CC BY
48
УДК: 616.441 -008.61 - 615.211 -12
DOI: 10.24026/1818-1384.2(58).2017.105612
АНЕСТЕЗ1Я У ПАЦ1СНТ1В 13 СИНДРОМОМ ТИРЕОТОКСИКОЗУ: ВИКЛИК
ДЛЯ АНЕСТЕ31ОЛОГА АБО БУДЕНШСТЬ?
С.О. Тарасенко
ДУ Украгнський науково-практичний центр ендокринног х1рургИ, трансплантацп ендокринних оргатв i тканин МОЗ Украгни, м. Кшв
ВСТУП
Покращення хiрурriчно''' та анестезюлопчно''' технiки, сучасного медикаментозного забезпечення [1], удосконалення периоперацшного
анестезюлопчного менеджменту забезпечили як розширення показань до хiрургiчного лiкування хворих iз захворюваннями щитоподiбноT залози, так i благополучний перебiг периоперацiйного перiоду. При цьому успiх хiрургiчного лiкування пащетчв з тиреотоксикозом зумовлений насамперед оптимiзацiею програми передоперацшно''' пiдготовки та анестезюлопчного забезпечення [2, 3].
При попереднш кл^чнш оцiнцi лiкарi повиннi виявити ппертиреоз та провести антитиреоТдну тератю до планово''' операцГТ [4].
Разом з тим вщомо, що медикаментозна компенса^я тиреотоксикозу може бути досягнута далеко не у вах пащет1в. У цьому випадку результати лкування, безпека хворого пiд час оперативного втручання бтьшою мiрою залежать вщ виду i якостi анестезiологiчного захисту [5].
На тепершнм час немае пщстав вважати, що оперативнi втручання повинн бути вiдстроченi у пащетчв з субклiнiчним гiпертиреозом [6].
В сучаснш лiтературi представлений багатогранний досвщ застосування рiзних методiв мкцево''' та загально''' анестезГТ з iнтубацiею трахе! при хiрургiчному лiкуваннi рiзноманiтно''' патологи, в тому чи^ захворювань щитоподiбно'!' залози [7, 8]. При цьому продовжуеться дискуая навколо питання, який серед сучасних засобiв базово''' загально''' анестезп - пропофол або севофлуран -мае переваги [9-11].
Мета роботи - проаналiзувати анестезюлопчы ризики та особливосп nepe6iry анестезп у пафенпв i3 синдромом тиреотоксикозу, яким виконувались тиреоТдектомп в умовах спецiалiзованого ендокринологiчного центру.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ
За перюд сiчень 2015 - квп"ень 2017 року у вщ-дiленнi анестезюлоги та штенсивноТ терапи Укра'шського науково-практичного центру ендокринноТ хГрургп, трансплантацп ендокринних органiв i тканин МОЗ УкраТни 440 пацieнтам з тиреотоксикозом була виконана тиреоïдектомiя. Операцшы втручання виконувались в умовах загально!' анестезп зi штучною вентиляцieю легень (ШВЛ) у виглядГ низькопотоковоТ / м^мальнопотоковоТ Ыгаляц^ноТ анестезп севофлураном або за традицшною в кл ГнГцГ методикою анестезюлопчного забезпечення з базовою анен^^ пропофолом. Оперативнi втручання виконувались одыею хГрургГчною бригадою висококвалiфiкованих спецiалiстiв. Для шдукцп анестезп використовували 1% розчин пропофолу в дозyваннi 2 мг/кг маси тта пацieнта. ШВЛ за натвзакритим контуром виконувалася наркозною стан^ею FELIX VISIO INTEGRA. Аналгетичний компонент забезпечувався введенням фентанту. Хiрyргiчне втручання було виконано в об'емТ екстрафасцiальноï тиреоТдектоми (ЕФТЕ) при дифузному токсичному зо6Г (ДТЗ), або ЕФТЕ з центральною дисек^ею шиТ (ЦДШ) у випадках багатовузлового зоба с тиреотоксикозом, або гемп"иреоТдектомп з ЦДШ у випадках токсично!' аденоми щитоподГ6ноТ залози (ЩЗ). ВсГ пацiенти
Тарасенко Сергш Олександрович зав. вщдшення анестезюлоги та лжар-анестезюлог вщдшення анестезюлоги та штенсивжя терапи, 01021, м. khïb, Кловський y3Bi3, 13-А, Тел.: (044) 253-66-26, (050) 386-62-04, E-mail: starasenko1@gmail.com, ORCID http://orcid.org/0000-0001-9970-4574
були в стадй медикаментозной компенсацй або субкомпенсацй тиреотоксикозу попередньо проведеною терапieю антитирео'дними препаратами Í3 додаванням неселективних або низькоселективних p-адреноблокаторiв (пропранолол 10-30 мг/добу або метопролол 50-100 мг/добу).
Виконувалась оцшка фiзичного статусу за шкалою Американсько''' асощацп анестезiологiв (ASA) [12, 13], рееструвалася частота супутньо''' патологи, вивчалися особливосп перебiгу анестезп згiдно з1 звггами лiкарiв-анестезiологiв.
Статистичну обробку одержаних даних проводили за допомогою програмного забезпечення Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США) з використанням параметричних i непараметричних методiв.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Серед пащетчв iз синдромом тиреотоксикозу переважну бiльшiсть - 298 (68%) склали па^енти з дифузним токсичним зобом (ДТЗ) середнього або високого ступеню тяжкосп в стадй' медикаментозной компенсацй' або субкомпенсацй', 104 (23%) - пащенти з багатовузловим зобом (БВЗ) iз тиреотоксикозом, решту склали пащенти з токсичною аденомою - 22 (5%), 12 (3%) па^етчв були з рецидивом прооперованого раыше ДТЗ або БВЗ. У 4 (1%) випадках мала мкце комбшована патолопя -папiлярний рак на ™i БВЗ iз тиреотоксикозом (рис. 1). Жшки склали 393 (89,3%) пащетчв, чоловiки - 47 (10,7%).
Зпдно класифкацп фiзичного статусу Американсько''' асо^ацй' анестезiологiв (ASA) лише 23,9% вщ загально''' кiлькостi пацiентiв мали
■до №
■ Т4п(Шв5 «inírh»
■ St i II <лп*|Я>|й J4X
■ I -'.¡ИДИ f ДТ f nil f Ц
Рис.1. Розподл nau,ieHmie Í3 синдромом тиреотоксикозу за основним д 'агнозом (абс.; %).
мМмальний анестезiологiчний ризик - ASA I. При аналiзi в групах по основним нозолопям встановлено, що найменш ризикована група хворих для анестезюлога - це пацieнти з токсично! аденомою - 51,9% мали ASA I. В той самий час 76,1% хворих мали одну i бтьше супутню патолопю (наприклад, артерiальну ппертензю офтальмопатю дисметаболiчну кардiомiопатiю та шшО. Вiдомо [12, 13], що мiж оцiнкою за ASA та специфiчними хiрургiчними ускладненнями кнуе зв'язок. Доведено [12], що частота пкляоперацшних ускладнень тiсно пов'язана з класом ASA як при планових (при ASA I = 0,41/1000; при ASA IV i V = 9,6/1000), так i при ургентних операщях (при ASA I = 1/1000; зростае до 26,5/1000 у класах IV i V). В нашому дослщжены пащенти ASA II складали 55,0% вщ загально! ктькосп хворих (табл. 1), найбтьша питома вага - 62,1% була серед пащетчв iз ДТЗ.
Па^енти найбтьш важких для планово! анестезй' клаав III та IV за ASA складали бтьш нiж 1/5 частину хворих - 21,1% (табл. 1), в тому чи^ ASA IV 8 хворих (1,8%). Дана когорта хворих мала 3 та бтьше супутых патолопй в стадй' компенсацй' або субкомпенсацй' та
Таблиця 1
Розподш хворих в шдгрупах за основною патолопею зпдно класифiкацГí анестезюлопчного ризику Американсько! асоцiацíí анестезюлопв (абс. (%))
Клас за ASA ДТЗ БВЗ Токсична аденома БВЗ, паш-лярний рак Рецидив ДТЗ або БВЗ Всього
ASA i 69 (23,2%) 20 (19,2%) 13 (51,9%) 1 (25,0%) 2 (16,7%) 105 (23,9%)
ASA ii 185 (62,1%) 44 (42,3%) 5 (22,7%) 1 (25,0%) 7 (58,3%) 242 (55,0%)
ASA iii 41 (13,8%) 35 (33,7%) 4 (18,2%) 2 (50,0%) 3 (25,0)% 85 (19,3%)
ASA iV 3 (1,0%) 5 (4,8%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 8 (1,8%)
Всього 298 (100%) 104 (100%) 22 (100%) 4 (100%) 12 (100%) 440 (100%)
ИЦ НЧ
потребувала максимальних зусиль та майстерносп пщ час загально''' анестезп. Так, пацieнти з ASA III складали 33,7% хворих в rpyni БВЗ, 50,0% в rpyni БВЗ Í3 верифiкованим папiлярним раком. Пащенти з великою кiлькiстю важких супутых соматичних захворювань у стадп субкомпенсацп - ASA IV -склали 1,0% та 4,8% вщповщно в групах ДТЗ та БВЗ.
При аналiзi частоти супутньо''' патологи у хворих питома вага розраховувалась на пащет1в II-III-IV класу за ASA, тому що пацiенти класу ASA I згщно класифiкацГ'' - це па^енти без супутньо''' патологй'.
В таблиц 2 наведенi данi про частоту супутньо''' патологй'. Ктьккть супутых захворювань коливалась вiд одного до шести на одного хворого, всього виявлено 25 титв супутньо''' патологй'. Так, найменшу середню кiлькiсть супутых захворювань - 1,7 мали пащенти з ДТЗ, найбiльшy - з БВЗ - 2,4. Решта пащет1в мали в середньому по 2 патологй' на патента. Вiдзначено доа^рну рiзницю за критерiем х2 (^рсона) мiж пацiентами групи ДТЗ та БВЗ за частотою дисметаболiчно''' кардюмюпатп - 55,0% i 29,8% вщповщно (p <0,01), ендокринно''' офтальмопатп - 15,7% i 1,2% (p
<0,01), миготливо! аритмп - 9,2% i 6,0% (p <0,01), якi е бiльш патогномонiчними для ускладнень ДТЗ. Середнм BiK пацiентiв також мав доа^рну рiзницю (p <0,01) за крилем Уiлкоксона мiж групами ДТЗ i БВЗ i склав 42,1 ±1,6 року i 52,8±1,7 року вщповщно. Враховуючи бiльш старший вк хворих, у групi БВЗ доо^рно за критерiем Х2 (Пiрсона) часпше зустрiчаеться кардiальна патологiя порiвняно з групою ДТЗ: артерiальна гiпертензiя або ппертоычна хвороба - 64,3% проти 24,9% вщповщно (p <0,01), iшемiчна хвороба серця (1ХС) - 33,3% та 8,7% вщповщно (p <0,01), серцева недостатнкть - 31,0% та 12,7% вщповщно (p <0,01). Цукровий дiабет достовiрно частiше за крт^ем Х2 (Пiрсона) зустрiчався в грут БВЗ та групi з рецидивами ДТЗ або БВЗ. Сечокам'яна хвороба та патолопя гастродуоденоб^арнопанкреатично! зони доа^рно за критерiем х2 (Пiрсона) часпше зус^чалися в групi БВЗ. За Ышими показниками групи не мали статистичних вщмшностей, у тому чи^ за рахунок невелико! кiлькостi спостережень в групах «БВЗ i паптярний рак», «рецидиви ДТЗ/ БВЗ» (табл. 2).
Таблиця 2
Частота супутньоТ патологи серед хворих ASA II-III-IV клаав ¡з синдромом тиреотоксикозу (абс. (%))
Супутня патолопя ДТЗ БВЗ Токсична аденома БВЗ, паш-лярний рак Рецидив ДТЗ або БВЗ Статистично достов1рна р1зниця м1ж п1дгрупами, P <0,05
n=229 n=84 n=9 n=3 n=10
1 2 3 4 5
В1к, M±m 42,1±1,6 52,8±1,7 39,1±2,4 40,1±4,6 51,3±2,5 Ф1 vs 2 Ф1 vs 5 Ф2 vs 3
Дисметаболiчна кардiомiопатiя 126 (55,0%) 25 (29,8%) 2 (22,2%) 1 (33,3%) 5 (50,0%) §Ф1 vs 2
Aртерiальна гiпертензiя/ гiпертонiчна хвороба 57 (24,9%) 54 (64,3%) 6 (66,7%) 2 (66,7%) 5 (50,0%) §Ф1 vs 2 §Ф1 vs 3
lшемiчна хвороба серця 20 (8,7%) 28 (33,3%) 3 (33,3%) 1 (33,3%) 1 (10,0)% §Ф1 vs 2 Ф1 vs 3
Серцева недостатнкть 29 (12,7%) 26 (31,0%) 2 (22,2%) 1 (33,3%) 1 (10,0%) §Ф1 vs 2
Миготлива арит-мiя 21 (9,2%) 5 (6,0%) 1 (11,1%) 1 (33,3%) 0 (0,0%) ns
Цукровий дiабет 9 (3,9%) 11 (13,1%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 4 (40,0%) §Ф1 vs 2 Ф1 vs 5 Ф2 vs 5
ХОЗЛ 9 (3,9%) 6 (7,1%) 1 (11,1%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) ns
Варикозна хвороба нижшх кшщвок 20 (8,7%) 13 (15,5%) 2 (22,2%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) ns
Розаяний скле-роз/арахноТдит 2 (0,9%) 1 (1,2%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) ns
Ендокринна офтальмопаля 36 (15,7%) 1 (1,2%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (10,0%) §Ф1 vs 2
Нейроциркуля-торна дистошя 22 (9,6%) 3 (3,6%) 1 (11,1%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) ns
Ожиршня ii-iV ст. 8 (3,5%) 6 (7,1%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (10,0%) ns
Екстрасистолiчна аритмiя/порушен-ня ритму 12 (5,2%) 5 (6,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) ns
Сечокам'яна хвороба 0 (0,0%) 5 (6,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) §Ф1 vs 2
Патолопя гастро-дуоденобiлiарноТ зони 7 (3,1%) 8 (9,5%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (10,0%) Ф1 vs 2
^елонефрит 4 (1,7%) 4 (4,8%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) ns
Лiмфома/лiмфо-гранулематоз 4 (1,7%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) ns
Бронхiальна астма 1 (0,4%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) ns
ТГВ/ТЕЛА в ана-мнезi 2 (0,9%) 2 (2,4%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) ns
Штучний водiй ритму серця 1 (0,4%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) ns
Онкопатологiя 0 (0,0%) 1 (1,2%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) ns
Гостре порушення мозкового крово-обiгу 2 (0,9%) 1 (1,2%) 1 (11,1%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) ns
Вроджена вада серця 1 (0,4%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) ns
ВIЛ-iнфекцiя 1 (0,4%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) ns
Деформувальний остеоартроз 2 (0,9%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) ns
ВСЬОГО 396 205 19 6 19 ns
Середня ктьккть патологiй на 1 хворого 1,7 2,4 2,1 2,0 1,9 ns
Прим1тки: ХОЗЛ - xpoHi4He обструктивне захворювання легень; ТГВ - тромбоз глибоких вен; ТЕЛА - тромбоембол'\я легенево)артерп; Ф - статистично достов'рна р'вниця за критер'км х2 (nip^Ha); § - статистично достов'рна р'вницяза точним критер'!ем Фшера;ns (notsignificant) - в'дсутня статистичнар'вниця м'1жп'(дгрупами.
Серед 440 загальних анестезм 349 (79,3%) вико-нано увиглядi iнгаляцiйних анестезiй Í3 застосуванням севофлурану по низько- або м^мальнопотоковому контуру, 91 (20,7%) анестезш - у виглядi тотально!' внутршньовенноТ анестезй (ТВВА) пропофолом. Згiдно зi звiтами лiкарiв-анестезiологiв особливост1 перебiгу анестезй' вiдмiчено в 74 випадках, що склало 16,8% вщ загально' кiлькостi анестезiй. Найбтьш частими ускладненнями були гiпертензiя
- 49%, гiпотензiя пiсля вводно' анестезй' - 14%. Важка штубащя (^i або бiльше проб) вiдмiчена в 9 випадках (12%), тахiкардiя - в 9 (12%) випадках. Брадикардiя та екстрасип^чна аритмiя вiдмiченi в 4 (5%) та 6 (8%) випадках вщповщно (рис. 2).
чип
-ял
мл ■^^^^^^
Vi и*-
Рис.2. Розподл особливостей переб'1гу анестезй у nau,ieHmie Í3 синдромом тиреотоксикозу (абс.; %).
Серед пащетчв, у яких була застосована шгаляцмна анестезiя, особливостi анестезй' вщ-мiченi в 57 (16,3%), серед пащетчв, у яких застосовувалася ТВВА - в 17 (18,7%), без доо^рно' рiзницi мiж групами за критерiем х2 (Пiрсона). Жодного летального випадку не спостер^алося. Потребують бтьш ретельного аналiзу анестезiологiчнi карти в данш когортi для виявлення особливостей переб^у анестезй'. Велика питома вага па^етчв з супутньою патологiею - 76,1% - потребуе ретельно' пщготовки до анестезй' з урахуванням фiзичного статусу за ASA та персоыфкованим пiдходом до загально' анестезй'.
ВИСНОВКИ
1. Синдром тиреотоксикозу попршуе фiзичний статус пацiента за ASA. 76,1% пащен^в з тиреотоксикозом мали одну або бтьше супутню патологiю - клас за ASA II-IV. 21,1% хворих були вщнесеы до клаав ASA III та IV.
2. Серед супутньо' патологи у па^ен^в з ДТЗ найчастiше виявляли дисметаболiчну кардiомiопатiю - у 55,0% випадтв, серед пацiентiв з БВЗ - артерiальну гiпертензiю/гiпертонiчну хворобу
- 64,3%. Доп^рна рiзниця мiж пацiентами з ДТЗ
та БВЗ виявлена за поширенктю дисметаболiчноï кардюмюпатп, ендокринноТ офтальмопатп, миготливоТ аритмп, артерiальноï ппертензп, ше1^чноТ хвороби серця, серцевоТ недостатност1 тощо.
3. Згiдно 3i звiтами лiкарiв-анестезiологiв особливостi перебiгу анестезй' вiдмiченi в 74 випадках, що склало 16,8%. Серед па^етчв, у яких була використана шгаляцшна анестезiя, особливост1 анестезй' в^^чеы в 57 (16,3%), серед па^етчв, у яких використовували ТВВА - у 17 (18,7%), без доа^рноТ рiзницi мiж групами за крт^ем х2 (Пiрсона).
4. Потрiбен персонiфiкований пiдхiд до вибору типу анестезй' i подальший ретельний аналiз особливостей перебiгу анестезiй.
Л1ТЕРАТУРА REFERENCES
1. Vetshev PS, Karpova OYu, Saliba MB. «Ahillesova pyata» v hirurgii shchitovidnoy zhelezy ["Achilles heel" in thyroid surgery]. Problemy endokrinologii. 2007;2:3-8. [Russian].
2. Kale S, Aggarwal S, Shastri V, Chintamani. Evaluation of the Analgesic Effect of Bilateral Superficial Cervical Plexus Block for Thyroid Surgery: A Comparison of Presurgical with Postsurgical Block. 2015 Dec;77(Suppl 3):1196-1200.
3. Hall GM, Hunter JM, Cooper MS, editors. Core Topics in Endocrinology in Anaesthesia and Critical Care. New York: Cambridge University Press; 2010. 202 р. ISBN: 978-0-521-50999-2
4. Cherenko MS. Suchasni pohliady na diahnostyku ta likuvannia hipertyreozu ta inshykh form tyreotoksykozu: ohliad ostannikh rekomendatsii Amerykanskoii Tyreoidnoi Asotsiatsii (2016) [The current opinion on management and treatment of hyperthyroidism and other forms of thyrotoxicosis: review of the latest guidelines of American Thyroid Association (2016)]. Klinichna endokrynolohiia ta endokrynna khirurhiia. 2016;4:87-93. [Ukrainian].
5. Negovskiy AA, Shpazhnikova TI, Znamenskiy AA, Zamyatin MN. Anesteziologicheskoye obespecheniye operatsiy na shchitovidnoy zheleze [Anesthetic Maintenance of Thyroid Surgery]. Obshchaya reanimatologiya. 2008;4(6):65-68. [Russian].
6. Biondi B, Bartalena L, Cooper DS, Hegedüs L, Laurberg P, Kahaly GJ. The 2015 European Thyroid Association Guidelines on diagnosis and treatment of endogenous subclinical hyperthyroidism.
■ Mtf'TtHMI I Irfr
■ гьонтфда
Eur Thyroid J. 2015 Sep;4(3):149-163. doi: 10.1159/00043875
7. Tarasenko SO, Dubrov SO, Lukavska EV, Kaschenko MV. Mozhlyvosti zastosuvannia protokolu ERAS u patsiientiv iz tyreotoksykozom pry tireoidektomiiakh [Implementation of ERAS protocol in thyrotoxicosis patients undergoing thyroidectomy]. Klinichna endokrynolohiia ta endokrynna khirurhiia. 2017;1:71-80. [Ukrainian]. http://dx.doi. org/10.24026/1818-1384.1(57).2017.96990
8. Larin OS, Cherenko SM, Tarasenko SO, Dubrov SO, Gorobeiko MB, Kulish IO. Anesteziolohichnyi menedzhment tyreoidektomii u patsiientiv z tyreotoksykozom: optymizatsiia opioid-zberehaiuchoho ta antyemetychnoho komponentiv [Anesthesiological management of thyroidectomy in patients with thyrotoxicosis: the optimization of opioid-sparing effect and antiemetic component]. Bil, zneboliuvannia i intensyvna terapiia. 2016;2:5-18. [Ukrainian].
9. OrtizAC,AtallahAN,MatosD,daSilvaEM. Intravenous versus inhalational anaesthesia for paediatric outpatient surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb 7;2:CD009015. doi: 10.1002/14651858
10. Schifilliti D, Grasso G, Conti A, Fodale V. Anaesthetic-related neuroprotection: intravenous or inhalational agents? CNS Drugs. 2010 Nov;24(11):893-907. doi: 10.2165/11584760-000000000-00000
11. Joo HS, Perks WJ. Sevoflurane versus propofol for anesthetic induction: a meta-analysis. Anesthesia Analgesia. 2000 Jul;91(1):213-219.
12. Daabiss M. American Society of Anaesthesiologists physical status classification. Indian J Anaesth. 2011 Mar;55(2):111-5. doi: 10.4103/0019-5049.79879.
13. ASA PHYSICAL STATUS CLASSIFICATION SYSTEM. www.asahq.org [Electronic resource] - Available at: https://www.asahq.org/resources/clinical-information/asa-physical-status-classification-system - Last access: 11.06.2017.
РЕЗЮМЕ
AHecre3iH у пащснлв i3 синдромом тиреотоксикозу: виклик для анестезюлога або буденшсть? С.О. Тарасенко
Мета роботи: проанал1зувати анестез1олопчн1 ризики та особливосп переб1гу анестези у пац1ент1в ¡з синдромом тиреотоксикозу, яким виконувались тиреоТдектомП' в умовах спец1ал1зованого ендокринолопчного центру. Матерiали та методи. За перюд очень 2015
- кв1тень 2017 року у в1дд1ленн1 анестезюлоги та ¡нтенсивноТ терапи УкраТнського науково-практичного центру ендокринноТ х1рургИ', трансплантаци ендокринних орган1в i тканин МОЗ Укра'ни 440 патентам ¡з тиреотоксикозом була виконана тиреощектомт. Операц¡йн¡ втручання виконувались в умовах загально''' анестезГ'' з¡ штучною вентиляц¡ею легень у вигляд¡ низькопотоковоУ/м^мальнопотоково''' ¡нгаляцшно''' анестези севофлураном або за традицмною в кл¡н¡ц¡ методикою анестезюлопчного забезпечення з тотальною внутр¡шньовенною анестезию (ТВВА) пропофолом. Оц¡нювали ф¡зичний статус за шкалою Американсько''' асоц¡ац¡Т анестезюлопв (ASA), частоту супутньо''' патологи, особливосп переб¡гу анестези зг¡дно з¡ звп"ами л¡кар¡в анестез¡олог¡в.
Результати та обговорення. Серед пацкнтт ¡з синдромом тиреотоксикозу переважну бтьшкть
- 298 (68%) склали пацкнти з дифузним токсичним зобом (ДТЗ) середнього або високого ступеню тяжкосл в стади медикаментозной компенсаци або субкомпенсаци',104 (23%) - пацкнти з багатовузловим зобом (БВЗ) ¡з тиреотоксикозом, решту склали пацкнти з токсичною аденомою - 22 (5%), 12 (3%) пацкн^в були з рецидивом прооперованого раыше ДТЗ або БВЗ. В 4 (1%) випадках мала мкце комбЫована патолопя - пап¡лярний рак на ™ БВЗ ¡з тиреотоксикозом. Лише 23,9% вщ загально''' к¡лькост¡ хворих мали м^мальний анестез¡олог¡чний ризик
- ASA I. 76,1% хворих мали одну Т бтьше супутню патолог¡ю. Пацкнти найб¡льш важких для планово''' анестези клаав - III та IV за ASA - складали бтьш ыж 1/5 частину хворих - 21,1%.
Ктьккть супутн¡х захворювань коливалась вщ одного до шести на одного хворого, виявлено 25 тип¡в супутньо''' патологи. Особливосп переб^у анестези в¡дм¡чен¡ в 74 випадках (16,8%). Серед пац^н^в, у яких була використана ¡нгаляцшна анестезт, особливост¡ анестези в¡дм¡чен¡ в 57 (16,3%), серед пац^нтш, у яких використовували ТВВА - в 17 (18,7%), без достав^но!' рвнищ м¡ж групами за критеркм х2 (П¡рсона). Жодного летального випадку не спостер¡галося.
Висновки. Синдром тиреотоксикозу попршуе ф¡зичний статус пащен^в за ASA. Найчаст¡ша супутня патолопя у пац^нтш з ДТЗ - дисметаболтна кард¡ом¡опат¡я (55,0%), серед пац^нтш з БВЗ - артер¡альна ппертензт / г¡пертон¡чна хвороба (64,3%). Виявлено доставку р¡зницю м¡ж пац¡ентами з ДТЗ та БВЗ за поширенктю дисметаболтно'Г кардюмюпати, ендокринно'''
офтальмопати, миготливоТ аритмп, артерiально''' ппертензп, iшемiчно''' хвороби серця, серцево''' недостатностi тощо. Потрiбен персонiфiкований пщхщ до вибору типу анестезП' i подальший ретельний аналiз особливостей перебiгу анестезiй.
Ключовi слова: тиреотоксикоз, супутня патологiя, фiзичний клас за ASA, особливостi перебку анестези.
РЕЗЮМЕ
Анестезия у пациентов с синдромом тиреотоксикоза: вызов для анестезиолога или обыденность? С.А. Тарасенко
Цель работы: проанализировать анестезиологические риски и особенности течения анестезии у пациентов с синдромом тиреотоксикоза, которым выполнялись тиреоидэктомии в условиях специализированного эндокринологического центра.
Материалы и методы. За период январь 2015 - апрель 2017 в отделении анестезиологии и интенсивной терапии Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины 440 пациентам с тиреотоксикозом была выполнена тиреоидэктомия. Операционные вмешательства выполнялись в условиях общей анестезии с искусственной вентиляцией легких в виде низкопоточной / минимальнопоточной ингаляционной анестезии севофлураном или по традиционной в клинике методике анестезиологического обеспечения с тотальной внутривенной анестезией (ТВВА) пропофолом. Оценивали физический статус по шкале Американской ассоциации анестезиологов (AsA), частоту сопутствующей патологии, особенности течения анестезии согласно отчетам врачей анестезиологов.
Результаты и обсуждение. Среди пациентов с синдромом тиреотоксикоза подавляющее большинство - 298 (68%) составили пациенты с диффузным токсическим зобом (ДТЗ) средней или высокой степени тяжести в стадии медикаментозной компенсации или субкомпенсации, 104 (23%) - пациенты с многоузловым зобом (МУЗ) с тиреотоксикозом, остальные с токсической аденомой - 22 (5%), 12 (3%) пациентов были с рецидивом прооперированного ранее ДТЗ или МУЗ. В 4 (1%) случаях имела место комбинированная патология - папиллярный рак на фоне МУЗ с тиреотоксикозом. по классификации физического
статуса Американской ассоциации анестезиологов (ASA) только 23,9% от общего количества пациентов имели минимальный анестезиологический риск - ASA I. 76,1% больных имели одну и более сопутствующую патологию. Пациенты наиболее тяжелых для плановой анестезии классов - III и IV по ASA - составляли 21,1%.
Количество сопутствующих заболеваний колебалась от одного до шести на одного больного, выявлено 25 типов сопутствующей патологии. Особенности течения анестезии отмечены в 74 случаях (16,8%). Среди пациентов, у которых была использована ингаляционная анестезия, особенности анестезии отмечены у 57 (16,3%), среди пациентов, у которых использовали ТВВА - у 17 (18,7%), без достоверной разницы между группами по критерию х2 (Пирсона). Ни одного летального случая не наблюдалось.
Выводы. Синдром тиреотоксикоза ухудшает физический статус пациента по ASA. Наиболее частая сопутствующая патология у пациентов с ДТЗ - дисметаболическая кардиомиопатия (55,0%), среди пациентов с МуЗ - артериальная гипертензия / гипертоническая болезнь (64,3%). Выявлена достоверная разница между пациентами с ДТЗ и МуЗ по частоте встречаемости дисметаболической кардиомиопатии, эндокринной офтальмопатии, мерцательной аритмии, артериальной
гипертензии, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и др. Необходим персонифицированный подход к выбору типа анестезии и дальнейший тщательный анализ особенностей течения анестезии.
Ключевые слова: тиреотоксикоз, сопутствующая патология, физический класс по ASA, особенности течения анестезии.
SUMMARY Anesthesia in patients with thyrotoxicosis syndrome: a challenge for an anesthesiologist or routine? Tarasenko SO
Aim: to analyze anesthetic risks and anesthesia particularities in patients with thyrotoxicosis syndrome who undergone thyroidectomy in a specialized endocrinology center.
Materials and methods. During the period January 2015 - April 2017 thyroidectomy was performed in 440 patients with thyrotoxicosis syndrome in the Department of Anesthesiology and Intensive Care of the Ukrainian Scientific and Practical Center of
Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues. Surgical interventions were performed under conditions of general anesthesia with mechanical ventilation by using either the low-flow / minimally-flow inhalation anesthesia (LFA/MFA) with sevoflurane or the traditional in clinic total intravenous anesthesia (TIVA) with propofol. We assessed the physical status according to American Association of Anesthesiologists (ASA) classification, the frequency of concomitant pathology, the particularities of the anesthesia according to reports of anesthesiologists.
Results and discussion. Among patients with thyrotoxicosis syndrome the most common diagnosis was moderate or severe diffuse toxic goiter (DTG) in the stage of drug compensation or subcompensation -298 (68%), 104 (23%) patients had multinodular goiter (MNG) with thyrotoxicosis, the rest of patients had toxic adenoma - 22 (5%), also there were 12 (3%) patients with relapse of previously operated DTG or MNG. In 4 (1%) cases a combined pathology - papillary cancer in the background of MNG with thyrotoxicosis took place. Only 23.9% of the total had minimal anesthesia risk -ASA I. 76.1% of patients had one or more concomitant pathologies. The most difficult patients for planned anesthesia - with ASA grade III and IV - constitute
21.1% of cases.
The number of concomitant pathologies ranged from one to six per patient, total 25 types of concomitant pathology were identified. The peculiarities of anesthesia were noted in 74 cases (16.8%). The anesthesia peculiarities were noted in 57 (16.3%) cases of LFA/MFA and in 17 (18.7%) cases of TIVA (no significant difference between groups according to the X2 (Pearson) criterion). No fatal case was observed.
Conclusions. The thyrotoxicosis syndrome impairs the ASA physical status. The most frequent concomitant pathology in patients with DTG was dysmetabolic cardiomyopathy (55.0%), in MNG patients - arterial hypertension (64.3%). A significant difference was revealed between patients with DTG and MNG in the frequency of dysmetabolic cardiomyopathy, endocrine ophthalmopathy, atrial fibrillation, arterial hypertension, coronary heart disease, heart failure etc. A personified approach to the choice of type of anesthesia and a thorough analysis of the anesthesia peculiarities are needed.
Key words: thyrotoxicosis, concomitant pathology, AsA physical class, anesthesia particularities.
flama HadxodxeHHa do pedaKuiï 10.06.2017p.
