю у 18 (20,5 %) мaлa мicце пicляoпеpa-цшта гiпеpaлгезiя. З oглядy нa те, щo orepa-цiйнi paни дoвжинoю 0,5-1,0 cм здебiльшoгo не e пpичинoю виpaженoгo пicляoпеpaцiйнoгo бoльoвoгo cиндpoмy, мoжнa пpипycтити, щo гiпеpaлгезiя бута зyмoвленa виpaженoю ш-цицептивнoю iмпyльcaцieю пiд 4ac oпеpaтив-нoгo втpyчaння. Отже, не вдaлocя дocягиyти гoлoвнoï мети aнеcтезioлoгiчнoгo зaбезпечен-ня — мaв мicце недocтaтнiй зaхиcт гащенпв вiд oпеpaцiйнoï тpaвми [6]. Лише в 1 (3,2 %) гашента 3-ï гpyпи вiдзнaченo пoтpебy у ^и-знaченнi тpьoх дoз фетишу у пеpшy пюля-oпеpaцiйиy дoбy Тaким чинoм, змiнивши вид знебoлювaння тa зacтocyвaвши пiд 4ac a^c-тезioлoгiчнoгo зaбезпечення нейpoaкciaльнi метoди a^c^n, мoжнa зaпoбirти poзвиткy пaтoлoгiчнoгo бoлю у пicляoпеpaцiйний ropi-oд тa зменшити йoгo вияви.
Iнтенcивнicть бoльoвoгo cиндpoмy в 1-й тa 2-й Tpynax cтaтиcтичнo знaчyщo бyлa вищoю пopiвнянo з 3-ю гpyпoю зa веcь пеpioд пюля-oпеpaцiйнoгo cпocтеpеження (тaбл. 3). Ma^ cимaльнi зтачення зa ВАШ вiдзнaченo вже та 2-гу-3-тю гoдинy у 1-й тa 2-й гpyпaх, тoдi як у 3-й груш — та 5-6-ту годину. Вишю пoкaз-
Таблиця 3. Динамгка гнтенсивностг пгсляоперацгйного больового синдрому за шкалою ВАШ, мм
Тривалкть перюду шсля оперативного втручання, год Група
1-ша (п = 44) 2-га (п = 44) 3-тя (п = 31)
3 44,3 ± 0,82 43,9 ± 1,19 25,8 ± 0,92 *
6 46,4 ± 0,87 45,2 ± 1,03 34,5 ± 0,77 *
12 46,1 ± 0,81 45,0 ± 0,91 32,5 ± 0,77 *
24 38,6 ± 0,73 39,1 ± 0,83 26,5 ± 0,61 *
48 32,5 ± 0,61 32,0 ± 0,53 20,0 ± 0,37 *
* Вгдмгннгсть поргвняно з показниками 1-1 та 2-г груп е статистично значущою (р < 0,001).
ники штенсивносп болю в 1-й та 2-й групах збер^алися близько 10-12 год, а в 3-й гру-т — 6-8 год.
Необхщтсть у додатковому призначен-ш гшотензивних засобiв, яка виникала тд час анестези та у тсляоперацшний перiод, також тдтверджуе тезу про недостатнiй ан-тиноцицептивний захист та свщчить про те, що високий рiвень нейроендокринного на-пруження пацieнтiв потребуе посилено'1 етю-патогенетично! корекцп [6]. Як ппотензивш засоби переважно використовували внутрш-ньовенно розчини ебрантилу, iзокету та маг-нези сульфату. В 1-й груш тд час втручання у 6 випадках виникла потреба в застосуванш розчишв iзокету та магнезп сульфату, а у тсляоперацшний перюд у 3 пащенпв застосо-вано ппотензивш засоби (розчини iзокету чи магнезп сульфату). У 2-й групi у 3 пацiентiв
пiд час анестезюлопчного забезпечення ви-користано 1-2 ш'екцп розчину магнезп сульфату, а в тсляоперацшний перюд у 5 хворих внутршньовенно дробно застосовано 25 мг розчину ебрантилу. В 3-й груш лише в 1 (3,2 %) патента у тсляоперацшний перюд застосовано внутршньовенно дробно 25 мг розчину ебрантилу. Вщмшносп мiж групами були статистично значущими, що дае тдста-ву вважати кращим нейровегетативний захист за допомогою КСА.
Пюляоперацшний рiвень гшкемп у групах статистично значущо не вiдрiзнявся (р > 0,05). У 1-й групi гшерггшкемш (рiвень глюкози в кровi понад 6,6 ммоль/л) зафшсовано у 15 (34,1 %) пацiентiв, у 2-й групi — у 18 (40,9 %), у 3-й групi — у 9 (29,0 %). Кшьюсгь хворих iз цукровим дiабетом у 1-й груш становила 1, у 2-й груш — 2, у 3-й груш — 3. Незважаючи на
Таблиця 4. Параметри тсляоперацтного вгдновлення
Показник Група
1-ша (п = 44) 2-га (п = 44) 3-тя (п = 31)
Переведення на спонтанну вентиляшю легень (час до екстубацп), год 2,46 ± 1,10 2,25 ± 0,88 0,58 ± 1,28 *
Тривалють перебування у вiддiленнi анестезюлогп та штенсивно'1 терапп, год 21,21 ± 3,61 22,19 ± 2,97 14,96 ± 7,64 *
Тривалють пiсляоперацiйного перебування в стацiонарi, доба 7,77 ± 2,11 7,77 ± 2,34 4,55 ± 2,17 *
* Вгдмгннгсть поргвняно з показниками 1-1 та 2-г груп е статистично значущою (р < 0,001). Ендоваскулярна нейрорентгенохiрургiя • 2017 • № 2(20)
вищу ймовiрнiсть пiсляопераmйноï стресово'1 гшергшкеми, у пацieнтiв 3-ï групи piBeHb rai-кеми найменше вiдрiзнявся вiд норми. Якщо розглядати тсляоперацшну гiперглiкемiю як маркер неадекватного функцюнування анти-ноцицептивноï системи органiзму [1], то перевагу мае КСА.
Даш щодо тсляоперацшного вiдновлення патенпв наведено в табл. 4.
Обговорення
Результати проведеного кштчного досль дження пщтвердили думку вiтчизняних та закордонних авторiв про кращий нейровеге-тативний захист патенпв при застосуваннi нейроакаальних методiв аналгези.
У разi використання КСА статистично зна-чущо рщше виникали гiпердинамiчнi змiни показникiв артерiального тиску пiд час за-стосування КП, меншою була потреба в нар-котичних аналгетиках пiд час оперативного втручання та у тсляоперацшний перюд, бшьш раннiм було вщновлення функцп ЦНС, нижчою була штенсивтсть тсляоперацшно-го болю та значно меншою потреба в додатко-вш гiпотензивнiй терапп. У патенпв, у яких застосували КСА, рщше виникала тахiкардiя пiд час КП та тсляоперацшна стресова гшер-глiкемiя. Швидке вiдновлення функцп центрально'!' нервово'1' системи та нетривалий перюд тсляоперацшного перебування хворих у стацiонарi могли бути наслщком позитивного впливу КСА.
Висновки
Запропонований i впроваджений вид ком-бiнованоï спiнальноï анестезп при лапарос-копiчнiй холецистектомп продемонстрував кштчно та статистично значущi переваги за вама показниками порiвняльного аналiзу.
1. В умовах комбiнованоï спiнальноï анестезп зафiксовано кращий гемодинамiчний профшь у вiдповiдь на iнсуфляцiю вуглекис-лого газу в черевну порожнину: а) нижчий рь вень сисгошчного АТ (1-ша група — (137,5 ± 18,9) мм рт. ст., 2-га група — (136,6 ± 17,7) мм рт. ст., 3-тя група — (115,0 ± 13,7) мм рт. ст.); б) меншою мiрою провокувався значу-щий тдйом середнього АТ (1-ша група —
у 19 (43,2 %) пацiентiв, 2-га група — у 12 (27,3 %), 3-тя група — у 4 (12,9 %)); в) максимальна частота вщсутносп тдвищення середнього АТ при застосуванн карбоксипери-тонеума (1-ша група — у 8 (18,0 %) пацiентiв,
2-га група — у 19 (43,2 %), 3-тя група — у 23 (74,2 %)).
2. Бшьш шж удвiчi меншими були штра-операцшш витрати фентанiлу (1-ша група — 9,26 мкг/кг на годину, 2-га група — 8,36 мкг/кг на годину, 3-тя — 3,89 мкг/кг на годину).
3. Динамша штенсивносп больового синдрому за весь перюд тсляоперацшного нагля-ду свщчила про статистично значущо кращий профшь у грут комбiнованоï спiнальноï анестезп. Вiдтермiнований пiк больово1 штенсивносп (через 5-6 год) збер^ався 6-7 год, а не 10-12 год як у пащенпв груп порiвняння.
4. Потреба у тсляоперацшному призна-ченнi наркотичних аналгетикiв вщповщала величинi больово1 iнтенсивностi. При застосувант комбiнованоï спiнальноï анестезп максимальну кшьюсть пацiентiв знеболюва-ли нестерощними протизапальними засобами (1-ша група — 15,9 %, 2-га група — 20,5 %,
3-тя група — 58,1 %). З огляду на вщсуттсть виражено1 больово1 iмпульсацiï бшьше двох доз фентанiлу призначено лише 1 (3,2 %) патенту 3-ï групи, тсда як у 1-й грут — 10 (22,7 %), у 2-й грут — 8 (18,1 %).
5. Майже повна вщсуттсть необхщносп застосування гiпотензивноï терапп для пащенпв 3-ï групи (значущий пщйом тиску зафш-совано лише в 1 (3,2 %) патента). У групах порiвняння гiпертензiя потребувала корекцп у 9 (20,5 %) та 8 (18,1 %) пацiентiв вiдповiдно.
6. Пiсляоперацiйну стрес-шдуковану ri-перглiкемiю рiдше вiдзначали у патенпв при застосуваннi комбiнованоï спiнальноï анестезп: 1-ша група — у 15 (34,1 %) випадках, 2-га група — у 18 (40,9 %), 3-тя група — у 9 (29,0 %).
7. Бшьш ранне переведення хворих на спонтанну вентилятю легень (1-ша група — (2,46 ± 1,10) год, 2-га група — (2,25 ± 0,88) год, 3-тя група — (0,58 ± 1,28) год), менша тривалють перебування патенпв у вщдшен-т анестезюлогл та iнтенсивноï терапп (1-ша група — (21,21 ± 3,61) год, 2-га група — (22,19 ± 2,97) год, 3-тя група — (14,96 ± 7,64) год) та бшьш короткий перюд тсляоперацшного
перебування хворих у стацiонарi (1-ша гру-па — (7,77 ± 2,11) доби, 2-га — (7,77 ± 2,34) доби, 3-тя — (4,55 ± 2,17) доби) розглядаемо
Список лггератури
1. Бишовець С.М. Стан гемодинашки та плкеми при тотальнш штравенознш анестези в абдомшальнш х1рургИ / С.М. Бишовець, В.М. Орел, К.В. Гаев-ський // Бшь, знеболювання 1 штенсивна терапя. —
2013. — № 2. — С. 58-63.
2. Влияние карбоксиперитонеума на течение анестезии при лапароскопических операциях у детей, пути предупреждения осложнений / Г.И. Белебезьев, Н.Ю. Мельник, Н.В. Квасницкий [и др.] // Х1рурпя дитячого вшу. — 2010. — № 3. — С. 41-44.
3. Воликов И.А. Сравнительная оценка различных вариантов упреждающей анальгезии при операциях у геронтологических больных / И.А. Воликов // Бшь, знеболювання 1 штенсивна терашя. — 2008. — № 1. — С. 48-53.
4. Выбор метода анестезии при проведении лапароскопических операций в урологии / И.Г. Рац, О.С. Гармиш, Е.В. Пякшина, К.А. Фомченко // Урол. — 2015. — № 3. — С. 342-343.
5. Георпянц М.А. Стан гемодинашчних показнишв та оцшка р1вня болю у пащенпв молодого вшу при операц1ях металоостеосинтезу в умовах р1зних вид1в анестезш / М.А. Георпянц, Н.М. Богуслав-ська // Бшь, знеболювання 1 штенсивна терап1я. —
2014. — № 4. — С. 29-34.
6. Гомон М.Л. Розширена премедикащя — важливий компонент антиноцицептивного захисту при опе-ративних втручаннях на матщ / М.Л. Гомон // Бшь, знеболювання 1 штенсивна терашя. — 2014. — № 4. — С. 67-70.
7. Джумагельдиев А.И. Стрессовая реакция у пациентов во время лапароскопической холеци-стэктомии в зависимости от вида проводимой анестезии / А.И. Джумагельдиев, Б.С. Солтанов, С.И. Сергиенко // Эфферентная терапия. — 2009. — № 1-2. — С. 41-42.
8. Застосування сшнально1 анестези при ургентних лапароскошчних втручаннях на органах нижньо-го поверху черевно1 порожнини / Ф.С. Глумчер, О.П. Мельник, Ю.Л. Кучин [та ш.] // Бшь, знеболювання 1 штенсивна терапя. — 2011. — № 2. — С. 28-31.
9. Зниження операцшно-анестезюлопчного ризику в лапароскошчнш х1рургп / О.Г. Гршцов, О.В. Со-впель, Ю.О. Шаповалова [та ш.] // Галиц. л1кар. в1сн. — 2012. — № 3. — С. 34-35.
10. Концентрация 8-изопростагландина F2a в зависимости от вида анестезии при лапароскопических операциях в гинекологии / С.В. Петров, Т.А. Наза-ренко, Л.А. Подрез, А.В. Пырегов // Анестезиол. и реаниматол. — 2010. — № 6. — С. 22-25.
як результат малотравматичного оперативного втручання та низки бажаних ефекпв комбь новано! стнально! анестези.
11. Новые горизонты анестезиологии, интенсивной терапии критических состояний и лечения боли: Научный обзор // Медицина неотложных состояний. — 2013. — № 8. — С. 68-76.
12. Овечкин А.М. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы / А.М. Овечкин, С.В. Свиридов // Медицина неотложных состояний. — 2011. — № 6. — С. 20-31.
13. Патент 79748 Укра!на. Спос1б комбшовано! анестези при лапароскошчних абдомшальних опера-тивних втручаннях.
14. Смирнова Л.М. Органопротективность регионарной анестезии и антиноцицептивного внутривенного наркоза / Л.М. Смирнова // Бшь, знеболювання i штенсивна терапя. — 2012. — № 1. — С. 53-58.
15. Солярик С.О. Вплив контрольовано! пащентом анальгези на запальну реакцш в шсляоперацшний перюд / С.О. Солярик, Ф.С. Глумчер, Ю.Л. Кучин // Бшь, знеболювання i штенсивна терашя. — 2012. — № 2. — С. 76-79.
16. Спинальная анестезия с точки зрения адекватности защиты организма от операционной травмы / А.М. Овечкин, А.В. Гнездилов, А.В. Сыровегин [и др.] // Анестезиол. и реаниматол. — 2000. — № 3. — С. 4-8.
17. Спинномозговая анестезия при анестезиологическом обеспечении лапароскопических операций в гинекологии / А.И. Бабенко, Ю.Н. Шень, В.А. Зуб [и др.] // Бшь, знеболювання i штенсивна терапя. — 2012. — № 1-д. — С. 14-15.
18. Circulatory and respiratory complications of carbon dioxide insufflation / C.N. Gutt, T. Oniu, A. Mehrabi [et al.] // Dig. Surg. — 2004. — N 21. — P. 95-105.
19. Effect of pneumoperitoneum on renal function and physiology in patients undergoing robotic renal surgery / S. Sodha, S. Nazarian, J.M Adshead [et al.] // Current Urology. — 2016. — N 9. — P. 1-4.
20. Laparoscopic cholecystectomy under spinal anaesthesia: A prospective, randomized study / S. Tiwari, A. Chauhan, P. Chaterjee, M.T. Alam // J. Min. Access Surg. — 2013. — N 9. — P. 65-71.
21. Peritoneal changes due to laparoscopic surgery / W.J.A. Brokelman, M. Lensvelt, I.H.M.B. Rinkes [et al.] // Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. — 2011. — N 25. — P. 1-9.
22. Peritoneal morphological changes due to pneumoperi-toneum: the effect of intraabdominal pressure / A. Pap-parella, F. Nino, S. Coppola [et al.] // Eur. J. Pediatr. Surg. — 2014. — Vol. 24. — P. 322-327.
23. Sood J. Advancing frontiers in anaesthesiology with laparoscopy / J. Sood // World J. Gastroenterol. — 2014. — N 20. — P. 14308-14314.
References
1. Byshovets SM, Orel VM, Hayevskyy KV. Stan hemo-dynamiky ta hlikemiyi pry totalniy intravenozniy anes-teziyi v abdominalniy khirurhiyi (Ukr). Bil, znebolyu-vannya i intensyvna terapiya (Ukr). 2013;2:58-63.
2. Belebezev HY, Melnik NYu, Kvasnytskyy NV i dr. Vliyanye karboksyperytoneuma na techenye anes-tezyy pry laparoskopicheskikh operatsiyakh u detey, puti preduprezhdeniya oslozhneniy (Rus). Khirurhiya dytyachoho viku (Ukr). 2010;3:41-4.
3. Volikov YA. Sravnitelnaya otsenka razlichnykh vari-antov uprezhdayushchey analhezii pri operatsiyakh u herontolohicheskikh bolnykh (Rus). Bil, znebolyuvan-nya i intensyvna terapiya (Ukr). 2008;1:48-53.
4. Rats YH, Harmish OS, Pyakshina EV, Fomchen-ko KA. Vybor metoda anestezii pri provedenii lapa-roskopicheskikh operatsiy v urolohii (Rus). Urolohiya (Rus). 2015;3:342-3.
5. Heorhiyants MA, Bohuslavska NM. Stan hemodynam-ichnykh pokaznykiv ta otsinka rivnya bolyu u patsiyentiv molodoho viku pry operatsiyakh metalo osteosyntezu v umovakh riznykh vydiv anesteziy (Ukr). Bil, znebolyu-vannya i intensyvna terapiya (Ukr). 2014;4:29-34.
6. Homon ML. Rozshyrena premedykatsiya - vazhlyvyy komponent antynotsytseptyvnoho zakhystu pry opera-tyvnykh vtruchannyakh na mattsi (Ukr). Bil, zneboly-uvannya i intensyvna terapiya (Ukr). 2014;4:67-70.
7. Dzhumaheldyev AY, Soltanov BS, Serhienko SY. Stress-ovaya reaktsiya u patsientov vo vremya laparoskop-icheskoy kholetsistektomiy v zavisimosti ot vida pro-vodimoy anestezii (Rus). Efferentnaya terapiya (Rus). 2009;1-2:41-2.
8. Hlumcher FS, Melnik OP, Kuchin YuL ta in. Zasto-suvannya spinalnoyi anesteziyi pry urhentnykh lapa-roskopichnykh vtruchannyakh na orhanakh nyzhnoho poverkhu cherevnoyi porozhnyny (Ukr). Bil, zneboly-uvannya i intensyvna terapiya (Ukr). 2011;2: 28-31.
9. Hrintsov OH, Sovpel OV, Shapovalova YuO ta in. Znyzhennya operatsiyno-anesteziolohichnoho ryzyku v laparoskopichniy khirurhiyi (Ukr). Halyts. likar. visn. (Ukr). 2012;3:34-5.
10. Petrov SV, Nazarenko TA, Podrez LA, Pyrehov AV. Kontsentratsiya 8-izoprostahlandina F2a v zavisimosti ot vida anestezii pri laparoskopicheskikh operatsiyakh v hinekolohii (Rus). Anesteziolohiya i reanimatolohi-ya (Rus). 2010;6:22-5.
11. Novye horizonty anesteziolohii, intensivnoi terapii kri-tycheskikh sostoyaniy i lecheniya boli: Nauchnyy ob-
zor (Rus). Meditsina neotlozhnykh sostoyaniy (Rus). 2013;8:68-76.
12. Ovechkin AM, Sviridov SV. Posleoperatsionnaya bol i obezbolivanie: sovremennoe sostoyanie proble-my (Rus). Meditsina neotlozhnykh sostoyaniy (Rus). 2011;6:20-31.
13. Patent 79748 Ukrayina. Sposib kombinovanoyi anes-teziyi pry laparoskopichnykh abdominalnykh opera-tyvnykh vtruchannyakh / Hlumcher FS, Melnyk OP, Moyseyenko AI, Kuchyn YuL, Solyaryk SO; Zayavl. 30.11.2012; Opubl. 25.04.2013; Byul. #8.
14. Smirnova LM. Orhanoprotektivnost rehionarnoy anes-tezii i antinotsitseptivnoho vnutrivennoho narkoza (Rus). Bil, znebolyuvannya i intensyvna terapiya (Ukr). 2012;1:53-8.
15. Solyaryk SO, Hlumcher FS, Kuchyn YuL. Vplyv kon-trolovanoyi patsiyentom analheziyi na zapalnu reakt-siyu v pislyaoperatsiynyy period (Ukr). Bil, znebolyu-vannya i intensyvna terapiya (Ukr). 2012;2:76-9.
16. Ovechkin AM, Hnezdilov AV, Syrovehin AV i dr. Spinalnaya anesteziya s tochki zreniya adekvatnosti zashchity orhanizma ot operatsionnoy travmy (Rus). Anesteziolohiya i reanimatolohiya (Rus). 2000;3:4-8.
17. Babenko AY, Shen YuN, Zub VA i dr. Spinnomozhovaya anesteziya pry anesteziolohicheskom obespecheniy lapa-roskopicheskikh operatsiy v hinekolohii (Rus). Bil, znebolyuvannya i intensyvna terapiya (Ukr). 2012;1:14-15.
18. Gutt CN, Oniu T, Mehrabi A et al. Circulatory and respiratory complications of carbon dioxide insufflation. Dig Surg. 2004;21:95-105. doi: 10.1159/000077038
19. Sodha S, Nazarian S, Adshead JM et al. Effect of pneumoperitoneum on renal function and physiology in patients undergoing robotic renal surgery. Current Urology. 2016;9:1-4.
20. Tiwari S, Chauhan A, Chaterjee P, Alam MT. Lapa-roscopic cholecystectomy under spinal anaesthesia: A prospective, randomized study. J Min Access Surg. 013;9:65-71.
21. Brokelman WJA, Lensvelt M, Rinkes IHMB et al. Peritoneal changes due to laparoscopic surgery. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 2011;25:1-9.
22. Papparella A, Nino F, Coppola S et al. Peritoneal morphological changes due to pneumoperitoneum: the effect of intraabdominal pressure. Eur J Pediatr Surg. 2014;24:322-7.
23. Sood J. Advancing frontiers in anaesthesiology with laparoscopy. World J Gastroenterol. 2014;20:14308-14. doi: 10.3748/wjg.v20.i39.
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ВИДОВ КОМБИНИРОВАННОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
А.П. МЕЛЬНИК
Киевская городская клиническая больница № 4
Цель работы — сравнить эффективность разных видов комбинированной анестезии при лапароскопической холецистэктомии, проведенной в условиях карбоксиперитонеума.
Материалы и методы. Обследовано 119 больных (19 (16 %) мужчин и 100 (84 %) женщин) в возрасте от 20 до 82 лет, прооперированных по поводу острого (39 (32,8 %)) и хронического (80 (67,2 %)) холецистита. Всем больным выполнена лапароскопическая холецистэктомия с использованием карбоксиперитонеума. Во всех случаях операцию проводили в условиях комбинированной анестезии с интубацией трахеи и применением искусственной вентиляции легких, однако базис-анестезия в группах отличалась. В зависимости от вида анестезии пациентов случайным образом распределили на три группы: в 1-й группе сравнения (п = 44) применили комбинированную общую внутривенную анестезию, в 2-й группе сравнения (п = 44) — комбинированную ингаляционную анестезию с использованием севорана, в основной группе (п = 31) — комбинированную спинальную анестезию с использованием 0,5 % раствора бупивакаина (маркаина) в дозе 1,5-2,0 мл (7,5-10,0 мг) и препаратов для общей внутривенной анестезии. По возрасту, соотношению полов, объему и длительности оперативного вмешательства группы статистически значимо не отличались (р > 0,05). Сравнивали показатели гемодинамического профиля, вну-триоперационную аналгезию и потребность в наркотических аналгетиках в послеоперационный период, динамику послеоперационного болевого синдрома, необходимость в дополнительном назначении гипотензивных средств. Изучали послеоперационный уровень гликемии, показатели восстановления после анестезии и длительность послеоперационного пребывания в стационаре.
Результаты. Средняя величина систолического артериального давления при инсуффля-ции углекислого газа в брюшную полость: 1-я группа — (137,5 ± 18,9) мм рт. ст., 2-я группа — (136,6 ± 17,7) мм рт. ст., 3-я группа — (115,0 ± 13,7) мм рт. ст. Показатели у пациентов 3-й группы статистически значимо (р < 0,001) отличались от таких у пациентов 1-й и 2-й групп. Средняя величина среднего артериального давления при применении карбоксиперитонеума: 1-я группа — (101,7 ± 14,1) мм рт. ст., 2-я группа — (100,0 ± 12,2) мм рт. ст., 3-я группа — (86,7 ± 10,4) мм рт. ст. (р < 0,001). Проявления тахикардии (90 и больше сокращений в минуту) в 1-й группе зафиксированы у 13 (29,5 %) пациентов, во 2-й группе — у 14 (31,8 %), в 3-й группе — у 3 (9,7 %). В среднем за 1 ч анестезии в 1-й группе использовано 731 мкг фентанила, во 2-й группе — 670 мкг, в 3-й группе — 346 мкг (р < 0,01). Низкая травматичность лапароскопической холецистэктомии по-разному повлияла на необходимость послеоперационного назначения фентанила в группах. Так, в 1-й группе 7 (15,9 %) пациентов не нуждались в назначении наркотических аналгетиков, а 15 (34,1 %) достаточно было применить одну дозу фентанила в первые послеоперационные сутки, во 2-й группе — соответственно 9 (20,5 %) и 17 (38,6 %) пациентов, в 3-й группе — 18 (58,1 %) и 9 (29,0 %) лиц. Интенсивность послеоперационного болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале в 1-й и 2-й группах статистически значимо превышала показатели пациентов 3-й группы за весь период послеоперационного наблюдения. Максимальные значения по визуальной аналоговой шкале зафиксированы в 1-й и 2-й группах уже на 2-3-й час, в 3-й группе — на 56-й час. Максимальная интенсивность боли в 1-й и 2-й группах сохранялась 10-12 ч, в 3-й группе — 6-8 ч. Необходимость в дополнительном назначении гипотензивных средств во время анестезии и в послеоперационный период возникла у 9 (20,5 %) пациентов в 1-й группе, у 8 (18,2 %) во 2-й группе, у 1 (3,2 %) больного (в послеоперационный период внутривенно дробно 25 мг раствора эбрантила) в 3-й группе (р < 0,001). Послеоперационный уровень гликемии не имел статистически значимых отличий в группах (р > 0,05).
Выводы. Выявлены клинически и статистически значимые преимущества комбинированной спинальной анестезии: быстрое восстановление функции центральной нервной системы, более ранний перевод больных на спонтанную вентиляцию легких и непродолжительный период послеоперационного пребывания в стационаре (1-я группа — (7,77 ± 2,11) сут, 2-я — (7,77 ± 2,34) сут, 3-я — (4,55 ± 2,17) сут (p < 0,001)).
Ключевые слова: лапароскопическая холецистэктомия, карбоксиперитонеум, общая анестезия, ингаляционная анестезия, спинальная анестезия.
COMPARATIVE ANALYSIS OF TYPES OF COMBINED ANESTHESIA FOR LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY
O P. MELNYK
Kyiv City Clinical Hospital N 4
Objective — to evaluate through comparative analysis the effectiveness of different types of combined anesthesia during laparoscopic cholecystectomy performed under carboxyperitoneum conditions.
Materials and methods. 119 patients were examined (19 (16 %) men and 100 (84 %) women) aging from 20 to 82. Each patient underwent operative treatment either of acute (39 (32.8 %)) or chronic (80 (67.2 %)) cholecystitis by means of laparoscopic cholecystectomy with carboxyperitoneum. All of the patients were given combined anesthesia accompanied by tracheal intubation and mechanical ventilation, but the base anesthesia was different in each of the studied groups. Depending on the type of given anesthesia, the patients were separated into 3 groups: the first comparative group (n = 44) received combined intravenous general anesthesia, the second comparative group (n = 44) — combined inhalational anesthesia (sevorane), the third main group (n = 31) — combined spinal anesthesia (CSA) using a 0.5 % solution of bupivacaine (marcaine) 1.5-2.0 ml (7.5-10.0 mg) and drugs for intravenous anesthesia. The patients' age, sex, operation volume and duration of intravenous anesthesia were statistically insignificant (p > 0.05) for the study. Hemodynamic parameters were compared, intraoperative analgesia and demand for opioid analgesic agents in the postoperative period, the dynamics of postoperative pain syndrome, as well as the necessity of using additional antihypertensive drugs. Among other points of major interest were postoperative glucose levels, parameters of recovery from anesthesia and postoperative length of hospital stay.
Results. Average systolic blood pressure levels in groups with insufflation of carbon dioxide into the abdominal cavity: the first group — (137.5 ± 18.9) mm Hg, the second group — (136.6 ± 17.7) mm Hg, the third group — (115.0 ± 13.7) mm Hg. The indicated systolic blood pressure levels in patients of the third group were significantly different from the indicated levels recorded in patients of the first and the second groups (p < 0.001). Averages systolic blood pressure levels during carboxyperitoneum: the first group — (101.7 ± 14.1) mm Hg, the second group — (100.0 ± 12.2) mm Hg, the third group — (86.7 ± 10.4) mm Hg (p < 0.001). However, episodes of tachycardia were also registered (Heart Rate > 90 bpm) in some patients: the first group — in 13 patients (29.5 %), the second group — in 14 patients (31.8 %), the third group — in 3 patients (9.7 %). On average, an hour of anesthesia required: in the first group — 731 p,g of fentanyl, in the second group — 670 p,g, in the third group — 346 p,g (р < 0.01). The low trauma level of laparoscopic cholecystectomy influenced the need for postoperative usage of fentanyl differently in patients from different groups: 7 patients (15.9 %) from the first group did not experience significant need for opioid analgesics, while 15 patients (34.1 %) were content after just one dose of fentanyl in the first postoperative day. In the second group the number of such patients amounted to 9 (20.5 %) and 17 (38.6 %) respectively. The third group had the greatest number (18 patients, 58.1 %) of patients which were given non-opioid analgesics, and just 9 patients required a single dose of fentanyl (29.0 %). The intensity level of the postoperative pain syndrome on the visual analogue scale in patients of the first and the second groups was
significantly higher than in patients of the third group during all the postoperative care period. Nearly maximal results on the visual analogue scale were observed already after 2-3 hours in patients of the first and the second groups, while patients of the third group reached their pain maximum after 5-6 hours. Duration of maximal pain levels amounted to 10-12 hours in the first and the second groups and 6-8 hours in patients of the third group. The need for additional antihypertensive drugs during anesthesia and in the postoperative period was observed in 9 patients in the first group (20.5 %) and 8 patients (18.2 %) in the second group. Only one patient (3.2 %; p < 0.001) in the third group required a single intravenous dose of ebrantil (25 mg). Differences in glucose levels during the postoperative period were statistically insignificant in all groups (p > 0.05).
Conclusions. The study revealed clinically and statistically significant advantages of combined spinal anesthesia: the rapid recovery of central nervous system functions, earlier transfer of patients to a spontaneous ventilation mode and a shorter period of postoperative hospital stay (the first group — (7.77 ± 2.11) day, the second group — (7.77 ± 2.34) day, the third group — (4.55 ± 2.17) days (p < 0.001)).
Key words: laparoscopic cholecystectomy, carboxypeitoneum, general anesthesia, inhalational anesthesia, spinal anesthesia.
