CC BY
17
Орипнальш дозддження
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
УДК 617.586:616.379-008.64:617-089.5-031.83:612.825.1 DOI: 10.22141/2224-0586.6.101.2019.179609
Фшмонов Р.В.
ДЗ «Запорзька медична академ1я пюлядипломно! осв1ти МОЗ Украни», м. Запоржжя, Украна
Стрес-реакщя на операцшну травму у хворих i3 синдромом дiабетичноT стопи, оперованих в умовах репонарноТ анестезiT
Резюме. Актуальтсть. Унашш роботi ми проводимо порiвняння таких видiв регюнарно1 анестези, як одностороння (унлатеральна) сптальна анестезiя, традицшна сптальна анестезiя i блокада адничного нерва на сторож проведення оперативного втручання, i аналiз стрес-реакци организму хворого на операцшну травму при хiрургiчному лжувант хворих 1з синдромом дiабетmноi стопи. Мета: порiвняти ефективтсть, надштсть i безпеку таких методiврегюнарноi анестези, як одностороння й традицшна спшальна анестезiя, а також блокада адничного нерва на сторот хiрургiч-ного втручання, на пiдставi аналiзу рiвня катехоламшв у добовш порци сечi пащента й показни^в вмсту глюкози в кровi. Матерiали та методи. Було обстежено 96 пацiентiв з дiагнозом «цукровий дiабет, синдром дiабетичноi стопи». Пащенти булирозподыет на 3 групи (по 32 пащенти в кожнш) залежно вiд методу знеболювання: 1-ша група — хвор^ проопероват в умовах односторонньоi сп-нальноi анестези; 2-га група — хворi, проопероват в умовах традицшноi спiнальноi анестези; 3-тя група — хворi, проопероват в умовах блокади Адничного нерва. У кожнш грут було по 50 % хворих чоловiчоi та жiночоi статi. Концентращю глюкози в сироватщ кровi визначали глюкозооксидазним методом до анестези (на операцшному столI), у першу ш третю тсляоперацшну добу. Рiвень кате-холамшв у сечi визначався в першу тсляоперацшну добу. Результати. Встановлено, що машбутне хiрургiчне втручання, сама операщя i пiсляоперацшний перюд викликають ендокринну вiдповiдь, яка характеризуеться тдвищенням вмсту в кровi гормотв стресу, перш за все кортизолу ш адреналшу. Шдвищеннярiвня глюкози в кровi е важливою ознакою стресу. Стабыьт цифрирiвня глюкози в кровi свiдчать про сприятливиш перебк перюперацшного перюду у хворих, що перенесли операщю на стот в умовах регюнарноi анестези. Висновки. Основне завдання анестезюлогiчного супроводу операци — адекватне знеболювання з вiдсутнiстю стрес-реакци оргатзму хворого на операцшну травму. При використант регюнарноi анестези вмст у кровi гормотв, що визначають стресову вiдповiдь оргатзму на хiрургiчну агрест, значно нижче, тж при загальнш анестези.
Ключовi слова: регюнарна анестезiя; одностороння спшальна анестезiя; стрес-реакщя; синдром дiабетичноi стопи
Робота виконувалася в рамках теми Дншропе-тровсько! медично! академп МОЗ Укра!ни «Визна-чення оптимальних методiв анестези i забезпечення перюперацшного перюду в рiзноманiтних галузях xipypri! та розробка нових пiдходiв до штенсивно! терапп хворих у критичних станах, на пiдставi ви-вчення патофiзiологiчниx змш гомеостазу», держав-ний реестрацшний номер 0117U004203.
Вступ
Синдром дiабетичноi стопи (СДС) е найбшьш тяжким ускладненням цукрового дiабетy. Ця па-толопя виникае приблизно у 80 % пащентш через 15—20 роюв вщ початку захворювання на цукровий дiабет [1]. Бшьшють пащентш iз СДС потребують хь рурпчного л^вання. Основне завдання анестезю-лопчного супроводу операци — адекватне знеболю-
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Ф№онов Р.В., кафедра анестезюлогп та штенсивноТ терапГГ, Державний заклад «Запорiзька медична академия шслядипломноТ освiти МОЗ УкраТни», бульв. Вштера, 20, м. Запорiжжя, 69096, УкраТна; e-mail: roman.filimonow@gmail.com
For correspondence: R.V. Filimonov, Department of anesthesiology and intensive care, State Institution "Zaporizhzhia Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of Ukraine", Vintera boulevard, 20, Zaporizhzhia, 69096, Ukraine; e-mail: roman.filimonow@gmail.com
вання з вщсутшстю стрес-реакцп орган1зму хворого на операцшну травму [2].
Стрес-реакц1я на операц1йну травму складаеть-ся з двох чинниюв — це х1рурпчний стрес 1 анесте-зюлопчне забезпечення. При цьому вважаеться, що х1рург1чний стрес являе собою абсолютний фактор ушкодження, а анестез1олог1чне забезпечення е фактором захисту з елементами стрес-пошкодження [3].
Встановлено, що майбутне х1рурпчне втручан-ня, сама операц1я 1 п1сляоперац1йний пер1од викли-кають ендокринну вщповщь, яка характеризуеться пГдвищенням вм1сту в кров1 гормошв стресу, перш за все кортизолу й адренал1ну. У п1сляоперац1йному перюд1 контр1нсулярн1 гормони знижують чутли-вють периферичних тканин до 1нсул1ну з розвитком шсулшорезистентносп. Несприятлив1 ефекти хро-шчно! гшерглжемп детально вивчен1 в пащенпв з цукровим д1абетом 2-го типу, а пащенти дано! групи традиц1йно належать до категорп тдвищеного опе-рац1йного ризику [6].
Стрес е досить поширеним випадком загаль-но! та неспецифГчно! реакцп, викликано! страхом 1 невпевненютю пац1ент1в в результата хiрургiчного втручання i перебiгом перюперацшного перiоду. У процесi стрес-реакцп оргашзму хворого на опе-рацiйну травму в мозковш речовинi надниркових залоз вiдбуваеться викид адреналiну, який секре-туеться в кров i через гематоенцефалiчний бар'ер потрапляе в гшоталамус, де активуе адренергiчнi елементи центрально! нервово! системи й збуджуе серотонiнергiчнi i холiнергiчнi елементи головного мозку. Ендокринна реакцГя на стрес проявляеться i в пiсляоперацiйному перiодi. Тому в сучаснш х1рур-гГ! часто предметом дослщження е перiоперацiйний стрес [4].
Перша стадiя стрес-реакцп («тривоги») перебь гае за провщно! участi ендокринно! системи. ВГд-буваеться викид у кров адреналшу наднирковими залозами, стимуляцГя секреци глюкокортико'щв (кортизолу), що вщграють головну роль у механiзмi розвитку стресу [5].
При використаннi репонарно! анестези вмГст у кровГ гормошв, що визначають стресову вщповщь органiзму на хГрургГчну агресiю, значно ниж-че, нГж при загальнш анестези. Рiвень ГнсулГну, що вщповщае за ФГзГологГчний метаболiзм вуглеводiв, не знижуеться. Симпатична блокада переривае по-тГк аферентних стимулГв з пошкоджених тканин, тобто запобiгае досягненню ними стнальних г су-праспiнальних структур. При цьому не вщбуваеться некеровано! активГзацп симпатоадреналово! систе-
^т
ми. СтабГльний рГвень кортизолу й ГнсулГну гад час анестезГ! запобГгае розвитку й реалГзацп стресово! вщповщ на тканинному рГвнГ [7].
Сучасш вимоги потребують вГд анестезГолога забезпечення максимального штра- Г шсляоперацш-ного знеболювання з можливГстю якомога бгльш ранньо! мобшзацп пацГента.
Мета роботи: порГвняти ефективнГсть, надГйнГсть Г безпеку таких методГв репонарно! анестезп, як од-ностороння Г традицшна спГнальна анестезГя (ОСА Г ТСА), а також блокади сГдничного нерва (БСН) на сторош хГрургГчного втручання на шдставГ аналГзу рГвня катехоламтв у добовГй порцп сечГ пацГента Г показниюв вмГсту глюкози в кровь
Mатерiали та методи
Було обстежено 96 пацГентГв Гз дГагнозом цукро-вого дГабету, СДС, яю проходили лГкування в 3-й мюькш лГкарнГ м. ЗапорГжжя у вщдГленш гншно! хь рургп в перюд з 2017 по 2018 рж. ПацГенти були роз-дшеш на 3 групи (по 32 пащенти в кожнш) залежно вГд методу знеболювання:
— 1-ша група — хворГ, прооперованГ в умовах ОСА;
— 2-га група — хворГ, прооперованГ в умовах ТСА;
— 3-тя група — хворГ, прооперованГ в умовах БСН.
Вж хворих, включених у дослщження, становив 39—86 рокГв, середнш вГк пацГентГв — 62,72 ± 9,19 року. У кожнГй груш було по 50 % хворих чоловГчо! та жшочо! статГ (табл. 1).
БГльшють пацГентГв в усГх трьох групах мали низку супутнк патологГй. Структура супутньо! патологи в пацГентГв Гз СДС подана в табл. 2.
РГвень катехоламтв (адреналшу, норадреналГну, дофамГну) в добовому дебетГ сечГ у хворих на усклад-нений СДС дослГджували триоксшндоловим методом, шляхом колонково! хроматографГ! на окисГ алю-мГнГю в першу шсляоперацшну добу. КатехоламГни елю!рували розчином оцтово! кислоти. Диференщ-ювання катехоламГнГв здГйснювали шляхом !х окис-лення ферищанщом калГю з рГзними значеннями рН Г рГзними наборами свгглофшьтрГв при флюориметрГ! (метод Е.Ш. Матлшо! зГ спГвавт., 1966). Концентра-цГю глюкози в сироватцГ кровГ визначали глюкозо-оксидазним методом до анестези (на операцГйному столГ), у першу й третю пГсляоперацГйну добу. При цьому методГ глюкоза ферментативно окислюеться пГд дГею глюкозооксидази. Виникаючий у процесГ реакци перекис водню реагуе в присутностГ перокси-
Таблиця 1. Розподл обстежених хворих на СДС за вком i статтю (М ± а)
Показник Групи
1 2 3
Кшькють хворих 32 32 32
Чоловки 16 16 16
ЖЫки 16 16 16
Вк (рокiв) 61,53 ± 8,23 63,31 ± 9,72 62,03 ± 10,13
дази з фенолом i 4-амшофеназолом i утворюе черво-но-фiолетовий продукт, який фотометрують.
Статистичний аналiз отриманих результатiв проводили на персональному комп'ютерi з програмним забезпеченням Microsoft i3 використанням опера-цiйноï системи Windows 8.1 за допомогою статис-тичного пакету Microsoft Office Excel 2007. Для по-рiвняльноï ощнки показникiв використанi методи математичноï статистики. Визначали середне зна-чення (M) дослщжуваних параметрiв, стандартне вщхилення (а), похибку середнього значення (стандартна помилка (m)). Вiрогiднiсть вiдмiнностей мж групами й етапами дослiдження ощнювали за допомогою критерiю Стьюдента й дисперсшного аналiзу з використанням F-критерго Фiшера. Вiдмiннiсть вважали вiрогiдною, якщо p < 0,05.
Результати та обговорення
У процесi дослщження з'ясувалося, що контро-льований рiвень глюкози (табл. 3) у пащентш, якi перенесли оперативне втручання на стот в умовах регiонарноï анестезИ, при проведеннi дисперсiйного аналiзу з використанням F-критерго Фiшера свщ-чить про вiрогiдно сприятливий вплив уск викорис-товуваних у нашому дослщженш методiв регiонарноï анестезИ на вуглеводний обмш у пiсляоперацiйному перiодi (p < 0,05 у вск дослщжуваних групах). У першу шсляоперацшну добу рiвень глюкози знизився в 1-й груш на 28,3 %, у 2-й — на 22,2 %, у 3-й груш — на
19,7 %. На 3-тю шсляоперацшну добу рiвень глюкози знизився ще на 6,8 % у 1-й груш, на 5 % — у 2-й груш i на 7,2 % — у 3-й груш хворих.
При проведенш статистичноï обробки даних iз використанням t-критерго Стьюдента вiрогiдноï рiзницi коливання показниюв рiвня глюкози в си-роватцi кровi залежно вщ виду регiонарноï анестезИ не спостерпаеться (табл. 4).
Пщвищення рГвня глюкози в кров1 е важливою ознакою стресу. Стабiльнi цифри глюкози в кров1 свщчать про сприятливий переби перiоперацiйного перiоду у хворих, яю перенесли операцiю на стот в умовах регiонарно'ï анестезИ, тому що у хворих збериа-еться звичайний режим харчування й додатковi схеми шсулшотерапИ не потрГ6ш. АктивацИ глжогеногенезу не вщбувалося, про що свщчить вщсутнють пщвищен-ня ргвня глюкози в перюперацшному перiодi.
У дослщженш рiвень катехоламiнiв у сечi визна-чався в першу пiсляоперацiйну добу. Отримаш данi вГрогГдно вказують на пщвищення рГвня адреналiну в добовш порцИ сечi хворих, оперованих в умовах традицiйноï спiнальноï анестезИ (p < 0,05), що вщо-бражено в табл. 5.
Пдвищення рГвня адреналiну в органiзмi хворих, оперованих ¡з застосуванням традицiйноï сш-нальноï анестезИ, можна пояснити почуттям дискомфорту, занепокоенням пащента через вщчуття ошмшня нижньо'ï половини тша, знерухомлення обох нижшх кшщвок протягом операцИ i в най-
Таблиця 2. Структура супутньоУ патологи, n (%)
Супутня патолопя Групи
1 2 3
n % n % n %
1шемична хвороба серця 29 91 30 94 28 88
ОжирЫня 11-111 ступеня 10 31 11 34 9 28
Ппертошчна хвороба 11-111 ст. 26 81 25 78 23 72
Постшфарктний кардiосклероз 3 9 1 3 2 6
Хрошчний пieлонефрит 4 13 6 19 3 9
Хронiчний бронхiт 6 19 8 25 9 28
Хронiчний панкреатит 4 13 3 9 6 19
Таблиця 3. Динамка р1вня глюкози кров1 (М ± а)
Група Показник (ммоль/л)
До анестезп 1-ша доба пюля операци 3-тя доба шсля операци
1 10,93 ± 2,77 7,84 ± 1,91* 7,31 ± 1,65* 26,16 > 3,09
2 11,33 ± 4,13 8,81 ± 2,64* 8,37 ± 2,92* 7,56 > 3,09
3 10,24 ± 3,72 8,23 ± 2,30* 7,64 ± 2,14* 7,50 > 3,09
Показник (ммоль/л) Група Pl-2 Pi-3
1 2 3
До анестезп 10,93 ± 2,77 11,33 ± 4,13 10,24 ± 3,72
1-ша доба пюля операци 7,84 ± 1,91 8,81 ± 2,64 8,23 ± 2,30 0,10 0,46
3-тя доба пюля операци 7,31 ± 1,65 8,37 ± 2,92 7,64 ± 2,14 0,08 0,50
Примтка: * — p < 0,05.
Таблиця 4. Динамка р1вня глюкози кров1 (М ± а)
Таблиця 5. Динамка рiвня катехоламЫв у першу псляоперацйну добу (М ± m)
Показник (мкг/сут) Група Р1-2 р1-3
1 2 3
АдреналЫ 6,19 ± 0,61 8,98 ± 0,10* 5,58 ± 0,64 0,01 0,25
НорадреналЫ 31,80 ± 1,85 31,68 ± 1,64 31,19 ± 1,62 0,48 0,88
ДофамЫ 264,33 ± 8,92 265,30 ± 12,38 248,32 ± 10,51 1,35 1,48
ПримТка: * — р < 0,05.
ближчому шсляоперацшному перiодi. У групах iз блокадою сщничного нерва i односторонньою ст-нальною анестезieю дискомфорту в пащенпв не виникае, тому що неоперована нога збертае свою рухову й тактильну актившсть упродовж уае! анес-тезГi, а рiвень анестезп ноги, на якш вiдбуваеться хiрургiчне втручання, достатнiй для комфортного перiоперацiйного перюду.
Висновки
1. Вiдсутнiсть стрес-реакци оргашзму хворого, оперованого в умовах репонарно! анестезп (показ-ники рiвня катехоламтв у межах норми), чинить позитивний вплив на переби раннього тсляопера-цiйного перiоду, що включае високу якiсть життя, зменшення кiлькостi шсляоперацшних ускладнень i покращення результату лкування СДС у дано! кате-гори пацiентiв.
2. На пiдставi результапв дослiдження рiвня ка-техоламiнiв у добовш порцп сечi можна стверджува-ти, що ОСА мае перевагу перед ТСА i БСН при опе-раци у хворих iз СДС.
3. Якщо враховувати той факт, що рiвень цукру в кровi хворого е маркером стресу, то на пiдставi отриманих у дослщженш даних можна судити про вщсутшсть стрес-реакци органiзму хворого, який перешс операцiю на стопi в умовах репонарно! анестезп, пiд час анестезп i в ранньому (до 3 дiб) тс-ляоперацiйному перюда.
Конфл1кт 1нтерес1в. Автор заявляе про вщсутшсть конфлжту iнтересiв i власно! фшансово! зацжавле-ностi при шдготовш дано! статтi.
Список дператури
1. AqeelAhmad, Khumair Asif, Muhammad Saleem. A Study of Risk Factors of Diabetic Foot Ulcers. PJMHS. 2017. Vol. 11. № 1. Р. 174-176.
2. Wei Xuan, James Hankin, Hailin Zhao, Shanglong Yao, Daqing Ma. The potential benefits of the use of regional anesthesia in cancer patients. International Journal of Cancer. 2015. Dec. 5. Р. 2774-2784.
3. Фишер В.В., Яцук И.В., Батурин В.А., Волков Е.В. Влияние операционного стресса на эндотелиальную дисфункцию и кальций-магниевое равновесие при включении в состав премедикации раствора сульфата магния. Вестник современной клинической медицины 2017. Т. 10. С. 47-53.
4. Самохвалов И.М., Зачиняев Г.В., Андрюков Б.Г. и др. Динамика эндокринного ответа при стресс-реакциях при хирургическом лечении калькулезного холецистита. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2013. № 3. С. 38-42.
5. Зачиняев Г.В. Системные гомеостатические реакции и аллостатические изменения при периоперационном стрессе. Materials of the First Congress of Surgeons of the FEFD. 2017. С. 36-41.
6. Тарасова И.А., Шестаков А.Л., Никода В.В. Инсули-норезистентность после хирургических вмешательств. Сахарный диабет. 2017. 20(2). 119-125.
7. Ефремова С.В., Соловьев А.О. Патофизиологическая оценка стрессового ответа у онкохирургических больных в условиях мультимодальной анестезии. Омский научный вестник. 2013. № 1. С. 60-62.
Отримано/Received 06.08.2019 Рецензовано/Revised 19.08.2019 Прийнято до друку/Accepted 22.08.2019 ■
Филимонов Р.В.
ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины», г. Запорожье, Украина
Стресс-реакция на операционную травму у больных
с синдромом диабетической стопы, оперированных в условиях регионарной анестезии
Резюме. Актуальность. В нашей работе мы проводим сравнение таких видов регионарной анестезии, как односторонняя (унилатеральная) спинальная анестезия, традиционная спинальная анестезия и блокада седалищного нерва на стороне проведения оперативного вмешательства, и анализ стресс-реакции организма больного на операционную травму при хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы. Цель: сравнить эффективность, надежность и безопасность таких методов реги-
онарной анестезии, как односторонняя и традиционная спинальная анестезия, а также блокада седалищного нерва на стороне хирургического вмешательства, на основании анализа уровня катехоламинов в суточной порции мочи пациента и показателей уровня глюкозы в крови. Материалы и методы. Было обследовано 96 пациентов с диагнозом «сахарный диабет, синдром диабетической стопы». Пациенты были разделены на 3 группы (по 32 пациента в каждой) в зависимости от метода обезболивания: 1-я
группа — больные, прооперированные в условиях односторонней спинальной анестезии; 2-я группа — больные, прооперированные в условиях традиционной спинальной анестезии; 3-я группа — больные, прооперированные в условиях блокады седалищного нерва. В каждой группе было 50 % больных мужского и женского пола соответственно. Концентрацию глюкозы в сыворотке крови определяли глюкозооксидазным методом в ходе анестезии (на операционном столе), в первые и третьи сутки после операции. Уровень катехоламинов в моче определялся в первые послеоперационные сутки. Результаты. Установлено, что будущее хирургическое вмешательство, сама операция и послеоперационный период вызывают эндокринный ответ, характеризующийся повышением содержания в крови гормонов стресса, прежде всего кортизола и адренали-
на. Повышение уровня глюкозы в крови является важным признаком стресса. Стабильные цифры глюкозы в крови свидетельствуют о благоприятном течении периопераци-онного периода у больных, перенесших операцию на стопе в условиях регионарной анестезии. Выводы. Основная задача анестезиологического сопровождения операции — адекватное обезболивание с отсутствием стресс-реакции организма больного на операционную травму. При использовании регионарной анестезии содержание в крови гормонов, определяющих стрессовый ответ организма на хирургическую агрессию, значительно ниже, чем при общей анестезии.
Ключевые слова: регионарная анестезия; односторонняя спинальная анестезия; стресс-реакция; синдром диабетической стопы
R.V. Filimonov
State Institution "Zaporizhzhia Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of Ukraine", Zaporizhzhia, Ukraine
Stress response to surgical trauma in patients with diabetic foot syndrome operated under regional anesthesia
Abstract. Background. In our work, we compare the types of regional anesthesia such as unilateral spinal anesthesia, traditional spinal anesthesia and sciatic nerve block on the side of surgical intervention and analyze the stress response to surgical trauma during surgical treatment of patients with diabetic foot syndrome. The purpose of our work is to compare the effectiveness, reliability and safety of such methods of regional anesthesia as unilateral and traditional spinal anesthesia, as well as sciatic nerve block on the side of surgical intervention, based on the analysis of catecholamine content in the daily portion of the patient's urine and blood glucose levels. Materials and methods. We examined 96 individuals with a diagnosis of diabetes melli-tus, diabetic foot syndrome. Patients were divided into 3 groups (32 persons each), depending on the method of analgesia: group 1 — unilateral spinal anesthesia; group 2 — traditional spinal anesthesia; group 3 —sciatic nerve block. In each group, 50 % of patients are males and females, respectively. The serum glucose concentration was determined by the glucose oxidase
method before anesthesia (on the operating table), on the first and third postoperative days. The level of catecholamines in the urine was determined in the first postoperative day. Results. It was found that future surgery, the operation itself and the postoperative period cause an endocrine response characterized by an increase in the level of stress hormones in the blood, primarily cortisol and adrenaline. An increase in blood glucose is an important sign of stress. Stable numbers of blood glucose indicate a favorable course of the perioperative period in patients undergoing foot surgery under regional anesthesia. Conclusions. The main task of anesthetic management of the operation is adequate pain relief with the absence of patient's stress response to surgical trauma. When using regional anesthesia, the content of hormones in the blood, which determine the stress response of the body to surgical aggression, is significantly lower than with general anesthesia.
Keywords: regional anesthesia, unilateral spinal anesthesia, stress reaction, diabetic foot syndrome
