CC BY
20
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
о
\2
Consumor aliis inserviendo. (Свтячи тшим, згораю сам.)
Стаття, що надрукована на с. 145-150, при-свячуеться пам'ятi вщомого анестезiолога, та-лановитого лiкаря Дмитра Борисовича Ареш-нiкова, завiдувача вщдтення анестезiологií та iнтенсивноí терапií Кшвсько1 мiськоí клiнiчноí лiкарнi № 10, на базi якоí функцiонуе Кшвський мiський центр хiрургií захворювань печЫки, жовчних шляхiв та пiдшлунковоí залози ÍMern В.С. Земскова. Життя прекрасно1 людини обь рвалося у липн 2016 року, але пам'ять про не1 житиме bíhho у серцях учнпв та колег... Дмитро Борисович Арешшков народився 9 липня 1960 р. у Киевi у ам'| ль карiв. У 1983 роц закiнчив Нацiональний медичний iнститут iменi О.О. Бого-мольця за спе^альнютю «лкувальна справа». Пiсля закiнчення шституту та проходження iнтернатури з анестезюлогп в 1983-1984 роках на базi Киíвськоí мiськоí клiнiчноí лiкарнi № 12 у командi видатного вченого професора П.Д. Фо-мiна 6 роюв працював лiкарем-анестезiологом у Кшвсьмй мiськiй лiкарнi швидкоí медичноí допомоги. 1з 1990 року Дмитро Борисович розпочав роботу на посадi лкаря-анестезюлога у Киíвськiй мiськiй клiнiчнiй лкарш № 10. Тодi разом iз вiдомим украíнським хiрургом професором В.С. Земсковим анестезь ологiчна служба працювала над покращенням результатiв надання медично1 допомоги пацiентам iз панкреонекрозами, печЫковою недостатнiстю, пато-логiею кишечника тощо. 1з 2000 року лiкар Д.Б. Арешшков продовжив свою медичну кар'еру на посадi завщувача вiддiлення анестезюлогп та штенсивно1 терапií, де разом iз професором О.1. Дроновим, командою талановитих хiрур-гiв та анестезюлопв займався лiкуванням найтяжчих хворих з онкопатолоп-ею пiдшлунковоí залози, печшки, поеднаною патологiею. Автор понад 20 на-укових статей, врятувавши вщ смертi тисячi людей, вiн невтомно працював, откуючись своíми пацiентами, персоналом вщдтення, родиною, та увесь час намагався нести свито любовi до патента i втiлювати фiлософський пщхщ до лiкувального процесу у ствпрац з колегами. Його улюбленою цитатою було висловлювання Карла Фрiдрiха Етшгера: «Господи, дай мне силы, чтобы справиться с тем, что я могу сделать, дай мне мужество, чтобы смириться с тем, чего я не могу сделать, и дай мне мудрость, чтобы отличить одно от другого».
Вiчна пам'ять свптпм i мудрм людиш... сЛ_( о
m
УДК 616-089-072/1-72-089/5-035
DOI: 10.22141/2224-0586.1.80.2017.94467
Арешнков Д.Б.\3, Дронов O.i.2, Насташенко i.A.2, xîhî4 Г.Ю.3, Хрисанфов Д.Ю.3, Бондар М.В.1, Кучинська i.A.1
1 Национальна медична академя пюлядипломно! осв1ти ¡мен1 ПЛ. Шупика, м. Кив, Украина
2 Нац1ональний медичний ун1верситет ¡мен1 О.О. Богомольця, м. Кив, Украна
3 Ки1вська м1ська кл1н1чна л1карня № 10, Ки'вський м1ський центр х1рурп'1' захворювань печ1нки, жовчних шлях!в та пдшлунково! залози 1м. В.С. Земскова, м. Кив, Укра1на
Особливост анестезюлопчного забезпечення ендоскотчних транспашлярних втручань
Резюме. Незважаючи на багаmорiчний doceid мiжнародноï анестезiологiчноï стльноти, седащя
та анеcтезiя nid час ендоскотчних маншуляцш на шлунково-кишковому mpaKmi залишаеться фун-даментальним аспектом вивчення. У cтаттi наведено аналiз остантх долджень та публжацш, присвячених особливостям анеcтезioлoгiчнoгo забезпечення ендоскотчних транспашлярних втручань. Також подаш власш результати аналiзу проведення тотальних внутршньовенних анестезш
з ттубащею трахеï у nацiентiв, ят потребували виконання ендоскотчних маншуляцш на верхтх вiддiлах шлунково-кишкового тракту, та nрoаналiзoванo вплив способу заcтocoванoï анестези на результати ендоскотчних втручань, яксть роботи хiрургiв, задоволетсть nацiентiв. Ключовi слова: ендоскотчт транспатлярт втручання; тотальна внутршньовенна анеcтезiя; ускладнення
Вступ
Ендоскотчт втручання е швазивними, неприем-ними i болюними маншуляцшми. Хоча деяю патента погоджуються на проведення дiаraостично-лiкуваль-них втручань без медикаментозного забезпечення, використання седативних препарапв пов'язане з вищим рiвнем задоволеносп пащенпв [1, 2] та якос-ri проведення маншуляцш [3]. Подолати вищеза-значет ефекти дозволили технолопчт досягнення в галузi ендоскопи остантх десятилпъ, що полшшили дiагностичнi та терапевтичт можливост внаслщок використання 6гльш тонких ендоскопiв [11], меншо! жорсткостi колоноскопiв [12], додатково! шсуфля-ци CO2 [13], методiв занурення у воду (пщ час виконання колоноскопи) [14], що дозволило патентам перенести виконання процедур з меншим больовим та психоемоцiйним навантаженням. Так, протягом останнк 30 роюв ендоскопiчна ретроградна холанп-опанкреатограф1я (ЕРХПГ) перетворилася у складну процедуру iз залученням спецiалiзованих операторiв, допом1жного обладнання та анестезiологiчного персоналу. ЕРХПГ була вперше описана в 1965 рощ як новий споаб вiзуалiзацil протоки тдшлунково! залози i жовчовивщних шлях1в. Успiшне лiкування холе-дохолiтiазу iз супутнiм бiлiарним панкреатитом методикою сфшктеротоми було представлене у 1974 рощ Classen в Шмеччиш i Kawai в Япони. Незважаючи на iсторiю майже понад 50 рокiв i широке застосування
методик транспатлярних ендоскопiчних втручань, залишаеться ряд проблем щодо оптимально! 1х про-дуктивностi. Однiею з таких проблем е питання ви-бору способу процедурно! седаци, що часто пов'язане з техшчно складними i тривалiшими манiпуляцiями, тяжкими супутнiми захворюваннями пацiентiв, 1х вь ком, давнютю захворювання тощо.
Звичайно, перелiченi досягнення достатньо ко-риснi, проте, ймовiрно, не настiльки ефективнi, як застосування медикаментозное седаци. На практицi вперше застосування седаци тд час ендоскопи бере початок iз 60-х роюв XX ст., коли використання фенобарбггалу поеднувалося iз транстрахеальною iн'екцiею ксилокашу [15]. Первинною стратегiею було використання як знеболюючого препарату пд-роморфону у поеднанш з дiазепамом, що призна-чався для полiпшення задоволення манiпуляцiею на 20 % частше, н1ж монотерап1я гiдроморфоном [16]. Майже через два десятилитя поява мщазоламу роз-почала нову еру в седаци: новий препарат був бшьш ефективний завдяки меншiй тривалостi ди порГв-няно з дiазепамом. Проте у 80-х роках було декшь-ка повщомлень щодо смертельних випадюв пiсля проведення седаци мiдазоламом. Шзшше система-тичний епiдемiологiчний пщхщ до аналiзу по6Гчних ефектiв мiдазоламу, проведений стльними зусил-лями FDA (Food and Drug Administration) i Амери-канського товариства ендоскопи шлунково-кишко-
© «Медицина невщкладних стаыв», 2017 © «Emergency Medicine», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Кучинська 1нна Анатолпвна, кандидат медичних наук, асистент кафедри анестезюлоги та ^тенсивноТ терапп, Нацю-нальна медична академiя пклядипломноТ освiти iменi П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. КиТв, 04112, УкраТна; факс: +38(044)440-02-48; e-mail: ikuchynska@ukr.net; контактний тел.: +38(044)205-49-46.
For correspondence: Inna Kuchynska, Candidate of Medical Sciences, Assistant of the Department of anesthesiology and intensive care, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; fax: +38(044)440-02-48; e-mail: ikuchynska@ukr.net; phone: +38(044)205-49-46
вого тракту (ASGE), не показав пщвищеного ризику смерт1 у пащенпв, у яких використовувався мщазо-лам, пор1вняно з д1азепамом [17]. У наш час мща-золам вважаеться безпечним седативним агентом, що широко застосовуеться тд час ендоскоп1чних втручань. Особлив1стю проведення вищезазначених анестез1й було ix виконання лжарями-ендоскошс-тами (GDS — gastroenterologist-direct sedation) без залучення анестезюлопчно! бригади.
Шсля появи пропофолу, снодшного агента ультракороткое дп, в шструкцй якого було твердження, що використання препарату повинно здшснювати-ся лише особами, яю пройшли навчання 1з загаль-но^ анестезп, бшьшють ендоскошспв вщчули себе нешдготовленими у керуванш анестез1ею пропо-фолом, але вщзначали пщвищення як власно^ задо-воленост пщ час виконання маншуляцш i результатами свое^ роботи, так i пацiентiв шсля проведених манiпуляцiй iз використанням пропофолу [8]. По-ява пропофолу започаткувала трансформацiю пщ-ходу GDS до проведення седацп анестезiологами (ADS — anaesthesilogist-direct sedation). Але навiть у наш час юнуе велика варiабельнiсть у показниках частоти застосування седацп пiд час виконання ен-доскотчних втручань. Участь анестезiологiв у про-цесi проведення ендоскопiчниx втручань у США, наприклад, подвошася з 14 % в 2003 рощ до 30 % у 2009 рощ [18], у Португалп та Францп практично вс ендоскошчш седацп здшснюються анестезiологом, у 2014 роцi менше 3 % ендоскопiчниx втручань у цих крашах проводиться без застосування седацп.
6 кшька варiантiв проведення седацп — вщ легкое седацп (анксюл^зис) до загально^ анестезп за-лежно вщ виконувано^ процедури. Безсумнiвно, що навiть банальна фiброгастродуоденоскопiя (ФГДС) е досить складною та травматичною процедурою, яку окремi пащенти важко переносять, а у деяких вона взагалi неможлива при збереженш свiдомостi. Транспапiлярнi ендоскопiчнi дослiдження та опера-тивнi втручання бiльш складш та травматичнi. Тому аспекти анестезюлопчного забезпечення вбачають-ся нам досить важливими. На наше глибоке переко-нання, будь-якi ендоскопiчнi втручання мають ви-конуватися пiд загальним знеболюванням.
Особливостi проведення седацiT в окремих груп патент
Пщ час роботи xiрургiчно-анестезiологiчноi бригади може виникнути ряд ускладнень, пов'язаних як з щдивщуальними анатомо-фiзiологiчними осо-бливостями пащента, так i з певними категор1ями хворих. Ми хочемо вщзначити групи населення, якi вимагають особливого пщходу до виконання анес-тезiологiчного забезпечення пщ час ендоскопiчниx транспапiлярниx втручань (ЕТВ). Це пащенти литого вжу, iз супутнiм ожирiнням, легеневою патоло-гiею, пацiенти iз цирозом печшки, вагiтнi жiнки [19].
Так, в oci6 похилого вжу спостерпаеться бiльш повiльний початок седацп i вiдмiчаеться вища чут-ливiсть до препарапв, якi використовуються для анестезп О^м того, е пiдвищений ризик розвитку
серцево-судинних ускладнень та асшраци. Час вгд-новлення пiсля анестезп також подовжуеться вна-слiдок повшьного метаболiзму лiкiв у печiнцi, вищо! частки жирово! тканини у загальнш масi, зниженого клiренсу креатинiну нирок. Як правило, рекомендовано застосоваш седативш препарати титрувати у б1льш повiльному темпi та знижувати дози на 20— 30 % вщ розрахунково! [20].
Ожирiння е зростаючою пандемieю не лише у США, але i в УкраШ та часто асоцгоеться з iншими супутшми захворюваннями, а також вважаеться не-залежним фактором ризику розвитку ппоксемп й характеризуеться потребою у додаткових анестезюло-гiчних маневрах при забезпеченш прохiдностi дихаль-них шляхгв, досягнення адекватно! оксигенацГ! [21].
Цироз е супутшм захворюванням, що мае значний негативний вплив на здоров'я пащента. Хворим Гз цирозом печшки показане проведення ФГДС з метою дГагностики розширення вен стравоходу, при супутнш анемГ!, кровотечГ. Проведення седацГ! у таких пац1ен-тГв викликае в анестезГолога певнГ побоювання через порушення функцГ! печГнки i ризик розвитку печшко-во! енцефалопатГ! у шсляоперацшному перюда.
РандомГзоване контрольоване дослщження (РКД), проведене Riphaus А. та ствавт. у 2009 роцГ, показало, що седативний ефект пропофолу пор1в-няно з мщазоламом був кращим з точки зору змен-шення часу вГдновлення пацГента пГсля втручання та низькою частотою розвитку когнгтивних пору-шень [22]. ТакГ висновки про безпечне застосування пропофолу у пащенпв Гз супутшм цирозом були тдтверджеш й у б1льш тзньому РКД, проведеному у Швденнш Коре! (211 пацГентГв) [23].
Ваптш ж1нки р1дко потребують проведення ен-доскопГчних втручань, i лГкарГ завжди намагаються уникати проведення манГпуляцГй i седацп, наскгльки це можливо. Однак при життевш необхщносп виконання маншуляцш серед наркотичних препаратГв особливе мюце займае гщроморфон [16], а от застосування бензод1азешшв як препаратГв класу D (за класифжащею FDA) бажано уникати взагалГ [17]. Пропофол за вказаною класифГкацГею належить до препаратГв класу В i може бути використаний п1д час ваптносп та у пацГенток, як1 годують груддю [9].
Матерiали та методи
У Кшвськш мГськ1й клш1чнш лГкарнГ (КМКЛ) № 10 щор1чно виконуеться близько 700 ЕТВ. ЕТВ показаш хворим на гострий бшарний панкреатит, Гз ускладненим переб1гом жовчнокам'яно! хвороби, при новоутвореннях пап1ли, пщшлунково! залози, що супроводжуються механ1чною жовтяницею (ri-пертенз1ею проток), холанг1том. Основна патологгя, при як1й ендоскоп1чн1 втручання виконувалися у наш1й кл1н1ц1, наведеш у табл. 1.
У 2015 рощ ЕТВ з приводу захворювань орга-н1в гепатопанкреатодуоденально! зони виконано у 697 пащенпв. У 315 (45,2 %) з них ЕТВ були д1а-гностичними, у 382 (54,8 %) — виконаш з л1куваль-ною метою. Медикаментозний супров1д ЕТВ у 631 (90,5 %) хворого передбачало здшснення поверх-
Таблиця 1. Стани, при яких проводилися ендоскотчш транспаплярн втручання у КМКЛ № 10 (2015 piK)
Патолопя Кiлькiсть втручань (n = 697), n (%)
PÍ3HÍ форми холедохолтазу 312 (44,8)
Стенозуючий пап^т 58 (8,3)
Хрошчний панкреатит 24 (3,4)
Ятрогенш ушкодження жовчних проток 27 (3,9)
Направлен з iнших лiкувaльних зaклaдiв 24 (88,9)
Вродженi вади розвитку жовчних проток 7(1,0)
Бластоматозна б^арна обструкцiя 269 (38,6)
нево! седащ! та мюцево! анестези глотки (GDS), у 66 випадках (9,5 %) втручання проводилися з анес-тезюлопчним супроводом (ADS).
Анестезюлопчне забезпечення (ADS) застосо-ване у 66 пащентш (9,5 %), у тому числ1 тотальна внутрiшньовенна анестезiя (ТВВА) — в 11 (16,6 %), ТВВА з штубащею трахе! та мiорелаксантами — у 55 (83,4 %) (табл. 2).
Подготовка пацieнтiв
Напередоднi запланованого ендоскопiчного втручання проводиться анестезюлопчний огляд, виконуеться ряд лабораторних та шструментальних передоперацiйних обстежень: рентгенограф1я орга-нiв грудно! клггки, ультразвукове дослщження (УЗД) черевно! порожнини, електрокардiографiя (ЕКГ), загальний аналiз кров^ загальний аналiз сечi, група кров^ бiохiмiчний аналiз кровi (фракщ! бшрубшу, аланiнамiнотрансфераза, аспартатамшотрансфера-за, сечовина, креатинш, електролiти, цукор кровi), коагулограма (протромбшовий iндекс, протромбь новий час, фiбриноген, етанолова проба, АЧТЧ), оцiнка ступеня тяжкостi пацiента, виявлення супут-ньо! патологи, ризик розвитку тромбоемболiчних ускладнень, оцiнка ризику штубаци за Малампать У випадку екстреного втручання увесь перелж за-значених обстежень виконувався протягом 2 годин.
Анестезюлопчне забезпечення
У випадку поверхнево! седаци у поеднанш з мюце-вою анестез!ею використовувалася комбшована пре-медикац!я з внутршньом'язовим уведенням бензодiа-
3enÍHÍB (сибазон 10 мг в/м), наркотичних анальгетиюв (промедол 20 мг в/м), атротну сульфату (0,5 мг в/м), ганглiоблокаторiв з метою пригнiчення перистальтики (гексаметонго бензосульфонат, бензогексонiй 1,25—2,5 мг в/м) за 30—40 хв до операци. Зрошення глотки, кореня язика виконуеться х1рургом-ендоско-пiстом iз використанням спрея лщокашу 10%.
Переваги цього методу примарш. Вони вба-чаються у вiдноснiй простотi для лiкарiв: немае необхiдностi у додатковому обладнанш, залученнi анестезюлопчно! бригади, збережений вербальний контакт iз пацiентом. Недолiки мюцево! анестези значно суттевiшi. Слiд зазначити частий розвиток психомоторного збудження, страх, стрес, бшь iз запуском вщповщного патологiчного каскаду синдро-мiв, що ускладнюють проведения дослiдження та операци. Зростае ризик ускладнень з боку серцево-судинно! системи, особливо у лггшх хворих iз супут-ньою патологiею. Вищезазначенi фактори призво-дять до збшьшення тривалостi операци, шдвищують ризик ускладнень, а в окремих випадках взагалi уне-можливлюють ll адекватне проведення.
Зазначимо, що середнш вiк пацiентiв, яким втручання виконувалися в умовах анестези, серед чоло-вiкiв становив 63,4 року, серед жшок — 68,9 року, найстаршою була пащентка вiком 91 рiк, серед чо-ловiкiв — 87 рокiв.
За ступенем анестезюлопчного ризику у пащен-тiв, якi належали до I—II класу за ASA, використовувалася методика ТВВА зi збереженим самостшним диханням. Пацiентам, яю висловлювали власне ба-жання у виборi анестези, а також ощнеш за ASA III класу i вище, еидоскопiчнi втручання виконувалися в умовах ТВВА з штубащею трахе! i застосуванням мюрелаксанпв. Слщ вщзначити, що у 2015 роцi част-ка хворих, яким еидоскопiчне втручання виконува-лось пщ наркозом, зросла в 6 разiв порiвияно з попе-реднiм роком: з 11 (1,86 %) у 2014 рощ до 66 (9,5 %) у 2015 рощ. Основними вимогами до наркозу е швидка iидукцiя та пробудження, керованють, безпека для пащента. ТВВА зi ШВЛ, на наше переконання, е пре-рогативним вибором, осюльки, крiм iндивiдуальних переваг для пащента та хрурга, для анестезюлога за-безпечуе необхщну герметизацiю дихальних шляхiв при поворотах хворого пщ час виконання втручань.
У пащенпв була застосована стандартна преме-дикацiя з використанням наркотичних анальгетикiв (промедол) та М-холшолггиюв (атропiну сульфат) за
Таблиця 2. Демогpафiчнi показники пац1ент1в, яким проводилися ЕТВ
Демографiчнi дан GDS ADS Р
Загальна ктькють па^енлв 697 631 (90,5 %) 66 (9,5 %) 0,196
ТВВА ТВВА Í3 мiорелаксантами та ШВЛ
11 (16,6 %) 55 (83,4 %)
Чоловки 302 3 (27,3 %) 24 (43,6 %)
Жiнки 392 8 (76,7 %) 31 (56,4 %)
BÍK 61,5 62,8 68,9
Примтки: GDS — поверхнева седаця з мсцевою анестез'1ею, без участ анестезюлопчно)' групи; ADS — анестезюлопчне забезпечення оперативного втручання; ШВЛ — штучна вентиляц'1я легень.
30—40 хвилин до оперативного втручання. Напере-додн1 увечер1, перед сном, пащенти за вибором отри-мували транквшзатор у таблетках (феназепам, або сибазон, або гщазепам). Для шдукцГ! анестезГ! вико-ристовувася пропофол у доз1 1,5—2,5 мг/кг, фентан1л 50—100 мкг. 1нтубац1я трахе! виконувалася через 60— 90 с п1сля введення атракур1ю безилату (тракр1уму) у доз1 0,5—0,6 мг/кг. Для пщтримки анестезГ! пропофол застосовувася у вигляд1 постшно! шфузГ! через шприцевий насос у доз1 4—12 мг/кг/год, фентанГл болюсно 50—100 мкг — через кожш 15—20 хвилин, тракр1ум 0,1—0,2 мг/кг — через 30—35 хвилин. Ор1-ентиром глибини седацГ! було досягнення 5—6 бал1в при ощнщ за шкалою Ramsay (Ramsay Sedation Scale) та стабшьш гемодинам1чн1 показники. Виб1р атраку-р1ю безилату (тракр1уму) як м1орелаксанту обумов-лений особливютю його метабол1зму: (ел1м1нац1я Хофмана), його фармакокшетичш показники мало в1др1зняються у здорових пац1ент1в та у хворих 1з су-путньою печ1нковою недостатшстю, яких б1льш1сть серед пац1ент1в ендоскоп1чного каб1нету в умовах центру х1рургГ! печ1нки та пщшлунково! залози.
Протягом наркозу проводиться монГторинг ар-тер1ального тиску, пульсу, SpO2, ЕКГ, капнографГ!. Було вгдзначено, що у 40 % випадках у шсляоперацш-ному перюд1 в наших пац1ент1в спостерпаеться блю-вота, пов'язана не лише 1з застосуванням анестезю-лог1чних препарат1в, а 1з значним перероздуванням шлунка пов1трям п1д час проведення ендоскоп1чного втручання. Окр1м медикаментозно! проф1лактики (прокшетики, антагон1сти 5НТ3-рецептор1в серо-тон1ну), використовуемо орогастральне зондування шлунка вгдразу тсля ГнтубацГ!. Зонд видаляемо п1сля закгнчення ман1пуляцГ! до пробудження пац1ента.
Тривал1сть оперативного втручання без анестезюлопчного забезпечення становила 61,50 ± 4,01 хв, а при проведенн1 анестезГ! — 36,50 ± 2,84 хв, р < 0,05.
Вищеописана методика проведення загального знеболювання добре переноситься переважною бГль-ш1стю пащенпв. Екстубац1я в1дбуваеться, як правило, до 5 хвилин тсля закгнчення ендоскоп1чно! опе-рацГ!. Ступ1нь шсляоперацшного болю оц1нювали за числовою шкалою болю в1д 0 до 10 (NPS — Numeric Pain Scale), яка у груш ADS становила 1,89 ± 0,36 бала («бГль, який можна пнорувати»), а у груш пащенпв, яким не проводився наркоз, — 4,78 ± 0,65 («пом1р-ний б1ль, який може зростати i заважае виконувати шструкцп»), р < 0,05. Так1 пащенти в1дчували дискомфорт i потребували додаткового шсляоперацш-ного знеболювання або в1дразу п1сля ендоскоп1чно-го втручання, або ж у палат1. Готовнють пац1ент1в до переведення у х1рурпчне в1дд1лення або у в1дд1лення штенсивно! терапГ! ми оц1нювали за модиф1кованою шкалою Aldrete (Modified Aldrete Scoring System for Determining When Patients are Ready for Discharge from the Postaneshtesia Care Unit). Ус1 пащенти переводи-лися при досягненш 9 бал1в i вище. Сл1д зазначити, що у КМКЛ № 10 вщсутня палата п1слянаркозного пробудження, тому спостереження за пац1ентом в1д-буваеться п1сля екстубацГ!, п1д час переведення у в1д-д1лення та протягом наступних 24 годин. Р1вень за-
доволеност1 проведених ман1пуляц1й у пащенпв ми визначали за шкалою задоволеносп Лайкерта (Likert Scale), який у пащенпв 1з анестез1олог1чним супро-водом становив 6,100 ± 0,189 бала, що за 7-бальною шкалою вщповщае параметру «задоволен1 або дуже задоволен1»; а у груп1 без анестезюлопчного забезпечення — 2,600 ± 0,281 бала, що говорить про «неза-доволен1сть або часткову незадоволенють».
Результати та обговорення
Аспекти анестезюлопчного забезпечення п1д час ендоскоп1чних транспап1лярних втручань ми вважа-емо надзвичайно важливими, оск1льки перевагами виконання ЕТВ в умовах загального знеболювання е не лише зведення до мш1муму техн1чних перешкод для оператора (збудженють пац1ента, виникнення позив1в до блювання, надм1рний рух на операцш-ному стол1, г1перперистальтика, порушення функцГ! зовшшнього дихання, п1двищення артер1ального тиску), а i пгдвищення задоволеност1 пац1ента (6 i вище бал1в за шкалою Лайкерта), скорочення терм1-ну оперативного втручання (в 1,71 раза). Окр1м того, при статистичному анал1з1 результат1в проведених ЕТВ та !х ускладнень, за нашими даними, у груш па-ц1ент1в, яким ЕТВ виконувалися без анестез1олог1ч-ного супроводу, були отримаш такг результати: кро-вотеча 1з пап1лотомно! рани — 2,4 %, прогресування гн1йного холанг1ту — 1,6 %, гострий п1сляоперац1й-ний панкреатит — 1,4 %, перфорац1я дванадцятипа-ло! кишки — 0,3 %. Серед 66 пащенпв, у яких ЕТВ виконувалися в умовах ТВВА або ТВВА з штубащею трахе!, лише в 1 (1,5 %) пащента розвинулось усклад-нення у вигляд1 кровотеч1 з патлотомно! рани, що було усунене ендоскоп1чно та медикаментозно.
Висновки
1. Використання загального знеболювання забез-печуе комфорт та задоволешсть пац1ент1в, зменшуе страх перед втручанням, створюе додатков1 х1рур-г1чн1 техн1чн1 зручност1 виконання транспатляр-них ендоскоп1чних втручань i скорочуе майже вдв1ч1 (1,7 раза) термш !х виконання пор1вняно з результатами, отриманими при використанш поверхнево! седацГ! у поеднанн1 з м1сцевим зрошенням ротоглотки.
2. Анестезюлопчне забезпечення ЕТВ приско-рюе ранню активГзащю хворих у зв'язку з1 швидким початком i швидким пробудженням пац1ент1в, а та-кож мш1мальним р1внем болю у п1сляоперац1йному перюд1 (за числовою шкалою болю 2 i менше).
3. Зг1дно з отриманими даними, покращення тех-тчних умов для виконання ЕТВ впливае на р1вень п1сляоперац1йних ускладнень i значно !х м1н1м1зуе.
4. Отримаш п1д час дослгдження результати п1д-тверджують досвгд розвинених кра!н свГту щодо пр1-оритетного використання загального знеболювання для анестез1олог1чного забезпечення ЕТВ та вказу-ють на необхщшсть подальшого розширення засто-сування цього виду знеболювання при ЕТВ.
Конфшкт iHTepeciB. Автори заявляють про вгдсут-н1сть конфл1кту 1нтерес1в при пщготовщ дано! статт1.
Список лператури
1. Wang D, Chen C., Chen J., Xu Y, Wang L., Zhu Z., Deng D., Chen J., Long A., Tang D. et al. The use of propofol as a sedative agent in gastrointestinal endoscopy: a meta-analysis // PLoS One. 2013; 8: e53311. [PMC free article] [PubMed].
2. Singh H., Poluha W., Cheung M., Choptain N., Baron K.I., Taback S.P. Propofol for sedation during colonoscopy // Cochrane Database Syst Rev. 2008; (4): CD006268. [PubMed].
3. Bannert C., Reinhart K., Dunkler D., Trauner M., Renner F., Knoflach P., Ferlitsch A, Weiss W, Ferlitsch M. Sedation in screening colonoscopy: impact on quality indicators and complications//Am J Gastroenterol.2012; 107:1837-1848. [PubMed].
4. Reves J.G., Fragen R.J., Vinik H.R., Greenblatt D.J. Midazolam: pharmacology and uses // Anesthesiology. 1985; 62: 310-324.
5. Patel S., Vargo J.J., Khandwala F., Lopez R., Trolli P., Dumot J.A., Conwell D.L., Zuccaro G. Deep sedation occurs frequently during elective endoscopy with meperidine and midazolam //Am J Gastroenterol. 2005; 100:2689-2695.
6. Cole S.G., Brozinsky S., Isenberg J.I. Midazolam, a new more potent benzodiazepine, compared with diazepam: a randomized, double-blind study of preendoscopic sedatives// Gastroin-test Endosc. 1983; 29: 219-222.
7. Cohen L.B., Delegge M.H., Aisenberg J., Brill J.V., Inado-mi J.M., Kochman M.L., Piorkowski J.D. AGA Institute review of endoscopic sedation// Gastroenterology. 2007; 133: 675-701.
8. Kanto J., Gepts E. Pharmacokinetic implications for the clinical use of propofol// Clin Pharmacokinet. 1989.
9. FDA/CDER SBIA Chronicles. Drugs in Pregnancy and Lactation: Improved Benefit-Risk Information. January 22, 2015. Accessed July 25, 2016.
10. Guidelines for endoscopy in pregnant and lactating women // Gastrointestinal Endoscopy 2012; 76(1).
11. Tox U., Schumacher B., Toermer T., Terheggen G., Mertens J., HolzapfelB., Lehmacher W., Goeser T., Neuhaus H. Propofol sedation for colonoscopy with a new ultrathin or a standard endoscope: a prospective randomized controlled study // Endoscopy. 2013; 45:439-444.
12. Othman M.O., Bradley A.G., Choudhary A., Hoffman R.M., Roy P.K.. Variable stiffness colonoscope versus regular adult colonoscope: meta-analysis of randomized controlled trials // Endoscopy. 2009; 41:17-24.
13. Wu J., Hu B. The role of carbon dioxide insufflation in colonoscopy: a systematic review and meta-analysis//Endoscopy. 2012; 44:128-136.
14. Leung F.W., Amato A., Ell C., Friedland S., Harker J.O., Hsieh Y.H., Leung J.W., Mann S.K.., Paggi S., Pohl J. et al. Water-aided colonoscopy: a systematic review// Gastrointest Endosc. 2012; 76: 657-666.
15. Firth J.D. An anesthetic technique for oral endoscopy // Anesth Analg. 1960; 39:175-179.
16. Ticktin H.E., Trujillo N.P. Evaluation of diazepam for pre-endoscopy medication // Am J Dig Dis. 1965; 10: 979-984.
17. Arrowsmith J.B., Gerstman B.B., Fleischer D.E., Benjamin S.B. Results from the American Society for Gastrointestinal Endoscopy/U.S. Food and Drug Administration collaborative study on complication rates and drug use during gastrointestinal endoscopy //Gastrointest Endosc. 1991; 37: 421-427.
18. Cohen L.B., Wecsler J.S., Gaetano J.N., Benson A.A., Miller K.M., Durkalski V., Aisenberg J. Endoscopic sedation in the United States: results from a nationwide survey // Am J Gastroenterol. 2006; 101:967-974.
19. Triantafillidis J.K.., Merikas E, Nikolakis D., Pa-palois A.E. Sedation in gastrointestinal endoscopy: current issues //World J Gastroenterol. 2013; 19: 463-481.
20. Chandrasekhara V., Early D.S., Acosta R.D., Chatha-di K.V., Decker G.A., Evans J.A., Fanelli R.D., Fisher D.A., Foley K.Q., Fonkalsrud L. et al. Modifications in endoscopic practice for the elderly // Gastrointest Endosc. 2013; 78:1-7.
21. Wani S, Azar R., Hovis C.E., Hovis R.M., Cote G.A, Hall M., Waldbaum L., Kushnir V., Early D., Mullady D.K. et al. Obesity as a risk factor for sedation-related complications during propofol-mediated sedation for advanced endoscopic procedures //GastrointestEndosc. 2011; 74:1238-1247.
22. Riphaus A, Lechowicz I., Frenz M.B., Wehrmann T. Propofol sedation for upper gastrointestinal endoscopy in patients with liver cirrhosis as an alternative to midazolam to avoid acute deterioration of minimal encephalopathy: a randomized, controlled study// Scand J Gastroenterol. 2009; 44:1244-1251.
23. Suh S.J., Yim H.J., Yoon E.L., Lee B.J., Hyun J.J., Jung S.W., Koo J.S., Kim J.H., Kim K.J., Choung R.S. et al. Is propofol safe when administered to cirrhotic patients during sedative endoscopy? // Korean J Intern Med. 2014; 29: 57-65.
OTpuMaHO 12.12.2016 ■
I Арешников Д.Б.3\, Дронов А.И.2, Насташенко И.Л.2, Хинич Г.Ю.3, Хрисанфов Д.Ю.3, Бондарь М.В.1, Кучинская И.А.1
1 Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
2 Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина
3 Киевская городская клиническая больница № 10, Киевский городской центр хирургии заболеваний печени, желчных путей и поджелудочной железы имени В.С. Земскова, г. Киев, Украина
Особенности анестезиологического обеспечения транспапиллярных эндоскопических вмешательств
Резюме. Несмотря на многолетний опыт международного анестезиологического сообщества, седация и анестезия во время эндоскопических манипуляций на желудочно-кишечном тракте остается фундаментальным аспектом изучения. В статье приведен анализ последних исследований и публикаций, посвященных особенностям анестезиологического обеспечения эндоскопических транспапиллярных вмешательств. Также представлены собственные результаты анализа проведения тотальных внутривенных
анестезий с интубацией трахеи у пациентов, нуждающихся в выполнении эндоскопических манипуляций на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, проанализировано влияние способа примененной анестезии на результаты проведения эндоскопических вмешательств, качество работы хирургов, удовлетворенность пациентов. Ключевые слова: эндоскопические транспапиллярные вмешательства; тотальная внутривенная анестезия; осложнения
I D.B. Areshnikov3\, O.I. Dronov2,1.L. Nastashenko2, H.Yu. Khinich3, D.Yu. Khrisanfov3, M.V. Bondar1, I.A. Kuchynska1
1 Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
2 Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine
3 Kyiv City Clinical Hospital № 10, V.S. Zemskov Kyiv Municipal Center of Surgery for Liver, Biliary and Pancreatic Diseases, Kyiv, Ukraine
Features of anaesthetic management during transpapillary endoscopic interventions
Abstract. Despite the long experience of the international anesthesia community, sedation and anesthesia during endoscopic manipulations on the gastrointestinal tract is a fundamental aspect of the study. The article presents analysis of recent researches and publications devoted to the peculiarities of anesthesia during transpapillary endoscopic interventions. It also presented own analysis of the results of total intravenous
anesthesia with endotracheal intubation in patients requiring endoscopic manipulations on the upper gastrointestinal tract, and analyzed the influence of anesthesia method applied on the results of endoscopic interventions, the quality of surgery, patient satisfaction.
Keywords: transpapillary endoscopic interventions; total intravenous anesthesia; complications
V ^
Памяти Арешникова Дмитрия Борисовича — коллеги, друга!
Все, что ни день, то новые потери — Уходят лучшие из нас в тот мир иной, Уходят осенью, зимой и в летний зной, Уходят к Богу круглый год. Вот Димин наступил черед!
Кем Дима был и есть для нас:
Кому — отец, кому — компас,
Кому — надежности и скромности пример,
Кому — преподаватель правильных манер!
Для всех — был друг, кому — учитель, Кому — беспрекословный повелитель, За безответственность и равнодушие — мучитель, А для больных был Богом посланный спаситель!
Его черты — честь, доброта и скромность, Благоразумие и хладнокровность. Он верил в будущее, верил в справедливость, Не характерны были для него и гнев, спесивость.
Имел он философский склад ума, Цитировал философов, поэтов, И Бог давал ему за это Минуты ликования души Наедине, в ночной тиши.
Для всех во всем он был пример. Знал КЩС и что такое й-димер. Точно считал воды баланс, Этим давал больным всем шанс Остаться жить на белом свете — Не отдавал их небесам. Светя другим, сгорал он сам!
Прекрасную свою он жизнь прожил,
Хотя порой она была, как мука.
Жаль, что короткую, и, не дождавшись внука,
Отправился в далекий безвозвратный путь,
Чтобы в раю там отдохнуть
От каторжной работы за двоих,
От глупости-невежества других и невеселых дум своих!
М. Бондарь. Киев, июль 2016 г.
о\_Со
