CC BY
56
УДК: 616.441 -008.61 -63- 616.441 -089.87-615.211 -615.212.3
АНЕСТЕЗЮЛОГ1ЧНИЙ МЕНЕДЖМЕНТ ТИРЕО1ДЕКТОМ1Й У ПАЦ1СНТ1В З ТИРЕОТОКСИКОЗОМ: ВПРОВАДЖЕННЯ ЗБАЛАНСОВАНО1
(МУЛЬТИМОДАЛЬНО!) АНАЛГЕЗ1!
С.О. Тарасенко
Украгнський науково-практичний центр ендокринног хирурги, трансплантацп ендокринних оргамв 7 тканин МОЗ Украгни, м. Кигв
Тарасенко Сергш Олександрович
лжар-анестезюлог в1дд1лення анестезюлогИ та
ттенсивног терапп
01021, м. Кигв, Кловський узвгз, 13-А
Тел.: (044) 253-66-26, (050) 386-62-04
E-mail: starasenko1@gmail.com
Анестезюлопчний менеджмент в хiрургN щитоподiбно''' залози (ЩЗ), який забезпечуе ефективну антиноцицептивну блокаду на центральному, сегментарному та периферичному рiвнях, е одним з найважливших питань у запоб^аны розвитку хiрургiчного стресу [1-4].
Анатомiчнi особливостi зони оперативного втручання та пов'язаний з цим високий ризик Ытра- та пкляоперацшних ускладнень обгрунтовуе актуальнiсть проблеми оптимiзацiT анестезюлопчно''' допомоги при операцiях на ЩЗ [5, 6]. У сучаснш лiтературi представлений багатогранний досвiд застосування рiзних методiв мкцево''' та загальноТ анестезП' з iнтубацiею трахеТ при хiрургiчному лiкуваннi рiзноманiтноí патологи, в тому чи^ захворювань ЩЗ [7-11]. Серед сучасних засобiв як базова складова загальноТ анестези використовуеться пропофол або севофлуран [9, 12]. До сьогодн не виявлено суттевих переваг мiж шгаляцмною та внутрiшньовенною анеа^ею нi за даними клiнiчних дослщжень [13], нi за експериментальними даними [14].
Зазначено також, що пащенти, яких оперують з приводу захворювань ЩЗ або паращитоподiбних залоз, вщносяться до групи високого ризику виникнення пкляоперацшноТ нудоти та блювання (ПОНБ). Без застосування спе^альних антиеметичних засобiв частота ПОНБ в першу добу складае понад 54% [15, 16]. При цьому частота ПОНБ доа^рно вища при застосуванн iнгаляцiйних анестетитв порiвняно з пропофолом (64% проти 44%) [15, 16]. У жЫок частота ПОНБ була значно
вище в групах пащет1в, якi отримували iнгаляцiйнi анестетики (iзофлуран, севоран), ыж у тих, хто отримував пропофол для пщтримання анестези (71% проти 42%). Проте в чолов^в не було доа^рних вiдмiнностей ПОНБ мiж схемами використовуваних анестезiй (частота складала 47-50%) [15, 16]. Анео^я пропофолом вимагала додаткових витрат порiвняно з шгаляцшною анестезiею [15].
Пошук заходiв для покращення анестезiологiчного менеджменту тиреоТ'дектомм пов'язаний насам-перед з використанням комбшованих методик анестезГТ та додаванням ад'юван^в та антиеметичних засобiв [17-20].
Так, за даними мета-аналiзу [21], профтактичне застосування дексаметазону в дозуванн 810 мг внутрiшньовенно перед шдукщею анестезГТ у пацiентiв, яким виконуеться тирео'''дектомiя, е безпечною та ефективно'Т стратегiею зниження частоти ПОНБ, а також знижуе потребу в антиеметичних засобах та анальгетиках в пкляоперацшному перюдк Крiм того, дексаметазон е одним з компонент збалансовано''' аналгезП' за рахунок блокади лтооксигенази та циклооксиге-нази (ЦОГ).
Збалансована (мультимодальна) аналгезiя (ЗММА) передбачае одночасне використання двох або бтьше анальгетитв, що володiють рiзними механiзмами дП' i дозволяють досягти адекватного знеболення при мiнiмумi побiчних ефектiв, характерних для призначення великих доз одного анальгетика в режимi монотерапГ'' [11, 22, 23].
Наприклад, епщуральне введення опю'фв мае
поеднуватися з аналопчним введенням м1сцевих анестетик1в, внутр1шньовенна аналгез1я опю'дами усп1шно комб1нуеться з призначенням нестероТдних протизапальних препарат1в (НПЗП), що волод1ють опю''дзбер1гаючою д1ею [24].
Сьогодн1 ЗММА е методом вибору для пкляоперацмного знеболювання. Г'' базисом е призначення парацетамолу 0нг1б1тора ЦОГ-3) та НПЗП, яке у пац1ент1в з болем середньо'т' I високо'Т 1нтенсивност1 поеднуеться з внутр1шньовенним (або п1дшк1рним, або внутр1шньом'язовим) введенням опю'дних анальгетик1в 1/або використанням метод1в регюнарно''' аналгезГ'' [23, 25, 26]. ЗММА дозволяе досягти достатнього р1вня знеболення та уникнути небажаних поб1чних ефект1в, застосовуючи менш1 дози л1карських засоб1в, як1 виб1рково впливають на р1зн1 ф1з1олог1чн1 процеси ноцицепцп та справляють синерг1чну антиноцицептивну д1ю [27]. ЗММА е необхщним компонентом пер1операц1йного анестез1олог1чного менеджменту для зниження насамперед поб1чно''' дП' наркотичних (опю'дних) анальгетик1в, яка може завадити швидкому в1дновленню пац1ент1в у пкляоперацшному (п/о) пер1од1, чого вимагае концепц1я амбулаторно' х1рургП' [28].
НПЗП впливають I на спонтанний, I на шдукований бть, чого не можна домогтися при використанн1 самих оп1ат1в, як1 усувають б1ль переважно в споко' [29]. Так, серед НПЗП викликае штерес стереох1м1ч-ний 1зомер кетопрофену - декскетопрофену трометамол. Доведено, що декскетопрофен е ефективним депресором ноцицептивних рефлекав в спинному мозку, I його антиноцицептивний потенц1ал можна пор1вняти з оп1атами [24, 30]. Серед додаткових механ1зм1в декскетопрофену слщ зазначити здатн1сть проникати через гематоенцефал1чний бар'ер завдяки висок1й л1поф1льност1 I виявляти центральну д1ю на р1вн1 задн1х стовп1в спинного мозку (деполяризац1я нейрон1в, здатн1сть селективно блокувати Ы-те^у!-D-aspartate (NMDA) рецептори в спинному мозку, зокрема за допомогою шпбування утворення кшуреново''' кислоти - антагоыста NMDA, що виявляе пряму I швидку д1ю на трансм1с1ю болю [29].
Додавання репональних метод1в у комплекс анестезюлопчного знеболення дозволяе знизити р1вень застосування оп1ат1в та покращити переб1г раннього п/о пер1оду при виконанн тиреощектомш [11, 31-35]. Серед репональних метод1в своею
ефективнiстю, безпекою та простотою виконання вирiзняeться бтатеральна блокада поверхневого шийного сплетення (ББПШС) [36]. Шийне сплетення утворене передыми гтками 4 верхнiх шийних нервiв (С1-С4). Сплетення розташоване латерально вщносно площини кiнчикiв поперечних вiдросткiв позаду грудинно-ключично-соскоподiбного м'яза, вiддаючи як штры, так i м'язовi гiлки. Чотири штрн1 гiлки iннервуються з коршщв С2-4. Вони виходять приблизно в середнм точцi заднього краю грудинно-ключично-соскоподiбного м'яза i забезпечують шнервафю шкiри передньо'Г частини ши''' (рис. 1, 2). Другий, третш i четвертий шийнi нерви зазвичай вщдають гiлки до спинного додаткового нерва або сенсорш волокна безпосередньо в поверхню трапецieподiбного м'яза. Крiм того, С4 може спрямувати гiлки вниз, щоб приеднатися до С5, де бере участь у формуванн плечового сплетення. Руховий компонент шийного сплетення складаеться з ansa cervicalis (С1-С3), з якого вщходять нерви до групи передых м^в ши''', а також безлiч гiлочок до бiчно''' задньо''' мускулатури ши'. Тирео'''дектомiя потребуе ББПШС тому, що на переднш поверхн ши''' кiнцевi гiлки сенсорних волокон перехрещуються [31, 36].
Рис. 1. Поверхневе шийне сплетення i його юнцев! нерви. Анатом'я поверхневого шийного сплетення /' його глок характерна появою позаду заднього краю грудинно-ключично-соскопод'бного м'яза. Пунктиром позначено зону '¡нфЛьтраци мкцевим анестетиком (адаптовано з [37]).
Рис. 2. Анатом 'я поверхневого шийного сплетення:
1 - грудинно-ключично-соскопод'бний м'яз;
2 - соскопод'бний вiдросток; 3 - ключиця; 4 - зовншня яремна вена (адаптовано з [36]).
Унаслщок потенцшно бтьш високого ризику ускладнень, пов'язаних з глибокою блокадою шийного сплетення, такими як прокол хребетно' артерп, розвиток системно''' токсичность пошкодження нервового коршця i нейроакаальне поширення мiсцевого анестетика з розвитком високого спинального блоку, кнуе тенденцiя до використання поверхнево''' методики блокади шийного сплетення. Необхщно пам'ятати, що розподт сенсорно''' чутливостi однаковий для глибоких i поверхневих блокад шийного сплетення, тому у випадках комбшовано''' анестези при хiрургiчних втручаннях у дтянц ши''' слiд використовувати ББПШС [34, 35, 38].
Мета роботи - впровадження ЗММА до комплексу анестезюлопчного менеджменту пацiентiв, яким виконуються тиреощектомП', в умовах спецiалiзованого ендокринологiчного центру.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ
У перюд сiчня - квп"ня 2016 р. у вiддiленнi анестезюлоги та штенсивно''' терапГ'' Укра'нського науково-практичного центру ендокринно''' хiрургп, трансплантацГ'' ендокринних оргаыв i тканин МОЗ Укра'ни була впроваджена збалансована
(мультимодальна) аналгезiя (ЗММА) як компонент анестезiологiчного менеджменту [4] при xipypri4HOMy лiкуваннi. 52 па^енти i3 синдромом тиреотоксикозу, котрим застосовувався комплекс ЗММА, були включен до групи збалансованоТ аналгезп (група ЗА). Групу контролю (група К) склали 71 хворий з тиреотоксикозом, яким виконувались тиреощектомп в перюд ачня 2015 - кв^ня 2016 рр. за традицмною в клЫщ методикою анестезюлопчного забезпечення без використання всього комплексу ЗММА. Операцшн втручання здшснювались в умовах загальноТ анестези iз штучною вентиляцiею легень (ШВЛ) у виглядi низькопотоковоТ/ мiнiмально потоковоТ шгаляцмно'|' анестезiï севофлураном за натвзакритим контуром наркозною станцiею FELIX VISIO INTEGRA (запрограмован на неможливiсть подачi гiпоксемiчноï газовоТ сyмiшi пацiентy, що знижуе ризик ятрогенних помилок та ускладнень) is вбудованим мультигазовим аналiзатором (контроль рiвня кисню, вуглекислого газу, севофлурану в газовш сумЫ на вдиху та видиху) або у вигляд1 тотально!' штравенозноТ анестези (TIVA) пропофолом iз ШВЛ. Залежно вщ виду базовоТ анестези група ЗА та група К були остаточно розподтен на наступи пГдгрупи: пщгрупа «збалансована аналгезiя - севофлуран» (ЗА-С) - 30 па^ен^в, пiдгрyпа «збалансована аналгезiя - пропофол» (ЗА-П) - 22, пщгрупа «контроль-севофлуран» (К-С) - 39, пщгрупа «контроль-пропофол» (К-П) - 32. Ус оперативн1 втручання виконувались одыею хГрургГчною бригадою висококвалiфiкованих спе^ал^^. Для ГндукцГГ анестезП' використовувались пропофол або тюпентал натрiю, для штубаци трахеТ - атракyрiyм або суксаметоыю йодид з пiпекyронiю 6ромГдом. Аналгетичний компонент забезпечувався введен-ням фентанту. У пiдгрyпах ЗА-С та ЗА-П застосовувався комплекс ЗММА, що включав у себе премедика^ю за 40-50 хвилин шляхом внутршньом'язового (в/м) введення 1 мг морфшу, внутршньовенного (в/в) введення дексаметазону 4-8 мг перед шдукщею анестезП', в/в введення НПЗП з лтофтьними властивостями - декскетопрофену в дозуванн 50 мг та ББПШС 0,5% розчином бутвакашу (ЛонгокаУн) по 10 мл (50 мг) з кожного боку за 7-10 хвилин до штубаци трахеТ. Методика ББПШС наведена на рис. 3 i 4. Враховуючи, що на переднш поверхн шиТ сенсоры волокна кшцевих гГлок сплетення перехрещуються, потрiбна бiлатеральна блокада [31, 34, 36].
Рис. 3. Ор'ентири для виконання блокади поверхневого
шийного сплетення. Червоною лiнieю позначений заднй край грудинно-ключично-соскопод'бного м'яза (musculus sternocleidomastoideus): 1 - мсце прикрплення грудинно-ключично-соскопод'бного м'яза до ключицi;
2 - середина вдстан м'1жсоскопод'бним в'дростком (processus mastoideus) i мсцем крплення задньоÏнжки грудинно-ключично-соскопод'бного м'яза до ключиц'1;
3 - соскоподiбний вiдросток. Зiрочкою показано Micце вколювання голки при виконаннi блокади поверхневого шийного сплетення. Голка вводиться позаду задньо)' меж'1 грудинно-ключично-соскопод'бного м'яза.
ш
к
Рис. 4.1н'екц'ш мсцевого анестетика для блокади поверхневого шийного сплетення. 1н'екц'я проводиться «в'ялом» позаду задньо)' меж'1 грудинно-ключично-соскопод'бного м'яза на глибину близько 1 см у пац'1ент'1в середнього зросту. Пац'ент лежить, niд шию п 'дкладено валик, голову повернуто в протилежний до виконання iн'екц'и бк. Важливо виконувати частiасп'рац'шн'!проби для запоб'1гання внутршньосудинному потраплянню анестетика.
Традицшна методика анестезюлопчного забез-печення в групах К-С та К-П включала премедикаци шляхом в/м введення 1 мл Омнопону ЗН з 1% розчином димедролу 1 мл за 30-40 хвилин до початку операцп або без додавання димедролу, описану вище методику використання севофлурану або пропофолу в п/о перюд^ використовувались комбшацп декскетопрофену з блокаторами ЦОГ-3 (парацетамол або метамiзол натрМ [39, 40]. Уа хво-
рi з антиеметичною метою отримували наприкГнц операцп' метоклопрамщ в/в у дозуванн 10 мг.
У пщгрупах ЗА-С та ЗА-П застосовувався BIS-моыторинг глибини анестезп'. Рiвень BIS Гндексу пщ час анестезп пщтримувався в межах 40-60 у.о. У пщгрупах К-С та К-П контроль за глибиною анестезп проводився за даними мультигазового аналiзатора наркозною станцГею FELIX VISIO INTEGRA з контролем рiвня севофлурану на вдиху та видиху (група К-С) та/або ключного спостереження за патентом i даними кардюлопчного моыторингу. Вам патентам проводився контроль гемодинамГки кардюмоытором MEDIANA з визначенням артерiального тиску (АТ), пульсового АТ, частоти серцевих скорочень (ЧСС), сатурацп кисню (SpO2), електрокардюграфп'(ЕКГ). Хiрургiчне втручання було виконано в обсязi екстрафасфально''' тиреощектоми (ЕФТЕ) при дифузному тиреотоксичному зобi (ДТЗ), або ЕФТЕ з центральною дирекцГею ши''' (ЦДШ) у випадках багатовузлового зоба с тиреотоксикозом, або гемп"ирео'''дектомп з ЦДШ у випадках токсично''' аденоми ЩЗ. Уа пацГенти перебували в стади медикаментозной' компенсацГ'' або субкомпенсацп тиреотоксикозу попередньо проведеною терапГею антитирео'дними препаратами.
Виконувалась оцiнка Гнтра- та пiсляоперацiйного споживання наркотичних та ненаркотичних аналь-гетикiв, рГвня пкляоперацшного болю за 100 мм вiзуально-аналоговою шкалою (ВАШ) (0 - вщсутнГсть болю, 100 мм - нестерпний бть) через 3, 6, 12 i 24 годин; частота виникнення пкляоперацшно''' нудоти i блювання (ПОНБ) оцГнювалась за шкалою, де 0 -вщсуты нудота i/або блювання, 1 - нудота, 2 - позиви до блювання, 3 - блювання [15, 41, 42]. Нудота була визначена як суб'ективно неприемш вщчуття, пов'язан з усвщомленням позиву до блювання, позиви до блювання були визначен як вимучене, стрибкоподiбне, ритмГчне скорочення дихальних м'язГв без вигнання шлункового вмГсту i блювота була визначена як насильницьке вигнання вмГсту шлунка через ротову порожнину [15, 41, 42]. Важка ПОНБ оцшювалась як сумарна частота показникГв 2 i 3 [41, 42]. Уам пацГентам проводився стандартний набГр обстежень (загальний аналГз кровГ, сечГ, коагулограма, бГохГмГчний аналГз (рГвень б^рубГну, сечовини, креатинГну, цукор кровГ, загальнш бГлок тощо).
Статистичну обробку отриманих даних проводили за допомогою програмного забезпечення Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США) з використанням параметричних i непараметричних методГв.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Переважну бтьшкть хворих у пiдгрупах склали жшки - вiд 87,2% у пщгруп К-С до 90,9% у пщгруп1 ЗА-П (табл. 1). При аналiзi хворих у пiдгрупах за статтю, вiком, масою, iндексом маси тiла (1МТ) не вiдзначено статистично значущих вiдмiнностей (р >0,05) (табл. 1). У пщгрупах ЗА-П i К-С виявлена
Основною причиною тиреотоксикозу у хворих був ДТЗ середнього або тяжкого ступеня - 73% у пщгруп1 ЗА-С, 77% у пщгруп ЗА-П, 72% i 75% у пщгрупах К-С та К-П вщповщно. По два випадки оперованих
статистично доа^рна рiзниця (р=0,012) мiж показниками зросту, мiж iншими пщгрупами рiзницi не виявлено. Тривалiсть оперативного втручання перебувала в межах 40-105 хв, тривалкть загальноТ анестезп (вщ часу штубацп до часу екстубацп) - 55120 хв, як були однорiдними за цими показниками без доа^рно'Т рiзницi мiж собою.
па^еттв з токсичною аденомою спостер^алися в пiдгрупах з iнгаляцiйною анео^ею - ЗА-С та К-С. Решту хворих склали пацiенти з БВЗ (табл. 2).
Таблиця 2
Дiагноз ЗА-С (п=30) ЗА-П (п=22) К-С (п=39) К-П (п=32)
ДТЗ, тиреотоксикоз середньоТ тяжкост1, стад1я медичноТ компенсаций абс. (%) 19 (63%) 15 (68%) 24 (62%) 23 (72%)
ДТЗ, тяжкий тиреотоксикоз у стади суб-компенсацп, абс. (%) 3 (10%) 2 (9%) 4 (10%) 1 (3%)
Таблиця 1
Розподш хворих у пщгрупах за статтю, вшом, зростом, масою тша, iндексом маси тiла,
тривалктю операцп та анестезп (М±т)
Показники, як порiвнюються Пщгрупи хворих
ЗА-С (п=30) ЗА-П (п=22) К-С (п=39) К-П (п=32)
Ж1нки, абс. (%) 27 (90,0%) 20 (90,9%) 34 (87,2%/) 29 (90,6%)
Чолов1ки, абс. (%) 3 (10,0%) 2 (9,1%) 5 (12,8%) 3 (9,4%)
В1к (роки) 49,2±2,5 50,9±2,6 46,9±1,9 45,4±2,9
Вага тша (кг) 74,3 ± 2,0 74,5 ± 2,5 71,1 ± 1,6 73,3 ± 1,6
Зр1ст (см) 166,1±1,1 167,7±0,9* 164,1±0,9* 165,8±1,0
1ндекс маси тша (1МТ), кг/м2 26,9 ±1,7 26,4 ±0,8 26,3 ±0,5 26,6 ±0,5
Тривал1сть операци (хв) 62,6± 3,7 62,3 ± 4,8 66,9 ± 2,9 66,3 ± 2,3
Тривал1сть анестезп (хв) 86,2 ± 3,8 82,1 ± 4,6 88,3 ± 3,6 85,7 ± 2,6
Прим1тка: * - статистично достовiрна рзниця (р=0,012).
Розподш хворих у пщгрупах за основним дiагнозом (М±т)
БВЗ, тиреотоксикоз середньоТ тяжкостi, стaдiя медикаментозной' компенсаций абс. (%) 6 (20%) 5 (23%) 9 (23%) 8 (25%)
Токсична аденома, Абс. (%) 2 (7%) 0 (0%) 2 (5%) 0 (0%)
ВСЬОГО, абс. (%) 30 (100%) 22 (100%) 39 (100%) 32 (100%)
Аналiзуючи споживання наркотичних i/або ненаркотичних анальгетикiв у перiоперацiйному перiодi в дослiдних пiдгрупах, вiдзначено, що штраоперацмне споживання фентанiлу було доа^рно (p <0,05) меншим у пщгруп ЗА-С порiвняно з усiмa шшими пiдгрупами й складало (70,9±4,3)нг/кг/хв. Споживання фентанту в пiдгрупaх з використанням пропофолу (ЗА-П, К-П) було вищим - (99,29±9,6) нг/кг/хв та (94,9±3,2) нг/ кг/хв, нiж у пщгруп з iнгaляцiйним анестетиком К-С (86,7±4,2) нг/кг/хв), але без достовiрноï рiзницi (табл. 3). Загальне споживання фентанту за опера^ю було найнижчим у пщгрут ЗА-С (303,4±14,4) мкг за операфю) i достовiрно вiдрiзнялось вщ трьох iнших пiдгруп. Нaйбiльшим - (443,7±19,0) мкг, було споживання фентанту в пщгрут К-П, воно мало доа^рну рiзницю з усiмa пщгрупами. Середньооперaцiйнi дози витрат фентaнiлу не мали доа^рноТ рiзницi мiж пщгрупою ЗА-П та К-С i склали (381,8±22,4) мкг та (376,9±12,9) мкг вiдповiдно. Таким чином, нами виявлено, що ЗММА у виглядi ББПШС на ™i базовоТ анестези севофлураном знижуе потребу в споживанн1 опю'щв, зокрема фентaнiлу iнтрaоперaцiйно. Це може опосередковано пщтвердити, що iнгaляцiйнi анестетики [43] володють бiльш вираженими аналгетичними властивостями порiвняно з TIVA пропофолом. Також нами вщзначено достовiрне зменшення загального споживання фентaнiлу в пщгруп ЗА-П до (381,8±22,4) мкг порiвняно з пiдгрупою К-П (443,7±19,0) мкг (p <0,05), що на нашу думку е пщтвердженням ефективностi ББПШС. Статистично доа^рну рiзницю (p <0,05) за крт^ем Пiрсонa мало споживання морфЫу та омнопону мiж пщгрупами iз ЗММА та без не!' (табл. 3).
Суттевими компонентами ЗММА е додавання НПЗП i дексаметазону до комплексу анестезюлопчного менеджменту [4, 29, 41]. Так, дексаметазон у середньому дозуванн (5,65±0,54) мг та (4,36±0,25) мг вiдповiдно отримували вс пaцiенти пiдгруп ЗА-С
i ЗА-П. Ттьки 33,3% та 53,1% хворих у пщгрупах К-С i К-П отримували дексаметазон ^зниця доа^рна (p <0,05) за крт^ем ^рсона) у дозувaннi достовiрно бiльшому, ыж у пiдгрупaх ЗА-С i ЗА-П (табл. 3). 1нтраоперацшно НПЗП (50 мг в/в декскетопрофену) отримували ва хворi iз ЗММА i лише 35,9% i 18,8% хворих вщповщно в пщгрупах К-С i К-П ^зниця доа^рна (p <0,05) за крт^ем Пiрсонa). Впровадження комплексу ЗММА iз ББПШС мало суттевий позитивний вплив на застосування наркотичних анальгетитв у п/о перюдк Так, у пщгрупах ЗА-С i ЗА-П вдалося повнктю вщмовитися вiд застосування наркотичних анальгетитв у п/о перiодi, тодi як у пiдгрупaх К-С i К-П вони були застосован для знеболення протягом першо!' доби вщповщно у 94,9% i 93,7% хворих (доа^рна рiзниця мiж пiдгрупaми ЗММА та контролю (p <0,05) за крт^ем ^рсона) у виглядi в/м Ы'екцп морфiну або омнопону. Також доа^рно нижчим (p <0,05) було споживання декскетопрофену протягом перших 24 год п/о перюду в пщгрупах ЗА-С (100,0±4,8) мг i ЗА-П (100,0±4,6) мг порiвняно з пщгрупами контролю, де воно склало (112,8±3,5) мг i (112,5±3,8) мг у пщгрупах К-С i К-П вщповщно. Водночас тривала анестезуюча та аналгетична дiя ББПШС не викликала потреби комбшування декскетопрофену з Ыпбпюрами ЦОГ-3 (парацетамолом або метaмiзолом) у пщгрупах ЗА-С i ЗА-П ^зниця доо^рна (p <0,05) мiж групами ЗММА та контролю за критерiем ^рсона, табл. 3).
Слабкий больовий синдром за оцшкою за ВАШ через 3 год по закшченню операцп був найнижчим у пщгруп ЗА-С (18,7±1,4) мм за шкалою ВАШ) i мав доа^рну (p <0,05) рiзницю мiж трьома iншим пщгрупами. Так, рiвень ВАШ через 3 год у пщгруп ЗА-С був нижчим на 25,3%, ыж у пщгрупп ЗА-П, на 58,4%, ыж у пiдгрупi К-С та на 60,7%, ыж у пiдгруппi К-П. Ми вважаемо це також додатковим залишковим аналгезуючим впливом застосування севофлурану як базового анестетика в пщгруп ЗА-С. Рiвень болю в пщгруп ЗА-П був також доп^рно нижчим на 44,3% та 47,4% порiвняно з пщгрупою К-С i К-П вщповщно,
Таблиця 3
Застосування наркотичних та ненаркотичних анальгетимв у перюперацшному перiодi
(до 24 год пiсля операцп)
Назва препарату ЗА-С (п=30) ЗА-П (п=22) К-С (п=39) К-П (п=32) Статистично до-стовГрна рГзниця мГж пГдгрупами, Р <0,05
1 2 3 4 5
Премедикафя
Морфiн г/х 1%, в/м Доза в мл/число хворих, абс. (%) 1,0 мл/ 24 (80,0%) 1,0 мл/ 18 (81,8%) 1,0 мл/ 7 (17,9%)Ф 1,0 мл/ 5 (15,6%)Ф Ф1 УБ 3 Ф1 УБ 4 Ф2 УБ 3 Ф2 УБ 4
Омнопон, 1,0 мл, в/м Доза в мл/число хво-рих,абс. (%) 0 (0,0%)Ф 0 (0,0%)Ф 32 (82,1%)Ф 27 (84,4%) Ф Ф1 УБ 3 Ф1 УБ 4 Ф2 УБ 3 Ф2 УБ 4
Дексаметазон, в/в Доза в мг (М±т) 5,65±0,54* 4,36±0,25* 6,00±0,48* 8,71±0,51* *1 УБ 4 *2 УБ 3 *2 УБ 4 *3 УБ 4
Дексаметазон, число хворих, абс. (%) 30 (100,0%) Ф 22 (100,0%)Ф 13 (33,3%)Ф 17 (53,1%)Ф Ф1 УБ 3 Ф1 УБ 4 Ф1 УБ 3 Ф2 УБ 4
!нтраоперацшний перiод
Фентанiл 0,005%, в/в Доза за операцю, мкг (М±т) 303,4±14,4* 381,8±22,4* 376,9±12,9* 443,7±19,0* 1 УБ 2 1 УБ 3 1 УБ 4 2 уб 4 3 УБ 4
Фентант 0,005%, в/в Доза за опера^ю, нг/ кг/хв (М±т) 70,9±4,3* 99,29±9,6* 86,7±4,2* 94,9±3,2* 1 УБ 2 1 УБ 3 1 УБ 4
Декскетопрофен (в/в 50 мг), число хворих, абс. (%) 30 (100,0%)Ф 22 (100,0%)Ф 14 (35,9%) Ф 6 (18,8%)Ф Ф1 УБ 3 Ф1 УБ 4 Ф2 УБ 3 Ф2 УБ 4
Пкляоперацшний перiод
Омнопон, 1,0 мл в/м, число хворих, абс. (%) 0 (0,0%)Ф 0 (0,0%)Ф 31 (79,5%)Ф 25 (78,1%)Ф Ф1 УБ 3 Ф1 УБ 4 Ф1 УБ 3 Ф2 УБ 4
Морфш г/х 1 мг, в/м, число хворих, абс. (%) 0 (0,0%)Ф 0 (0,0%)Ф 6 (15,4%) Ф 5 (15,6%)Ф Ф1 УБ 3 Ф 1 УБ 4 Ф1 УБ 3 Ф2 УБ 4
Декскетопрофен (отримували 100% хворих) Доза в мг за 24 год, (М±т) 100,0±4,8* 100,0±4,6* 112,8±3,5* 112,5±3,8* *1 УБ 3 *1 УБ 4 *2 УБ 3 *2 уб 4
Парацетамол (1нфул- ган) 1000 мг в/в, число хворих, абс. (%) 0 (0,0%)Ф 0 (0,0%)Ф 6 (15,4%)Ф 4 (12,5) Ф Ф1 УБ 3 Ф1 УБ 4 Ф2 УБ 3 Ф2 УБ 4
Анальпн 50%, доза в мг, (М±т) 0 0 1102,5±80,4 1156,2±90,1 Ф1 УБ 3 Ф1 УБ 4 Ф2 УБ 3 Ф2 УБ 4
Анальг1н 50%, число хворих, абс. (%) 0 (0,0%)Ф 0 (0,0%)Ф 33 (84,6%)Ф 28 87,5) Ф Ф1 УБ 3 Ф1 УБ 4 Ф1 УБ 3 Ф2 уб 4
Прим1тки: * - статистично достовiрна р'вниця за t-критерieм Стьюдента; Ф - статистично достовiрна р'зниця за критер'емх2 (П'рсона).
\ складав (25,0±2,5) мм та був розцшений як слабкий (табл. 4). Больовий синдром у пщгрупах контролю був пом1рним I складав (44,9±1,2) мм та (47,5±1,4) мм вщповщно в пщгрупах К-С та К-П (не виявлено статистично!' р1зниц1 м1ж пщгрупами, р >0,05). Через 6 год вщзначено незначне зб1льшення р1вня болю за ВАШ у пщгрупах ЗА-С I ЗА-П до (22,8±0,9) мм I (26,1 ±1,4) мм вщповщно (слабкий бть) пор1вняно з попередым вим1рюванням (р1зниця статистично достов1рна, р <0,05), що пов'язано з поступовим зниженням дм м1сцевого анестетика та зб1льшенням рухово''' активност1 хворих. Р1зниця м1ж п1дгрупою ЗА-С I ЗА-П була статистично достов1рною (р <0,05). В обох контрольних пщгрупах вщзначено достов1рне (р <0,05) зниження болю за ВАШ через 6 год, але ц1 показники достов1рно вищ1, н1ж у п1дгрупах ЗА-С I ЗА-П (табл. 4). Але в пщгрупах К-С та К-П були виконан1 знеболення хворих - перше введення анальгетик1в (4,20±0,15) год та (4,03±0,19) год в1дпов1дно. На вщмшу в1д п1дгруп К-С та К-П, перше застосування анальгетик1в у групах ЗА-С I ЗА-П склало (7,90±0,24) год та (8,04±0,24) год вщповщно, що майже вдв1ч1
п1зн1ше, н1ж у контрольних. Наркотичн1 анальгетики не застосовувались для знеболення в пщгрупах ЗА-С та ЗА-П у зв'язку з незначною вираженктю болю (слабкий). Достов1рна р1зниця м1ж пщгрупами 1з ЗММА I контролю щодо ступеня вираженост1 болю збер1галася через 12 год (табл. 4). Ттьки по зак1нченню 24-годинного пер1оду не було вщзначено статистично значущо'!' р1зниц1 м1ж ус1ма п1дгрупами хворих. Таким чином, комплекс ЗММА 1з ББПШС, дексаметазоном та декскетопрофеном був бтьш ефективний, н1ж традиц1йн1 методики багатокомпонентного знеболення в контрольних пщгрупах наркотичними та ненаркотичними анальгетиками, незалежно вщ використовуваноТ базово''' анестезГ'' (1нгаляц1йна або ТМА). П1дгрупа ЗА-С мала найкращий р1вень п1сляоперац1йного знеболення, достов1рно (р <0,05) менший перш1 6 год пор1вняно з 1ншими п1дгрупами; достов1рна (р <0,05) р1зниця за р1внем болю за ВАШ збер1галась м1ж п1дгрупами ЗА та п1дгрупами К протягом 12 год пкля операци (р1вень ВАШ був меншим у пщгрупах ЗА).
Таблиця 4
Години пкля опера-цГí/рiвень болю за ВАШ, мм ЗА-С (п=30) ЗА-П (п=22) К-С (п=39) К-П (п=32) Статистично до-стовiрна рiзниця мiж пiдгрупами, р <0,05
1 2 3 4 5
3 год, ВАШ, мм 18,7±1,4*|| 25,0±2,5*|| 44,9±1,2*|| 47,5±1,4*|| 1 УБ 2 1 УБ 3 2 УБ 3 1 УБ 4 2 УБ 4
Оцшка больового синдрому за вiзуально-аналоговою шкалою (ВАШ) i часом першого введення анальгетика (першi 24 год пiсля операци, М±т)
1 УБ 2
6 год, ВАШ, мм 1 УБ 3
22,8±0,9*|| 26,1±1,4* 31,0±0,9*|| 32,3±0,9*|| 1 УБ 4 2 УБ 3 2 УБ 4
12 год, ВАШ, мм 23,7±0,9*|| 25,0±1,0* 27,8±0,8*|| 28,6±0,9*|| 1 УБ 3 1 УБ 4 2 УБ 4
24 год, ВАШ, мм 19,8±1,11| 20,7±1,4|| 21,3±0,7|| 20,8±0,6|| ПБ
1 УБ 3
Час першого введення анальгетика, год 7,90±0,24* 8,04±0,24* 4,20±0,15* 4,03±0,19* 1 УБ 4 2 УБ 3 2 уб 4
Прим1тки: * - статистично достовiрна (р <0,05) р'зниця за t-критерieм Стьюдента; т (not $1дп1АсспУ - в'дсутня статистичнар'вниця м'1жпдгрупами; У - достов'рнар'вниця (р <0,05) з попередн'!м вимрюванням.
При оцшц ПОНБ вщзначена доа^рно нижча частота розвитку в пщгрупах ЗММА, ыж у пщгрупах К-С i К-П. Так, 73,3% та 77,3% хворих пiдгруп ЗА-С I ЗА-П не скаржилися на нудоту та/або блювання. Частота кл^чно значущоТ ПОНБ була 10,0% та 9,0% вщповщно. В пiдгрупi ЗА-П вщзначена тенденщя до зменшення ПОНБ порiвняно з пiдгрупою ЗА-С. Вщомо [9, 12, 13, 15], що пропофол мае менший вплив порiвняно iз севофлураном на виникнення ПОНБ у пкляоперацшному перiодi, але в нашому дослiдженнi ця рiзниця не була доо^рною за критерiем ^рсона в пiдгрупах iз ЗММА. У пщгруп1
К-П також вiдзначалася менша частота клiнiчно значущоТ ПОНБ -21,9% порiвняно з пiдгрупою К-С, де вона склала 25,6% без доа^рноТ рiзницi мiж групами. Але обидва показники кл^чно значущоТ ПОНБ у пщгрупах К-С i К-П мали статистично доа^рну (р <0,05) рiзницю мiж пiдгрупaми ЗММА. Лише 46,2% прооперованих пщгрупи К-С i 50,0% хворих пщгрупи К-П не скаржилися на ПОНБ (табл. 5). Рiзниця з аналопчними показниками пщгруп ЗА-С i ЗА-П була статистично достовiрною за критерiем Пiрсонa.
Таблиця 5
Частота пкляоперацшноТ нудоти та блювання (ПОНБ) у периоперацiйному перiодi
(першi 6 год пiсля операцГТ)
Ознаки шкали ПОНБ ЗА-С (п=30) ЗА-П (п=22) К-С (п=39) К-П (п=32) Статистично до-стовГрна рГзниця мГж пГдгрупами, р <0,05
1 2 3 4 5
В1дсутня нудота 1/ або блювання (0 бал1в), абс. (%) 22 (73,3%)+ 17 (77,3%)+ 18 (46,2%)+ 16 (50,0%)+ +1 УБ 3 +1 УБ 4 + 1 УБ 3 +2 УБ 4
Нудота (1 бал), абс. (%) 5 (16,7%)+ 3 (13,6%)+ 11 (28,2%)+ 9 (28,1%)+ + 1 УБ 3 + 1 УБ 4 + 1 УБ 3 +2 УБ 4
Позиви до блювання (2 бали), абс. (%) 1 (3,3%)+ 1 (4,5%)+ 5 (12,8%)+ 4 (12,5%)+ + 1 УБ 3 + 1 УБ 4 +2 УБ 3
Блювання (3 бали), абс. (%) 2 (6,7%)+ 1 (4,5%)+ 5 (12,8%)+ 3 (9,4%)+ + 1 УБ 3 + 1 УБ 4 + 1 УБ 3 +2 уб 4
КлшГчно значуща ПОНБ, абс. (%) 3 (10,0%)Ф 2 (9,0%)Ф 10 (25,6%)Ф 7 (21,9%)Ф Ф1 vs 3 Ф1 vs 4 Ф2 vs 3 Ф2 vs 4
Сума балГв за шкалою ПОНБ, абс., (M±m) 0,43±0,11* 0,36±0,11* 0,92±0,12* 0,81±0,12* *1 vs 3 *1 vs 4 *2 vs 3 *2 vs 4
Прим1тки: * - статистично docmoeipHa р'вниця за t-KpumepieM Стьюдента; Ф - статистично docmoeipHa р'зниця за критер'емх2 (П'рсона).
Загальна сума балiв за шкалою ПОНБ була найнижчою в пщгрупп ЗА-П (0,36±0,11), що на 60,6% та 55,2% достовГрно (p <0,05) менше, нiж у пiдгрупах К-С i К-П. Для пщгрупи ЗА-С цей показник склав 0,43±0,11 i був на 53,1% та 46,7% достовГрно (p <0,05) меншим, нiж у пщгрупах К-С i К-П. Статистично значущоТ рiзницi мiж пiдгрупами ЗА-С та ЗА-П не виявлено. Також не було достовГрноТ' рiзницi мiж пiдгрупaми К-С та К-П за цим показником.
Ми вважаемо, що зниження частоти ПОНБ у пщгрупах ЗА-С i ЗА-П зумовлено достовГрно нижчим рiвнем болю, який е одним з тригерiв нудоти та блювання [10, 16], штраоперацшним зменшенням застосування опющГв та повною вщмовою вiд Т'х використання в п/о перюд^ обов'язковим включенням у комплекс премедикацГ'' «на столi» дексаметазону та декскетопрофену, введенням метоклопрамщу нaприкiнцi операцГ''.
ВИСНОВКИ
1. Бiль за шкалою ВАШ у пщгрупах ЗА-С та ЗА-П був слабким i достовГрно (p <0,05) нижчим на 58,4% та 44,3%, ыж у пщгруп К-С, та на 60,7% i 47,4% нижче, ыж у пщгруп К-П вщповщно.
2. Застосування запропонованого комплексу ЗММА на тлГ базово'Т анестезГ'' севофлураном у пщгрут ЗА-С забезпечуе iнтрaоперaцiйну опющзберГгаючу дГю: достовiрне (p <0,05) зниження штраоперацшного споживання фентaнiлу до (303,4±14,4) мкг за операцГю, що менше на 19,5%, 20,5% та 31,6%, ыж у пщгрупах К-С, ЗА-П i К-П вщповщно.
3. Комплекс ЗММА дозволив достовГрно (p <0,05, за критерiем ПГрсона) пiдвищити рiвень па^ен^в без ПОНБ з 46,2% i 50,0% у пщгрупах К-С i К-П до 73,3% та 77,3% у пщгрупах ЗА-С i ЗА-П вщповщно. Досягнуто достовГрного (p <0,05) зниження загальноТ' суми бaлiв за шкалою ПОНБ у пщгруп1 ЗА-П аж до 0,36±0,11, що на 60,6% та 55,2% менше, ыж у пщгрупах К-С i К-П. Для пщгрупи ЗА-С цей показник склав 0,43±0,11 i був на 53,1% i 46,7%
достовГрно (p <0,05) меншим, ыж у пщгрупах К-С i К-П.
4. Впровадження ЗММА в комплекс анестезюлопчного менеджменту у па^ен^в is синдромом тиреотоксикозу, яким виконуються тиреощектомп, у виглядi ББПШС 0,5% розчином бупГвакаТ'ну з додаванням в/в дексаметазону
4-8 мг та в/в 50 мг декскетопрофену до початку загальноТ' анестезГТ забезпечило високий рiвень знеболення в п/о перiодi як у хворих з шгаляцмною базовою aнестезiею севофлураном, так i з TIVA пропофолом. Також воно забезпечило опющзберГгаючу дГю в п/о перiодi за рахунок зникнення потреби в наркотичних анальгетиках, зниження рГвня п/о болю, частоти i вираженосп ПОНБ, рГвня споживання НПВП.
Л1ТЕРАТУРА
1. Королева О.В. Анестезиологическое обеспечение операций на щитовидной железе с использованием низкопоточной анестезии севораном // [Текст]: автореф. дисс. канд. мед. наук: 14.00.37/ Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ. -Новосибирск, 2008. - 17 с.
2. Воскобойников В.В., Ванушко В.Э., Артемова A.M. Диагностика, тактика и хирургическое лечение больных с многоузловым эутиреоидным зобом // Проблемы эндокринологии. - 2001. - № 1. - С.
5-12.
3. Дедов И.И. Эндокринная хирургия // И.И. Дедов, Н.С. Кузнецов, Г.А. Мельниченко; ред. И.И. Дедов. - М.: Литтерра, 2011. - 352 с.
4. Bacuzzi A.; Dionigi G.; Del Bosco A. et al. Anaesthesia for thyroid surgery: perioperative management // International Journal of Surgery 6 (2008), S82-S85.
5. Попова Ю.В., Романчишен А.Ф. Послеоперационные осложнения в хирургии щитовидной железы [Текст] // Материалы XV Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Рязань, 2005. - С. 265.
6. Денисов С.А., Заривчацкий В.Ф., Блинов С.А. Опасности и осложнения при операциях на щитовидной железе [Текст] // Материалы XVI Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Саранск, 2007. - С.75.
7. Неймарк М.И. Анестезия и интенсивная терапия в эндокринной хирургии [Текст] / М.И. Неймарк, А.П. Калинин; ред. А.П. Калинин. - Барнаул, Ак-Кем; 1995. - 174 с.
8. Овечкин A.M., Свиридов С.В. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы // Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2006. - № 1(0). - С. 1-15.
9. Jellish W.S., Lien С. Sevoflurane versus propofol for anesthesia induction and mainenance in adult inpatient // Anesthesiology. 81(3A) - 1994, Sep. - P. 367.
10. Dolin S.J., Cashman J.N. Tolerability of acute postoperative pain management: nausea, vomiting, sedation, pruritis, and urinary retention // British .Journal of Anaesthesia. - 2005. - Vol. 95. - P. 584591.
11. Andrieu G., Amrouni H., Robin E. et al. The analgesic efficacy of bilateral superficial cervical plexus block administered before thyroid surgery under general anesthesia // British Journal of Anaesthesia. - 2007. - Vol. 6. - № 2. - P. 147-149.
12. Joo H.S., Perks W.J. Sevoflurane versus propofol for anesthetic induction: a meta-analysis // Anesthesia and Analgesia, 2000 Jul;91(1):213-9.
13. Ortiz A.C., Atallah A.N., Matos D, da Silva E.M. Intravenous versus inhalational anaesthesia for paediatric outpatient surgery // Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb 7;2:CD009015.
14. SchifillitiD., Grasso G., Conti A., Fodale V. Anaesthetic-related neuroprotection: intravenous or inhalational agents? // CNS Drugs. 2010 Nov;24(11):893-907.
15. Sonner J.M., Hynson J.M., Clark O., Katz J.A. Nausea and vomiting following thyroid and parathyroid surgery // Journal of Clinical Anesthesia, 1997 Aug; 9(5):398-402.
16. VariA., GazzanelliS.,CavallaroG. et al. Post-Operative Nausea and Vomiting (PONV) after Thyroid Surgery: A Prospective, Randomized Study Comparing Totally Intravenous Versus Inhalational Anesthetics // The American Surgeon. - 2010. - Vol. 76. - № 3. - Р. 325-328.
17. Гавриленко Г.В., Струк Ю.В., Губкин И.М. Послеоперационная тошнота и рвота у больных с тиреотоксикозом // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2010. - Т. 3. - № 2 - С. 160-161.
18. Smith D. Comparison of ondansetron and ondansetron plus dexamethasone as antiemetic prophylaxis during cisplatin-controling chemotherapy // Lancet. - 1999. - Vol. 338. - P. 487490.
19. Tarantino I., Beutner U., Kolb W. et al. Study protocol for a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of a single preoperative steroid dose to prevent nausea and vomiting after thyroidectomy: the tPONV study // BMC Anesthesiology 2013, 13:19.
20. Habib A.S., White W.D., Eubanks S., Pappas T.N., Gan T.J. A randomized comparison of a multimodal management strategy versus combination antiemetics for the prevention of postoperative nausea and vomiting // Anesthesia and Analgesia.
- 2004 Jul;99(1):77-81.
21. Zou Z., Jiang Y., Xiao M., Zhou R. The impact of prophylactic dexamethasone on nausea and vomiting after thyroidectomy: a systematic review and meta-analysis // PLoS One. 2014 Oct 16;9(10):e109582.
22. Гельфанд Б.Р., Кириенко П.А., Гриненко Т.Ф. и др. Анестезиология и интенсивная терапия: Справочник практикующего врача [Текст] / Под общ. ред. Б.Р. Гельфанда. - М.: Литтерра, 2005. -554 с.
23. Воротынцев С.И., Голдовский Б.М., Поталов С.А., Сериков К.В. Мультимодальная комбинированная анестезия при операциях на поджелудочной железе // Анестезиология и реаниматология. -2009. - № 2. - С. 43-46.
24. lohom G., Walsh M., Higgins G., Shorten G. Effect of perioperative administration of dexketoprofen on opioid requirements and inflammatory response following elective hip arthroplasty // British Journal Anaesthesia. 2002 Apr;88(4):520-6.]
25. Schug S.A., Dodd Ph. Perioperative analgesia // Australian Prescriber. - 2004. - Vol. 27. - № 6. - Р. 152-154.
26. Осипова Н.А., Береснев В.А., Петрова В.В. Мультимодальная системная фармакотерапия послеоперационного болевого синдрома. Consilium-medicum. - Т. 3. - № 9. - 2001, old. consiliummedicum.com
27. Kehlet H., Dahl J.B. The value of «multimodal» or «balanced analgesia» in postoperative pain treatment // Anesthesia and Analgesia. - 1993. - 77.
- 1048-56.
28. Asokumar Buvanendran and Jeffrey S. Kroin. Multimodal analgesia for controlling acute postoperative pain // Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:588-593.
29. Кобеляцкий Ю.Ю. Гипералгезия, вызванная введением опиатов: клиническое значение и пути устранения // Здоров'я Украши. Темат. номер: Xipyp^. Ортопедiя. Травматолопя [Текст]: мед. газета. - К.: Здоров'я Украши. - 2012 - № 1. -С.3-4.
30. Herrero J., Alfonso Romero-Sandoval E., Gaitan G., Mazario J. Antinociception and the New COX Inhibitors: Research Approaches and Clinical Perspectives // CNS Drug Reviews. - Vol. 9. - № 3. -Р. 227-252.
31. Roger D., Elizabeth J., Manuel R. Superficial and deep cervical plexus block: Technical considerations // Journal of the American Association of Nurse Anesthetists. - 1995. - Vol. 63. - № 3. - P. 235-243.
32. Karthikeyan V.S., Sistla S.C., Badhe A.S. et al. Randomized controlled trial on the efficacy of bilateral superficial cervical plexus block in thyroidectomy // Pain Pract. 2013 Sep;13(7):539-46.
33. Yavuz Gurkan, Zafer Ta$, Kamil Toker, Mine Solak. Ultrasound guided bilateral cervical plexus block reduces postoperative opioid consumption following thyroid surgery // Journal of Clinical Monitoring and Computing. - 2015. - Vol. 29. - № 5. - Р. 579-584.
34. Suniti Kale, Shipra Aggarwal, Vineet Shastri, Chintamani. Evaluation of the Analgesic Effect of Bilateral Superficial Cervical Plexus Block for Thyroid Surgery: A Comparison of Presurgical with Postsurgical Block // Indian Journal of Surgery. 2015 Dec;77(Suppl. 3):1196-200.
35. ShihM.L., Duh Q.Y.,Hsieh C.B. et al. Bilateral superficial cervical plexus block combined with general anesthesia administered in thyroid operations // World Journal of Surgery. 2010 0ct;34(10):2338-43.
36. Cervical Plexus Block. www.NYSORA.com [Electronic resource] - Mode of access: http://www.nysora.com/ techniques/nerve-stimulator-and-surface-based-ra-techniques/upper-extremitya/3345-cervical-plexus-block.html - Last access: 2016. - Title from the screen.
37. Adams L., Davies S. Anaesthesia for thyroid surgery. Anaesthesia Tutorial of the week 162 30th November 2009 (ATOTW 162) [Electronic resource] - Mode of access: WWW.URL: //www. wfsahq.org/components/com_virtual_library/ media/4c4439eeda55fcfe86ddc98ca3980f30-bccc9b5455cac1cc0084a01c54dec630-162-Anaesthesia-for-thyroid-surgery.pdf - Last access: 2016. - Title from the screen.
38. Осипенко Д.В., Марочков А.В. Общая комбинированная анестезия в сочетании с
блокадой поверхностного шейного сплетения при операциях на сонных артериях // Общая реаниматология. - 2012. - Т. 8. - № 2. - C. 47-52.
39. Козачок Н.Н., Селюк М.Н. Лидер XXI века в лечении болевого синдрома // Укр. мед. часопис. - 2010. -Т. 5-6. - № 3(77). - С. 55-58.
40. Jasiecka A., Maslanka Т., Jaroszewski J. Pharmacological characteristics of metamizole // Polish Journal of Veterinary Sciences. - 2014. - Vol. 17. - № 1. - Р. 207-214.
41. Gómez-Hernández J., Orozco-Alatorre A.L., Domínguez-Contreras M. et al. Preoperative dexamethasone reduces postoperative pain, nausea and vomiting following mastectomy for breast cancer // BMC Cancer 2010; 10:692.
42. Seung-Hyun Lee, Joo-Dong Kim, Sol-Ah Park, Chung-SikOh, Seong-Hyop Kim. Effects of p-Opioid Receptor Gene Polymorphism on Postoperative Nausea and Vomiting in Patients Undergoing General Anesthesia with Remifentanil: Double Blinded Randomized Trial. // Korean Med Sci 2015; 30:651-657.
43. GroverS., Wilkinson D.J. Sevoflurane and analgesia // Br. J. Anaesth., 2007; 98 (5):691-692.
РЕЗЮМЕ
Анестезюлопчний менеджмент тиреоТдектомш у пащснлв з тиреотоксикозом: впровадження збалансованоТ (мультимодальноТ) аналгезм С.О. Тарасенко
Мета роботи - впровадження збалансованоТ (мультимодальноТ) аналгезм (ЗММА) як комплексу анестезюлопчного менеджменту пацГентГв, яким виконуються тиреоТ'дектомГ'' в умовах спецГалГзованого ендокринолопчного центру.
Матерiали та методи. ПацГентГв було розподтено на двГ групи: 52 особи Гз синдромом тиреотоксикозу, котрим застосовувався комплекс ЗММА, були включенГ до групи збалансованоТ аналгезГТ (група ЗА). Групу контролю (група К) склали 71 хворий з тиреотоксикозом, яким виконувались тиреоТ'дектомГ'' за традицшною в клшщГ методикою анестезюлопчного забезпечення без використання всього комплексу ЗММА. Залежно вщ виду загальноТ анестезГ'' - Гнгаляцшна севофлураном (С) або TIVA пропофолом (П) - пацГентГв було розподтеы на пщгрупи: ЗА-С - 30 хворих, ЗА-П - 22, К-С - 39 i К-П - 32. У пщгрупах ЗА-С i ЗА-П був застосований комплекс ЗММА, який включав введення дексаметазону, декскетопрофену та ББПШС 0,5% розчином бупГвакаТ'ну. Проводилась оцшка болю за ВАШ, споживання наркотичних i ненаркотичних анальгетикГв, частота та вираженкть ПОНБ протягом
перших 24 год пкляоперацмного (п/о) перiоду.
Результати та обговорення. Загальне споживан-ня фентaнiлу за операщю було найнижчим у пщгруп1 ЗА-С - (303,4±14,4) мкг, найвищим - у пiдгрупi К-П -(443,7±19,0) мкг i достовiрно (р <0,05) вiдрiзнялось вiд трьох шших пiдгруп. ЗММА у виглядi ББПШС на тлi базовоТ анестезГГ севофлураном знижуе потребу в опюТдах, зокрема штраоперацшному споживанн1 фентaнiлу. Завдяки високш ефективност1 бтатеральноТ БПШС у пщгрупах ЗА-С i ЗА-П не було доцтьним застосування наркотичних aнaльгетикiв в п/о перюдь на вiдмiну вщ пiдгруп К-С i К-П, де вони були застосован у 94,9% i 93,7% хворих вiдповiдно. Споживання декскетопрофену було доа^рно нижчим у пщгрупах ЗА-С - (100,0±4,8) мг i ЗА-П (100,0±4,6) мг порiвняно з пiдгрупaми контролю, де воно складало (112,8±3,5) мг i (112,5±3,8) мг у пщгрупах К-С i К-П вiдповiдно. Завдяки тривaлiй aнестезуючiй та аналгетичнш дм ББПШС не було потреби в комбшуваны декскетопрофену з шпбп"орами ЦОГ-3 у пiдгрупaх ЗА-С i ЗА-П. Бiль за шкалою ВАШ у пщгрупах ЗА-С та ЗА-П був слабким i достовiрно (р <0,05) нижчим, нiж у пщгрупах К-С та К-П. Застосування ЗММА на ™ базовоТ анестезп севофлураном у пщгруп ЗА-С забезпечувало штраоперацмну опющзбер^аючу дiю: достовiрне (р <0,05) зниження штраоперацмного споживання фентанту до (303,4±14,4) мкг за опера^ю, що менше на 19,5%, 20,5% та 31,6%, ыж у пщгрупах К-С, ЗА-П i К-П вiдповiдно. Комплекс ЗММА дозволив достовiрно (р <0,05) пщвищити рiвень пaцiентiв без ПОНБ з 46,2% i 50,0% у пiдгрупaх К-С i К-П вщповщно до 73,3% та 77,3% у пщгрупах ЗА-С i ЗА-П. Досягнуто доа^рного зниження загальноТ суми бaлiв за шкалою ПОНБ у пщгруп ЗА-П аж до 0,36±0,11, що на 60,6% та 55,2% менше, ыж у пiдгрупaх К-С i К-П. Для пiдгрупи ЗА-С цей показник склав 0,43±0,11 i був на 53,1% та 46,7% доа^рно (р <0,05) меншим, ыж у пiдгрупaх К-С i К-П.
Висновки. Впровадження ЗММА в комплекс анестезюлопчного менеджменту у па^еттв iз синдромом тиреотоксикозу, яким виконуються тиреощектомп, у виглядi ББПШС 0,5% розчином бутвака'шу з додаванням в/в дексаметазону 4-8 мг та в/в 50 мг декскетопрофену до початку загальноТ анестезп забезпечило високий рiвень знеболення в п/о перiодi як у пщгруп з базовою шгаляцмною aнестезiею севофлураном, так I пщгруп з TIVA пропофолом. Також воно забезпечило опющзберкаючу дiю в п/о перiодi за рахунок зникнення потреби в наркотичних анальгетиках, зниження рiвня п/о болю, частоти i вираженосп ПОНБ, рiвня споживання НПВП.
Ключов1 слова: aнестезiологiчний менеджмент, тиреотоксикоз, тиреоТдектомiя, збалансована (муль-тимодальна) анеа^я, споживання aнaльгетикiв, пiсляоперaцiйнa нудота та блювання.
РЕЗЮМЕ
Анестезиологический менеджмент тиреоидэктомии у пациентов с тиреотоксикозом: внедрение сбалансированной (мультимодальной) аналгезии С.А. Тарасенко
Цель работы - внедрение сбалансированной (мультимодальной) аналгезии (СММА) в комплекс анестезиологического менеджмента пациентов, которым выполняются тиреоидэктомии в условиях специализированного эндокринологического центра.
Материалы и методы. Пациентов распределили на две группы: 52 больных с синдромом тиреотоксикоза, которым применялся комплекс СММА, были включены в группу сбалансированной аналгезии (группа СА). Группу контроля (группа К) составили 71 больной с тиреотоксикозом, которым выполнялись тиреоидэктомии по традиционной в клинике методике без использования всего комплекса СММА. В зависимости от типа общей анестезии - ингаляционная севофлураном (С) или Т^А пропофолом (П) - пациентов разделили на подгруппы СА-С - 30 больных, СА-П - 22, К-С - 39 и К-П - 32. В подгруппах СА-С и СА-П применялся комплекс СММА, который включал введение дексаметазона, декскетопрофена и билатеральную БПШС 0,5% раствором бупивакаина. Проводилась оценка боли по ВАШ, потребления наркотических и ненаркотических анальгетиков, частота и выраженность ПОНБ в течение первых 24 часов послеоперационного (п/о) периода.
Результаты и обсуждение. Общее потребление фентанила за операцию было самым низким в подгруппе СА-С - (303,4±14,4) мкг, самым высоким - в подгруппе К-П - (443,7±19,0) мкг. Эти показатели достоверно (р <0,05) отличались от трех других подгрупп. СММА в виде ББПШС на фоне базовой анестезии севофлураном снижает потребность в опиоидах и их употребление в интраоперационном периоде. Благодаря высокой эффективности ББПШС в подгруппах СА-С и СА-П не было целесообразным применение наркотических анальгетиков в п/о периоде, в отличие от подгрупп К-С и К-П, где они были применены в 94,9% и 93,7% случаев соответственно. Достоверно ниже оказалось потребление декскетопрофена в подгруппах СА-С-
(100,0±4,8) мг и СА-П - (100,0±4,6) мг в сравнении с подгруппами контроля, где оно составило (112,8±3,5) мг и (112,5±3,8) мг в подгруппах К-С и К-П соответственно. Продолжительное анестезирующее и анальгетическое действие ББПШС не вызывало необходимости комбинирования декскетопрофена с ингибиторами ЦОГ-3 (парацетамолом или метамизолом) в подгруппах СА-С и СА-П (разница статистически достоверна между группами СММА и контроля, р <0,05). Боль по шкале ВАШ в подгруппах СА-С и СА-П была слабая и достоверно (р <0,05) ниже, чем в подгруппе К-С и К-П. Применение СММА на фоне базовой анестезии севофлураном в подгруппе СА-С обеспечивало интраоперационное опиоидсохраняющее действие: снижение интра-операционного потребления фентанила до (303,4±14,4) мкг за операцию, что достоверно ниже на 19,5%, 20,5%, и 31,6%, чем в подгруппах К-С, СА-П и К-П соответственно. Комплекс СММА позволил достоверно (р <0,05) повысить уровень пациентов без ПОТР с 46,2% и 50,0% в подгруппах К-С и К-П соответственно до 73,3% и 77,3% в подгруппах СА-С и СА-П. Достигнуто достоверное снижение общей суммы баллов по шкале ПОТР в подгруппах СА-П до 0,36±0,11, что на 60,6% и 55,2% меньше, чем в подгруппах К-С и К-П. Для подгруппы СА-С этот показатель составил 0,43±0,11 и был на 53,1% и 46,7% достоверно (р <0,05) ниже, чем в подгруппах К-С и К-П.
Выводы. Внедрение сбалансированной (мульти-модальной) аналгезии в комплексе анестезиологического менеджмента у пациентов с синдромом тиреотоксикоза, которым выполняются тиреоидэктомии, в виде билатеральной блокады поверхностного шейного сплетения 0,5% раствором бупивакаина с добавлением в/в дексаметазона 4-8 мг и в/в 50 мг декскетопрофена перед индукцией общей анестезии обеспечило высокий уровень обезболивания в п/о периоде как в подгруппе с ингаляционной базовой анестезией севофлурана, так и в подгруппе с ТМА пропофолом. Также оно обеспечило опиоидсохраняющее действие в п/о периоде за счет отсутствия потребности в использовании наркотических анальгетиков, снижение уровня п/о боли, частоты и выраженности ПОТР, потребления НПВП.
Ключевые слова: анестезиологический менеджмент, тиреотоксикоз, тиреоидэктомия, сбалансированная (мультимодальная) анестезия, потребление анальгетиков, послеоперационная тошнота и рвота.
SUMMARY
Anesthesiological management of thyroidectomy in patients with thyrotoxicosis: the introduction of a multimodal balanced analgesia S.A Tarasenko
Aim - implementation of a multimodal balanced analgesia (MMBA) in a complex of anesthetic management of patients undergoing thyroidectomy in a specialized centre of endocrine surgery.
Materials and methods. Patients in the study were divided into 2 groups: in the group of balanced analgesia (BA) 52 patients with thyrotoxicosis were included, in whom the multimodal balanced analgesia approach was used and the control group (C) which consisted of 71 patients with thyrotoxicosis in whom the traditional anesthesia approach was used. Depending on the type of general anesthesia patients were divided in sub groups : inhalation anesthesia by sevoflurane (S) or TIVA by propofol infusion (P) patients were divided into subgroups: subgroup BA-S included 30 patients, subgroup BA-P - 22 patients, subgroup C-S - 39 patients, and subgroup C-P - 32 patients. In the subgroups BA-S and BA-P multimodal balanced analgesia approach was used, which included iv dexamethasone, i dexketoprofen and bilateral blockade of superficial cervical plexus (BSCP) by 0,5% bupivacaine. Evaluation of, the pain level by visual analog score (VAS), the use of narcotic and non-narcotic analgesics, the frequency and severity of postoperative nausea and vomiting (PONV) during the first 24 hours of postoperative (post-op) period was performed.
Results and discussion. Total fentanyl consumption in the operation was the lowest in subgroup BA-S (303,4+-14,4) mcg, the highest in the subgroup C-P (443,7+-19,0) mcg and had a significant difference between other subgroups(p <0,05). The combination of the bilateral BSCP with sevoflurane anesthesia reduces opioid requirement and consumption in the intraoperative period. In subgroups BA-S and BA-P the use of narcotic analgesics was not necessary in the post-op period unlike subgroups C-S and C-P, where narcotic analgesics were used in 94,9% and 93,7% patients respectively due to the fact that bilateral BSCP provides higher efficiency of post-op analgesia for a long time. Dexketoprofen consumption was significantly lower in the subgroups BA-S (100,0+-4,8) mg and BA-P (100,0+-4,6) mg compared to the control subgroups, where dexketoprofen consumption was (112,8+_3,5) mg and (112,5+_3,8) mg in the subgroups C-S and C-P respectively. Due to the good anesthetic and analgesic effects of bilateral BSCP we didn't have
to combine dexketoprofen with COX-3 inhibitors in subgroups BA-S and BA-P. According to VAS the level of pain in subgroups BA-S and BA-P was evaluated as weak pain and was significantly lower compared to the subgroups C-S and C-P(p <0,05). The use of multimodal balanced analgesia approach with basic anesthesia by sevoflurane in the subgroup BA-S provides the intraoperative opioid sparing effect, which resulted in decreased intraoperative fentanyl consumption (303,4+_14,4) mcg per operation, which was significantly lower by 19,5%, 20,5% and 31,6% than in subgroups C-S, BA-P and C-P respectively. The use of MMBA approach allowed us to significantly decrease patients without PONV(p <0,05), number of patients without PONV was 46,2% and 50,0% in the subgroups C-S and C-P, respectively, and 73,3% and 77,3% in subgroups BA-S and BA-P. Significant decline was acheieved (p<0,05) in the total score on the PONV scale in subgroups BA-P upto 0,36+_0,11, that was 60,6% and 55,2% less than in the subgroups C-S and C-P. For the subgroup BA-S, this indicator was 0,43+_0,11 and was 53,1% and 46,7% significantly (p <0,05) lower than in the subgroups C-S and C-P.
Conclusions. The introduction ofthe MMBA complex into anesthetic management of patients with thyrotoxicosis undergoing thyroidectomy, in the form of bilateral blockade of superficial cervical plexus (BSCP) by 0,5% bupivacaine solution with the addition of IV dexamethasone 4-8 mg and IV 50 mg dexketoprofen before induction of anesthesia provided a high level of analgesia in post-op period in both the subgroups: with baseline inhalation anesthesia with sevoflurane and TIVA with propofol; provided opioid-sparing effect in post-op period which resulted in no necessity for the use of narcotic analgesics; reduced post-operative pain and the frequency and severity of PONV, NSAIDs consumption.
Key words: anesthesiological management, thyrotoxicosis, thyroidectomy, (multimodal) balanced anesthesia, analgesic consumption, PONV postoperative nausea and vomiting.
Дата надходження до редакц'И 16.05.2016 р.
