CC BY
31
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.381-072.1-089.5-031.83-035:544.277 DOI: 10.22141/2224-0586.2.89.2018.126609
Бишовець С.М.
Национальна медична академя п1слядипломно! осв1ти ¡мен1 П.Л. Шупика, м. Ки/в, Укра'на
Пневмоперитонеум для лапароскопи шд репонарною анес^ею: закис азоту vs дюксид вуглецю
Резюме. Актуальтсть. Регюнарт методи знеболювання лапароскопа мають певт переваги перед наркозом. Карбоксиперитонеум при лапароскопа е загальноприйнятим, але при виконант операци тд високою сптальною анестезiею (Th2_) ттактною залишаеться дiафрагма. Тритащя дюксидом вуглецю дiафрагмального нерва викликае потужний больовий плечолопатковий синдром, що потребуе застосування загального знеболювання. Мета роботи: удосконалити анестезюлогiчне забезпечення лапароскопа шляхом поеднаннярегюнарних техтк знеболювання — стнально1 анестези, правобiчноi поверхнево1 блокади шийного сплетення та термiнальноi анестези поверхт дiафрагми, застосовую-чи динтрогеноксидперитонеум замсть карбоксиперитонеуму. Матерiали та методи. Долджено 300 пацiентiв (вк — 55,5 ± 3,3року, маса тла — 76,8 ± 2,4 кг, тдекс маси тла — 29,2 ± 0,9 кг/м2, I—III ASA). Спектр захворювань: жовчнокам'яна хвороба, грижi, ккта яечника, варикоцеле, фп-бромюма матки, спайкова хвороба, гострий апендицит, абсцес/кста печтки. Анестезюлогiчний супровiд: сптальна анестезiя гшербаричним бупiвакаiном (10—20 мг) у поеднант з 0,06 мг бупре-норфту; для профлактики больового плечолопаткового синдрому — правобiчна поверхнева блокада шийного сплетення бупiвакаiном (0,125%, 10 мл), спрееве обприскування дiафрагми лiдокаiном (3%, 10 мл, через лапароскотчний порт), для створення пневмоперитонеуму — закис азоту. Па-щенти отримували до операци: перорально по 6 мг мелатонту перед сном напередодт втручання й за 1 год до лапароскопи; перорально/внутршньовенно 1 г парацетамолу; внутршньом'язово 20 мг нефопаму; внутршньовенно: 8мг дексаметазону, 8мг ондансетрону, 50 мг декскетопрофену. Шсля операци протягом одте^двох дiб: перорально по 1 г парацетамолу кожт 8 год, внутршньовенно по 50 мг декскетопрофену кожт 8 год. Результата. Шсля премедикаци хворi перебували в споктно-му психоемощйному стат. У вах пацiентiв у перюперацтному nерюдi не спостергалося м'язового тремттня. Адекваттсть знеболювання визначалася хворими, я^ характеризували свш стан як «повна вiдсутнiсть болю». Не було скарг на бшь у плечi та лопатщ. У100 % випадтв розвивалася седащя рiзного ступеня. Мехатзм цього явища, iмовiрно, пов'язаний iз резорбщею ттратекального бупренорфту та ттраабдомтального закису азоту. При спонтанному дихант не булореспiраторноi дисфункци. Стабiлiзацiя гемодинамки здтснювалася адреналтом та тартратом (0,019—0,038— 0,057мкг/кг/хв). Шсля зактчення операци пацiентiв вiдразу ж переводили до профшьних вiддiлень. В середньому хворi активiзувалися через 2—3 год тсля трансферу iз операцiйноi. У перший тсля-операцтний день починали ентеральне харчування. Яксть тсляоперацтного аналгетичного профшю характеризувалася позитивно. Необхiдностi в додатковому призначент оnюiдiв не виникало. Ви-ражетсть больового синдрому оцтювали за числовою рейтинговою шкалою болю вiд 0 до 10 балiв через 3, 10, 24 i 48 год тсля операци. Динамка ступеня тсляоперацшного болю була такою (M ± m): 0; 0,27± 0,02 (p = 0,157); 0,41 ± 0,07(p = 0,0001); 0,45 ± 0,06(p = 0,0001) вiдповiдно. Перюд гос-niталiзацii становив 31,0 ± 1,6 год. Висновки. Дюксид вуглецю порiвняно iз закисом азоту е быьш токсичним газом при створент пневмоперитонеуму для лапароскопи. Динтрогеноксидперитонеум разом iз поверхневою блокадою шийного сплетення та термтальною анестезiею дiафрагми запо-бкав виникненню больового плечолопаткового синдрому. Замта карбоксиперитонеуму на динтрогеноксидперитонеум дозволяла виконувати лапароскотчт операци тд симультанною регюнарною анестезiею, уникаючи загальних методiв знеболювання з вiдомими nобiчними ефектами. Ключовi слова: пневмоперитонеум; лапароскотя;регюнарна анестезiя; закис азоту; дюксид вуглецю
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» (<Medicina neotloznyh sostoanij»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Бишовець Серий Миколайович, доцент кафедри анестезюлоги та штенсивноТ терапп, Нацюнальна медична академия шслядипломноТ освiти iirem П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. КиТв, 04112, УкраТна; e-mail: [email protected]; тел.: +38 (050) 315 64 95
For correspondence: Serhii Byshovets, Assistant Professor, Department of anesthesiology and intensive care, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhyts-ka st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: [email protected]; phone: +38 (050) 315 64 95
— Вы знаете, Адам, новость — на каждого гражданина давит столб воздуха силою в двести четырнадцать кило!...
Это научно-медицинский факт.
И мне это стало с недавнего времени тяжело.
Вы только подумайте!
1.1льф, С. Петров. Золоте теля [1]
Вступ
Вщ першо! лапароскошчно! (ЛС) холецистек-томп, що була виконана Моигй в 1987 р., ЛС втру-чання в абдомшальнш хiрурri! ввшшли до рутинно! практики й на сьогодш е золотим стандартом при хiрургiчному лiкуваннi бiльшостi патологiй черев-но! порожнини. Постiйно продовжуються пошук та розробка методiв, якi дозволяють зменшити опера-цiйну травму й скоротити тривалють шсляоперацш-ного перюду [2].
Головне завдання анестезiологiчного супроводу операцп — адекватне знеболювання [3]. Гшнотич-ний компонент, штучна вентиляцiя легенiв i т.п., безумовно, важлив^ але вони вториннi щодо анал-гезп i безпосередньо вiд не! залежать: якщо знеболювання неадекватне, то значно зростають дози, наприклад, гiпнотикiв, мiорелаксантiв. Бiльше того, застосування такого наркозного арсеналу зна-чно подовжуе час пiсляоперацiйного вiдновлення i, вщповщно, збiльшуе вартiсть анестезюлопчно-го забезпечення, а також несе потенцшш ризики для хворого. Практично вс загальш анестетики й отощи несприятливо впливають на когнiтивнi та психомоторнi функцп [4]. Вiдповiдно, якщо можна обштися без застосування вищевказаного «важкого арсеналу», то позитив очевидний i чудово вписуеть-ся в концепцiю Ра8Мгаск-8иг§егу — хiрургГi швидко-го вщновлення.
Регiонарнi методи знеболювання мають певш переваги перед наркозом [5]. Стнальна анестезiя (СА) отримала черговий сплеск популярност у XXI столiттi завдяки сво!м прiоритетам для пащен-та та лжаря [5]: найкращi аналгезiя й мiорелаксацiя перевершують найглибший наркоз, дешевизна та простота виконання, вщсутня необхiднiсть у медикаментозному сш й штучнiй вентиляцп легенiв, феномен вкорочення кишечника е позитивним для вiзуалiзацli при роботi в черевнш порожнинi, знижуеться крововтрата, стимулюеться перистальтика, знижуеться ризик шфекцп та iмунодепресii. При порiвняннi СА з етдуральною анестезiею перша мае переваги для штраоперацшного знеболювання за рахунок 6!льшо! iнтенсивностi/щiльностi блоку [6].
Карбоксиперитонеум при ЛС е загальноприйня-тим, але при виконанш операцп пiд високою СА (рь вень субарахнощального блоку — ТЬ23) iнтактною залишаеться дiафрагма (зона ц iннервацГi — С2 4). Iритацiя дiоксидом вуглецю дiафрагмального нерва викликае потужний больовий плечолопатковий синдром, що потребуе застосування загального знеболювання. Це, зi свого боку, зводить нашвець всi
переваги анестезiологiчного супроводу ЛС методом СА без традицшного наркозу.
Мета роботи: удосконалити анестезюлопчне забезпечення лапароскоп!! шляхом поеднання репо-нарних технiк знеболювання — стнально! анестезп, правобiчно! поверхнево! блокади шийного сплетен-ня та термшально! анестезп поверхнi дiафрагми, застосовуючи динирогеноксидперитонеум замiсть карбоксиперитонеуму.
Матерiали та методи
Проведено понад 2000 авторських анестезюло-пчних супроводiв при ЛС. Характеристика останшх 300 випадкiв така. 65,9 % пащенпв становили жш-ки, 34,1 % — чолов^. Фiзичнi параметри хворих: вiк — 55,5 ± 3,3 року; маса тiла — 76,8 ± 2,4 кг; шдекс маси тiла — 29,2 ± 0,9 кг/м2; фiзичний статус — I—III ASA. Спектр захворювань: жовчнокам'яна хвороба — 58,3 %; гриж — 17,3 %; юста яечника — 9,0 %; варикоцеле — 5,4 %; фiбромiома матки — 4,3 %; спайкова хвороба — 3,0 %; гострий апендицит — 1,7 %; абсцес/юста печшки — 1,0 %.
Анестезюлопчний супровщ складався з на-ступно! симультанно! репонарно! технiки. Пiсля локально! анестезп бутвака!ном (0,25%, 1,0 мл) мiсця штервенцп на безпечному рiвнi L2-3 вико-нувалась СА гiпербаричним розчином бутвака!ну в дозi 10—20 мг у поеднанш з 0,06 мг бупренорфь ну. Положення хворого — на бощ. Головний кь нець операцшного столу опущено (кут — 10—15°). Пащента пiсля штратекально! ш'екцп повертали на спину, а ст!л вирiвнювали в горизонтальне положення. Таким чином досягався високий рiвень СА (Th2-3), що дозволяло проводити оперативш втручання на будь-якому поверсi черевно! порожнини. бдиний орган, який залишався штак-тним, — дiафрагма, тому що iннервацiя останньо! здшснюеться на рiвнi C2-4. Збережена функцiя дiа-фрагми дозволяла хворому адекватно дихати. Для проведення лапароскотчно! операцп потрiбно створення пневмоперитонеуму. При цьому вщ-буваеться iритацiя газом поверхш дiафрагми, що призводить до появи больового плечолопаткового синдрому (френiкус-синдром) в основному право-руч. Для профшактики останнього перед створен-ням пневмоперитонеуму виконували правобiчну поверхневу блокаду шийного сплетення розчином бутвака!ну (0,125%, 10 мл). Для створення пневмоперитонеуму використовували закис азоту (ш-траабдомшальний тиск — 10—11 мм рт.ст.). Вщразу ж пiсля введення N2O до черевно! порожнини через лапароскотчний порт виконували спрееве обпри-скування дiафрагмально! поверхнi розчином лвдо-ка!ну (3%, 10 мл). Мiсця штраабдомшальних штер-венцiй попередньо iнфiльтрували 0,25% розчином бутвака!ну.
Пацiенти отримували до операци: перорально по 6 мг мелатоншу перед сном напередоднi втручання i за 1 год до лапароскопп; перорально/внутршньо-венно 1 г парацетамолу; внутршньом'язово 20 мг нефопаму; внутршньовенно: 8 мг дексаметазону,
8 мг ондансетрону, 50 мг декскетопрофену. Шсля операцп протягом одше!/двох дiб: перорально по 1 г парацетамолу кожш 8 год, внутршньовенно по 50 мг декскетопрофену кожш 8 год.
Матерiали оброблено програмою статистичного аналiзу В1оБ1а1.
Результати та обговорення
Шсля премедикацп мелатонiном i нефопамом хворi перебували у вщносно спокiйному психо-емоцiйному станi. 49 (16,3 %) пащенпв повщоми-ли про шсомшю напередоднi операцп. У вах хво-рих у перюперацшному перiодi не спостерiгалося м'язового тремтшня. Адекватнiсть знеболювання визначалася самими пащентами, якi характеризу-вали свiй стан як «повна вiдсутнiсть болю». Хворi також не скаржилися на бшь у плечi та лопатцi. З цього можна зробити висновок, що правобiчна поверхнева блокада шийного сплетення та термь нальна анестезiя штраабдомшально! поверхнi дiа-фрагми ефективно запобпали розвитку больового френiкус-синдрому, що виникае внаслщок пщви-щеного внутрiшньочеревного тиску. До цього ж пневмоперитонеум закисом азоту, якому прита-маннi анестезуючi властивостi, значно менше ви-кликав iритацiю дiафрагми.
У 100 % випадюв розвивалася седацiя рiзно-го ступеня. Хворi повiдомляли про бажання спа-ти. Значима седацiя спостерпалася в 38 (12,7 %) пащенпв. Цей стан не супроводжувався клшч-но вираженою депресiею дихання. Назване вище можна характеризувати позитивно, тому що такий антистрес е, мабуть, корисним для психоемоцшно! складово! стану хворого. Оскшьки седативнi пре-парати не застосовувалися, то мехашзм розвитку цього явища вiрогiдно пов'язаний iз резорбцiею iнтратекального бупренорфiну й штраабдомшаль-ного закису азоту.
При спонтанному диханнi повiтрям, що збага-чене киснем (02 — 3—4 л/хв), хворi не скаржилися на рестраторну дисфункцiю. За даними пульсок-симетрп, сатурацiя була в межах фiзюлоriчноl нор-ми протягом усього перюперацшного перiоду — 96—99 %. Частота дихання пад час операцп була в межах 12—16 за 1 хв. Тотальна анестезiя i глибока седацiя вимагають агресивного пщходу до забезпе-чення стабшьного газообмiну у хворого пiд час ла-пароскопп. Анестетики зменшують функщональну залишкову емнiсть легенiв та викликають закрит-тя дихальних шляхiв [7]. Загальне знеболювання характеризуеться небезпечним поеднанням осла-блення шсшраторних й екстраторних м'язiв, а також погiршенням мехашчних властивостей леге-нiв, що виражаеться в зростанш дихального опору. Очевидно, що наркоз не тшьки пошкоджуе окре-мi компоненти вентиляцп, але й порушуе систему взаемно! компенсацп цих складових [8]. Навiть iндукцiя анестезп супроводжуеться легеневим дисбалансом внаслщок змiн механiки грудно! клггки та дисфункцп дiафрагми, викликаючи ателектази, розлади газообмшу й спiввiдношення вентиляцiя/
перфузiя. Застосування тиску вище атмосферного при штучнш вентиляцп легенiв призводить до !х пошкодження, ступiнь якого залежить вiд дихального об'ему, ткового тиску та позитивного тиску в кшщ видиху [9, 10]. Протезування функцП зо-внiшнього дихання в умовах тотально! анестезп на 40 % знижуе серцевий шдекс, на 50 % пiдвищуе за-гальний периферичний судинний опiр та в 3 рази збшьшуе внутршньолегеневий шунт [11]. Ключове значення в ступеш пiсляоперацiйноl респiраторноl дисфункцП мае яюсть постнаркозно! адаптацП, а кращою профшактикою пiсляоперацiйноl пнев-монП в абдомшальнш хiрургli е застосування репо-нарно! анестезП [9].
Аналiз отриманих результата висвiтлив, що СА при ЛС втручанш не потребуе активного втручан-ня у функцiонування дихально! системи пацiента. Дiафрагма успiшно справляеться iз забезпеченням адекватного газообмiну. Спостерпалося тiльки iзо-льоване послаблення грудних м'язiв. Але ж в нормi в станi спокою дiафрагма е единим шсшраторним м'язом, що забезпечуе дихання. Збереження тонусу дiафрагми запобпало Г! суттевому перероз-тягненню й вщповвдному подразненню дiафраг-мального нерва, що зменшувало шсляоперацшну нудоту й блювання (збереження тонусу кардюезо-фагального сфшктера). Дiафрагмальне спонтанне дихання сприяло зниженню трансторакального тиску й зменшувало вентиляцшно-перфузшш по-рушення. Факт, що зусиль дiафрагми достатньо для здолання пневмоперитонеуму, не викликае сумнiвiв, оскiльки тиск у черевнш порожнинi досягав 10 мм рт.ст., а сила вдиху становить при-близно 106 мм рт.ст., видиху — до 180 мм рт.ст. До того ж тиск газу на дiафрагму сприяе збшьшенню й скоротливостi.
Стабiлiзацiя гемодинамiки, що прогнозовано була направлена до гшотензп й брадикарди вна-слiдок високо! СА, здiйснювалася так [12]. Мь кродозоване застосування розчину адреналiну тартрату (0,09-0,18-0,27 мг/год або 0,019—0,038— 0,057 мкг/кг/хв) дозволяло ефективно пщтримувати гемодинамжу хворих п!д час ЛС втручання. Причо-му впливи на артерiальний тиск та частоту серцевих скорочень вщбувалися реципрокно. Не вiдмiчалося випадюв, коли пришвидшення пульсу з вщносно! брадикардГ! до норморитмП паралельно не супрово-джувалося би адекватною корекщею артерiального тиску.
Пiсля закiнчення операцП пащенпв вiдразу ж переводили до профшьних хiрургiчних вiддiлень. Пiд час транспортування i подальшого лiкування хворi перебували в притомному сташ, гемодинамiч-ш параметри, а також дихальна функцiя залишалися стабiльними, зберiгався частковий моторний блок, швидюсть регресП якого залежала вщ iнтратекаль-но! дози бушвакашу. Перистальтика кишечника була активною, ^ вiдповiдно, вiдходили гази. Термiн першого самостшного п!дйому пацiента з л1жка ви-значався тривалiстю моторно! блокади. В середньо-му хворi активiзувалися через 2—3 год пiсля транс-
^ш
Таблиця 1. Динамка вираженост пюляоперац/йного болю (M ± m)
Години 3 10 24 48
ЧРШБ, бали 0 0,27 ± 0,02 0,41 ± 0,07 0,45 ± 0,06
Р 0,157 0,0001 0,0001
феру iз операцшно! У перший шсляоперацшний день починали ентеральне харчування.
Якiсть пiсляоперацiйного аналгетичного про-фшю характеризувалася позитивно. Необхiдностi в додатковому призначенш отощв не виника-ло. Виражешсть больового синдрому оцiнювали за числовою рейтинговою шкалою болю (ЧРШБ) вiд 0 до 10 балiв через 3, 10, 24 i 48 год пiсля опе-рацп [13]. Динамiка ступеня пiсляоперацiйного болю була такою (М ± т): 0; 0,27 ± 0,02 (р = 0,157); 0,41 ± 0,07 (р = 0,0001); 0,45 ± 0,06 (р = 0,0001) вщ-повщно (табл. 1).
Вiдносно виражена седац1я спостерiгалася у 18 (6 %) пащенпв. При цьому не виникало клшчно значущо! депресп дихання. Хворi повiдомляли про бажання спати та ощнювали свiй стан як сп'яншня. Перiод госпи^зацп становив 31,0 ± 1,6 год.
Карбоксиперитонеум при лапароскопп е загаль-ноприйнятим i мае такi недолiки. Введення дюкси-ду вуглецю в черевну порожнину супроводжуеться швидкою дифузiею газу через очеревину до крово-обiгу, що призводить до деякого зниження рН плаз-ми i може викликати негативш реакцГi в пацiентiв. Трансфер надлишкового плазмового СО2 в легенi супроводжуеться компенсаторним збiльшенням да-оксиду вуглецю в газовiй сумiшi, що видихаеться, при незмiнному споживаннi кисню. Вщповщно до цього випливае те, що джерелом СО2 е не шдви-щений метаболiчний обмiн, а всмоктування його очеревиною. Надлишок дiоксиду вуглецю викликае легеневу артерiальну гiпертензiю, i чим довше три-вае операцiя, тим бiльш значимий цей ефект. Зрос-тання внутрiшньочерепного тиску при карбокси-перитонеумi пояснюеться пщвищенням РаСО2, що викликае вазодилатацiю й збшьшення мозкового кровотоку.
Iнтраабдомiнальний резервуар дiоксиду вуглецю супроводжуеться больовим синдромом, генез якого полягае в iритащi очеревини вупльною кислотою, що утворюеться в результата трансформаци СО2 в плазмi та перитонеальнш рiдинi. Це, а також за-лишковий карбоксиперитонеум сприяють розвитку шсляоперацшного правобiчного плечолопаткового больового синдрому внаслщок подразнення купола дiафрагми. Пiдвищення РаСО2 призводить до збшьшення концентрацГi карбоксигемоглобiну, що значно впливае на дихання, кровообя i центральну нервову систему. Практично в 100 % випадюв при карбоксиперитонеумi розвиваеться венозна газова емболiя. Це може викликати дисфункщю правого шлуночка, легеневу гiпертензiю i системний колапс. Однак через значну розчиншсть дюксиду вуглецю в плазмi кровi газова ембол1я протiкае клiнiчно не-значуще.
Замша традицiйного для лапароскопп вугле-кислого газу (карбоксиперитонеум) на закис азоту (динирогеноксидперитонеум) мае таю переваги. XiMi4ro N2O iнертний, абсолютно не впливае на кислотно-лужний стан i мае анестезуючi власти-востi. Ми не спостеряали шдвищено! задимленостi при робот в умовах динiтрогеноксидперитонеуму. Закис азоту значимо менше викликав iритацiю дiа-фрагми i, вiдповiдно, манiфестацiю правобiчного плечолопаткового больового синдрому.
Застосування динирогеноксидперитонеуму, пра-вобiчноI поверхнево! блокади шийного сплетення та термшально! анестезп дiафрагмальноI поверхнi дозволяло проводити лапароскопiчнi операцп пщ спiнальною анестезiею без традицшного наркозу з його вщомими побiчними ефектами. Сам по собi закис азоту негорючий, але може шдтримувати горш-ня. У лiтературi було повщомлено про два випадки «внутршньочеревного вибуху» при використаннi N20 (El-Kadyetal A.A., 1976; Gunatilake D.E., 1978). Для виключення подiбного необхщно не змiшувати iнтраабдомiнальний закис азоту з вогненебезпеч-ними газами (кисень або повиря операцшно!). Не-безпека також виникае при значному надходженш метану, наприклад, iз роздутих петель товстого кишечника при його перфорацп.
Висновки
1. Дюксид вуглецю порiвняно iз закисом азоту е бшьш токсичним газом при створенш пневмопери-тонеуму для лапароскопп.
2. Динирогеноксидперитонеум разом iз поверх-невою блокадою шийного сплетення та термшаль-ною анестезiею дiафрагми запобiгав виникненню больового плечолопаткового синдрому.
3. Замiна карбоксиперитонеуму на диштроген-оксидперитонеум дозволяла виконувати лапаро-скопiчнi операцп пщ симультанною регюнарною анестезiею, уникаючи загальних методiв знеболю-вання з вщомими побiчними ефектами.
Конфлжт штереав. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлiкту iнтересiв при пщготовщ дано! статтi.
Список лператури
1. Ильф И.А., Петров Е.П. Двенадцать стульев. Золотой теленок. — М.: Государственное издательство художественной литературы, 1956. — 656 с.
2. Иоффе А.Ю. Однопортовая трансумбиликальная лапароскопическая хирургия и гинекология / А.Ю. Иоффе, А.П. Стеценко, Т.В. Тарасюк, Н.Е. Яроцкий, Ю.П. Цюра. — К, 2014. — 68 с.
3. Анестезюлогiя та ттенсивна терашя / Шд ред. 1.П. Шлапака. — К.: Шка-Пртт, 2012. — Т. 1. — 550 с.
4. Усенко Л.В. Послеоперационные когнитивные расстройства как осложнение общей анестезии. Значение ранней фармакологической нейропротекции / Л.В. Усенко, А.А. Криштафор, И.С. Полинчук, А.Г. Тютюнник, А.А. Усенко, Е.В. Петрашенок // Медицина неотложных состояний. — 2015. — № 2(65). — С. 24-31.
5. Суслов В.В. Спинальная анестезия и аналгезия: Руководство для врачей/В.В. Суслов, У.А. Фесенко, В.С. Фесен-ко. — X.: СИМ, 2013. — 544 с.
6. Любошевский П.А. Влияние регионарной анестезии на метаболические и воспалительные изменения при абдоминальных операциях/П.А. Любошевский, А.В. Забусов// Общая реаниматология. — 2011. — Т. VII., № 2. — С. 3134.
7. Hedenstierna G. Oxygen and anesthesia: what lung do we deliver to the post-operative ward / G. Hedenstierna // Acta Anaesthesiol. Scand. — 2012. — Vol. 56(6). — P. 675-685.
8. Шишкин О.И. Сравнительная характеристика трех-компонентной модели дыхания при регионарной и общей анестезии / О.И. Шишкин, Э.К Зильбер, А.И. Богданец // Клиническая анестезиология и реаниматология: Материалы расширенного всероссийского совещания («Современные направления развития анестезиолого-реанимационной службы
в Российской Федерации» (Приказ Минздравсоцразвития РФ № 94 от 06.02.07)). — М, 2007. — С. 41-42.
9. Любошевский П.А. Роль регионарной анестезии в профилактике послеоперационной респираторной дисфункции / П.А. Любошевский, А.В. Забусов, А.Л. Тимошенко//Анесте-зиол. и реаниматол. — 2011. — № 6. — С. 34-38.
10. Bruells C.S. Physiology of gas exchange during anaesthesia / C.S. Bruells, R. Rossaint// Eur. J. Anaesthesiol. — 2011. Vol. 28(8). — P. 570-579.
11. Гемодинамика и кислородтранспортная функция крови в условиях сочетанной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием /Д.Д. Селиванов, С.А. Федоров, М.В. Га-битов, А.С. Мурачев, Е.М. Козлова, В.В. Лихванцев // Общая реаниматология. — 2011. — Т. VII., № 2. — С. 25-30.
12. Бышовец С.Н. Коррекция гемодинамики инфузией малых доз адреналина при высокой спинальной анестезии в абдоминальной хирургии / С.Н. Бышовец // Экстренная медицина. — 2014. — № 2(10). — С. 47-54.
13. Kainzwaldner V. Quality of postoperative pain therapy: evaluation of an established anesthesiology acute pain service / V. Kainzwaldner, B. Rachinger-Adam, T. Mioc-Curic, T. Woh-rie, L.C. Hinske, B. Luchting, T. Ewert, S.C. Azad//Anaesthe-sist. — 2013. — Vol. 62(6). — P. 453-459.
Отримано 11.01.2018 ■
Бышовец С.Н.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Пневмоперитонеум для лапароскопии под регионарной анестезией: закись азота уэ диоксид углерода
Резюме. Актуальность. Регионарные методы обезболивания лапароскопии имеют определенные преимущества перед наркозом. Карбоксиперитонеум при лапароскопии является общепринятым, но при выполнении операции под высокой спинальной анестезией (Th2-3) интактной остается диафрагма. Ирритация диоксидом углерода диа-фрагмального нерва вызывает мощный болевой плече -лопаточный синдром, что требует применения общего обезболивания. Цель работы: усовершенствовать анестезиологическое обеспечение лапароскопии путем объединения регионарных техник обезболивания — спинальной анестезии, правосторонней поверхностной блокады шейного сплетения и терминальной анестезии поверхности диафрагмы, применяя динитрогеноксидперитонеум вместо карбоксиперитонеума. Материалы и методы. Исследовано 300 пациентов (возраст — 55,5 ± 3,3 года, масса тела — 76,8 ± 2,4 кг, индекс массы тела — 29,2 ± 0,9 кг/м2, I—III ASA). Спектр заболеваний: желчнокаменная болезнь, грыжи, киста яичника, варикоцеле, фибромиома матки, спаечная болезнь, острый аппендицит, абсцесс/ киста печени. Анестезиологическое сопровождение: спинальная анестезия гипербарическим бупивакаином (10—20 мг) в сочетании с 0,06 мг бупренорфина; для профилактики болевого плечелопаточного синдрома — правосторонняя поверхностная блокада шейного сплетения бупивакаином (0,125%, 10 мл), спреевое опрыскивание диафрагмы лидокаином (3%, 10 мл, через лапароскопический порт), для создания пневмоперитонеума — закись азота. Пациенты получали до операции: перорально по 6 мг мелатонина перед сном накануне вмешательства и за 1 ч до лапароскопии; перорально/внутривенно 1 г па-
рацетамола; внутримышечно 20 мг нефопама; внутривенно: 8 мг дексаметазона, 8 мг ондансетрона, 50 мг декске-топрофена. После операции в течение одних/двух суток перорально по 1 г парацетамола каждые 8 ч, внутривенно по 50 мг декскетопрофена каждые 8 ч. Результаты. После премедикации больные находились в спокойном психоэмоциональном состоянии. У всех пациентов в периопе-рационном периоде не наблюдалось мышечной дрожи. Адекватность обезболивания определялась больными, которые характеризовали свое состояние как «полное отсутствие боли». Не было жалоб на боль в плече и лопатке. В 100 % случаев развивалась седация разной степени. Механизм этого явления, вероятно, связан с резорбцией интратекального бупренорфина и интраабдоминальной закиси азота. При спонтанном дыхании не было респираторной дисфункции. Стабилизация гемодинамики осуществлялась адреналином тартратом (0,019—0,038— 0,057 мкг/кг/мин). После окончания операции пациентов сразу же переводили в профильные отделения. В среднем больные активизировались через 2—3 ч после трансфера из операционной. В первый послеоперационный день начинали энтеральное питание. Качество послеоперационного аналгетического профиля характеризовалось положительно. Необходимости в дополнительном назначении опиоидов не возникало. Выраженность болевого синдрома оценивали по числовой рейтинговой шкале боли от 0 до 10 баллов через 3, 10, 24 и 48 ч после операции. Динамика послеоперационной боли была следующей (М ± т): 0; 0,27 ± 0,02 (р = 0,157); 0,41 ± 0,07 (р = 0,0001); 0,45 ± 0,06 (р = 0,0001) соответственно. Период госпитализации составлял 31,0 ± 1,6 ч. Выводы. Диоксид углерода по срав-
нению с закисью азота более токсичен при создании пневмоперитонеума для лапароскопии. Динитрогенок-сидперитонеум вместе с поверхностной блокадой шейного сплетения и терминальной анестезией диафрагмы предотвращал возникновение болевого плечелопаточного синдрома. Замена карбоксиперитонеума на динитроген-
^т
оксидперитонеум позволяла выполнять лапароскопические операции под симультанной регионарной анестезией, избегая общих методов обезболивания с известными побочными эффектами.
Ключевые слова: пневмоперитонеум; лапароскопия; регионарная анестезия; закись азота; диоксид углерода
S.M. Byshovets
Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Pneumoperitoneum in laparoscopy under regional anaesthesia: nitrous oxide vs carbon dioxide
Abstract. Background. Regional methods of anaesthesia in laparoscopy have certain advantages over anaesthesia. Car-boxyperitoneum with laparoscopy is common, but when performing surgery under high spinal anaesthesia (Th2-3), the diaphragm remains intact. Phrenic nerve irritation with carbon dioxide causes a severe humeroscapular pain syndrome, which requires the use of general anaesthesia. The aim of the work is to improve anaesthetic management of laparoscopy by combining regional anaesthetic techniques — spinal anaesthesia, right-sided superficial cervical plexus block and terminal anaesthesia of the diaphragm surface using dinitrogenoxideperitoneum instead of carboxyperitoneum. Materials and methods. The study involved 300 patients (age 55.5 ± 3.3 years, body weight 76.8 ± 2.4 kg, body mass index 29.2 ± 0.9 kg/m2, I-III ASA). The spectrum of diseases: cholecystitis, hernia, ovarian cyst, varicocele, uterine fibromyoma, adhesive disease, acute appendicitis, abscess/cyst of the liver. Anaesthetic management: spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine (10—20 mg) in combination with 0.06 mg buprenorphine; to prevent humeroscapular pain syndrome — right-sided cervical plexus superficial block by bupivacaine (0.125%, 10 ml), spraying of the diaphragm with lidocaine (3%, 10 ml, through the laparoscopic port), to create pneumoperitoneum — nitrous oxide. Before the surgery, patients received: orally — 6 mg melatonin at bedtime the day before intervention, and 1 h before laparoscopy; orally/ intravenously — 1 g paracetamol; intramuscularly — 20 mg nefopam; intravenously — 8 mg dexamethasone, 8 mg ondan-setron, 50 mg dexketoprofen. After surgery, for one/two days: orally — 1 g paracetamol every 8 h, intravenously — 50 mg dexketoprofen every 8 h. Results. After premedication, the patients were in a calm psycho-emotional state. Muscular tremors
were not observed in the perioperative period. The adequacy of anaesthesia was determined by patients who characterized their condition as "complete absence of pain". There were no complaints of pain in the shoulder and scapula. In 100 % of cases, sedation of varying degrees developed. The mechanism of this phenomenon is probably associated with the resorption of intrathecal buprenorphine and intra-abdominal nitrous oxide. With spontaneous breathing, there was no respiratory dysfunction. Stabilization of hemodynamics was carried out by adrenaline tartrate (0.019-0.038-0.057 ^g/kg/min). After surgery, the patients were immediately transferred to profile departments. On average, patients were activated 2-3 h after transfer from the operating room. In the first postoperative day, enteric feeding was started. The quality of the postoperative analgesic profile was characterized positively. There was no need for additional prescription of opioids. The severity of pain syndrome was assessed by a numerical rating scale of pain from 0 to 10 points 3, 10, 24 and 48 h after the operation. The dynamics was as follows (M ± m): 0; 0.27 ± 0.02 (p = 0.157); 0.41 ± 0.07 (p = 0.0001); 0.45 ± 0.06 (p = 0.0001). The period of hospitalization was 31.0 ± 1.6 h. Conclusions. Carbon dioxide is more toxic when creating pneumoperitoneum for laparoscopy in comparison with nitrous oxide. Dinitrogenoxideperitoneum together with superficial cervical plexus block and terminal anaesthesia of the diaphragm prevented the onset of humeroscapular pain syndrome. Replacement of carboxyperitoneum with dinitrogenox-ideperitoneum made it possible to perform laparoscopic surgeries under simultaneous regional anaesthesia, avoiding general anaesthesia with known side effects.
Keywords: pneumoperitoneum; laparoscopy; regional anaesthesia; nitrous oxide; carbon dioxide
