CC BY
63
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 617.55-089.5 БИШОВЕЦЬ С.М.
Нацюнальна медична академм пюлядипломно! осв'пи ¡м. П.Л. Шупика, м. Ки1в
МЕДИКАМЕНТОЗНА ^ДГОТОВКА ПАЩвНПВ ПЕРЕД СтНАЛЬНОЮ АНЕСТЕЗ1вЮ В абдомЫальнм XiPYPrií
Резюме. До^джено 40 na^eHmie, яким виконувалися абдомтальт операци nid сптальною анестезieю, та 20 добровольщв (eiK 48,5 ± 2,6 року; маса тиа 81,5 ± 3,5кг; I—II за ASA). Проводили таку премедика-цж: мелатонт орально 6мг перед сном та за 1 годину до операци й перед сном у перший тсляоперацШний день, солпадет (1 капсула включала парацетамолу 500мг, кодету 8мг, кофету 30мг) орально по 2 кап-сули за 2 години до втручання та кожт 8 годин протягом 2 дiб, декскетопрофен внутршньовенно 50 мг за 20хв до операци та кожт 8 годин протягом 2 дiб, нефопам внутршньом'язово 20 мг за 40хв до втручання, дексаметазон внутршньовенно 8мг за 30хв до операци, ондансетрон внутршньовенно 8мг за 5 хв до втручання. Застосування мелатонту та нефопаму перед операщею дозволяло ефективно корегувати психоемоцшний статус тарозлади сну в nацiентiв. Заnобiжна аналгезiя декскетопрофеном, парацетамолом, нефопамом та дексаметазоном покращувала аналгетичний профиь хворих у псляоперацШному nерiодi. Поеднання дексаметазону з ондансетроном ефективно запобгало виникненню синдрому тсля-операцшно'1 нудоти та блювання.
Ключовi слова: премедикащя, мелатонт, нефопам, парацетамол, декскетопрофен, дексаметазон, он-дансетрон.
— Балаганов!.. Разденьте и приготовьте Берлагу.
I.A. 1льф, е. П. Петров [11]
Медикаментозна пщготовка пащенпв е важли-вим етапом анестезюлопчного забезпечення xipyp-пчних операцш. Потр1бно вщмггити, що проблема премедикацп, незважаючи на столггню юторш, постшно переглядаеться. Науково-практичш аспекта передоперацшно! пщготовки та премедикацп постшно перебували у фокус1 уваги кафедри анестезюлогп та штенсивно! терапп Нащонально! академп шслядипломно! освгги 1меш П.Л. Шупика [4, 26, 32]. Одна з перших фундаментальних праць у вггчизнянш анестезюлогп, присвячена вказанш вище проблем^ була опублжована В.О. Троцевичем у 1968 р. [26].
Оч1кування операцп викликае вщповщну емо-цшно-стресову реакцго оргашзму [10]. Мозков1 структури, що забезпечують генерал1зацго тривож-носп, належать до комплексу поведшкового галь-мування та складаються 1з септуму, тентор1ально! кори, зубчато! звивини й гшокампу. Класична пре-медикац1я, 1ншими словами, медикаментозна пщготовка хворого до анестезИ та операци, мала таю завдання [9]: усунення тривоги, амнез1я, седац1я, знеболювання, пригн1чення вагусних рефлекс1в, гальмування слинотеч1 та бронх1ально! секрецп, пригн1чення шлунково! секрецИ й пщвищення рН шлункового соку, запоб1гання нудот1 та блюванню.
Цi традицiйнi завдання, що iнодi виконуються до-тепер, можна прокоментувати таким чином.
На сьогодт найбшьш важливою метою премедикацп залишаеться усунення тривоги (анксю-лiзис). Седацiя потрiбна тiльки пацiентам Í3 ла-бшьною психiкою, хворим у стат збудження та в педiатричнiй практищ. Нинi в Украш для цього широко застосовують сибазон. Вiн зменшуе ступень тривожностi, викликае антероградну амнезiю, мае достатньо тривалий ефект дп (перiод натвви-ведення дiазепаму й активних метаболiтiв — до 96 годин). Це попршуе керованють анестезй, утруднюе пiсляоперацiйне вiдновлення та викликае когштив-нi дисфункцп [8]. Дуже важливим е забезпечення адекватного сну перед операщею й запобпання тс-ляоперацiйнiй нудотi та блюванню (ПОНБ). Також потрiбно вiдмiтити, що яюсна передоперацiйна медикаментозна тдготовка разом з iнтраоперацiйним
Адреса для листування з автором:
Бишовець Серий Миколайович
04112, м. Ки1в, вул. Дорогожицька, 9, Нацюнальна медична академ1я тслядипломно! освии ím. П.Л. Шупика, кафедра анестезюлоги та штенсивно1 терапи E-mail: byshovets@voliacable.com
© Бишовець С.М., 2015 © «Медицина невщкладних сташв», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
знеболюванням повинна мати тривалий тсляопе-рацiйний аналгетичний «хвют».
Призначення ошо'щв необхщне пацieнтам, якi страждають вщ болю, а в iнших випадках ошохдш аналгетики можуть тшьки попршити статус хворого за рахунок вщомих побiчних ефектiв (депрес1я ди-хання, вивтьнення гiстамiну, ПОНБ, спазм сфшк-тера Одад тощо). Премедикц1я опюхдами та анти-гiстамiнними препаратами не запобПае емоцiйному стресу й не забезпечуе адекватнють реакцiй гомео-статичних систем [2, 21, 40, 50].
Усунення вагусних рефлекав, пригнiчення сли-нотечi та бронхiальноi секрецП було вкрай необхщ-ним в епоху юторичних iнгаляцiйних анестетикiв, наприклад ефiру. Сучаснi препарати для шгаляцш-но1 та штравенозно'1 анестезП не стимулюють сли-нотечу й бронхорею, за винятком кетамiну, що мае незначний вщповщний ефект. Рутинне застосуван-ня атропiну може спровокувати центральний холь нергiчний синдром (делiрiй, збудження, сплутана притомнiсть), особливо в геронтологiчнiй практищ Вiдома парадоксальнiсть атропiну пояснюеться як ваголггичною, так i вагомiметичною дiею [37]. Препарати атропiнового ряду на 20—25 % збшьшують об'ем «мертвого» простору, сприяють тахiкардГl, ви-кликають сухiсть слизових, мiдрiаз, циклоплепю, а в дiтей — гшертермш. Iнгiбуючий вплив на шлун-кову секрещю вiдмiчаеться тiльки при введенш зна-чних доз холiнолiтикiв, що пов'язано з ризиком ток-сичних ефектiв. Атропiн пригнiчуе перистальтику, гальмуе спорожнення шлунка та знижуе тонус ниж-нього стравохщного сфiнктера, що пщвищуе ри-зик асшрацП. Одшею з причин затримки сечi тсля операцП е включения до премедикацП атропiну [38]. Вiдносна брадикардiя (55—60 уд/хв) тд час анестезП не е показанням для призначення атротну. У хво-рих з обмеженим коронарним резервом частота сер-цевих скорочень (ЧСС) мае принципове значення, особливо це стосуеться iнтраоперацiйного перюду. 1снуе прямий зв'язок м1ж смертнютю й ступенем та-хжардП, причому iшемiя мiокарду еволюцiонуе при збшьшенш ЧСС, а уповiльнения пульсу призводить до зворотного ефекту [15].
Медикаментозне гальмування шлунково! секрецП та пщвищення рН шлункового соку дощль-не в таких випадках: стеноз пшоричного вщщлу шлунка, кишкова непрохщшсть, вагiтнiсть, грижа стравохщного отвору дiафрагми, цукровий дiабет (порушення евакуацП за рахунок нейропатп), над-мiрна маса тша (МТ), алкогольна або наркотична iнтоксикацiя (уповгльнення перистальтики). Але в багатьох випадках достатньо ефективним е назога-стральне зондування. Зонд потрiбно вилучити перед коiндукцiею анестезП, тому що вш, зменшуючи тонус нижнього стравохiдного сфiнктера, сприяе аспiрацГl.
Також необхщно вiдмiтити, що передоперацiйна медикаментозна пщготовка, як, до речi, i будь-яка iнтенсивна терап1я, не повинна бути невиправда-но мiсткою. Неадекватну премедикащю вважають анестезiологiчним ускладненням [13].
Мета роботи — розробити медикаментозну шд-готовку пацieнтiв перед стнальною анестезieю (СА) в абдомiнальнiй xipypri'i.
Матер1али та методи
Пiсля отримання шформовано'1 згоди в Кшвськш мюький клiнiчнiй лiкарнi № 8, Кшвськш обласнiй клiнiчнiй лiкарнi та Кшвськш мюький клшчнш лiкарнi швидко1 медично1 допомоги дослщжено 20 добровольцiв (група К) та 40 пацieнтiв, яких було рандомiзовано у двi групи по 20 осiб у кожнш. Гру-пу П становили хворi (15 ж1нок i 5 чоловЫв), яким виконувалися операцП пiсля премедикаци. Спектр захворювань: жовчнокам'яна хвороба (12 пащен-тiв), кiста яечника (2 пащенти), гострий апенди-цит (2 пащенти), шсляоперацшна вентральна кила (4 хвор^. Фiзичнi параметри пацiентiв групи П: вж 50,6 ± 2,7 року, МТ 83,3 ± 2,9 кг, шдекс МТ (1МТ) 29,8 ± 1,2 кг/м2, фiзичний статус — I—II клас за ASA.
Групу БП становили хворi (17 ж1нок i 3 чоловь ки), яким виконувалися операцП без премедикаци. Спектр захворювань: жовчнокам'яна хвороба (14 пащенпв), юста яечника (2 пацiенти), гострий апендицит й юста яечника (1 пащентка), шсля-операцiйна вентральна кила (2 пащенти), пгантська лiпома (1 пащентка). Фiзичнi параметри пацiентiв групи БП: вж 52,8 ± 3,0 року, МТ 81,0 ± 3,5 кг, 1МТ 29,5 ± 1,2 кг/м2, фiзичний статус — I—II клас за ASA.
Контрольна група К — добровольщ (12 жшок i 8 чоловЫв) — сшвробггники вщдшення штенсивно'1 терапП Кшвсько! обласно1 клшчно'1 лiкарнi. Фiзич-ш параметри волонтерiв групи К: вж 42,1 ± 2,2 року, МТ 80,2 ± 4,0 кг, 1МТ 28,2 ± 1,2 кг/м2, фiзичний статус — I—II клас за ASA.
Ощнювання ступеня тривоги та депресП добро-вольцiв i хворих i, вщповщно, якостi премедикацП проводилося за допомогою модифiкованого опиту-вальника Цунга (ОЦ) [1]. Виражешсть шсляопера-цiйного болю визначали за числовою рейтинговою шкалою болю (ШБ) вiд 0 до 10 балiв [5, 42] через 3, 10, 24 та 48 годин тсля операцП.
Артерiальний тиск (АТ), ЧСС, пульсоксиметр1я, що характеризують клтчний стан хворих та добро-вольцiв, визначали неiнвазивно за допомогою муль-тифyнкцiональних пристро1в Viridia T3 (Hewlett Packard) та Ohiko 0N9000.
Запропонована методика премедикаци була такою. Мелатонш призначався перорально в дозi 6 мг перед сном та за 1 годину до операцП й перед сном у перший шсляоперацшний день. Солпадеш, одна капсула якого складалася з 500 мг парацетамолу, 8 мг кодешу фосфату та 30 мг кофешу, хворi прий-мали орально по 2 капсули за 2 години до втручання та кожш 8 годин протягом 2 дiб. Декскетопрофен (ДК) вводили внутршньовенно по 50 мг за 20 хв до операцП та кожш 8 годин протягом 2 дiб. Нефопам призначали внутршньом'язово в дозi 20 мг за 40 хв до втручання. Дексаметазон вводили внутршньо-венно в дозi 8 мг за 30 хв до операцП. Ондансетрон призначали внутршньовенно в дозi 8 мг за 5 хв до втручання.
У rpyni БП знеболювання в шсляоперацшному nep^i проводили аналогiчно rpyni П.
yci операци виконувалися в плановому порядку в першу або другу чергу в перюд вщ 9:30 до 14:00. Метод знеболювання — СА гшербаричним марка-!ном (бушвакашу гiдpохлоpид i3 додаванням дек-стрози) в дозi 15—20 мг та бупренорфшу пдрохлори-дом у дозi 0,12 мг.
Матepiали оброблено з використанням пакету статистичного аналiзy програм Excel Microsoft Office.
Результата досл1дження та IX обговорення
Дослщжуваш групи були тотожними за Ф1зични-ми параметрами. Пiсля пiдсyмовyвання б^в за ОЦ у гpyпi П одержали результат 5,4 ± 0,6 бала, 4 (20 %) пащенти поскаржилися на iнсомнiю. У груш БП за ОЦ отримано 13,4 ± 0,6 бала, 13 (65 %) пащенпв повiдомили про розлади сну напередодш операци. Вiдповiдний аналiз групи К дав показник за ОЦ 4,7 ± 0,5 бала, 2 (10 %) волош^в поскаржилися на iнсомнiю. Поpiвняння отриманих peзyльтатiв пока-зуе, що стyпiнь неспокою або депресивно! тривож-ностi в пацiентiв, яким планувались абдомiнальнi операци без премедикаци, був у 2,9 раза вищим, н1ж у волонтepiв. Результати статистично вipогiднi (р = 0,0001). При поpiвняннi балiв за ОЦ в групах П i К визначений коефщент становив 1,1 (статистично нeвipогiдно, р = 0,232). На пiдставi отриманих даних можна зробити висновок про необхвднють фармаколопчно! корекци психоемоцшного статусу пацiентiв (анксiолiзис), яким плануеться хipypгiчнe втручання. Мае бути проведена не тгльки вiдповiдна пpeмeдикацiя, а й лжування розладу сну напередод-нi операци.
Вегетативний баланс, що ощнювали за iндeксом I. Kerdo, в rpyпi контролю доpiвнював —4,5 бала. У груш БП вщповщний показник був —0,8 бала, а в груш з премедикащею доpiвнював —3,1 бала. У се-редньому в оаб всiх груп панувала помipна парасим-патикотон1я. Трактування шдексу I. Kerdo таке: при значенш «0» вегетативна piвновага характеризуеться як ейтон1я, при позитивному показнику — симпати-котонiя, а при вщ'емному значeннi — парасимпати-котонiя. Якщо шдекс I. Kerdo менше нуля, оргашзм вщновлюеться швидше (збepiгаються енерпя й ре-сурси), а чим бшьше значення (чим далi вщ нульо-во! позначки), тим суттевше виражене напруження (стан мобшзаци). У груш К шдекс > 5 спостериав-ся в 5 добровольщв, вщ 0 до 5 — в 1 волонтера, а вщ'емний — у 14 добровольщв. Група БП мала таю даш: симпатикотон!я — у 7 хворих, ейтон!я — у 3 пащенпв, а паpасимпатикотонiя — у 10 хворих. У груш
П показник > 5 спостериався в 5 пащенпв, вщ 0 до 5 — у 1 хворого, вщ'емний — у 14 хворих. Як видно, результати дослщження вегетативно! рiвноваги май-же не вiдрiзнялися в ycix групах.
У хворих групи БП були таю параметри гемоди-нам1ки: АТ систол1чний (АТС) 141,9 ± 3,7 мм рт.ст.; АТ д1астол1чний (АТД) 81,7 ± 2,9 мм рт.ст.; середнш АТ (САТ) 101,9 ± 2,8 мм рт.ст.; ЧСС 83,9 ± 3,4 уд/хв. У добровольщв групи К спостериали таю параметри гемодинамжи: АТС 124,2 ± 3,0 мм рт.ст.; АТД 79,6 ± 2,3 мм рт.ст.; САТ 94,9 ± 2,5 мм рт.ст.; ЧСС 77,9 ± 2,0 уд/хв. Анал1з показник1в гемодинамжи висв1тлив, що в груп1 БП в1ропдно (р = 0,0001) АТС був на 12,5 % вищий, н1ж у груп1 К. АТД, САТ й ЧСС також були нев1ропдно незначно б1льшими в гру-п1 БП на 2,6 % (р = 0,601), 6,9 % (р = 0,066) i 7,2 % (р = 0,139) вщповщно.
У хворих групи БП вщзначена частота дихан-ня (ЧД) 18,9 ± 0,4 вдихiв/хв i сатyрацiя (SpO2) 95,8 ± 0,5 %. У добровольщв групи К спостериались ЧД 14,8 ± 0,6 вдихiв/хв i SpO2 97,0 ± 0,3 %. Статистично вiрогiдно (р = 0,0001) ЧД на 21,7 % була бшь-шою в пащенпв без премедикацП, н1ж у волош^в. SpO2 невiрогiдно (р = 0,05) на 1,2 % була кращою у добровольщв, н1ж у хворих групи БП.
Параметри гемодинамжи та дихання в групах БП й К наведено в табл. 1.
У хворих групи П були таю параметри гемодинамжи: АТС 128,5 ± 2,3 мм рт.ст.; АТД 82,0 ± 2,0 мм рт.ст.; САТ97,8 ± 1,9 мм рт.ст.; ЧСС 76,2 ± 1,8 уд/хв. Аналiз показникiв гемодинамжи висвилив, що в грyпi П невiрогiдно вищими були АТС — на 3,1 % (р = 0,270), АТД — на 2,9 % (р = 0,466) та САТ — на 3 % (р = 0,365) порiвняно з групою К. ЧСС невiро-гщно була меншою в грyпi П на 2,2 % (р = 0,537), нж у волот^в.
У хворих групи П були ЧД 15,3 ± 0,5 вдихiв/хв i SpO2 96,8 ± 0,3 %. Статистично незначно (р = 0,552) ЧД на 3,3 % була бгльшою в пащенпв iз премедикащею, н1ж у добровольцiв. SpO2 невiрогiдно (р = 0,615) була кращою на 0,2 % у волон^в, нж у хворих групи П.
Параметри гемодинамжи та дихання в групах П й К наведено в табл. 2.
Яюсть постоперацшного аналгетичного профi-лю в групах П та БП характеризуеться позитивно. Необхщносп в додатковому призначеннi опiоi¡дних аналгетиюв не виникло. Динамiкy ступеня шсля-операцiйного болю в балах за ШБ вiдображено в табл. 3.
Хоча СА розчином гшербаричного бyпiвакаi-ну пдрохлориду з ад'ювантом бyпренорфiнy гiдро-хлоридом ефективно знеболювала пацiентiв пiд час операци та в пiсляоперацiйномy перюд^ кращий
Таблиця 1. Параметри гемодинамжи та дихання в групах БП та К (M ± m)
Група АТС, мм рт.ст. АТД, мм рт.ст. САТ, мм рт.ст. ЧСС, уд/хв ЧД, вдихiв/хв SpO„ %
БП 141,9 ± 3,7 81,7 ± 2,9 101,9 ± 2,8 83,9 ± 3,4 18,9 ± 0,4 95,8 ± 0,5
К 124,2 ± 3,0 79,6 ± 2,3 94,9 ± 2,5 77,9 ± 2,0 14,8 ± 0,6 97,0 ± 0,3
BiporwHiCTb (р) 0,0001 0,601 0,066 0,139 0,0001 0,050
аналгетичний профГль вiдмiчався у хворих групи П. Так, через 3 години тсля операци в груш П рiвень болю за ШБ був 0,10 ± 0,07 бала, а в грут БП — 0,30 ± 0,11 бала (результат невiрогiдний, р = 0,120). Через 10 годин дослщжений показник вiрогiдно (р = 0,0001) був у 4,25 раза кращий у груш П, нГж у груш БП. Через 24 години вщповщного перюду вь рогiдно (р = 0,002) бГльш якiсна аналгезiя (у 1,74 раза) була в пащенпв групи П, нГж у хворих групи БП. Через 48 годин тсля операци ефектившсть зне-болювання вiрогiдно (р = 0,0001) в 1,70 раза була кращою в груш П, нГж у групi БП.
ПОНБ вГдмГчалися у 12 хворих групи БП (60 %). У груш П подiбне ускладнення було у 2 пащенпв (10 %).
ДоцГльшсть запропонованого медикаментозного супроводу пояснюеться таким чином. Епiфiз продукуе мелатонiн — дуже важливий регулятор -ний нейропептид. Також джерелом цього гормону е шлунково-кишковий тракт, що виробляе мелато-нiну набагато бГльше. Основний ефект мелатонiну полягае в гальмувант секреци гонадотропiну, мен-шою мiрою — кортикотропiну, тиреотропiну й со-матотропiну. Пiд впливом мелатоншу в середньому мозку й гшоталамуа пiдвищуеться вмiст гамма-амь номасляно! кислоти та серотоншу. Це призводить до нормалГзаци циркадних ритмiв, позитивно! змь ни сну-неспання (стресорна iнсомнiя), вщновлення ритмiчностi гонадотропних ефектiв i статево! функ-ци, пiдвищення розумово! й фГзично! працездат-ностi, зменшення проявiв стресових реакцiй. Ви-користання екзогенного мелатоншу сприяло бiльш високiй якосп сну без суттевого пГдвищення рiвня седаци в хiрургiчних хворих [18]. Призначення ме-латонiну нормалiзувало циркадш ритми пацiентiв у вГддГленнях штенсивно! терапГ! й тим самим шве-лювало побiчнi ефекти депривацГ! сну [17].
Препарат мае антиоксидантш та мембраноста-бiлiзуючи властивостi, нормалiзуе проникнють су-динно! стiнки i и резистентнiсть, полiпшуе мжро-циркуляцiю. Мелатонiн покращуе функцiональний стан ендотелiю, нормалiзуе АТ, ЧСС й автономну нервову регулящю. Препарат мае iмуномодулюючi ефекти [6]. Мелатонш е ефективним та безпечним гшнотиком, анксiолiтиком й антидепресантом, не
викликае залежностi. Препарату властивi позитив-ний вплив на когнГтивну функцiю та нейрогеропро-текторна дiя (хвороби Альцгеймера й Паркiнсона, депресГ!, цереброваскулярна патологiя) [3]. Нейро-протекторна актившсть мелатонiну при глобальнiй або фокальнш шеми центрально! нервово! системи (ЦНС) була пов'язана зi зменшенням пошкодження нервових клiтин та блокадою розвитку оксидатив-ного стресу. Мелатонш знижуе утворення нейро-токсичних вГльнорадикальних сполук, акумуляцiю внутрiшньоклiтинного кальцiю, накопичення глу-тамату й оксиду азоту, зменшуе апоптоз та запобiгае уповГльненню нейротрофiчних факторiв росту [28].
Перспективне застосування мелатонiну в лiку-ванш гастроезофагеально! рефлюксно! хвороби, а також при и поеднаннi з хронiчним обструктивним захворюванням легень [27]. Препарат значно змен-шував частоту та штенсившсть регургiтацii й печП за рахунок позитивно! дл на функцiю нижнього стра-вох1дного сфiнктеру, що е важливим i для анестезю-логiчноI практики. Мелатонiн, протективно впли-ваючи на шлунок та тдшлункову залозу (активацiя МТ2-рецепторiв), прискорював загоення виразок шлунково-кишкового тракту [41]. Препарат змен-шував пошкодження при шемп мозку, захищав в!д негативного впливу анестетикiв шляхом гальмуван-ня шдуковано! останнiми каспази-3, збгльшуючи концентрацiю антиапоптозного бшка БСЬ-Х [7].
Мелатонiн бере участь у регуляцп вуглеводного обмшу й п!двищуе толерантнiсть до глюкози. Це пояснюеться специфiчними рецепторами (МТ1) ме-латонiну в пiдшлунковiй залозь Також гормон сти-мулюе секрещю соматотропiну та соматомединiв. Мелатонiн позитивно впливав на регуляцiю лiпiд-ного обмшу [31]. Призначення мелатоншу зменшу-вало нефротоксичшсть антибiотикотерапiI (колiс-тин), розширюючи терапевтичне вiкно [59].
Нефопам — потужний й швидкодiючий неото-!дний аналгетик. Вiн не пригшчуе дихання, мае ан-тидепресорний й слабю антихолiнергiчний, антигiс-тамiнний та симпатомiметичний ефекти. Механiзм дГ! нефопаму пов'язаний iз блоком зворотного за-хоплення норадреналiну, серотонiну й допамшу в синаптосомах ЦНС, а також Гз неконкурентним ан-тагонiзмом ММБЛ-рецепторГв. Препарат дГе на спГ-
Таблиця 2. Параметри гемодинам'ки та дихання в групах БП та К (M ± m)
Група АТС, мм рт.ст. АТД, мм рт.ст. САТ, мм рт.ст. ЧСС, уд/хв ЧД, вдихiв/хв SpO„ %
П 128,5 ± 2,3 82,0 ± 2,0 97,8 ± 1,9 76,2 ± 1,8 15,3 ± 0,5 96,8 ± 0,3
К 124,2 ± 3,0 79,6 ± 2,3 94,9 ± 2,5 77,9 ± 2,0 14,8 ± 0,6 97,0 ± 0,3
BiporwrncTb (р) 0,270 0,466 0,365 0,537 0,552 0,615
Таблиця 3. Динам'/ка ступеня тсляоперац'йного болю в групах П та БП за 10-бальною числовою рейтинговою шкалою болю (М ± т)
Група Години
3 10 24 48
П 0,10 ± 0,07 0,40 ± 0,11 0,95 ± 0,14 1,00 ± 0,10
БП 0,30 ± 0,11 1,70 ± 0,18 1,65 ± 0,77 1,70 ± 0,15
BiporwHiCTb (р) 0,120 0,0001 0,002 0,0001
нальному й супраспiнальному рiвнях, впливаючи на низхiднi M0H0aMÍHeprÍ4HÍ тракти контролю больо-вого iмпульсу. Розроблений у 70-х роках минулого CTOpÍ44H як антидепресант, нефопам до сьогодш застосовуеться для лiкування спастичних сташв [12]. Препарат ефективно лiквiдував перюперацш-не дрижання та частково швелював симпатичний блок, викликаний нейроаксiальною анест^ею [19]. Премедикацiя нефопамом сприяла бшьш тривало-му пiсляоперацiйному знеболюванню й супрово-джувалась меншою частотою побiчних ефектiв, нгж вiдповiдне застосування промедолу [16]. Поеднане перюперацшне застосування нефопаму та ДК у он-кохiрургiчних хворих дозволяло досягнути бiльш яюсного знеболювання, нiж традицiйна аналгезiя отатами, при кращiй переносимостi й суттево мен-шiй частотi побiчних ефекпв [29].
Парацетамол — неошощний аналгетик, яко-му властивi знеболюючий, антитретичний i про-тизапальний ефекти. Мехашзм дп парацетамолу пов'язаний з шпбщею циклооксигенази в ЦНС та впливом на центри болю й терморегуляцИ. Препарат незначно блокуе утворення простагландишв у периферичних тканинах. Це обумовлюе вiдсутнiсть негативного впливу парацетамолу на водно-елек-тролiтний обмiн та слизову травного тракту. З уах неошощних аналгетикiв парацетамол е найбшьш безпечним. На сьогоднi в бврош парацетамол е ба-зовим для 90—95 % хiрургiчних хворих у дозi 4 г на добу [20]. Acute Pain Management Scientific Evidence (2nd edition, 2005) свщчить: парацетамол е ефектив-ним у л^ванш гострого болю (докази I рiвня); поеднання парацетамолу з нестерощними проти-запальними препаратами (НПЗП) покращуе якiсть знеболювання (докази I рiвня); парацетамол е важ-ливим компонентом мультимодально'ï аналгезИ (докази II р!вня).
Застосування парацетамолу разом 1з неселектив-ними НПЗП при великих операц!ях статистично в1рог1дно зменшувало потребу в морфт, прояви ПОНБ, але на 0,4 % пiдвищувало кровоточив1сть х1рург1чного поля [45]. Пероральне застосування парацетамолу та кодешу або внутрiшньовенне вве-дення парацетамолу входить до багатьох перюпера-ц1йних протокол1в [33, 35, 39]. Пероральне призна-чення парацетамолу за 30 хв до хiрургiчно'ï травми у 67 % пащенпв створювало терапевтичну концен-трацiю препарату в плазм! (при внутршньовеннш форм1 — у 96 % хворих) [57], але перший варiант був комфортшшим й економiчно вигщшшим. Одно-кратне пероральне або парентеральне застосування парацетамолу на 50 % покращувало контроль болю в жрш1 4 години шсляоперацшного перiоду, н1ж плацебо [46]. Поеднання парацетамолу з нефопамом викликало ефективну синерпчну аналгезiю [58]. Сумюне застосування парацетамолу й ДК за методикою превентивного знеболювання при СА вщпо-вщало стратегИ антигшералгезИ та кл1н1чно вагомо зменшувало штенсившсть пiсляоперацiйного болю [24]. Парацетамол значимо шдвищував АТС та АТД, причому ЧСС i функцiонування ендотелго, раннiх
ендотелiальних клiтин-попередникiв й тромбоципв залишались незмiнними [56]. Цей вплив е безумов-но позитивним, враховуючи, що внаслiдок СА роз-виваеться прогнозована гiпотензiя.
ДК — сучасний НПЗП, що мае знеболюючу, протизапальну й жарознижуючу ди, пригнiчуючи синтез простагландишв унаслiдок неселективно! блокади циклооксигенази. Препарат впливае на первинний (периферичний) тригерний механiзм болю, що пов'язано з подразненням вiдповiдних рецепторiв простагландинами, кшшами й збуджую-чими амшокислотами при хiрургiчнiй травмi. Також ДК проникае через гематоенцефалiчний бар'ер i дiе на рiвнi заднiх стовшв спинного мозку, блокуючи проходження аферентних больових сигналiв [12].
Перiоперацiйне застосування неселективних НПЗП зменшувало потребу в ошощах, а також частоту ПОНБ [47]. Введення до початку операцп НПЗП забезпечувало якiсний контроль шсляоперацшного болю [14]. НПЗП зменшують втрату м'язово! маси (гальмування синтезу PGE2 й зниження деградащ! протешв), позитивно впливають на коефiцiент ле-тальностi хiрургiчних пацiентiв у стацiонарi [20]. Не доведено, що при нейроакаальнш анестезГ! НПЗП пiдвищують ризик утворення етдуральних гематом та геморапчних ускладнень в абдомiнальнiй хiрургГi [20]. Широке впровадження НПЗП до схем мультимодально! аналгезГ! стало можливим завдяки вГдкриттю феномену стереоселективностi та вщпо-вГдному появленню нових, бГльш безпечних препа-ратiв — правообертаючих енантiомерiв (ДК).
Acute Pain Management Scientific Evidence (2nd edition, 2005) висвилюе такi властивостi цих пре-паратiв. НПЗП е ефективними в лГкуванш гострого болю (докази I рГвня). Селективнi й неселектив-нГ НПЗП мають еквiпотенцiальний аналгетичний ефект, а також тотожнГ в побГчнш дГ! на функцГю нирок (докази I рГвня). Ризик нефротоксичного впливу пГдвищуеться в пацГентГв при нирковш не-достатностГ, гшоволемГ! й при паралельному при-значеннГ шших нефротоксичних препаратГв. НПЗП е важливим компонентом мультимодально! аналгезГ! (докази II рГвня). Для пГсляоперацГйного знеболювання доцгльне поеднане застосування ДК та нефопаму [30]. Комбшування НПЗП з парацетамолом забезпечувало набагато кращу аналгезш, нГж знеболювання кожним агентом окремо [48].
Дексаметазон — синтетичний глюкокортико!д тривало! дГ! без мшералокортикощно! активностГ. Основш ефекти дексаметазону: протизапальний, антиалергГйний, протисвербГжний, антиексудатив-ний, також препарат зменшуе проникливГсть судин, гальмуе мГграцГю лейкоципв й фагоцитоз, блокуе вивГльнення кшшш та утворення антитГл. Дексаме-тазон у дозГ 8 мг значимо зменшував шсляоперацш-ний бгль, системш гострофазнГ реакцГ! та розвиток синдрому ПОНБ [43], але при цьому шдвищував-ся ризик шсляоперащйно! шфекцп [52]. МеханГзм протиблювотно! дГ! дексаметазону пов'язаний Гз блокуванням активностГ простагландин-синтета-зи, що призводить до послаблення стимулюючо! дГ!
простагландишв на хеморецепторну тригерну зону, яка розташована на дш четвертого шлуночка головного мозку зовш гематоенцефалiчного бар'еру [23]. Можливо, так само дшть парацетамол i неселектив-нi НПЗП (селективнi НПЗП не гальмують розвиток ПОНБ). Поеднання дексаметазону, парацетамолу та ДК покращуе антиеметичний ефект.
Пiсля кесаревого розтину, що був виконаний пiд СА розчином гшербаричного бушвакашу з додаван-ням морфiну, попередне введення 10 мг дексаметазону значно зменшувало шциденти ПОНБ, а також iнтенсивнiсть болю [36]. До того ж покращувалась шсляоперацшна аналгезiя [34]. При порiвняннi двох препаратiв для антиеметично! профшактики при СА в акушерствi дексаметазон мав вiрогiдну перевагу перед метоклопрамщом [22].
Перiоперацiйне застосування стерощв покра-щувало результати пiсля резекцп печiнки, змен-шуючи ушкодження, пов'язане з шем1ею--репер--фузiею й хiрургiчним стресом. Спостерiгалось пщвищення рiвня iнтерлейкiну-10, а показники 6i-лiрубiну, iнтерлейкiну-6 та С-реактивного протешу знижувалися. Також аналiз розвитку шфекцшних ускладнень i процесу загоювання ран не виявив рiз-ницi з контрольною групою [49]. Передоперацiйне застосування дексаметазону призводило до значимого зменшення шсляоперацшно! астенп, що було пов'язане з послабленням ранньо! перитонеально! вiдповiдi цитокiнiв [60]. Значна передоперацшна доза глюкокортико!ду перед СА вiрогiдно зменшу-вала пiсляоперацiйнi бiль, ПОНБ, а також втомлю-ванiсть протягом операцшного дня. Призначення глюкокортикощв може викликати шсомнп [44]. Мелатонiн е антагошстом кортизолу [6], тому застосування мелатоншу може нiвелювати вщповщш розлади сну. Запобiжне введення глюкокортикощв знижувало частоту ускладнень та зменшувало лiжко-день пiсля великих абдомшальних хiрургiч-них втручань унаслщок послаблення шсляоперацшно! запально! вiдповiдi [55].
Ондансетрон — протинудотний i протиблю-вотний препарат, механiзм дп якого обумовлений конкурентною високоселективною блокадою цен-тральних та периферичних 5НТ3-рецепторiв се-ротонiну (рецептори тригерно! зони блювотного центру) [23]. Препарат використовують для про-фiлактики нудоти й блювання пiд час та тсля СА [25]. Поеднання ондансетрону з дексаметазоном було бшьш ефективним для терапп вказано! вище мети, нiж застосування одного ондансетрону у хворих, яю отримують ошохди [54]. До того ж вну-трiшньовенне введення 8 мг ондансетрону при СА зменшувало депресп АТС й САТ, що було прогно-зованим (унаслщок десимпатизацп), не впливаючи на ЧСС та АТД [51]. За даними [53], застосування 4 мг ондансетрону перед СА викликало меншу де-пресш АТД та зменшувало потребу у вазопресорь Мехашзм цих позитивних ефектiв ондансетрону пов'язано з блокадою серцевих серотоншових 5НТ3-рецепторiв, що беруть участь у рефлекс Бе-цольда — Яриша.
Висновки
1. Застосування мелатонiну та нефопаму перед операщею дозволяло ефективно корегувати психо-емоцiйний статус та розлади сну в пащенпв.
2. Запоб1жна аналгезiя декскетопрофеном, парацетамолом, нефопамом та дексаметазоном покра-щувала аналгетичний профiль хворих у тсляопера-цiйному перiодi.
3. Поеднання дексаметазону з ондансетроном ефективно запобiгало виникненню синдрому шсляоперацшно! нудоти та блювання.
Список л1тератури
1. Бишовець С.М. Ощнка ступеню неспокою перед стнальною анестезкю в абдомшальнш хiрургü' // Збiрник наукових праць ствробтнитв НМАПО iменi П.Л. Шупика. — 2009. — Вип. 18, кн. 1. — С. 13-19.
2. Бобринская И.Г., Ялтонский В.М., Хайкин С.С., Быкова О.А. Влияние премедикации на тревожность в предоперационном периоде женщин с гинекологическими заболеваниями // Общая реаниматология. — 2007. — Т. III, № 4. — С. 65-69.
3. Бурчинский С.Г. Мелатонин и его возможности в неврологической практике // Consilium medicum Ukraina. — 2013. — Т. 7, приложение 5. — С. 3-6.
4. Бышовец С.Н. Премедикация производными бензодиазепи-на в сочетании с клофелином// Материалы XVIII науч.-практ. конф. молодых ученых и специалистов КТИУВ. — К.: Киевская книжная типография научной книги, 1990. — С. 171-173.
5. Волочков В.А., Игнатов Ю.Д., Страшнов В.И. Болевые синдромы в анестезиологии и реаниматологии. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 320 с.
6. Головач 1.Ю. Новтт тдходи до оптимiзацü'застосування глюкокортикоiдiв у ревматологiчнш практищ // Ревматология. — 2011. — № 1. — С. 15-20.
7. Грицук С.Ф., Мороз В.В., Порошенко Г.Г. Анестезия и механизмы защиты мозга // Вестник интенсивной терапии. — 2011. — № 1. — С. 61-66.
8. Доморацький О.Е. Стан когттивних функцт хворих в перюперативному перiодi при загальнохiрургiчних втручаннях, виконаних в умовах тотальног нтравенозног анестези: Авто-реф. дис... канд. мед. наук: спец. 14.01.30 «Анестезiологiя та ттенсивна терапы» / О.Е. Доморацький. — К.: Науковий свт,
2011. — 16 с.
9. Дормикум в анестезиологии и интенсивной терапии. — М.: Универсум Паблишинг, 1998. — 100 с.
10. Заболотских И.Б., Малышев Ю.П. На пути к индивидуальной премедикации. — Петрозаводск:ИнтелТек, 2006. — 80с.
11. Ильф И.А., Петров Е.П. Двенадцать стульев. Золотой теленок. — М.: Гослитиздат, 1956. — 656 с.
12. Кабанова Н.В., Ясногор Л.А. Оптимизация послеоперационного обезболивания в абдоминальной хирургии: место Акупана в послеоперационном обезболивании хирургических пациентов// Острые и неотложные состояния в практике врача. — 2011. — № 1. — С. 42-45.
13. Кабанова Н.В., Ясногор Л.А. К вопросу о премедикации: компоненты, критерии адекватности (Обзор литературы) // Медицина неотложных состояний. — 2011. — № 4 (35). — С. 19-24.
14. Клигуненко Е.Н., Ехалов В.В., Кравец О.В., Кизь С.Г., Фурсенко А.Г., Галущак А.Я. Перспективы сочетанного применения НПВС и налоксона в периоперационном периоде // Быь, знеболювання i ттенсивна терапы. — 2010. — № 2-д. — С. 99-100.
15. Клиническое значение снижение частоты сердечных сокращений: мнение экспертов // Medicus Amicus. — 2006. — № 6. — С. 4.
16. Кобеляцкий Ю.Ю., Машин А.М., Рац И.Г., Голубни-чий В.А., Плис М.А., Захарченко С.С. Премедикация нефопамом при анестезии для обеспечения малоинвазивных хирургических вмешательств // Быь, знеболювання i нтенсивна терапы. —
2012. — № 1-д. — С. 208-209.
17. Лесной И.И. Коррекции сна у хирургических больных отделений интенсивной терапии // Украгнський журнал екстремальног медицини iменi Г.О. Можаева. — 2011. — Т. 12, № 2. — С. 108-114.
18. Лесной И.И, Черний В.И. Выбор препаратов для седации и коррекции сна у хирургических больных в отделении интенсивной терапии // Быь, знеболювання i штенсивна терапы. — 2011. — № 2. — С. 21-27.
19. Малеев С.Б. Решение проблемы периоперационной дрожи, индуцированной спинномозговой анестезией // Медицина неотложных состояний. — 2010. — № 4 (29). — С. 96-97.
20. Овечкин А.М., Свиридов С.В. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы//Медицина неотложных состояний. — 2011. — № 6 (37). — С. 20-31.
21. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р. Третий международный конгресс «Всемирный институт боли» (аналитический обзор) // Анестезиол. иреаниматол. — 2005. — № 5. — С. 73-76.
22. Погодин А.М., Шифман Е.М. Сравнение дексаметазона и метоклопрамида как средств профилактики тошноты и рвоты при спинномозговой анестезии во время операции кесарева сечения // Быь, знеболювання i ттенсивна тератя. — 2012. — № 1-д. — С. 406-408.
23. Просоленко К. О. Еметичний синдром при захворюваннях травного каналу//Гастроентерологя. — 2011. — № 2. — С. 44-47.
24. Строгуш О.М., Шлапак 1.П., Дроботун О.В. Стратегiя антигтералгези у травматологи: варiант системног перюпе-ративног мультимодальног аналгези. 1. Ощнка ефективностi тсляоперацтного знеболювання // Украгнський журнал екстре-мальног медицини iменi Г.О. Можаева. — 2011. — Т. 12, № 2. — С. 92-102.
25. Суслов В.В., Фесенко У.А., Фесенко В.С. Спинальная анестезия и аналгезия: Руководство для врачей. — Харьков: СИМ, 2013. — 544 с.
26. Троцевич В.А. Клинико-фармакологические исследования анальгетического эффекта лекарственных средств и их сочетаний, наиболее часто применяемых для премедикации: Автореф. дис... канд. мед. наук. — К., 1968.
27. Фадеенко Г.Д., Каменир В.М. Динамика клинических проявлений у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезнью в сочетании с хроническим обструктивным заболеванием легких на фоне лечения мелатонином // Сучасна гастроентерологiя. — 2010. — № 3 (53). — С. 18-24.
28. Чекман И.С., Беленичев И.Ф., Горчакова Н.А., Кучеренко Л.И., Бухтиярова Н.В., Поготова Г.А. Антиоксиданты: клинико-фармакологический аспект // Украгнський медичний часопис. — 2014. — № 1 (99). — С. 22-28.
29. Черний В.И., Ермилов Г.И., Колганова Е.А., Егоров А.А. Применение мультимодальной аналгезии с использованием аку-пана, дексалгина и налбуфина в периоперационном периоде // Медицина неотложных состояний. — 2011. — № 6 (37). — С. 39-44.
30. Черний В.И., Смирнова Н.Н., Егоров А.Н., Егоров А.А., Ступаченко Д. О., Горечий И.В. Полимодальная послеоперационная аналгезия акупаном, дексальгином и налбуфином при резекции легкого // Острые и неотложные состояния в практике врача. — 2013. — № 1. — С. 9-10.
31. Шатило В.Б., Бондаренко О.В, Антонюк-Щеглова 1.А. Дисметаболiчнi фактори серцево-судинного ризику у хворих по-хилого вгку на гтертотчну хворобу та участь птеальног залози в розвитку цих порушень // Украгнський терапевтичний журнал. — 2011. — № 3. — С. 27-33.
32. Шлапак И.П., Бышовец С.Н., Лесной И.И., Недашков-ский С.М., Куцая Т.П. Клинические и фармакологические аспекты предоперационной подготовки и премедикации // Журнал практичного лжаря. — 2004. — № 3. — С. 48-53.
33. Allegaert K., Kulo A., Verbesselt R., Hopchet L., Deprest J, de Hoon J., Devlieger R., van de Velde M. The pharmacokinetics of high intravenous dose of paracetamol after caesarean delivery: the effect of gestational age // Eur. J. Anaesthesiol. — 2012. — Vol. 29 (10). — P. 484-488.
34. Allen T.K., Jones C.A., Habib A.S. Dexamethasone for the prophylaxis of postoperative nausea and vomiting associated with neuraxial morphine administration: a systematic review and meta-analysis//Anesth. Analg. — 2012. — Vol. 114 (4). — P. 813-822.
35. Brett C.N., Barnett S.G., Pearson J. Postoperative plasma paracetamol levels following oral or intravenous paracetamol administration: a double-blind randomized controlled trial// Anaesth. Intensive Care. — 2012. — Vol. 40 (1). — P. 166-171.
36. Cardoso M.M., Leite A.O., Santos E.A., Gozzani J.L., Mathias L.A. Effect of dexamethasone on prevention of postoperative nausea, vomiting and pain after caesarean section: randomized, placebo-controlled, double-blind trial // Eur. J. Anaesthesiol. — 2013. — Vol. 30 (3). — P. 102-105.
37. Domino E.F., Corssen G. Central and peripheral effects of muscarinic cholinergic blocking agents in man // Anesthesiology. — 1967. — Vol. 28. — P. 568.
38. Dreijer B., Moller M.H., Bartholdy J. Post-operative urinary retention in general surgical population // Eur. J. anaesthesiol. — 2011. — Vol. 28 (3). — P. 190-194.
39. Fassoulaki A., Melemeni A., Tsaroucha A., Paraskeva A. Perioperative pregabalin for acute and chronic pain after abdominal hysterectomy or myomectomy: a randomized controlled trial//Eur. J. Anaesthesiol. — 2012. — Vol. 29 (11). — P. 531-536.
40. Filey G.A., Stewart S.H., Buffet-Jerrott S. High levels of impulsivity may contraindicate midazolam premedication in children //Can. J. Anaesth. — 2006. — Vol. 53 (1). — P. 73-78.
41. Jaworek J., Brzozowski T., Konturek S.J. Melatonin as an organoprotector in the stomach and pancreas // J. Pineal. Res. — 2005. — Vol. 38 (2). — P. 73-83.
42. Kainzwaldner V., Rachinger-Adam B, Mioc-Curic T., Wohrle T., Hinske L.C., Luchting B, Ewert T., Azad S.C. Quality of postoperative pain therapy: evaluation of an established anesthesiology acutepain service//Anaesthesist. — 2013. — Vol. 62(6). — P. 453-459.
43. Karaman K., Bostanci E.B., Aksoy E, Ulas M, Yigit T., Er-demli M.O., Ercin U, Bilgihan A., Saydam G, Akoglu M. Effects of dexamethasone andpheniramine hydrogen maleate on stress response in patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy //Am. J. Surg. — 2013. — Vol. 205 (2). — P. 213-219.
44. Lunn T.H., Kristensen B.B., Andersen L., Husted H., Otte K.S., Gaarn-Larsen L., Kehlet H. Effect of high-dose preoperative methylprednisolone on pain and recovery after total knee arthroplasty: a randomized, placebo-controlled trial // Br. J. Anaesth. — 2011. — Vol. 106 (2). — P. 230-238.
45. Maund E., McDaid C., Rice S., Wright K., Jenkins B., Woolacott N. Paracetamol and selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs for the reduction in morphine-related side-effects after major surgery: a systematic review // Br. J. Anaesth. — 2011. — Vol. 106 (3). — P. 292-297.
46. McNicolE.D., Tzortzopoulou A., Cepeda M.S., Francia M.B., Farhat T., Schumann R. Single-dose intravenous paracetamol or proparacetamol for prevention or treatment of postoperative pain: a systematic review and meta-analysis // Br. J. Anaesth. — 2011. — Vol. 106 (6). — P. 764-775.
47. Michelet D., Andreu-Gallien J., Bensalah T., Hilly J., Wood C., Nivoche Y., Mantz J., Dahmani S. A meta-analysis of the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs for pediatric postoperative pain //Anesth. Analg. — 2012. — Vol. 114 (2). — P. 393-406.
48. Ong C.K., Seymour R.A., Lirk P., Merry A.F. Combining paracetamol (acetaminophen) with nonsteroidal anti-inflammatory drugs: a qualitative systematic review of analgesic efficacy for acute postoperative pain //Anesth. Analg. — 2010. — Vol. 110 (4). — P. 1170-1179.
49. Orci L.A., Toso C., Mentha G., Morel P., Majno P.E. Systematic review and meta-analysis of the effect of perioperative steroids on ischaemia-reperfusion injury and surgical stress response in patients undergoing liver resection // Br. J. Surg. — 2013. — Vol. 100 (5). — P. 600-609.
50. Ornaque I., Carrero E., Villalonga A. Study of presurgical anxiety in urologic, gynecologic and ophthalmologic surgery as a function of the administration or non administration of anxiolytic premedication // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. — 2000. — Vol. 47 (4). — P.151-156.
51. Owerzuk R., Wenski W., Polak-Krzeminska A., Twardows-ki P., Arszulowicz R., Dylczyk-Sommer A., Wujtewicz M.A., Sawic-ka W., Morzuch E, Smietanski M., Wujtewicz, M. Ondansetron given intravenously attenuates arterial blood pressure drop due to spinal anesthesia: a double-blind, placebo-controlled study // Reg. Anesth. Pain Med. — 2008. — Vol. 33 (4). — P. 332-339.
52. Percival V.G., Riddell J., Corcoran T.B. Single dose dexa-methasone for postoperative nausea and vomiting — a matched case-control study of postoperative infection risk // Anaesth. Intensive Care. — 2010. — Vol. 38(4). — P. 661-666.
53. Sahoo T, Sen Dasgupta C, Goswami A., Hazra A. Reduction in spinal-induced hypotension with ondansetron in parturients undergoing caesarean section: a double-blind randomised, placebo-controlled study // Int. J. Obstet. Anesth. — 2012. — Vol. 21 (1). — P. 24-28.
54. Song J.W, Park E.Y., Lee J.G., Park Y.S., Kang B.C., Shim Y.H. The effect of combining dexamethasone with ondansetron for nausea and vomiting associated with fentanyl-based intravenous patient-controlled analgesia //Anaesthesia. — 2011. — Vol. 66 (4). — P. 263-267.
55. Srinivasa S., Kahokehr A.A., Yu T.S., Hill A.G. Preoperative glucocorticoid use in major abdominal surgery: systematic review and meta-analysis of randomized trials // Ann. Surg. — 2011. — Vol. 254 (2). — P. 183-191.
56. SudanoI., FlammerA.J., PeriatD, EnseleitF, Hermann M, Wolfrum M, Hirt A., Kaiser P., Hurlimann D., Neidhart M, Gay S, Holzmeister J., Nussberger J., Mocharla P., Landmesser U,
Haile S.R.., Corti R.., Vanhoutte P.M., Luscher T.F., Noll G., Rus-chitzka F. Acetaminophen increases blood pressure in patients with coronary artery disease // Circulation. — 2010. — Vol. 122 (18). — P. 1789-1796.
57.Van der Westhuizen J., Kuo P.Y., Reed P.W., Holder K. Randomised controlled trial comparing oral and intravenous paracetamol (acetaminophen) plasma levels when given as preoperative analgesia //Anaesth. Intensive Care. — 2011. — Vol. 39 (2). — P. 242-246.
58. Van Elstraete A.C., Sitbon P. Median effective dose (ED50) of paracetamol and nefopam for postoperative pain: isobolographic analysis of their antinociceptive interaction // Minerva Anestesiol. — 2013. — Vol. 79 (3). — P. 232-239.
59. Yousef J.M., Chen G, Hill P.A., Nation R.L., Li J. Melatonin attenuates colistin-induced nephrotoxicity in rats // Antimicrob. Agents Chemother. — 2011. — Vol. 55 (9). — P. 3977-3984.
60. Zargar-Shoshtari K., Sammour T., Kahokehr A., Connolly A.B., Hill A.G. Randomized clinical trial of the effect of glucocor-ticoids on peritoneal inflammation and postoperative recovery after colectomy //Br. J. Surg. — 2009. — Vol. 96 (11). — P. 1253-1261.
Отрuмано 15.01.15 ■
Бышовец С.Н.
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ ПЕРЕД СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Резюме. Исследование выполнено у 40 пациентов, которым проводились абдоминальные операции под спиналь-ной анестезией, и 20 добровольцев (возраст 48,5 ± 2,6 года; масса тела 81,5 ± 3,5 кг; I—II класс по ASA). Проводили такую премедикацию: мелатонин перорально 6 мг перед сном и за 1 ч до операции, а также перед сном в первый послеоперационный день, солпадеин (1 капсула включает парацетамола 500 мг, кодеина 8 мг, кофеина 30 мг) орально по 2 капсулы за 2 ч до вмешательства и каждые 8 ч на протяжении 2 суток, декскетопрофен внутривенно 50 мг за 20 мин до операции и каждые 8 ч на протяжении 2 суток, нефопам внутримышечно 20 мг за 40 мин до вмешательства, дексаметазон внутривенно 8 мг за 30 мин до операции, ондансетрон внутривенно 8 мг за 5 мин до вмешательства. Применение мелатонина и нефопама перед операцией позволяло эффективно корригировать психоэмоциональный статус, а также расстройства сна у пациентов. Упреждающее обезболивание декскетопрофеном, парацетамолом, нефопамом и дексаметазоном улучшало аналгетический профиль больных в послеоперационном периоде. Совместное применение дексаметазона и ондан-сетрона эффективно предупреждало развитие синдрома послеоперационной тошноты и рвоты.
Ключевые слова: премедикация, мелатонин, нефопам, парацетамол, декскетопрофен, дексаметазон, ондансе-трон.
Byshovets S.M.
National Medical Academy of Postgraduate Academy named after P.L. Shupyk, Kyiv, Ukraine
PREMEDICATION OF PATIENTS BEFORE SPINAL ANAESTHESIA IN ABDOMINAL SURGERY
Summary. The study involved 40 patients underwent abdominal surgery under spinal anaesthesia and 20 volunteers (aged 48.5 ± 2.6 years old; weight 81.5 ± 3.5 kg; I—II ASA). Premedication was following: melatonin — 6 mg orally before bed and an hour before surgery, and in the first postoperative day at bedtime; solpadein (1 capsule consists of paracetamol 500 mg, codeine 8 mg, caffeine 30 mg) 2 capsules orally 2 hours before the intervention and every 8 hours over 2 days; dexketoprofen 50 mg intravenously 20 minutes prior to surgery and every 8 hours over 2 days; nefopam 20 mg intramuscularly 40 minutes before surgery; dexamethasone 8 mg intravenously 30 minutes before surgery; ondansetron 8 mg intravenously 5 minutes before surgery. Melatonin and nefopam use before surgery has effectively allowed correct the psycho-emotional status, as well as sleep disorders in patients. Preemptive analgesia with dexke-toprofen, paracetamol, nefopam and dexamethasone has improved the analgesic profile in patients in the postoperative period. The combined use of dexamethasone and ondansetronhas effectively prevented the development of the syndrome of postoperative nausea and vomiting.
Key words: premedication, melatonin, nefopam, paracetamol, dexketoprofen, dexamethasone, ondansetron.
