CC BY
27
УДК 616.441 -008.61 -63-616-089.5-031.81 -615.211
1НГАЛЯЦ1ЙНА АНЕСТЕЗ1Я СЕВОФЛУРАНОМ ПРИ Х1РУРГ11 ЩИТОПОД1БНО1 ЗАЛОЗИ: НИЗЬКОПОТОКОВА АБО М1Н1МАЛЬНО-
ПОТОКОВА АНЕСТЕЗ1Я?
С.О. Дубров1, С.О. Тарасенко2, В.А. Ma3HÍ4eHK03
1 Нацгональний медичний утверситет ím. О. О. Богомольця, м. Кигв
2 ДУ Украгнський науково-практичний центр ендокринног xípypeíi, трансплантацп ендокринних оргатв i тканин МОЗ Украгни, м. Кигв
3 Кигвська мюька клiнiчна лтарня № 17
Дубров Сергш Олександрович
д-р.мед.наук, професор кафедри анестезюлогП та ттенсивног терапп Нацюналъного медичногоутверситету ím.O.O. Богомолъця 011331, м. Кигв, Лабораторний провулок 14-20 Тел.: (050) 353-96-89 E-mail: sergii.dubrov@gmail.com
К
Тарасенко Сергш Олександрович
лтар-анестезюлог, ДУ Украгнський науково-практичний центр ендокринног хрургИ, трансплантацИ ендокринних оргатв г тканин МОЗ Украгни 01021, м. Кигв, Кловський узв1з, 13-А Тел.: (044) 253-66-26, (050) 386-62-04 E-mail: starasenko1@gmail.com
ВСТУП
Пошук шляхiв опти1^заци витрат на загальну анестез^ залишаеться актуальним для клшк як в УкраМ [1], так i розвинених кражах. [2-5]. Одним з цих шляхiв е використання шгаляцшноТ анестези з низьким або м^мальним потоком газово''' сумш1 [6-8].
Так, зпдно класифкаци Baker and Simionescu [911] видтяють наступи види Ыгаляцшно''' анестези залежно вщ потоку свiжо''' газово''' сумЫ (Fresh gas flow, FGF) (табл. 1).
Доведено, що використання низькопотоково''' та/ або м^мально-потоково''' шгаляцшноТ анестези мае наступи переваги перед середньопотоковими та високопотоковими методиками, а саме [12]:
• Рестраторнк Краща динамка потоку пов^ря на видиху та вдиху [13], пщвищення мукоцилiарного ^ренсу, зберiгаеться температура тiла та зменшуються втрати рiдини [14].
• Еколопчнк Скорочення викидiв парникових газiв за рахунок скорочення надлиштв невикористаного газу, значне скорочення викидiв газових анестетитв (яке може сягати 90% порiвняно з високопотоковою анестезiею). Значне зниження концентраци анестезiологiчного газу на робочому мкц в операцiйнiй, тим самим знижуеться вплив анестези на ствроб^нитв в операцшнш кiмнатi.
Зниження вик^в анестезiологiчних газiв (закису азоту та шгаляцшних анестетикiв) зменшуе Тхнш руйывний вплив на озоновий шар та прогресування парникового ефекту [15].
• Економiчнi. Скорочення споживання анестезю-лопчних газiв приводить до значно' економи бюджетних коштiв як на рiвнi одые''' клiнiки, так i на рiвнi держави. Застосування низьких пототв газу пiд час анестези може дати економю до 75% [5, 16].
Застосування низьких пототв пщ час операцГ'' потребуе як адекватного моыторингу концентраци анестетика в газовш сумiшi, так i и яккного складу. Тому значний розвиток використання низьких/м^мальних потокiв газово''' сумiшi, що спостер^аеться в останнi роки, пов'язаний з прогресуванням та удосконаленням рестраторного обладнання, появою наркозних станцiй з штегрованими мультигазовими аналiзаторами. Сучасне обладнання, яке забезпечуе точну подачу анестетитв, автоматичну компенса^ю змiн температури, тиску i потоку газiв, а також дае змогу здшснювати неiнвазивний моыторинг концентрацГ'' iнгаляцiйних анестетикiв у кшц видиху, сприяе оптимальному контролю лкаря за глибиною анестезГ'' та дае йому певну свободу дш щодо вибору вiдношення концентрацiя/ефект анестетика [2].
Таблиця 1
Класифiкацiя анестезюлопчних KOHTypiB зпдно потоку свiжоТ газовоТсумiшi модифiковано за Baker and Simionescu) [9-11]
Контур Потiк свiжоТ газовоТ сyмiшi (FGF)
Метаболгчний потгк ~250 мл/хв
Мгнгмальний потгк бгльше 250, менше 500 мл/хв
Низький потгк 500-1000 мл/хв
Середнгй потгк 1000-2000 мл/хв
Високий потгк 2000-4000 мл/хв
Вгдкритий контур >4000 мл/хв
Вивчення фармакоеконо1^чних аспекпв застосування Ыгаляцшно'Г анестезГГ з низьким та/ або мiнiмальним потоком тривае [1]. Найпростiшим способом оцiнки споживання Ыгаляцшних анестетикiв е зважування випарника до i пiсля анестезГГ, а отримана в грамах рiзниця дтиться на питому вагу севофлурану (1,52 г/см3) [1, 17]. Але ця методика мае низку недолив, пов'язаних з точнктю вимiрювання та похибками при вимiрюваннi. Випарник мае вагу бтьше 6 кг, в той час як споживання летких анестетитв перебувае в межах дектькох грамiв. Крiм цього технiчного обмеження, цей метод може бути прийнятним ттьки в тому випадку, коли оцшка плануеться заздалепдь, I у кожного е можливкть i час на виконання вимiрювання до i пкля анестезГГ [18-20].
Однак iснуе надмне рiвняння для оцiнки споживання летких речовин, яке може бути застосоване в тому чи^ для ретроспективних даних за умови оцшки таких параметрiв, як потiк свiжого газу (FGF) i концентрацiя анестетика в ньому, а також змши цих параметрiв у часi [21]. Додатков1 супутн умови, якi слiд взяти до уваги: середня температура випарника пщ час анестезГГ та кшьмсть пару анестетика, який може бути отриманий з 1 мл рщко'Г речовини в стандартних умовах при повному насиченн свiжого газу, е константою [21, 22].
Мета роботи - дослщити споживання шгаляцмного анестетика та порiвняти клЫко-економiчну складову при низькопотоковш та мiнiмально-потоковiй анестезГГ севофлураном у пацiентiв iз синдромом тиреотоксикозу,
яким виконуються тиреощектоми в умовах спецiалiзованого ендокринологiчного центру.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ
За перiод з грудня 2015 до липня 2016 рр. у вщдтены анестезюлоги та штенсивно''' терапГГ Укра'нського науково-практичного центру ендокринно''' хГрургГ'', трансплантацГ'' ендокринних органiв i тканин МОЗ Укра'ни 81 патенту з тиреотоксикозом було виконано тиреоТдектомю Оперативнi втручання здiйснювались в умовах загально''' анестезГ'' з штучною вентиляцГею легень у виглядГ низькопотоково''' або мшГмально-потоково''' шгаляцГйно''' анестезГ'' севофлураном за напГвзакритим контуром наркозною станцГею Felix Visio Integra (запрограмована на неможливГсть подачГ ппоксемГчно''' газово''' сумЫ пацГенту, що знижуе ризик ятрогенних помилок та ускладнень). Наркозна станцГя обладнана мультигазовим аналГзатором з контролем рГвня кисню на вдиху (inO2) та видиху (etO2), вуглекислого газу на видиху (etCO2), севофлурану в газовш сумГшГ на вдиху (inSev) та видиху (etSev). До групи «збалансована аналгезГя-севофлуран» (ЗА-С) увГйшли 35 пацГентГв, яким перед початком загально''' анестезГ'' перед хГрурпчним лГкуванням була виконана бтатеральна блокада поверхневого шийного сплетення (ББПШС) як компонент збалансовано''' (мультимодально''') аналгезГ'' (ЗММА) анестезГологГчного менеджменту. Групу «контроль-севофлуран» (К-С) склали 46 хворих з тиреотоксикозом, яким виконувались тиреощектоми за традицГйною в клшщГ методикою
анестезiологiчного забезпечення без ББПШС. Оперативн втручання проводились однieю хiрургiчною бригадою висококвалiфiкованих спецiалiстiв. Для шдукцГГанестезГГвикористовувались пропофол або тiопентал натрiю, для ГнкубацГГ трахе'Г
- атракурiум або суксаметонГю йодид з пiпекуронieм бромщу. Аналгетичний компонент забезпечувався введенням фентанту. В групi ЗА-С використовували комплекс ЗММА, що включав в себе премедикацГю за 40-50 хвилин: внутрГшньом'язове (в/м) введення 1,0 мг морфшу, внутрiшньовенне (в/в) введення дексаметазону 4-8 мг перед Гндукцкю анестезГГ, нестеро'Гдш протизапальнi препарати (НПЗП) з лтофтьними властивостями - в/в декскетопрофен 50 мг та ББПШС 0,5% розчином лонгока'Гну по 10 мл (50 мг) з кожного боку за 7-10 хвилин до штубацГГ трахе'Г. В груп ЗА-С Ыгаляцшну анестезГ на основi севофлурану проводили за методикою мшГмального потоку (FGF=0,4 л/хв). У контрольнш групi (К-С) шгаляцшну анестезiю на основ! севофлурану проводили за методикою низького потоку (FGF=0,5 л/хв) у 25 хворих - пщгрупа К-СНП, за низьким потоком (FGF=0,7 л/хв) у 21 хворого
- пщгрупа К-СНП-0,7. Уам хворим проводився контроль глибини анестезГГ за допомогою мониторингу бкпектрального iндексу (BIS), який пщтримувався на рiвнi 40-50 севофлураном у концентрацГГ 0,4-1,5 мшГмально'Г альвеолярно'Г концентрацГГ (МАК). Хiрургiчне втручання було виконано в обсязi екстрафасцГально'Г тиреощектоми (ЕФТЕ) при дифузному тиреотоксичному зоб1 (ДТЗ), або ЕФТЕ з центральною дирекцкю ши'Г (ЦДШ) у випадках багатовузлового зоба (БВЗ) iз тиреотоксикозом або гемГтирео'ГдектомГГ з ЦДШ у випадках токсично!' аденоми щитоподГбно'Г залози (ЩЗ). Всi пацiенти були в стадГГ медикаментозной' компенсацГГ або субкомпенсацГГ тиреотоксикозу попередньо проведеною терапкю антитирео'Гдними препаратами.
Споживання iнгаляцiйного анестетика севофлурану оцшювали за рiвнянням P. Biro (2014) [21] та рiвнянням P. Dion [22, 23]. Оцшка споживання анестетика (в нашому випадку севофлурану) базуеться на тому, що вiдомi ктьккть свiжого газу (FGF) i вмiст в ньому анестезуючого газу, а ктьккть iнгаляцiйного анестетика (1А), яка утворюеться первинно з рщко'Г форми у випарнику, може бути розрахована в дектька крокГв.
За рiвнянням P. Biro перший крок полягае у визначенн кiлькостi пари анестетика при повному насиченнк Використовуеться наступна формула P. Biro [21]:
Об'ем насичено'Г пари 1А (мл) = = (питома вага 1А х константа Авогадро для газу х х (273 + температура випарника)) / (молекулярна маса х 273),
де питома вага 1А в г/мл для севофлурану, яка дорiвнюе 1,52 [24, 25]. Константа Авогадро дорГвнюе ктькосп молекул в одному молi будь-якого газу -6,023*1023. Згщно закону Авогадро в стандартних умовах (0°C (273 К) i 101,3 кПа) об'ем 1 моля щеального газу дорiвнюе 22,4 л (в стандартних умовах бiльшiсть газiв близькi до щеальних, у тому числi вс летк1 анестетики). Температура випаровування близька до температури операцшно'Г. Через втрату енергп при випаровуваннi спостерiгаеться тенденцiя охолодження випарником, тому треба вщняти 2°C вiд кГмнатно'Г температури в операцшнш (в нашому випадку це 23°C) i результат 21°С додати до 273 К. Молекулярна маса севофлурану становить 200,055.
Маючи ц чотири величини, отримуемо об'ем насичено'Г пари вщ випаровування 1 мл рщини шгаляцмного анестетика:
Об'ем насичено'Г пари севофлурану, мл = = (1,52 х 22400 х (273 + 21)) / (200,055 х 273) = 183,3 мл
Пкля отримання цих даних наступним кроком е включення цих значень в формулу, яка враховуе параметри для FGF в мл/хв, а також для концентрацГГ летких агентГв в об'емних вщсотках (об%), як були використан протягом дослщжувано'Г анестезГГ. I нарештГ, для наших розрахункГв ми потребуемо середы значення FGF i концентрацГГ анестетика.
Споживання рщкого 1А (мл) = = (середнш FGF (мл/хв) х середня концентрацГя анестетика (об%) х тривалкть анестезГГ (хв)) / /(об'ем насичено'Г пари 1А (мл) х 100 (об%)), де середнм FGF за операцiю (мл/хв) дорГвнюе сумГ до6уткГв тривалостi сегменту (хв) анестезй' з постшним FGF на значення цього FGF в мл/хв, яка подтена на загальний час анестезй' (хв); середня концентрацГя анестетика за операцГю (об%) дорiвнюе сумГ до6уткГв тривалостi сегменту (хв) анестезй' з поспйною концентрацГею анестетика на значення цк'Г концентрацГГ анестетика в об%/хв, що подГлена на загальний час анестезГГ (хв); об'ем насичено'Г пари севофлурану при 21 °C дорГвнюе 183,3 мл.
Вся тривалкть анестезГГ повинна бути розподтена на часовГ сегменти з поспйними параметрами FGF та концентрацГями анестетика, Гх отриманГ добутки повиннГ додаватися, щоб отримати середнГ значення вск'Г анестезГГ.
Згщно рiвняння P. Dion [22, 23] споживання анестетика розраховуеться за формулою:
Споживання рiдкого севофлурану (мл) = P х F х T
х M / (2142 х d), де P - концентрацГя анестетика на випарнику в %; F - FGF у л/хв; T - час подавання задано! концентрацГТ Р у хвилинах; M - молекулярна маса севофлурану в грамах (200,055); d - питома вага 1А в г/мл для севофлурану, яка дорiвнюе 1,52 г/мл; 2412 -коефщГент, похiдний вщ газовоТ константи Авогадро при 21°C.
При пiдставляннi значень M, d для севофлурану формула мае наступний вигляд:
Споживання рщкого севофлурану (мл) = = P х F х T х 200,055 / (2142 х 1,52) = P х F х T / 18,326 = 0,05457 х P х F х T. У переважнш бтьшосп випадкiв при змшах FGF та концентрацГТ анестетика у випарнику розрахунок споживання рiдкого севофлурану (мл) проводиться за формулою:
Споживання рщкого севофлурану (мл) = = 0,05457 х ((P1 х F1 х T1) + (P2 х F2 х T2) + ... + (Pn х Fn х Tn)), де Pn, Fn,Tn - показники концентрацп севофлурану, потоку свiжоT газово! сумЫ (FGF) та тривалкть використання даних показнитв пiд час анестезГТ вщповщно.
Витрати на анестезiю визначали за вартктю середнiх доз севофлурану i витратних матерiалiв, використаних пiд час анестезГТ, за цшами, зазначеними на сайтГ МГнГстерства охорони здоров'я УкраТни станом на 15 липня 2016 року [26]. Так, 250 мл севофлурану коштують 4315,72 грн, абсорбент вуглекислого газу - 1048,15 грн (на 100 годин анестезГТ).
Статистичну обробку одержаних даних проводили за допомогою програмного забезпечення Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США) з використанням параметричних i непараметричних ртнянь.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Серед пац^нтгё ¡з синдромом тиреотоксикозу переважну бтьшкть складали жшки. Не вщзначено статистично значущих вщмшностей у пщгрупах за статтю, вком, вагою, зростом, 1МТ (p>0,05) (табл. 2). ТривалГсть оперативного втручання перебувала в межах вщ 47 до 105 хвилин, тривалкть загально! анестезГТ (час вщ початку анестезГТ до екстубацГТ хворого пкля закшчення операцГТ) - вщ 58 до 120 хвилин Г були однорщними за цими показниками без достовГрних вщмшностей мГж собою.
Пкля обчислення даних показникт анестезГТ, таких як FGF, концентрацт севофлурану у випарнику, отримали за ртняннями Biro та Dion споживання
Таблиця 2
Класифшащя анестезюлопчних KOHTypiB зпдно потоку свiжоY газовоТ сумiшi модифiковано за Baker and Simionescu) [9-11]
Пiдгрyпи хворих
Показники, як портнюються ЗА-С (n=35) К-С (n=46)
Стать, абс (%) жгнки чоловГки 31 (88,6%) 4 (11,4%) 40 (87,0%) 6 (13,0%)
Вгк (роки) 49,2±2,5 46,9±1,9
Вага тта (кг) 74,3±2,0 72,6±1,8
ЗрГст (см) 166,1±1,1 166,1±1,0
1ндекс маси тта (1МТ), кг/м2 26,9±1,7 26,5±0,7
ТривалГсть операцГТ (хв) 62,6±3,7 66,9±2,9
ТривалГсть анестезГТ (хв) 86,2±3,8 88,3±3,6
ЗА-С (n=35) К-С (п=46)
6% 4%
205t
lî« 61%
- ДТЗ, тиреотоксикоз середнього ступеня, стадiя медично'1 компенсаций
- ДТЗ, тяжкий тиреотоксикоз у стадп субкомпенсацп;
- БВЗ, тиреотоксикоз середньо'1' тяжкостi, стадiя медично'1 компенсаций
- Токсична аденома.
Рис. 1. Розподл хвориху групах за основним д 'агнозом.
севофлурану за 1 годину анестезй (табл. 3). За рiвнянням Dion показники споживання анестетика складали 6,25±0,23 мл для групи ЗА-С, 6,77±0,26 мл для пщгрупи К-СНП та 8,04±0,32 для пщгрупи К-СНП-0,7 та були недоа^рно (p>0,05) бтьшими, нiж за рiвнянням Biro, де вони складали 5,81±0,24 мл для групи ЗА-С, 6,37±0,27 мл для пщгрупи К-СНП та 7,52±0,34 мл для пщгрупи К-СНП-0,7 вщповщно.
Мiж значеннями споживання севофлурану за рiвняннями Biro та Dion кнуе сильний прямий кореляцшний зв'язок за коефщкнтом кореляци Спiрмана (rs). Так, для групи ЗА-С rs=0,87, для К-СНП rs=0,86, для К-СНП-0,7 rs=0,84.
Таким чином, сильний прямий кореляцiйний зв'язок мiж рiвняннями (rs на рiвнi 0,84-0,87), вiдсутнiсть доа^рно!' рiзницi мiж розрахунковими показниками за обома рiвняннями Biro та Dion дозволяе використовувати кожне з них для оцшки споживання анестетика. На нашу думку, рiвняння Dion бтьшою мiрою вщображае споживання, тому що враховуе суму додаттв кожного сегменту анестезй i м^мальы змiни в складових.
Нами вщзначено, що споживання севофлурану доа^рно (p<0,05), за критерiем УГлкоксона, нижче в грут ЗА-С, де застосовувалась методика м^мально-потоковоТ анестезй' при FGF=400 мл/хв, у порiвняннi з пщгрупами контролю, де використовувались низьк потоки пiд час анестезй' в 500 мл/хв та 700 мл/хв у пщгрупах К-СНП та К-СНП-0,7 вщповщно. Доа^рна рiзниця спостеркалася при розрахунках споживання севофлурану як за рiвнянням Biro, так i за рiвнянням Dion (табл. 3).
Таблиця 3
Деяк показники споживання севофлурану за рiвняннями Biro та Dion
Показник ЗА-С(n=35) К-СНП (n=25) К-СНП-0,7 (n=21) Статистично до-стовiрна вщмш-нiсть мiж шдгру-пами, p<0,05
1 2 3 4
Споживання севофлурану за рiвнянням Biro, мл за 1 год (M±m) 5,81±0,24* 6,37±0,27* 7,52±0,34* *1 vs 2 *1 vs 3 *2 vs 3
Споживання севофлурану за рiвнянням Dion, мл за 1 год (M±m) 6,25±0,23* 6,77±0,26* 8,04±0,32* *1 vs 2 *1 vs 3 *2 vs 3
Середш показники потоку œï-жого газу (FGF), мл/хв (M±m) 620,0±21,9* 689,5±21,5* 858,1±19,7* *1 vs 2 *1 vs 3 *2 vs 3
Середш показники концентрацп' анестетика у випарнику, об%, (M±m) 2,87±0,06 2,83±0,08 2,73±0,09 ns
Тривалкть застосування севофлурану пщ час анестезй', хв (M±m) 79,1±5,3* 82,1±5,1* 81,1±6,1* ns
npuMimKa: * - статистично docmoeipHa eidMÎHHicmb за критер'км Улкоксона; ns (not significant) - в'дсутня ста-тистична в'дмннкть м'1жп'(дгрупами.
Середн показники FGF достовГрно вiдрiзнялись мiж yciMa дослiджуваними (p<0,05) за критерieм УТлкоксона, були найнижчими в rpyni ЗА-С i складали 620,0±21,9 мл/хв, найбiльшими в пщгруп К-СНП-0,7 - 858,1 ±19,7 мл/хв. При кореляцшному аналiзi виявлений сильний прямий зв'язок мiж показниками FGF та споживанням севофлурану для групи ЗА-С (коефщГент кореляцп Спiрмана rs=0,81 та 0,72 для рiвнянь Biro та Dion вщповщно (p<0,05)), тодi як кореляцшний зв'язок мiж концентрацieю анестетика та споживанням севофлурану був помiрним, rs=0,40 i rs=0,52 для рiвнянь Biro та Dion вiдповiдно (p<0,05). На вiдмiнy вiд мшГмально-потоково'Г анестезГТ в групах з низькопотоковою анестезieю, навпаки, бiльш тiсний кореляцшний зв'язок спостерГгався мiж концентрацieю анестетика та споживанням севофлурану, цей показник склав для пщгрупи К-СНП rs=0,57 та rs=0,70 для рiвнянь Biro та Dion вщповщно (p<0,05); для пщгрупи К-СНП rs=0,61 та rs=0,77 для рiвнянь Biro та Dion вщповщно (p<0,05). Коефiцieнт кореляци СпГрмана мiж показниками FGF та споживанням севофлурану для пщгрупи К-СНП rs=0,63 та rs=0,57 для рiвнянь Biro та Dion вщповщно (p<0,05); для пщгрупи К-СНП-0,7 rs=0,63 та rs=0,56 для рiвнянь Biro та Dion вщповщно (p<0,05). Таким чином, ми дшшли висновку, що при застосуванн мiнiмально-потокових методик анестезп севофлураном бтьший вплив на споживання анестетика мае потГк свГжо'Т газово'Т сумГшГ, ыж концентрацп анестетика на випарнику, тодГ як Гз збiльшенням FGF до 500-700 мл/хв бтьший вплив на споживання мае концентрацГя анестетика, нГж FGF. Хоча найбтьша концентрацГя анестетика у випарнику для пщтримки глибини анестезп за даними BIS монГторингу на рГвнГ 4050 була застосована в групГ ЗА-С Гз мшГмальним FGF i склала 2,87±0,06 об%, достовГрно'Т рГзницГ в нашому дослГдженнГ з контрольними пГдгрупами не вщзначалося, цей показник становив 2,83±0,08 об% та 2,73±0,09 об% для К-СНП та К-СНП-0,7 вщповщно (табл. 3).
При розрахунку вартосп севофлурану за 1 годину залежно вщ FGF встановлено, що найменшими витрати були при використаннГ методики мшГмально-потоково'Г анестезп - в групГ ЗА-С (табл. 4). Вщмшносп мГж оцГнкою вартостГ анестезп севофлураном та похщних як для рГвняння Biro, так i рГвняння Dion не вщзначено для жодно'Т Гз трьох застосованих методик анестезп, хоча за рГвнянням Dion собГварткть анестезп недостовГрно вища (табл. 4).
3i збiльшенням FGF достовГрно збтьшуються витрати на анестезiю. Фармакоекономiчнi переваги належать мшГмально-потоковш анестезп, яка була застосована в rpyni ЗА-С i склала 100,3±4,1 грн 107,8±4,0 грн для piвнянь Biro та Dion вщповщно. Цг показники були достовГрно (p<0,05), за кpитеpieм Уткоксона, нижче, нiж у пiдгpyпах контролю К-СНП та К-СНП-0,7, де застосовувались методики шгаляцшно'Т анестезп низьким потоком в 500 мл та 700 мл вщповщно. З урахуванням собiваpтостi абсорбенту 1 година анестезп найдорожча в пщгрупг К-СНП-0,7, склавши 140,2±5,9 грн i 149,3±5,6 грн при розрахунку за piвняннями Biro та Dion вщповщно. При застосуванн низького потоку в 500 мл у пщгрупг К-СНП варткть 1 години анестезп з урахуванням собiваpтостi абсорбенту склала 120,4±4,6 грн за piвнянням Biro i 127,3±4,6 грн за piвнянням Dion та була достовГрно (p<0,05, кpитеpiй УТлкоксона) нижче у поpiвняннi з пiдгpyпою К-СНП-0,7. Таким чином, нами визначено, що достовГрно меншi витрати на анестезiю отриман при викоpистаннi методики шгаляцшно'Т анестези за мiнiмальним потоком, в нашому випадку 400 мл/хв (табл. 4).
При перерахунку на 1000 годин анестезГТ piзниця мiж мшГмально-потоковою анестезп Гз FGF=400 мл/хв та низькопотоковою Гз FGF=500 мл/хв може скласти 9056-9658 грн (при використаннГ в розрахунку споживання севофлурану рГвнянь Dion або Biro вщповщно). Враховуючи задекларовану цшу на сайт Мастерства охорони здоров'я УкраТни станом на 15 липня 2016 року (вартГсть 250 мл севофлурану - 4315,72 грн), економГя становитиме 2 флакони (500 мл) севофлурану або приблизно додаткових 80 годин анестезГТ при FGF=400-500 мл/хв. РГзниця мГж мГнГмально-потоковою анестезГю Гз FGF=400 мл/хв та низькопотоковою анестезГею Гз FGF=700 мл/хв складае 29446-31034 грн (при використаннГ в розрахунку споживання севофлурану рГвнянь Biro або Dion вщповщно). Це дае змогу зменшити споживання севофлурану на 7 флаконГв (1750 мл), що забезпечуе додатковий ресурс у 280 годин анестезГТ при FGF=400-500мл/ хв. РГзниця мГж застосуванням низькопотоковоТ анестезГТ Гз FGF=500 мл/хв у порГвняннГ Гз FGF=700мл на 1000 годин анестезГТ буде складати 19808-21977 грн (при використаннГ в розрахунку споживання севофлурану рГвнянь Biro або Dion вщповщно), що зменшить споживання севофлурану на 5 флаконГв (1250 мл) або забезпечить додатковий ресурс у приблизно 190 годин анестезГТ севофлураном при FGF=400-500мл/хв.
Таблиця 4
Витрати на анестезй севофлураном залежно вiд потоку свiжоï газовоТ сумiшi
Статистично до-
ЗА-С(n=35) К-СНП (n=25) К-СНП-0,7 (n=21) стовiрна вщмш-нiсть мiж шдгру-пами, p<0,05
Показник
1 2 3 4
Варткть 1 год анестезГТ севофлураном (ртняння Biro), грн (M±m) 100,3±4,1* 109,9±4,6* 129,7±5,9* *1 vs 2 *1 vs 3 *2 vs 3
Варткть 1 год анестезй севофлураном (ртняння Dion), грн (M±m) 107,8±4,0* 116,8±4,6* 138,4±5,6* *1 vs 2 *1 vs 3 *2 vs 3
Варткть 1 год анестезй з абсорбентом (ртняння Biro), грн (M±m) 110,8±4,1* 120,4±4,6* 140,2±5,9* *1 vs 2 *1 vs 3 *2 vs 3
Варткть 1 год анестезй з абсорбентом (ртняння Dion), грн (M±m) 118,3±4,0* 127,3±4,6* 149,3±5,6* *1 vs 2 *1 vs 3 *2 vs 3
Прим1тка: * - статистично достовiрна вдм'тнкть за критеркм Улкоксона.
ВИСНОВКИ
1. Розрахунковi рiвняння Biro та Dion дозволяють оцшити споживання севофлурану пiд час анестезй'. Мiж рiвняннями iснуе сильний прямий кореляцшний зв'язок, вщсутня доа^рна вiдмiннiсть мiж результатами.
2. Рiвняння Dion для оцiнки споживання анестетика бтьшою мiрою вiдображае споживання севофлурану, тому що враховуе суму добуттв кожного сегменту анестезй' i м^мальы змши в складових.
3. Споживання севофлурану дост^рно (p<0,05) нижче при застосуванн методики м^мально-потоковоТ анестезй' при FGF 400 мл/хв у порiвняннi з пщгрупами контролю, де використовувались низьк потоки пщ час анестезй' в 500 мл/хв та 700 мл/хв.
4. При застосуванн м^мально-потокових методик анестезй' севофлураном бтьший вплив на споживання анестетика мае потк свiжоï газовоТ сумiшi, нiж концентрацп анестетика у випарнику, тодi як iз збiльшенням FGF до 500-700 мл/хв бтьший вплив на споживання мае концентращя анестетика, ыж FGF.
5. Доа^рно меншi витрати на анестезй отриманi при використаннi рiвняння iнгаляцiйноï анестезй' за мiнiмальним потоком, у нашому випадку 400 мл/хв.
Л1ТЕРАТУРА
1. Лiсний 1.1. Економiчнi складовi рiзних видiв анестезй' / 1.1. Лкний, Закальська Х.А., Стрепетова О.В. // Хiрургiя Укра'ни. - 2016. - № 1. - С. 61-65.
2. Ho-Geol Ryu The effect of low fresh gas flow rate on sevoflurane consumption / Ho-Geol Ryu, Ji-Hyun Lee, Kyung-Ku Lee [et al.] // Korean Journal of Anesthesiology. - 2011. - February, 60 (2). - P. 7577.
3. Саламбаев Ч.Р. Ингаляционная анестезия с минимальным и низким газотоком у детей [Текст] / Ч.Р. Саламбаев // Обзор литературы. Наука и Здравоохранение. - 2013. - № 2. - С. 90-92.
4. Bach A. Economic aspects of modern inhalation anesthetics with sevoflurane as an example / A. Bach, H. Böhrer, H. Schmidt [et al.] // Anaesthesist. -1997. - Vol. 46. - P. 21-28.
5. EgerE.I. Inhaled Anesthetics: Uptake and Distribution / Eger E.I., ed. by R. D. Miller // Miller's Anesthesia.
- 7th ed. - Churchill Livingstone, 2009. - Vol. 1. - P. 539-560.
6. EkbomK.The effects of fresh gas flow on the amount of sevoflurane vaporized during 1 minimum alveolar concentration anaesthesia for day surgery: a clinical study / K. Ekbom, H. Assareh, R.E. Anderson, J.G. Jakobsson // Acta anaesthesiologica Scandinavica.
- 2007. - 51. - P. 290-3.
7. Cotter S.M. Low-flow anaesthesia. Practice, cost implications and acceptability / S.M. Cotter, A.J. Petros, C.J. Doré, N.D. Barber, D.C. White // Anaesthesia. - 1991. - 46. - P. 1009-12.
8. Baxter A.D. Low and minimal flow inhalational anaesthesia / Baxter A.D. // Canadian Journal of Anaesthesia. - 1997. - 44. - P. 643-52; quiz 652-3.
9. Vecil M. Low flow, minimal flow and closed circuit system inhalational anesthesia in modern clinical practice / M. Vecil, C. Di Stefano, F. Zorzi [et al.] // SIGNA VITAE. - 2008. - 3 Suppl 1. - S. 33-36.
10.Baker A.B. Low flow and closed circuits (Editorial) / A.B. Baker // Anaesthesia and Intensive Care. - 1994.
- 22. - P. 341-2.
11.Simionescu R. Safety of low flow anaesthesia / R. Simionescu // Circulation. - 1986. - 3. - P. 7-9.
12.Hönemann Ch. Inhalational anaesthesia with low fresh gas flow / Ch. Hönemann, O. Hagemann, D. Doll // Indian Journal of Anaesthesia. - 2013. - Jul-Aug, 57(4). -P. 345-350. doi: 10.4103/0019-5049.118569.
13.Mychaskiw G. Low and minimal flow anesthesia: Angels dancing on the point of a needle / G. Mychaskiw // Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology. - 2012. - 28. - P. 423-5.
14.AWrete J.A. Humidity and temperature changes during low flow and closed system anaesthesia / J.A. Aldrete, P. Cubillos, D. Sherrill // Acta anaesthesiologica Scandinavica. - 1981. - 25. - P. 312-4.
15.Baum J.A. Low-flow anesthesia: Theory, practice, technical preconditions, advantages, and foreign gas accumulation / J.A. Baum // Journal of Anesthesia. - 1999. - 13. - P. 166-74.
16.Suttner S., Boldt J. Low-flow anaesthesia. Does it have potential pharmacoeconomic consequences? / S. Suttner, J. Boldt // Pharmacoeconomics. - 2000.
- 17. - P. 585-90.
17. Weinberg L. Pharmacoeconomics of volatile inhalational anaesthetic agents: an 11-year retrospective analysis / L. Weinberg, D. Story, J. Nam, L. McNicol // Anaesthesia and Intensive Care. - 2010.
- 38. - P. 849-54.
18.Coetzee J.F. Fresh gas flow is not the only determinant of volatile agent consumption: a multi-centre study of low-flow anaesthesia / J.F. Coetzee, L.J. Stewart // British Journal of Anaesthesia. - 2002. - 88. - P. 46-55.
19.Cotter S.M. Low-flow anaesthesia. Practice, cost implications and acceptability / S.M. Cotter, A.J. Petros, C.J. Dore, N.D. Barber, D.C. White // Anaesthesia. - 1991. - 46. - P. 1009-12.
20.Biro P. Anesthetic gas consumption and costs in a closed system with the PhysioFlex anesthesia equipment / P. Biro // Anaesthesist. - 1993. - 42. - P. 638-43.
21. Biro P. Calculation of volatile anaesthetics consumption from agent concentration and fresh gas flow / P. Biro // Acta anaesthesiologica Scandinavica. - 2014. - 58(8). - P. 968-972. DOI: 10.1111/aas.12374.
22.Dion P. The cost of anaesthetic vapours / P. Dion // Canadian Journal of Anaesthesia. - July 1992. - Vol. 39. - Issue 6. - P. 633-633.
23.Singh P.M. Measurement of consumption of sevoflurane for short pediatric anesthetic procedures: Comparison between Dion's equatione and Dragger algorithm / P.M. Singh, A. Trikha, R. Sinha, A. Borle // Journal of Anaesthesiology, Clinical Pharmacology. - 2013. - 29 (4). - P. 516-520. doi:10.4103/0970-9185.119160.
24.Eger E.I. 2nd. Characteristics of anesthetic agents used for induction and maintenance of general anesthesia / E.I. Eger // American Journal of Health-System Pharmacy. - October 1, 2004. - 61 Suppl 4. - S. 3-10.
25.Loscar M. Volatile anesthetics / M. Loscar, P. Conzen // Anaesthesist. - 2004. - 53. - P. 183-98.
26.Реестр оптово-вщпускних цш на лГкарськГ засоби [Electronic resource]. - Режим доступу: http://www. moz.gov.ua/ua/portal/register_prices_drugs/ - Last access: 2016. - Title from the screen.
РЕЗЮМЕ
1нгаляцшна aHecre3iH севофлураном при xipypriT щитоподгбноТ залози: низькопотокова або мЫмально-потокова анестезiя? С.О. Дубров, С.О. Тарасенко, В.А. Мазн'менко
Мета роботи - дослщити споживання шгаляцшного анестетика та порГвняти клГнГко-економГчну складову при низькопотоковш та мшГмально-потоковш анестезГТ севофлураном у пацГентГв Гз синдромом тиреотоксикозу, яким виконуються тиреоТдектомГТ в умовах спецГалГзованого ендокринолопчного центру.
Матерiали та методи. ПацГенти були розподтенг на двГ групи: групу «збалансована аналгезГя-севофлуран» (ЗА-С) склали 35 хворих, групу «контроль-севофлуран» (К-С) - 46 хворих. Уам патентам з тиреотоксикозом була виконана тиреоТдектомГя в умовах загальноТ анестезГТ з штучною вентиляцГею легень у виглядг низькопотоковоТ (НПА) або мшГмально-потоково'Т
(МПА) шгаляцшно'Г анестезй' севофлураном. У груп К-С проводили НПА з потоком свiжоï газовоТ сумш FGF=500 мл/хв у 25 хворих - пщгрупа К-СНП, НПА iз FGF=700мл/хв у 21 хворого - пщгрупа К-СНП-0,7. Споживання шгаляцшного анестетика севофлурану розраховували за рiвняннями Biro та Dion з оцшкою концентрацп' севофлурану, FGF та тривалосп використання даних показнитв пiд час анестезй'. Розраховували витрати на анестезю за вартктю середнiх доз севофлурану i витратних матерiалiв, використаних пiд час анестезй'.
Результати та обговорення. За рiвнянням Dion показники споживання анестетика складали 6,25±0,23 мл для групи ЗА-С, 6,77±0,26 мл для пщгрупи К-СНП та 8,04±0,32 для пщгрупи К-СНП-0,7 та були недоа^рно (p>0,05) бiльшими, нiж за рiвнянням Biro, де вони складали 5,81±0,24 мл для групи ЗА-С, 6,37±0,27 мл для пiдгрупи К-СНП та 7,52±0,34 мл для пiдгрупи К-СНП-0,7 вщповщно. Мiж значеннями споживання севофлурану за рiвняннями Biro та Dion кнуе сильний прямий кореляцiйний зв'язок за коефщкнтом кореляцй' Спiрмана (rs). Для групи ЗА-С rs=0,87, для К-СНП rs=0,86, для К-СНП rs=0,84. Споживання севофлурану достовiрно (p<0,05), за критеркм УГлкоксона, нижче в груп ЗА-С iз МПА при FGF 400 мл/хв, у порiвняннi з пщгрупами контролю К-СНП та К-СНП-0,7, де використовувались НПА iз 500 мл/хв та 700 мл/хв вщповщно. Фармакоекономiчнi переваги належать м^мально-потоковш анестезй', яка була застосована в груп ЗА-С i склала 100,3±4,1 грн та 107,8±4,0 грн для рiвнянь Biro й Dion вщповщно. Ц показники були доо^рно (p<0,05), за критеркм УГлкоксона, нижче, нiж у пщгрупах контролю К-СНП та К-СНП-0,7, де застосовувались рiвняння шгаляцшно'Г анестезй' низьким потоком в 500 мл та 700 мл вщповщно.
Висновки. Розрахунковi рiвняння Biro та Dion дозволяють оцшити споживання севофлурану пщ час анестезй'. Мiж рiвняннями кнуе сильний прямий кореляцшний зв'язок (rs на рiвнi 0,84-0,87), вщсутня доа^рна вщмшнкть мiж результатами розрахункiв. Рiвняння оцiнки споживання анестетика за Dion бтьшою мiрою вщображае споживання севофлурану, тому що враховуе суму додаттв кожного сегменту анестезй' i м^мальы змши в складових. Споживання севофлурану доа^рно (p<0,05) нижче при застосуванн МПА при FGF 400 мл/хв, у порiвняннi з НПА iз FGF= 500 мл/хв та 700 мл/хв.
При застосуваннi МПА севофлураном бтьший
вплив на споживання анестетика мае потк свГжоТ газовоТ сумшЬ ыж концентрацГТ анестетика на випарнику, тодГ як зГ збтьшенням FGF до 500-700 мл/ хв бтьший вплив на споживання мае концентрацп анестетика, ыж FGF. ДостовГрно меншГ витрати на анестезГю отриман при використанн МПА Гз FGF=400 мл/хв.
Ключов1 слова: споживання анестетикт, севофлуран, розрахунок споживання газового анестетика, низькопотокова анестезт, мшГмально-потокова анестезт, рГвняння Dion, рГвняння Biro.
РЕЗЮМЕ
Ингаляционная анестезия севофлураном при хирургии щитовидной железы: низкопоточная или минимально-поточная анестезия? С.А. Дубров, С.А. Тарасенко, В.А. Мазниченко Цель работы - изучить потребление ингаляционного анестетика и сравнить клинико-экономическую составляющую при низкопоточной и минимально-поточной анестезии севофлураном у пациентов с синдромом тиреотоксикоза при выполнении тиреоидэктомии в условиях специализированного эндокринологического центра.
Материалы и методы. Пациентов распределили на 2 группы: группа «сбалансированная аналгезия-севофлуран» (СА-С) - 35 больных, группа «контроль-севофлуран» (К-С) - 46 больных. Всем пациентам с тиреотоксикозом была выполнена тиреоидэктомия под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких в виде низкопоточной (НПА) или минимально-поточной (МПА) ингаляционной анестезии севофлураном. В группе К-С проводили НПА с потоком свежей газовой смеси FGF=500 мл/ мин у 25 больных - подгруппа К-СНП, НПА с FGF=700 мл/мин у 21 больного - подгруппа К-СНП-0,7. Потребление ингаляционного анестетика севофлурана рассчитывали по уравнениям Biro и Dion с оценкой концентрации севофлурана, FGF и продолжительности использования данных показателей при анестезии. Рассчитывали затраты на анестезию по стоимости средних доз севофлурана и расходных материалов, использованных при анестезии.
Результаты и обсуждение. По уравнению Dion показатели потребления анестетика составляли 6,25±0,23 мл для группы СА-С, 6,77±0,26 мл для подгруппы К-СНП и 8,04±0,32 для подгруппы К-СНП-0,7 и были недостоверно (p<0,05) большими,
чем по уравнению Biro, где они составляли 5,81±0,24 мл для группы СА-С, 6,37±0,27 мл для подгруппы К-СНП и 7,52±0,34 мл для подгруппы К-СНП-0,7 соответственно. Между значениями потребления севофлурана по уравнениям Biro и Dion существует сильная прямая корреляционная связь по коэффициенту корреляции Спирмана (rs). Для группы СА-С rs=0,87, для К-СНП rs=0,86, для К-СНП rs=0,84. Потребление севофлурана достоверно (p<0,05), по критерию Уилкинсона, ниже в группе ЗА-С при МПА с FGF 400 мл/мин, по сравнению с подгруппами контроля К-СНП и К-СНП-0,7, где использовались НПА с 500 мл/мин и 700 мл/ мин соответственно. Фармакоэкономические преимущества принадлежат МПА, которая была применена в группе ЗА-С и составила 100,3±4,1 грн и 107,8±4,0 грн для уравнений Biro и Dion соответственно. Эти показатели были достоверно (p<0,05), по критерию Уилкоксона, ниже, чем в подгруппах контроля К-СНП и К-СНП 0,7, где применялись НПА с FGF в 500 мл/мин и 700 мл/мин соответственно.
Выводы. Уравнения Biro и Dion позволяют оценить потребление севофлурана при анестезии. Между уравнениями существует сильная прямая корреляционная связь, отсутствует достоверная разница между результатом расчетов. Уравнение Dion по оценке потребления анестетика в большей степени отражает потребление севофлурана, так как учитывает сумму произведений каждого сегмента анестезии и минимальные изменения в составляющих. Потребление севофлурана достоверно (p<0,05) ниже при применении МПА при FGF 400 мл/мин в сравнении с НПА при FGF=500 мл/мин и 700 мл/мин.
При применении МПА севофлураном большее влияние на потребление анестетика имеет поток свежей газовой смеси, чем концентрация анестетика на испарителе, тогда как с увеличением FGF до 500700 мл/мин большее влияние на потребление имеет концентрация анестетика, чем FGF. Достоверно меньшие затраты на анестезию получены при использовании МПА с FGF=400мл/мин.
Ключевые слова: потребление анестетиков, севофлуран, расчет потребления газового анестетика, низкопоточная анестезия, минимально-поточная анестезия, уравнение Dion, уравнение Biro.
SUMMARY
Inhalation anesthesia with sevoflurane during thyroid surgery: the low-flow or minimal-flow anesthesia?
S.O. Dubrov, S.O. Tarasenko, V.A. Maznichenko
Aim - to study the consumption of an inhalation anesthetic and to compare of clinical and economic components during using of the low-flow anesthesia or the minimal flow anesthesia by sevoflurane in hyperthyroidism patients undergoing thyroidectomy in a specialized centre of endocrine surgery.
Materials and methods. All patients were divided into 2 groups: in a group of «sevoflurane balanced analgesia» (BA-S) were included 35 patients, in a group «sevoflurane control group» (C-S) were included 46 patients. All patients with thyrotoxicosis were undergoing thyroidectomy under general anesthesia with mechanic ventilation and using of the low-flow anesthesia (LFA) or the minimal flow anesthesia (MFA) by sevoflurane. In the groups BA-S was used LFA with the fresh gas flow FGF=500 ml/min for 25 patients (subgroup C-SLFA), with FGF=700 ml/min for 21 patients (subgroup C-SLFA-0,7). We evaluated the consumption of sevoflurane by Dion's equation and Biro's equation by assessing the vaporizer dial concentration in percent, FGF in liters/minute and time for which the concentration was set in minutes. We calculated the cost of anesthesia as a cost of average doses of sevoflurane and expendable materials that were used during anesthesia.
Results and discussion. The sevoflurane consumptions by Dion's equation were 6,25±0,23 ml for the BA-S group, 6,77±0,26 ml for the subgroup of C-SFLA and 8,04±0,32ml for the subgroup of C-SLFA-0,7 and were not significant (p<0,05) more than in Biro's equation, where The sevoflurane consumptions were 5,81±0,24 ml for the BA-S group, 6,37±0,27 ml for the C-SFLA subgroup and 7,52±0,34 ml for the C-SLFA-0,7 subgroup, respectively. Between the values of sevoflurane consumption by Biro's and Dion's equations there is a strong direct correlation on Spearman's correlation coefficient (rs). For the group of CA-C rs=0,87, for C-SLFA rs=0,86, for C-SLFA-0,7 rs=0,84. The sevoflurane consumption was significantly (p<0,05) lower on the criterion of Wilkinson in the BA-S group under MFA with FGF=400 ml/min, as compared to the control subgroups C-SLFA and C-SLFA-0,7, which were used FGF=500 ml/min and 700 ml/min during LFA respectively. In the BA-S group MFA has been demonstrated pharmacy-economic benefits, which were amounted to 100,3±4,1 UAH and 107,8±4,0 UAH
for both equations, Biro's and Dion's, respectively. These rates were significantly (p<0,05) lower on the criterion of Wilcoxon in the BA-S group than in the control subgroups C-SLFA and C-SLFA-0,7, where applied LFA with FGF=500 ml/ min and 700 ml/min, respectively.
Conclusions. Both, Biro's method and Dion's equation allow us to estimate the sevoflurane anesthesia consumption. Between the equations there is a strong positive correlation, there is no significant difference between the results of the calculations. In our point of view, Dion's equation for assessment of volatile anesthetic consumption reflects sevoflurane consumption largely, that Biro's equation, because Dion's equation takes into account the sum of products of each segment anesthesia and minimal changes in components, such as the vaporizer dial concentration in percent, FGF and duration which the concentration was set up.
The sevoflurane consumption was significantly (p<0,05) lower under MFA with FGF=400 ml/min, compared with LFA with FGF=500 ml/min and 700 ml/ min.
When applying the MFA greater influence on sevoflurane consumption has the fresh gas flow than the vaporizer dial concentration, whereas with an increase of FGF to 500-700 ml/min greater influence on consumption has anesthetic vaporizer dial concentration than FGF. The MFA with FGF=400 ml/ min has significantly less the cost of anesthesia, than the LFA with 500-700 ml/min.
Key words: consumption of anesthetics, sevoflurane, the gas anesthetic consumption calculation, low-flow and minimal flow anesthesia, Dion's equation, Biro's equation.
Дата надходження до редакц'И25.08.2016 р.
