CC BY
42
УДК: 616.441 -008.61 - 615.211 -12
можливост1 застосування eras протоколу у пАщентш
3 тиреотоксикозом при ТИРЕо1ДЕКТоМ1ЯХ.
С.о. тарасенко1, С.о. Дубров2, Е.В. Лукавська2, Н.В. Кащенко1
1Украгнський науково-практичний центр ендокринног xipypeii, трансплантацп ендокринних оргатв i тканин МОЗ Украгни, м. Кигв 2Нащональний медичний утверситет iM. О.О. Богомольця, м. Кигв
Тарасенко Сергш Олександрович
лжар-анестезюлог, вiддiлення анестезюлогП та ттенсивно! терапП Укра'нсъкого науково-практичного центру ендокринноi xipypeíí, трансплантацП ендокринних оргатв i тканин МОЗ Украгни 01021 м. Ки'в, Кловсъкий узв1з, 13-А Тел.: (044) 253-66-26, (050) 386-62-04 E-mail: starasenko1@gmail.com ORCID: orcid.org/0000-0001-9970-4574
Дубров Сергш Олександрович
доктор мед. наук, професор кафедри
анестезiологii та iнтенсивноi терапп
Нацюналъного медичного утверситету
ím. О.О. Богомольця, Президент Асоцрацп
анестезiологiв Укра'ни, головний
позаштатний спецiалiст МОЗ Украши з
спецiалъностi «Анестезiологiя»
01133 м. Кшв, Лабораторний провулок, 14-20
Тел.: (050) 353-96-89
E-mail: president@aaukr. org
ORCID: orcid.org/0000-0002-2471-3377
Лукавська Елла Biкторiвна
лаборант кафедри анестезюлогП та iнтенсивноi терапП Нацюналъного медичного утверситету ím. О.О. Богомолъця 011331 м. Кшв, Лабораторний провулок 14-20 Тел.: (096) 129-25-97 E-mail: noire.hikari@gmail.com
Кащенко Микола Вггалшович
лжар-анестезюлог,
вiддiлення анестезюлогП та iнтенсивноi терапП Украгнсъкого науково-практичного центру ендокринног' хрургН, трансплантацП ендокринних оргатв i тканин МОЗ Укра'ни 01021, м. Ки'в, Кловсъкий узвiз, 13-А Тел.: (044) 253-66-26 E-mail: nikkasch@ukr. net
вступ
Сучасний piBeHb надання анестезюлопчного забезпечення потребуе як адекватного знеболення на рiвня анестезп, так i прискореного вщновлення хворих в ранньому пкляоперацшному перiодi [1].
Останым часом було опублковано багато статей по впровадженню прискореного вщновлення пкля операцш (Enhanced recovery after surgery - ERAS) [2-8], або «fast-track surgery», - концеп^я, яка передбачае комплекс заходiв в пери-та пкляоперацшному перюд^ спрямованих на зменшення термов госпiталiзацN i реабЫтацп пкля планових хiрургiчних втручань. Кожен з цих заходiв окремо, зпдно з принципами доказово'Г медицини, справляе позитивний вплив на процес вщновлення, а концеп^я ERAS мае на увазi 'х комплексне використання [1, 2].
Першi ERAS-протоколи були впроваджен в групах пацкн^в шлунково-кишково' хiрургi''' [2, 3]. ERAS-протоколи стали кл^чним шляхом полтшення результат хiрургiчного лкування та прискорили процес вщновлення хворих пкля операцш [4].
Висок стандарти периоперацшно'Г безпеки було встановлено при впровадженн протоколу прискореного вщновлення пкля барiатрично''' хiрурп''(ERABS-протокол) [4, 5]. ТакожБРАБ-протоколи для пкляоперацшного менеджменту були устшно впроваджен в пнеколопчнш хiрургiТ та онкологП' [6]. Аналiзуючи протоколи ERAS, слщ зазначити, що анеа^я вiдiгрae важливу роль у багатьох аспектах ERAS, включаючи передоперацiйне навчання пацкнта, його психологiчну пiдготовку до операцп, передоперацiйну оцiнку анестезiологiчного ризику (за шкалою АмериканськоТ асоцiацü' анестезюлопв, АБА), оптимiзацiю та вибiр типу анестезП' i лiкарських препаратiв, Ыфузшну терапiю, монiторинг температури i пкляоперацшного знеболювання [1].
Мультимодальний пiдхiд до ведення пери- i пкляоперацшного перюду дозволяе скоротити термiни i варткть лiкування [9]. Дослiдження патофiзiологiчних механiзмiв показали, що ключовим фактором е порушення нормальноТ фiзiологiчно''' дiяльностi внутршых органiв у вiдповiдь на хiрургiчний стрес. Цi змiни функцiй
внутрiшнiх органГв опосередкован метаболiчними змшами, викликаними хipуpгiчнoю травмою, i активацГею дeкiлькoх каскадних систем (цитокГни, система комплементу, мeтaбoлiти арахщоновоУ кислоти, оксид азоту, втьы радикали та Ы.). Також було показано, що мультимодальна peaбiлiтaцiя з акцентом на передоперацмне iнфopмувaння пaцiентa, зменшення реакцп на хipуpгiчнe втручання, oптимiзoвaний контроль над больовим синдромом шляхом застосування збалансованоУ анестезй, впровадження зaхoдiв попередження пкляоперацмноУ нудоти та блювання, рання моб^за^я хворих i початок перорального годування можуть зменшити число ускладнень, варткть лiкувaння, тepмiни перебування в cтaцioнapi i одужання [2, 10].
Мета роботи - oцiнкa результат провадження eлeмeнтiв протоколу прискореного вщновлення пГсля oпepaцiй (ERAS/«fast-track surgery») у комплекс aнecтeзioлoгiчнoгo менеджменту пaцiентiв Гз тиреотоксикозом, яким виконуються тиреоУдектомй' в умовах спецГалГзованого ендокринологГчного центру.
МATEPiAЛИ ТА МЕТОДИ
За перГод грудень 2015 - вересень 2016 року у вщдтены анестезюлогп та штенсивноУ терапй' УкраУнського науково-практичного центру ендокринноУ х1рургГГ, трансплантацп ендокринних органГв i тканин МОЗ УкраУни 85 патентам Гз тиреотоксикозом було виконана тиреоУдектомГя. ОперацГйнГ втручання виконувалися в умовах загальноУ анестезй пропофолом Гз штучною вентиляцГею легень (ШВЛ) наркозною станцГею FELIX VISIO INTEGRA. До групи «збалансована аналгезГя-пропофол» (ЗА-П) увГйшли 44 пацГенти, яким перед початком загальноУ анестезй' та хГрурпчним лГкуванням була виконана бтатеральна блокада поверхневого шийного сплетГння (ББПШС) як компонент збалансованоУ аналгезп (ЗА) анестезГологГчного менеджменту. Групу «контроль-пропофол» (К-П) склали 41 хворих з тиреотоксикозом, яким виконувались тиреоУдектомп за традицГйною в клГнГцГ методикою анестезГологГчного забезпечення з базовою анестезГею пропофолом (препарат Дипрофол 2%, 50 мл) без ББПШС. ОперативнГ втручання виконувалися однГею хГрургГчною бригадою висококвалГфГкованих спецГалГстГв. Для ГндукцГГ анестезй використовували 1% розчин пропофолу, в групГ «ЗА-П» до 1% розчину пропофолу додавався 2% лщокаУн в дозуваннГ 2 мг/
кг маси тта пацieнта як для зменшення болкних вiдчуттiв при внутрiшньовенному введеннi зпдно iнструкцГl' до медичного застосуваннях [11], так i для потенцiювання анестезй' зпдно рекомендацш ERAS [2]. Для штубацп трахеУ використовували атракурiум в дозуванн 0,5 мг/кг маси тта. Пщтримку анестезй' в групi «ЗА-П» проводили за допомогою шфузп 1% розчину пропофолу iз додаванням 2% розчину лщокаУну 80 мг на кожн 500 мг розчину [12] за допомогою мониторингу бiспектрального шдексу (BIS), який пiдтримувався на рiвнi 40-50 [2]. В групi «К-П» для пiдтримки анестезй' використовували шфуз№ 1% розчину пропофолу за наступною схемою: першi 10 хвилин пкля штубацй' зi швидкiстю 10 мг/кг/год, наступи 10 хвилин - 8 мг/кг/год, далi 6 мг/кг/год пщ контролем клiнiчних параметрiв анестезй' та гемодинамки. Аналгетичний компонент забезпечувався введенням фентанту. В групi ЗА-П проводився комплекс ЗА, що включав у себе премедикацю за 40-50 хвилин: внутршньом'язове (в/м) введення 1,0 мг морфшу, внутршньовенне (в/в) введення дексаметазону 8 мг перед ждущею анестезй', НПЗП з лтофтьними властивостями - в/в декскетопрофен 50 мг та ББПШС 0,5% розчином бутвакаУну (ЛонгокаУн) по 10 мл (50 мг) з кожноУ сторони за 7-10 хвилин до штубацп трахеТ.
ББПШС виконувалася за традицiйною методикою [13]. Хiрургiчне втручання було виконано в об'eмi екстрафасцiальноУ тиреоУдектомп (ЕФТЕ) при дифузному тиреотоксичному зо6Г (ДТЗ), або ЕФТЕ з центральною дисекщею шиУ (ЦДШ) у випадках багатовузлового зоба (БВЗ) с тиреотоксикозом, або гемiтиреоУдектомiУ з ЦДШ у випадках токсично'' аденоми ЩЗ. ВсГ пацiенти були в стадй' медикаментозноУ компенсацп або субкомпенсацй' тиреотоксикозу попередньо проведеною тератею антитиреоУдними препаратами.
Проводилася оцiнка штра- та пiсляоперацiйного споживання наркотичних та ненаркотичних анальгетитв, рГвня пiсляоперацiйного болю за 100 мм вiзуально-аналоговою шкалою (ВАШ) (вщ «0» -вщсутнкть болю, до 100 мм - нестерпний бть) через 3, 6, 12 i 24 год. Частота виникнення пкляоперацшноУ нудоти i блювання (ПОНБ) оцшювалася за шкалою нудоти та блювання [14], де 0 = вщсуты нудота i/або блювання, 1 = нудота, 2 = позиви до блювання, 3 = блювота. «Нудота» була визначена як суб'ективно неприемн вщчуття, пов'язанi з усвщомленням позиву до блювання, «позиви до блювання» були визначенi як вимучене, стрибкоподiбне, ритмiчне скорочення дихальних м'язГв без вигнання
шлункового вмГсту, i «блювота» була визначена як насильницьке вигнання вмГсту шлунка через ротову порожнину. Важка ПОНБ оцшювалася як сумарна частота показникГв 2 и 3 [14]. Для прогнозування ризику виникнення ПОНБ використовували широко вщому шкалу за Apfel та Гн. [15], яка враховуе ттьки чотири фактори ризику: жшоча стать, заколисування в транспорт або ПОНБ в анамнезу статус некурця та використання в пкляоперацшному перюдГ опющГв [2].
Вам патентам проводився стандартний набГр обстежень: загальний аналГз кровГ, сечГ, коагулограма, бюхГмГчы аналГзи (рГвень бГлГрубГна, сечовини, креатиншу, цукор кровГ, загальнГй бток тощо).
Статистичну обробку одержаних даних проводили за допомогою програмного забезпечення Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США) з використанням параметричних i непараметричних методГв.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Серед пацГентГв Гз синдромом тиреотоксикозу переважну бтьшкть склали жГнки - 90,9% та 90,2% вщповщно в групГ ЗА-П та К-П (p>0,05). Також не вщмГчено статистично значущих вщмшностей в групах за статтю, вГком, масою тГла, зростом, Гндексом маси тта (1МТ) (табл. 1). Середня тривалкть оперативного втручання склала 62,3±4,8 хв та 66,3±2,3 хв вщповщно в групГ ЗА-П та К-П (p>0,05). Середня тривалГсть загальноУ анестезп (вГд часу штубаци до часу екстубацП') склала 82,1 ±4,6 хв та 85,7±2,6 хв вГдповГдно в групах ЗА-П та К-П без достовГрноУ рГзницГ мГж групами (p>0,05).
Таблиця 1
Розподш хворих в шдгрупах за BiKOM, зростом, масою Tina, iMT (M±m)
Групи хворих
Показники, якГ порГвнюються ЗА-П (n=44) К-П (n=41)
ВГк (роки) 50,9±2,6 45,4±2,9
Маса тГла (кг) 74,5±2,5 73,3±1,6
ЗрГст (см) 167,7±0,9 165,8±1,0
1ндекс маси тГла, кг/м2 26,4±0,8 26,6±0,5
Основною причиною тиреотоксикозу у хворих був ДТЗ середнього або тяжкого ступеню - 77,3% та 68,3% вщповщно в групах ЗА-П та К-П. Токсична аденома була показанням для тирео'щектомп в двох та в одному в ипадку вщповщно в групах ЗА-П та К-П. Решту хворих склали пацГенти з БВЗ (рис. 1).
1А-П 'п=14] К-П {№41]
iSfi
И ДТЗ, тиреотоксикоз середньО! важкосп, с тал (я медично! компенсаш ДТЗ. тяжкий тиреотоксикоз в стада! су&компенсацн БВЗ, тиреотоксикоз середкьо! важкостт, стзл1Я нелично! компексат Токсична аденома
Рисунок 1. Розподш хворих в пдгрупах за основним д'югнозом
Нами вiдмiчено, що iнтраоперацiйне споживання фентанiлу в груп ЗА-П склало 77,9±5,3 нг/кг/хв I було доа^рно (р<0,05) меншим у порiвняннi з групою К-П (91,3±5,8 нг/кг/хв). Загальне споживання фентанiлу за опера^ю було достовiрно (р<0,05) нижчим в груп ЗА-П (353,4±15,4 мкг за операцю) у порiвняннi з групою К-П (443,7±19,3 мкг за операцю).
Таким чином, нами виявлено, що ЗА у вигляд1 ББПШС на тлi базовоУ анестезп пропофолом знижуе потребу в споживаннi опюуфв, зокрема фентанiлу iнтраоперацiйно. Подiбнi результати були отриман в дослiдженнях по вивченню ефективност1 застосування ББПШС в тиреощнш хiрургГl' [16, 17]. Показано, що ББПШС 0,25% бутвака'ном або 0,5% ротвака'ном з/без додавання клонщину ефективна в зниженнi iнтра- та пкляоперацшного болю i потреби в анальгетиках при тиреощектомiях, а додавання клонщину до мкцевого анестетика знижуе частоту пкляоперацшного блювання. У робот Эки^ппе та спiвавторiв [18] було продемонстровано, що ББПШС доа^рно знижуе штенсивнкть болю в ранньому пкляоперацшному перюд^ однак не забезпечуе оптимального полегшення болю в якост1 монотерапП'. ББПШС може бути впроваджена як компонент мультимодально' аналгезП'. Нами було проведено порiвняння застосування анальгетикiв у пкляоперацшному перюдк Так, iнтраоперацiйно НПЗП (50 мг в/в декскетопрофену) отримували ва хворi групи ЗА-П i 19,5% хворих групи К-П (рiзниця достовiрнa; р<0,05 згiдно критерiя ^рсона).
Впровадження ББПШС мало суттевий позитивний вплив на застосування наркотичних анальгетитв у пiсляоперацiйному перiодi. Так, у груп ЗА-П вдалося повнктю вiдмовитися вiд застосування наркотичних анальгетитв у пiсляоперацiйному перiодi, тодi як в груп К-П вони були застосован для знеболення протягом першоТ доби у 92,7% хворих (доо^рна рiзниця мiж пiдгрупами ЗА та контролю (р<0,05) за критерiем ^рсона) у виглядi в/м ш'екци морфЫу або омнопону (рис. 2). Також доа^рно нижчим (р<0,05) було споживання декскетопрофену протягом перших 24 годин пкляоперацшного перiоду в груп1 ЗА-П (100,0±4,6 мг) у порiвняннi з групою К-П, де воно склало 112,8±3,8 мг. У групi К-П вс хворi отримували комбiнацiю iнгiбiторiв циклооксигенази 3 (ЦОГ-3): парацетамол (1нфулган) 1000 мг або метамiзол натрiю 1000 мг в/в) iз декскетопрофеном, в груп1 ЗА-П ттьки 38,6% (статистично достовiрна (р<0,01) рiзниця за критерiем х2 (Пiрсона) та за точним крт^ем фiшера) (рис. 2).
)А-П
100,0%
17,1%
100,0%
38,6%
0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,01%
InriÖiTop ЦОГ-З ■ Мо:;ф|и _ Омнопом ■ Дексалпн
100,0%
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
I
ЗА-П (п=44) I к-Л (п=41)
Рисунок 2.. Застосування анальгетишв в пкляоперацйному nepiodi (до 24 годин тсля операци).
Слабкий больовий синдром за ощнкою по ВАШ через 3 години пкля закшчення операци був вiдмiчений в груп ЗА-П i склав 25,0±2,5 мм. Piвень ВАШ в груп К-П був доа^рно (р<0,05) вищим I склав 47,5±1,4 мм. Через 6 годин вiдмiчено незначне збiльшення рiвня болю за ВАШ у груп ЗА-П до 26,1±1,4 мм (слабкий бiль) у порiвняннi iз попереднiм вимiрюванням ^зниця статистично достовiрна, р<0,05), яке пов'язане iз поступовим зниженням ди мкцевого анестетика та збiльшенням руховоТ активносп хворих. У контрольнiй групi в^^чено достовiрне (р<0,05) зменшення болю за ВАШ через 6 годин, але цей показник був доа^рно вищим, Пж у груп ЗА-П (рис. 3). Але в груп К-П на цей час вже були виконан знеболення хворих - перше введення анальгетитв через 4,03±0,19 год. На вщмшу вiд
3 год 6 год 12 год 24 год
Примтка: * - статистично достов'рна (p<0,05) р'вниця за критер'1ем Улкоксона м'1ж групами ЗА-П i К-П.
Рисунок 3. Динамка больового синдрому за 100 мм ВАШ у першi 24 години п'\сля операцИ
групи К-П перше застосування анальгетикГв у rpyni ЗА-П було через 8,04±0,24 год, що майже вдвiчi НзПше, ыж в контрольнш. Наркотичн анальгетики не застосовувалися для знеболення в груп! ЗА-П у зв'язку iз незначною вираженктю болю (слабкий бiль). Достовiрна рiзниця за критерieм Уiлкоксона мiж групами ЗА-П i К-П щодо ступеню вираженост1 болю зберiгалася протягом перших 12 годин. ДостовГрноТ рiзницi не вщмГчено через 24 години (рис. 3). Бть через 24 годин був констатований як слабкий в обох групах.
Таким чином, комплекс ЗА та ББПШС is застосуванням дексаметазону та декскетопрофену був бтьш ефективний, ыж традицшы методики багатокомпонентного знеболення в контрольнш груп! наркотичними та ненаркотичними анальгетиками.
Зпдно концепци ERAS пропонуеться агресивна стратегiя профтактики ПОНБ [19]. Bсi пацiенти з 1-2 факторами ризику за шкалою Apfel повинн1 отримувати в якосп профтактики комбша^ю двох складових. Хворi з 3-4 факторами ризику ПОНБ повинн отримувати 2-3 лiкарських засоби вщ нудоти, метод вибору загальноТ анестезГТ - це тотальна внутрГшньовенна анестезiя пропофолом !з додаванням опюТд-зберкаючоТ стратеги [2].
Так, в нашому дослГдженнГ вГдмГчено, що групи пацГентГв достовГрно не вГдрГзнялися за часткою жГночоТ статГ, частотою заколисування в транспорт! та за статусом курГння. £диним достовГрно (за критерГем ПГрсона) в!дм!нним фактором ризику ПОНБ був показник застосування наркотичних анальгетикГв в пкляоперацшному перГод!, який склав в груп! К-П 92,7%. Кожен фактор ризику додае приблизно 20% до загальноТ частоти ПОНБ, якщо не використовувати методи профтактики. В груп!
ЗА-П бiльшiсть пацieнтiв (77,3%) мали 2 фактори ризику, лише 13,6% мали 3 фактори, жоден не мав 4 факторiв (табл. 2). В rpyni К-П переважна бiльшiсть пацкнтв (87,8%) мала 3 фактори ризику за шкалою Apfel (табл. 2), 4 фактори ризику ПОНБ мали 12,2% хворих.
Таким чином, ризик розвитку ПОНБ був вищий - на рiвнi 60-80% в груп К-П, де застосовувалися наркотичн анальгетики, на вщмжу вщ групи ЗА-П, де вж складав 40-60%.
Зпдно стратеги протоколiв ERAS Bei пацieнти (100,0%) групи ЗА-П отримували в комплексi анестезiологiчного забезпечення метоклопрамщ та дексаметазон. Тодi як в rpyni К-П дексаметазон як допомiжний антиеметичний компонент, був призначений перед ждущею анестезп лише 19,5% хворих ^зниця з групою ЗА-П доа^рна, p<0,05).
При виникненнi кл^чно значущо'т' ПОНБ хворим вводився ондансетрон в дозi 4 мг в/в.
Таблиця 2
Прогнозування ризику виникнення ПОНБ за шкалою Apfel в периоперацшному nepioAi
Ознаки шкали ЗА-П (n=44) к-п (n=41) Статистично достовгр-на ргзниця мгж пгдгрупа-ми, P<0,05
Жшоча стать, N (%) 40 (90,9%) 37 (90,2%) ns
Заколисування в транспорт або ПОНБ в анамнезу N (%) 6 (13,6%) 5 (12,2%) ns
Статус некурця, N (%) 34 (77,3%) 31 (75,6%) ns
Використання в пкляоперацшному пеpiодi опю'Т^в, N (%) 0 (0,0%) 38 (92,7%) Ф§
Прим1тки: Ф - статистично docmoeipHa р'вниця за критер'тм х2 (nipcoHa); § - статистично docmoeipHa р'вницязаmoчним критер'км Фшера;ns (notsignificant) - в'дсутнястатистичнар'вниця м'1жп'(дгрупами.
Таблиця 3
Частота пкляоперацгйноТ нудоти та блювання (ПОНБ) в периоперацшному пергодг
(пepшi 12 годин пкля операцГТ)
Ознаки шкали ПОНБ ЗА-П (n=44) к-п (n=41) Статистично достовгр-на ргзниця мгж пгдгрупа-ми, P<0,05
Вiдсyтня нудота i/або блювання (0 балiв), N (%) 34 (77,3%) 21 (51,2%) Ф§
Нудота (1 бал), N (%) 6 (13,6%) 11 (26,8%) ns
Позиви до блювання (2 бали), N (%) 2 (4,55%) 5 (12,2%) ns
Блювання (3 бали), N (%) 2 (4,55%) 4 (9,8%) ns
Всього випад^в ПОНБ, N (%) 10 (22,7%) 20 (48,8%) Ф§
Клiнiчно значуща ПОНБ, N (%) 4 (9,1%) 9 (22,0%) Ф§
Сума балiв за шкалою ПОНБ, (M±m) 0,36±0,11* 0,81±0,12* *
Прим1тки: - * - cmamиcmичнo дocmoвipнa р 'вниця за t-mеcmoм Стьюдента; Ф - cmamиcmичнo дocmoвipнa р 'вниця за критер 'тм х2 (Пipcoнa); § - cmamиcmичнo дocmoвipнa р 'вниця за moчним критер'км Фшера; ns (not significant) - в'дсутня статистична р'вниця м'1ж п'(дгрупами.
Зменшення застосування наркотичних анальгетикГв у периоперацiйному перюдГ дало змогу полГпшити показники виникнення ПОНБ. Так вiдмiчено достовiрно нижчу частоту розвитку ПОНБ у груп ЗА-П - 22,7% у порiвняннi з групою К-П -48,8%. Так, 77,3% групи ЗА-П не виказували скарги на нудоту та/або блювання. В груп К-П цей показник склав 51,2% (рГзниця достовГрна за критерГем Пiрсона).
Частота клiнiчно значущо''' ПОНБ становила 9,1% та 22,0% в групах ЗА-П i К-П вщповщно (рГзниця статистично достовiрна (p<0,05) за критерГем Пiрсона). Лише 51,2% хворих пщгрупи К-П не виказували скарг на ПОНБ (табл. 3).
Загальна сума балiв за шкалою ПОНБ була достовГрно нижчою в групi ЗА-П (0,36±0,11), що на 55,2% достовГрно (p<0,05) менше, нiж в груп К-П.
Ми вважаемо, що зниження частоти ПОНБ у груп ЗА-П зумовлено достовГрно нижчим рiвнем болю, який е одним iз тригерiв нудоти та блювання [14, 20], зменшенням iнтраоперацiйного застосування опю'щГв та повною вiдмовою вiд 'х використання в пкляоперацшному перiодi, обов'язковим включенням в комплекс премедикацГ'' «на столЬ дексаметазону та декскетопрофену, введенням метоклопрамщу перед iндукцiею анестезГ''.
Таким чином, запорукою найвищо''' ефективностi антиеметично''' схеми анестезюлопчного менеджменту тиреощектомш у пафетчв Гз синдромом тиреотоксикозу е поеднання ББПШС Гз загальною анестезГею пропофолом та обов'язкове додавання дексаметазону та метоклопрамщу перед шдук^ею анестезГ'', вщмова вГд застосування наркотичних анальгетикГв в пкляоперацшному перГодГ.
висновки
1мплементацГя елементГв протоколу прискореного вГдновлення пГсля операцш (ERAS/«fast-track surgery») у комплексГ анестезюлопчного менеджменту пацГентГв Гз тиреотоксикозом дала змогу покращити перебГг периоперацГйного перюду при тирео'дектомГях, а саме:
- забезпечила штраоперацшну та пГсляоперацГйну опющ-зберкаючу дГю - достовГрне (p<0,05) зниження споживання фентанту до 353,4±15,4 мкг за операцГю;
- дозволила вщмовитися вГд застосування опю'щГв пГсля операцГ'' в групГ ЗА-П;
- забезпечила високий рГвень знеболення в пкляоперацшному перГодГ -зниження рГвня
п!сляоперац!йного болю за ВАШ, частоти i вираженосп ПОНБ, рГвня споживання НПЗП.
Споживання наркотичних анальгетикГв е найбтьш легким фактором зниження ризику ПОНБ за умови виконання ЗА у вигляд! ББПШС 0,5% розчином бупГвакаТну !з додаванням в/в дексаметазону 8 мг та в/в декскетопрофену 50 мг до початку загальноТ анестезп.
Л1ТЕРАТУРА
1. Eldawlatly A. Is enhanced recovery after anesthesia a synonym to enhanced recovery after surgery? / A. Eldawlatly // Saudi Journal of Anaesthesia. - 2016. - Vol. 10, N 2. - Р. 119-120. DOI: 10.4103/1658-354X.177413
2. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) for gastrointestinal surgery, Part 2: consensus statement for anaesthesia practice. / [A. Feldheiser, O. Aziz, G. Baldini et al.] //Acta Anaesthesiologica Scandinavica.- 2016. - Vol. 60. - P. 289-334. doi: 10.1111/aas.12651
3. Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group recommendations. / [K. Lassen, M. Soop, J. Nygren et al.] // Archive of Surgery.-2009.-Vol. 144, N 10. - P. 961-969. doi:10.1001/ archsurg.2009.170
4. Fast-track bariatric surgery improves perioperative care and logistics compared to conventional care. / [K. Dogan, L. Kraaij, E. O. Aarts et al.] // Obesity Surgery. - 2015. - Vol. 25, N 1. - P. 28-35. DOI: 10.1007/s11695-014-1355-2
5. Early implementation of Enhanced Recovery after Surgery (ERAS®) protocol - Compliance improves outcomes: A prospective cohort study. / [M. P^dziwiatr, M. Kisialeuski, M. Wierdak et al.] // International Journal of Surgery. - 2015. - Vol. 21. - P. 75-81. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j. ijsu.2015.06.087
6. Guidelines for postoperative care in gynecologic/ oncology surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations - Part II. / [G. Nelson, A.D. Altman, A. Nick et al.] // Gynecologic Oncology. - 2016. - Vol. 140, N 2. - P. 323-332. DOI: http://dx.doi.org/10.10167j.ygyno.2015.12.019
7. An estimation for an appropriate end time for an intraoperative intravenous lidocaine infusion in bowel surgery: A comparative meta-analysis. / [J. S. Khan, M. Yousuf, J. Ch. Victor et al.] // Journal of Clinical Anesthesia. - 2016. - Vol. 28. - P. 95-104. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/jjclinane.2015.07.007
8. Randomized clinical trial of perioperative nerve block and continuous local anaesthetic infiltration via wound catheter versus epidural analgesia in open liver resection (LIVER 2 trial). / [M. J. Hughes,
E. M. Harrison, N. J. Peel et al.] // British Journal of Surgery. - 2015. - Vol. 102, N 13. - P. 1619-1628. DOI: 10.1002/bjs.9949
9. Kehlet H. Principles of fast track surgery. Multimodal perioperative therapy programme. / H. Kehlet // Der Chirurg. - 2009. - Vol. 80, N 8. - P. 687-689. doi:10.1007/s00104-009-1675-2
10.Принципы «хирургии ускоренного выздоровления» / [Д.Л. Пиневич, О.Г. Суконко, С.Л. Поляков и др.] // Здравоохранение. - 2014. -№ 5 (май).- С. 34-48.
11.1нструкфя для медичного застосування препарату ДИПРОФОЛ® (Diprofol), емульая для ш'екцш 2 % по 50 мл у флаконах № 1. Реестрацшне посвщчення UA/12758/01/02 зпдно наказу МОЗ №128 вщ 15.02.2013 [Електронний ресурс] - Режим доступу до ресурсу: http://pda. compendium.com.ua/akt/80/2110/propofolum
12. Perioperative intravenous lidocaine infusion for postoperative pain control: a meta-analysis of randomized controlled trials. / [L. Vigneault, A.
F. Turgeon, D. Côté et al.] // Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie. - 2011.
- Vol. 58, N 1. - P. 22-37. doi:10.1007/s12630-010-9407-0
13. Тарасенко С.О. Анестезюлопчний менеджмент тиреощектомш у па^ентв з тиреотоксикозом: впрова-дження збалансовано!' (мультимодально'О аналгезГГ / С. О. Тарасенко // Кл^чна ендокринолопя та ендокринна хiрургiя.
- 2016. - № 2. - С. 42-56.
14. Анестезюлопчний менеджмент тиреощектомш у па^ентв з тиреотоксикозом: оптимiзация опющ-зберегаючого та антиеметичного компонент / [О. С. Ларш, С. М. Черенько, С. О. Тарасенко та ш.] // Бть, знеболювання i штенсивна тератя. -2016. - № 2. - С. 5-18.
15. A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers / [C.C. Apfel, E. Laara, M. Koivuranta et al.] // Anesthesiology. - 1999.
- Vol. 91, N 3. - P. 693-700. doi: 10.1097/00000542199909000-00022
16. Randomized controlled trial on the efficacy of bilateral superficial cervical plexus block in thyroidectomy / [V.S. Karthikeyan, S.C. Sistla, A.S. Badhe et al.] // Pain Practice. - 2013. - Vol. 13, N 7. -
P. 539-546. doi: 10.1111/papr.12022
17. Analgesic Efficacy of Ropivacaine With or Without Clonidine in Bilateral superficial Cervical Plexus Block in Thyroid Surgeries / N. Manthiramoorthy, K. Srinivasagam, S. Mani, H. Anandan // Annals of International Medical and Dental Research. - 2016. - Vol. 2, N 5. - P. 38-41. doi: 10.21276/ aimdr.2016.2.5.an10
18. Prevention of Postoperative Pain After Thyroid Surgery: A Double-Blind Randomized Study of Bilateral Superficial Cervical Plexus Blocks. / N. Dieudonne, A. Gomola, P. Bonnichon, Y.M. Ozier // Anesthesia & Analgesia. - 2001. - Vol. 92, N 6. - P. 1538-1542. doi: 10.1097/00000539-20010600000038
19. Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. / [T. J. Gan, P. Diemunsch, A. S. Habib et al.] // Anesthesia & Analgesia. - 2014. - Vol. 118, N 1 - P. 85-113. doi: 10.1213/ANE.0000000000000002
20. Гавриленко Г. В. Совершенствование антиэме-тического компонента анестезиипри операциях на щито-видной железе : автореф. дис. канд. мед. наук / Г.В. Гавриленко; Министерство здравоохранения и социального развития Российской федерации. - Воронеж, 2012. - 114 с.
REFERENCES
1. Eldawlatly A. Is enhanced recovery after anesthesia a synonym to enhanced recovery after surgery? Saudi J Anaesth. 2016;10(2):119-20. DOI: 10.4103/1658-354X.177413.
2. Feldheiser A, Aziz O, Baldini G, Cox BP, Fearon KC, Feldman LS, et al. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) for gastrointestinal surgery, part 2: Consensus statement for anesthesia practice. Acta Anaesthesiol Scand. 2016;60:289-334. doi: 10.1111/aas.12651.
3. Lassen K, Soop M, Nygren J, Cox PB, Hendry PO, Spies C, et al. Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group recommendations. Arch Surg. 2009;144(10):961-9. doi:10.1001/archsurg.2009.170.
4. Dogan K, Kraaij L, Aarts EO, Koehestanie P, Hammink E, van Laarhoven CJ, et al. Fast-track bariatric surgery improves perioperative care and logistics compared to conventional care. Obes Surg. 2015;25(1):28-35. DOI: 10.1007/s11695-014-1355-2.
5. Pedziwiatr M, Kisialeuski M, Wierdak M, Stanek M, Natkaniec M, Matlok M, et al. Early implementation of Enhanced Recovery after Surgery (ERAS®) protocol -Compliance improves outcomes: A prospective cohort
study. Int J Surg. 2015;21:75-81. DOI: http://dx.doi. org/10.1016/j.ijsu.2015.06.087.
6. Nelson G, Altman AD, Nick A, Meyer LA, Ramirez PT, Achtari C, et al. Guidelines for postoperative care in gynecologic/oncology surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations -Part II. Gynecol Oncol. 2016;140(2):323-32. DOI: http:// dx.doi.org/10.1016/j.ygyno.2015.12.019.
7. Khan JS, Yousuf M, Victor JC, Sharma A, Siddiqui N. An estimation for an appropriate end time for an intraoperative intravenous lidocaine infusion in bowel surgery: A comparative meta-analysis. J Clin Anesth. 2016;28:95-104. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j. jclinane.2015.07.007.
8. Hughes MJ, Harrison EM, Peel NJ, Stutchfield B, McNally S, Beattie C, et al. Randomized clinical trial of perioperative nerve block and continuous local anaesthetic infiltration via wound catheter versus epidural analgesia in open liver resection (LIVER 2 trial). Br J Surg. 2015;102(13):1619-28. DOI: http://dx.doi. org/10.1016/j.ygyno.2015.12.019.
9. Kehlet H. Principles of fast track surgery. Multimodal perioperative therapy programme. Chirurg. 2009 Aug;80(8):687-9. doi:10.1007/s00104-009-1675-2.
10. Pinevich DL, Sukonko OG, Polyakov SL, Smirnov VM, Minich AA. Printsipy «hirurgii uskorennogo vyzdorovleniya» [The principles of "enhanced recovery after surgery"]. Zdravookhranenie. 2014;(5):34-48. Russian.
11. Instruktsiia z medychnogo zastosuvannia preparatu DYPROFOL® (Diprofol), emulsiia dlia iniektsii 2% po 50 ml u flakonakh №1. Reiestratsiine posvidchennia UA /12758/01/02 zgidno nakazu MOZ №128 vid 15.02.2013 [Internet]. Available from: http:// pda.compendium.com.ua/akt/80/2110/propofolum
12. Vigneault L, Turgeon AF, Côté D, et al. Perioperative intravenous lidocaine infusion for postoperative pain control: a meta-analysis of randomized controlled trials. Journal canadien d'anesthésie [Canadian Journal of Anesthesia]. 2011;58(1):22. doi:10.1007/s12630-010-9407-0.
13. Tarasenko SO. Anesteziologichnyi menedzhment tireoyidektomii u paciientiv z tireotoksykozom: vprovadzhennia zbalansovanoi (multymodalnoi) analgezii [Anesthesiological management of thyroidectomy in patients with thyrotoxicosis: the introduction of a multimodal balanced anal-gesia]. Clinical Endocrinology and Endocrine Surgery. 2016;(2):42-56. Ukrainian.
14. Larin, OS, Cherenko SM, Tarasenko SO, Dubrov SO, Gorobeiko MB, Kulish IO. Anes-teziologichnyi menedzhment tireoidektomii u paciientiv z tireotoksykozom: optymizaciia opioid-zberigaiuchogo ta antyemetychnogo komponentiv [Anesthesiological manage-ment of thyroidectomy in patients with thyrotoxicosis: the op-timization of opioid-sparing effect and antiemetic component]. Bil, Znebolennia ta Intensyvna Terapiia. 2016;(2):5-18. Ukrainian.
15. Apfel CC, Laara E, Koivuranta M, Greim CA, Roewer N. A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers. Anesthesiology. 1999;91 (3):693-700. doi: 10.1097/00000542199909000-00022.
16. Karthikeyan VS, Sistla SC, Badhe AS, Mahalakshmy T, Rajkumar N, Ali SM, Gopalakrishnan S. Randomized controlled trial on the efficacy of bilateral superficial cervical plexus block in thyroidectomy. Pain Pract. 2013 Sep;13(7):539-46. doi: 10.1111/papr.12022.
17. Manthiramoorthy N, Srinivasagam K, Mani S, Anandan H. Analgesic Efficacy of Ropivacaine With or Without Clonidine in Bilateral superficial Cervical Plexus Block in Thyroid Surgeries. Ann Int Med Den Res. 2016;2(5):38-41. doi: 10.21276/aimdr.2016.2.5.an10.
18. Dieudonne N, Gomola A, Bonnichon P, Ozier YM. Prevention of Postoperative Pain After Thyroid Surgery: A Double-Blind Randomized Study of Bilateral Superficial Cervical Plexus Blocks. Anesth Analg. 2001 Jun;92(6):1538-42. doi: 10.1097/00000539-20010600000038.
19. Gan TJ, Diemunsch P, Habib AS, Kovac A, Kranke P, Meyer TA, et al.; Society for Ambulatory Anesthesia. Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2014;118(1):85-113.
20. Gavrilenko GV. Sovershenstvovaniye antiemeticheskogo komponenta anestezii pri operaciyakx na shchitovidnoi zheleze. [Improving antiemetic anesthetic com-ponent in thyroid operations] [dissertation]. [Voronezh (Russia)]: Gosudarstvennoye Byudzhetnoye Obrazovatelnoye Uchrezhdeniye Vysshego Professionalnogo Obrazovaniya «Voronezhskaya Gosudarstvennaya Meditsinskaya Akademiya imeni N.N. Burdenko»; 2012. 114 p. Russian.
РЕЗЮМЕ
Можливосп застосування протоколу ERAS у пащснлв i3 тиреотоксикозом при тиреоïдектомiях
С.О. Тарасенко, С.О. Дубров, Е.В. Лукавська, Н.В. Кащенко
Мета роботи - оцшка результат упровадження елементв протоколу прискореного вщновлення пiсля операцiй (ERAS/«fast-track surgery») у комплекс анестезiологiчного менеджменту пацieнтiв i3 тиреотоксикозом, яким виконуються тиреощектомП' в умовах спецiалiзованого ендокринологiчного центру.
Матерiали та методи. Пацieнти розподiленi на двi групи: група «збалансована аналгезiя-пропофол» (ЗА-П) - 44 хворих, група «контроль-пропофол» (К-П) - 41 хворий. Вам хворим i3 тиреотоксикозом була виконана тиреоïдектомiя в умовах загальноТ анестезй та штучно!' вентиляцп легень. В груп ЗА-П перед початком загальноТ анестезй' була виконана бтатеральна блокада поверхневого шийного сплетiння (ББПШС) як компонент ЗА. Проводилася оцшка болю за вiзуальною аналоговою шкалою (ВАШ), споживання наркотичних i ненаркотичних анальгетитв, частоти та виразностi пкляоперацшноТ нудоти та блювання (ПОНБ) протягом перших 24 годин пкляоперацшного перюду.
Результати та обговорення. Застосування ЗА у виглядi ББПШС на ™i базовоТ анестезй' пропофолом в груп ЗА-П забезпечувало iнтраоперацiйну опюТд-зберкаючу дiю: достовiрне (p<0,05) зниження штраоперацшного споживання фентанiлу до 353,4±15,4 мкг за опера^ю у порiвняннi з групою К-П (443,7±19,3 мкг). Завдяки високш ефективностi ББПШС в груп ЗА-П не було доцiльностi в застосуванн наркотичних анальгетикiв у пкляоперацшному перiодi на вiдмiну вiд групи К-П, де вони були застосован у 92,7% хворих. Бть за шкалою ВАШ в груп ЗА-П був слабкий i доа^рно (p<0,05) менш виразний, нiж у груп К-П. Комплекс ЗА дозволив доа^рно (p<0,05) збiльшити частку пацieнтiв без ПОНБ до 77,3% груп ЗА-П порiвняно з 51,2% у груп К-П. Досягнуто достовiрне зниження загальноТ суми балiв за шкалою ПОНБ в груп ЗА-П до 0,36±0,11.
Висновки. Iмплементацiя елементiв
протоколу ERAS дае змогу покращити перебiг периоперацшного перiоду при тиреоïдектомiях, а саме забезпечуе штраоперацшну та пiсляоперацiйну опюТд-зберкаючу дiю, вiдмову вiд застосування опю'щв пiсля операцп, високий рiвень знеболення в пкляоперацшному перiодi, зменшення частоти i
виразносп ПОНБ, рiвня споживання НПЗП.
Kлючовi слова: ERAS, тиреотоксикоз, тиреоTдектомiя, бiлатеральна блокада поверхневого шийного сплетшня, споживання анальгетикiв, пiсляоперацiйна нудота та блювання.
РЕЗЮМЕ
Возможности применения протокола ERAS у пациентов с тиреотоксикозом при тиреоидэктомии
С.А. Тарасенко, С.А. Дубров, Э.В. Лукавская, Н.В. Кащенко
Цель работы - оценка результатов внедрения элементов протокола ускоренного восстановления после операций (ERAS/«fast-track surgery») в комплексе анестезиологического менеджмента пациентов с тиреотоксикозом, которым выполняются тиреоидэктомии в условиях специализированного эндокринологического центра.
Материалы и методы. Пациенты распределены на две группы: группа «сбалансированная анальгезия-пропофол» (СА-П) - 44 пациента, группа «контроль-пропофол» (К-П) - 41 больной. Всем больным с тиреотоксикозом была выполнена тиреоидэктомия в условиях общей анестезии и искусственной вентиляции легких. в группе СА-П перед началом общей анестезии была выполнена билатеральная блокада поверхностного шейного сплетения (ББПШС) как компонент СА. Проводилась оценка боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), потребления наркотических и ненаркотических анальгетиков, частоты и выраженности послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) в течение первых 24 часов послеоперационного периода.
Результаты и обсуждение. Применение СА в виде ББПШС на фоне базовой анестезии пропофолом обеспечивало интраоперационное опиоид-сохраняющее действие: достоверное (p<0,05) снижение интраоперационного потребления фентанила до 353,4±15,4 мкг на операцию по сравнению с группой К-П (443,7±19,3 мкг). Благодаря высокой эффективности ББПШС в группе СА-П не было целесообразности в применении наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде в отличие от группы К-П, где они были применены у 92,7% больных. Боль по шкале ВАШ в группе СА-П была слабой интенсивности и достоверно (p<0,05) менее выраженной, чем в группе К-П. Комплекс СА позволил достоверно
(p<0,05) увеличить долю пациентов без ПОТР до 77,3% группе СА-П по сравнению с 51,2% в группе К-П. Достигнуто достоверное снижение общей суммы баллов по шкале ПОТР в группе СА-П до 0,36±0,11.
выводы. Имплементация элементов протокола ERAS позволяет улучшить течение периоперационного периода притиреоидектомиях, а именно, обеспечивает интраоперационное и послеоперационное опиоид-сохраняющее действие, отказ от применения опиоидов после операции, высокий уровень обезболивания в послеоперационном периоде, частоты и выраженности ПОТР, уровня потребления НПВП.
ключевые слова: ERAS, тиреотоксикоз, тиреоидэктомия, билатеральная блокада поверхностного шейного сплетения, потребление анальгетиков, послеоперационная тошнота и рвота.
SUMMARY
Implementation of ERAS protocol in thyrotoxicosis patients undergoing thyroidectomy Tarasenko SO, Dubrov SO, Lukavska EV, Kaschenko MV
Aim - to evaluate the results of ERAS protocol implementation in a complex of anesthetic management of thyrotoxicosis patients undergoing thyroidectomy in specialized endocrine surgery center.
Materials and methods. All patients were divided into 2 groups: a group of "balanced analgesia -propofol" (BA-P) - 44 patients, a group of "control-propofol" (C-P) - 41 patients. All thyrotoxicosis patients underwent thyroidectomy under general anesthesia with mechanical ventilation. In BA-P group the bilateral
blockade of superficial cervical plexus (BBSCP) was performed as a component of BA before the propofol general anesthesia. We assessed the pain level by VAS, the usage of narcotic and non-narcotic analgesics, the frequency and severity of postoperative nausea and vomiting (PONV) during the first 24 hours of postoperative (post-op) period.
Results and discussion. BA with the BBSCP under propofol general anesthesia provided intraoperative opioid-sparing effect: a significant (p<0.05) decrease in intraoperative fentanyl consumption to 353.4±15.4 mcg per transaction compared with C-P group (443.7±19.3 mcg). Because the BBSCP provides high efficiency of post-op analgesia for a long time in BA-P group was not necessity to use of narcotic analgesics in the post-op period unlike C-P group, where narcotic analgesics were used in 92.7% patients. According to VAS the level of pain in BA-P group was assessed as weak and significantly (p<0.05) lower compare to C-P group. BA complex significantly (p<0.05) increased proportion of patients without PONV to 77.3% in BA-P group (in C-P this mark was 51.2%). Total score on the PONV scale was significantly lower in BA-P group (0.36±0.11).
Conclusions. The implementation of ERAS protocol elements allows to improve the course of perioperative period during thyroidectomy, namely: provides high level of analgesia in post-op period, opioid-sparing effect in post-op period, prevents usage of narcotic analgesics, reduces post-operative pain and frequency and severity of PONV, NSAIDs consumption.
Key words: ERAS, thyrotoxicosis, thyroidectomy, balanced anesthesia, analgesic consumption, postoperative nausea and vomiting.
Дата надходження до редакц'И 14.11.2016 р.
