CC BY
26
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616-089.5:617.572 ГОМОН м.л.
Внницький нацюнальний медичний унверситет ¡м. М.1. Пирогова
ПОР1ВНЯЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ЕФЕКТИВНОСП СЛПИХ i КОНТРОЛЬОВАНИХ МЕТОДИК БЛОКАДИ ПЛЕЧОВОГО
СПЛЕТЕННЯ
Резюме. Мета роботи: тдвищити ятсть анестезiологiчного забезпечення оперативних втручань на верхнт ктщвщ при використанн слтоХ та тд контролем нейростимулятора блокади плечового сплетения.
Матерiали i методи. Проведено блокади плечового сплетення надключичними доступами у 41 патента при оперативних втручаннях на верхнт кшщвцй У першт грут проводилась iдентифiкацiя шляхом отримання парестези тд кутом уколу голки 90—45°. У другш груш з 20 чоловк iдентифiкацiя плечового сплетення проводилась за допомогою нейростимулятора тд гострим кутом (30°) голки в стат медикаментозного сну зарахунок комбшаци сибазону з тюпенталом або пропофолом. В обох групах для блокади використовували комбшацт 1,5% лiдокаiну та 0,5% бутвакату.
Результати та обговорення. Встановлено, що використання слпого методу блокади плечового сплетення тд прямим кутом не завжди забезпечуе достатнш протибольовий захист, щохарактеризуеться тдвищенням максимального середнього артерiального тиску протягом оперативного втручання. Використання нейроiдентифiкацii при блокадi сплетення тд гострим кутом забезпечуе 100% устх виконання блокади, стабльну гемодинамку, тривалий моторний i сенсорний блок, кращу глибину анестези i вима-гае меншу кльксть засобiв для аналгези i седащ. Анестезия тд контролем нейростимулятора в стан медикаментозного сну забезпечуе бльш комфортний стан хворого тд час оперативного втручання та краще вiдношення хворого до анестезюлогiчного забезпечення порiвняно зi слпим методом. Висновки. Узагальнюючи порiвняльну характеристику обох методик блокади плечового сплетення, ми зробили висновки, що повнота та тривалсть блоку кращi при використанн нейростимуляторноi iден-тифжаци плечового сплетення та пункци тд гострим кутом (30°). Дана методика корелюе зi 100% успшшстю анестезт, вищою якстю знеболюючого ефекту, що потребуе меншого додаткового використання засобiв для наркозу та наркотичних анальгетишв, стабльними гемодинамiчними показни-ками, довшою тривалстю анестези та бльшою комфортнстю хворого протягом оперативного втру-чання.
Ключовi слова: блокада плечового сплетення, хiрургiчш втручання на верхнт к^^вци
Вступ
Блокада плечового сплетення займае перше мюце серед плексусних анестезш [4, 6, 11]. I це не дивно, адже висока диференцiацiя функцп верх-ньо! кшщвки людини ставить вимоги до виконання тонких машпуляцш, що потребуе и бшьш повно-го вщновлення не лише в опорно-руховому, але i в високофункщональному аспекта Саме тому одна з перших плексусних блокад була проведена на верх-нш кшщвщ ще в 1911 рощ, i на сьогодш кшьюсть методик блокади плечового сплетення е найбшь-шою [3]. Разом з тим збшьшення кшькосп та шд-вищення якосп мюцевих анестетиюв та ад'юванпв, термшу !х дл на фармаколопчному ринку Украши, поява нових доступних методологш щентифжацп нервових стовбурiв та мюця введення анестетиюв, збшьшення вимог до гарантованого та довготрива-
лого ефекту анестези верхньо! кшщвки робить ак-туальним вдосконалення методологш щентифжацп та тдвищення якосп блокади плечового сплетення залежно вщ задач i можливостей анестезюлопчного забезпечення оперативного втручання та ведення шсляоперацшного перюду [8, 10, 13, 16]. Слщ вщ-мггити, що методики загально! анестези у струк-турi анестезюлопчних забезпечень оперативних втручань на верхнш кшщвщ вщображають скорше недостатнш досвщ анестезюлога в використанш
Адреса для листування з автором:
Гомон Микола Лонпнович E-mail: mgomon@meta.ua
© Гомон М.Л., 2015
© «Медицина невщкладних сташв», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
регюнарних методик, н1ж особливосп клшчно! ситуацп. Так, загальна анестезiя порiвняно з реп-онарною при забезпеченш оперативних втручань на верхнш кiнцiвцi е бiльш токсичною, забезпечуе хвильоподiбну мiорелаксацiю, не забезпечуе довго-тривало! шсляоперацшно! аналгезп, певною мiрою обмежуе простiр оперативного поля хiрургу, значно впливае на гемодинамiку, дихання та свщомють [1,
5, 18]. Серед недолтв регюнарно! анестези слшим методом слiд вiдмiтити необхiднiсть продуктивного мовленневого контакту з хворим, що швелюеться при застосуваннi нейростимуляторного пошуку на фонi седацп. Запровадження седацп та пошуку не-рвових стовбурiв пiд контролем нейростимулятора певною мiрою забезпечило бiльшу гарантiю анестези в зонi операцшно! рани та скоротило термш виконання анестези, зменшило П собiвартiсть [2,
6, 17]. Тому дана тенденцiя розширюе показання до застосування регюнально! анестези в ургентних ситуацiях. Додаткове використання ультразвукового контролю пщ час проведення регюнарних блокад знижуе ризик пошкодження полих орга-шв i судинних пучюв, прискорюе пошук нервових стовбурiв, проте швелюе переваги собiвартостi регюнарних методик i вимагае достатньо тривало! та вартюно! пщготовки анестезiолога з сонографп [9, 15]. Тому в умовах украшсько! охорони здоров'я бшьш реальне широке використання низьковар-тюного нейростимуляторного пошуку нервових стовбурiв при проведенш регюнарно! анестези, що забезпечуе можливють використання методики за ваею вертикаллю надання медично! допомоги на-селенню — вiд номерно! лжарш до четвертинного рiвня охорони здоров'я [7, 12, 14]. Слщ вщмггити, що використання нейростимулятора, крiм плюав точного пiдведення розчину анестетика до сплетен-ня, незалежностi вiд свщомосп пацiента, мае i сво! недолжи. Так, голка нейростимулятора бiльш травматична, початковий пошук стовбурiв сплетення базуеться на анатомiчних даних, не перфоруються оболонки нервiв, що зменшуе проникливiсть анестетика до нервового волокна. Саме аспекти рiзницi в техшщ використання слшо! i нейростимулятор-них методик блокади плечового сплетення стали причиною нашого дослiдження з порiвняння !х кль шчно! ефективность
Мета дослщження: пiдвищити якiсть анесте-зiологiчного забезпечення оперативних втручань на верхнш кшщвщ при використаннi слшо! та пiд контролем нейростимулятора блокади плечового сплетення.
Матер\али \ методи
Проведено блокади плечового сплетення над-ключичними доступами у 41 пацiента при оперативних втручаннях на верхнш кшщвщ. Хворi були розподiленi на двi групи — 21 i 20 пацiентiв. Групи рандомiзованi за вжом, статтю, об'емом оперативних втручань. У першш групi проводилась щентифь кацiя шляхом отримання парестезп пщ кутом уколу голки 90—45° до ос нервових стовбурiв плечового
сплетення рiзними варiантами надключичних до-CTyniB при свiдомостi хворого. У другш rpyni (20 чоловiк) щентифжацш плечового сплетення проводилась пщ контролем нейростимулятора Stimuplex Dig RC за допомогою наборiв Stimuplex AG 20/22 0.9/0.7 у сташ медикаментозного сну за рахунок комбшаци сибазону з тюпенталом або пропофолом. Використовувалась початкова сила струму I = 2 mA, цiльова — 0,2—0,5 mA; частота — 2 Гц; ширина гм-пульсу — 0,1 мс. Нами проведено експерименталь-не дослщження, результати якого показали кращу яюсть виконання блокади плечового сплетення при використанш гострих (30°) купв пщходу голки до нервових стовбyрiв сплетення, саме тому в другш груш хворих використовувався м1ждрабинчастий доступ iз положенням голки пщ гострим (30°) кутом по вщношенню до нервових стовбyрiв. В обох групах використана комбшац1я 20 мл 1,5% лщока!-ну (зi слщами адреналiнy) та 20 мл 0,5% бушвакашу. Якiсть блоку оцiнювалась за суб'ективним ставлен-ням хворого до анестези, вираженiстю больового синдрому, додатковим використанням седативних i знеболювальних засобiв, тривалiстю моторного i сенсорного блоку. Статистичну обробку резyльтатiв проводили з використанням методiв параметрич-ного аналiзy. Для судження про вiроriднiсть вщмш-ностей мiж групами за аналiзованим показником використовували t-критерiй Стьюдента. Рiвень вь роriдностi коефiцieнта ощнювали стандартним способом i вважали прийнятним при р < 0,05.
Результати та Тх обговорення
Aнaлiз перебiry rемодинамiчних показникiв протягом анестези показав, що коливання серед-нього aртерiaльного тиску (САТ) протягом оперативного втручання та в кшщ операцп у дрyriй rрyпi були нев!рогщш, тод1 ж як у першш груш ви-явлено в!ропдне пщвищення максимального САТ (109,6 ± 3,6 мм рт.ст.) по вщношенню як до вихщ-них показниюв (92,4 ± 2,4 мм рт.ст.) та мшмаль-ного САТ (87,6 ± 3,2 мм рт.ст.) ще! групи, так i до максимального САТ (94,6 ± 3,4 мм рт.ст.) у другш груш (табл. 1). Таким чином, використання слшо-го методу блокади плечового сплетення пщ прямим кутом не завжди забезпечуе достатнш протибольо-вий захист, що характеризуеться пщвищенням максимального САТ протягом оперативного втручання.
Яюсть блокади ощнювали за частотою використання додатково! седацп або знеболювання пщ час оперативного втручання. Встановлено, що в першш груш хворих фенташл використовувався у 7 (33 %) випадках, тюпентал — у доз1 7,2 ± 0,3 мг/кг/год, пропофол — 1,5 ± 0,1 мг/кг/год, що в!рогщно 6гль-ше пор1вняно з другою групою, де фенташл не використовувався, а тюпентал i пропофол викорис-товувались у вгроггдно нижчих дозах — вщповщно 6,4 ± 0,2 мг/кг/год (р = 0,032), 1,1 ± 0,1 мг/кг/год (р = 0,007). Таким чином, використання нейро-щентифжацп при блокад! сплетення забезпечуе кращу анестезго i вимагае меншо! юлькосп зaсобiв для аналгезГ! i седацп.
Оригинальные исследования / Original Researches
Таблиця 1. Гемодинам/чн/ показники протягом оперативного втручання
САТ (мм рт.ст.) Група 1 (n = 21) Група 2 (n = 20) Pi
Вихщний 92,4 ± 2,4 89,7 ± 3,1 Pi = 0,49
Максимальний 109,6 ± 3,6 *р2 = 0,001 94,6 ± 3,4 р2 = 0,3 = 0,004
М^мальний 87,6 ± 3,2 р2 = 0,24 *р3 = 0,001 86,8 ± 2,8 р2 = 0,49 р3 = 0,08 P, = 0,85
У шнЦ операци 98,1 ± 3,4 р2 = 0,18 92,1 ± 2,7 р2 = 0,56 P! = 0,17
Примтки: * — в'/рог'щна вщмшнють, р < 0,05; р1 — пор1вняно з контрольною 1-ю групою; р2 -вихдним показником САТ; р3 — пор1вняно з максимальним показником САТ.
- пор/вняно з
Аналiз психоемоцшного стану пащенпв пщ час анестези проводився шляхом опитування, включав два питання. Вщчуття болю, страху або дискомфорту тд час оперативного втручання вщмГгили 12 (57 %) пащенпв першо! групи i не вiдмiчали пащенти друго! групи. Негативне ставлення до анестези у щлому ви-словили 16 (76 %) пацiентiв першо! групи i 2 (10 %) пащенти друго! групи. Таким чином, анестез1я пщ контролем нейростимулятора в другш групi забез-печуе бшьш комфортний стан хворого гад час оперативного втручання порiвняно зi слiпим методом.
Ефективнiсть блокади ощнювали також за три-валiстю моторного i сенсорного блоку. Так, у пер-шiй групi вiдмiчали 5 (24 %) випадюв моза!чносп анестези, середня тривалiсть моторного блоку ста-новила 2,4 години, сенсорного — 4,1 години. У другш груш досягнута повна анестезiя у 100 % пащенпв, середня тривалють моторного блоку становила 3,1 години, сенсорного — 4,7 години. Таким чином, використання нейростимулятора забезпечуе 100% устх проведення анестези, що за тривалютю моторного i сенсорного ефекту перевищуе блокади пле-чового сплетення методом парестезш
Узагальнюючи порiвняльну характеристику обох методик блокади плечового сплетення, вважаемо, що повнота та тривалють блоку кращi при викорис-таннi нейростимуляторно! щентифжаци плечового сплетення та пункцГ! ид гострим кутом (30°). Дана методика корелюе зi 100% успiшнiстю анестезш, вищою якiстю знеболювального ефекту, який по-требуе меншого додаткового використання засобiв для наркозу та наркотичних анальгетиюв, стабГль-ними гемодинамiчними показниками, довшою три-валiстю анестезГ! та бГльшою комфортнiстю хворого протягом оперативного втручання.
Висновки
1. Використання нейростимулятора при блокадi плечового сплетення з гострим кутом пщходу гол-ки до сплетення забезпечуе 100% успГх виконання анестезГ!.
2. Дана методика забезпечуе достатню глибину анестезГ!, що не вимагае додаткового використання наркотичних анальгетиюв пщ час оперативного втручання.
3. Даний варiант анестезГ! е гемодинамiчно ста-бiльним i комфортним для хворого.
Список л1тератури
1. Ланге М, Глуз А., Веезе Р. Региональное обезболивание. Краткое руководство / Под ред. В.К. Ивченко, Ю.И. Налап-ко. — Луганск: ЛГМУ, 2004. — 66 с.
2. Майер Г., Бютнер Й. Периферическая регионарная анестезия: Атлас: Пер. с англ. / Под ред. П.Р. Камчатнова. — М.: Бином. Лаборатория знаний, 2010. — 260 с.
3. Регионарная анестезия / Под ред. О.А. Тарабрина. — Т. 1. Верхняя конечность. — СПб. : Гарнитура, 2010. — 253 с.
4. Рафмелл Д.П., Нил Д.Н., Вискоуми К.М. Регионарная анестезия. — М.: МЕДпресс-информ, 2007. — 272 с.
5. Смирнова Л.М. Органопротективность регионарной анестезии и антиноцицептивного внутривенного наркоза // Быь, знеболювання i ттенсивна тератя. — 2012. — № 1. — С. 53-58.
6. Строкань А.М., Шлапак 1.П. Периферична регюнарна анестезы. — К., 2014. — 142 с.
7. Пащук А.Ю. Региональное обезболивание. — М.: Медицина, 1987. — С. 6-87.
8. Фесенко В.С. Блокади нервiв: Навчальний поабник. — Хартв: Ексклюзив, 2002. — 136 с.
9. Arbona L. Fernando, Khabiri Babak, Norton John A. Ultrasound-Guided Regional Anesthesia: A Practical Approach to Peripheral Nerve Blocks and Perineural Catheters. — Cambridge University Press, 2011. — 194р.
10. Boezaart André. Anesthesia and Orthopaedic Surgery. — McGraw-Hill Professional. — 1 ed. — July 1, 2006. — Р. 81-90; 291-330.
11. Boezaart Andre P. Atlas of Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Orthopaedic Anesthesia with DVD (The Atlases of Anesthesia Techniques Series). — Saunders; 1 Har/DVD edition (December 10, 2007), book № 3. — Р. 1-62.
12. Brain M, Randomized A. Clonidine Added to Continuous Intrerscalene Ropivacaine Perineural Infusion to Improve Postoperative Analgesia: Double-Blind, Controlled Study // Anesth. Analg. — 2005. — № 100. — P. 1172-1178.
13. Didier A. Sciard, Matuszczak E. Maria. Landmarks for Peripheral Nerve Blocks: Upper and Lower Extremities. — Lippincott Williams & Wilkins, 2011. — Р. 2-31.
14. Hadz,ic Admir. Textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain Management. — McGraw-Hill Professional. — 1 ed. — December 4, 2006. — Р. 24-28.
15. Litz R.J., Popp M., Stehr S.N., Koch T. Successful resuscitation of a patient with ropivacaine-induced asystole after axillary plexus block using lipid infusion. — Anaesthesia. — 2006. — Vol. 61. — P. 800-801.
16. Mehrkens H., Geiger Р., Winkelmann J. Peripheral Regional Anesthesia. — 2nd expanded edition. — 2010. — 95p.
17. Movafegh Ali, Razazian Mehran. Dexamethasone Added to Lidocaine Prolongs Axillary Brachial Plexus Blockade // Anesth. Analg. — 2006. — № 102. — Р. 263-267.
18. Rosenblatt M.A., Abel M, Fischer G.W. Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupiva-caine-related cardiac arrest//Anesthesiology. — 2006. — Vol. 105. — P. 217-218.
Отримано 18.01.15 ■
Гомон Н.Л.
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭФФЕКТИВНОСТИ
СЛЕПЫХ И КОНТРОЛИРУЕМЫХ МЕТОДИК БЛОКАДЫ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ
Резюме. Цель работы: повысить качество анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств на верхней конечности при использовании слепой и под контролем нейростимулятора блокады плечевого сплетения.
Материалы и методы. Проведены блокады плечевого сплетения надключичными доступами у 41 пациента при оперативных вмешательствах на верхней конечности. В первой группе проводилась идентификация сплетения путем получения парестезии под углом укола иглы 90—45°. Во второй группе из 20 человек идентификация плечевого сплетения проводилась с помощью нейростимулятора под острым углом (30°) иглы в состоянии медикаментозного сна за счет комбинации сибазона с тиопенталом или пропофолом. В обеих группах для блокады использовали комбинацию 1,5% лидокаина и 0,5% бупивакаина.
Результаты и обсуждение. Установлено, что использование слепого метода блокады плечевого сплетения под прямым углом не всегда обеспечивает достаточную противоболевую защиту, характеризуется повышением максимального среднего артериального давления в течение оперативного вмешательства. Использование нейроиден-тификации при блокаде сплетения под острым углом обеспечивает 100% успех выполнения блокады, стабильную гемодинамику, длительный моторный и сенсорный блок, лучшую глубину анестезии и требует меньшего количества средств для анальгезии и седации. Анестезия под контролем нейростимулятора в состоянии медикаментозного сна обеспечивает более комфортное состояние больного во время оперативного вмешательства и лучшее отношение больного к анестезиологическому обеспечению по сравнению со слепым методом.
Выводы. Обобщая сравнительную характеристику обеих методик блокады плечевого сплетения, делаем выводы, что полнота и продолжительность блокады лучше при использовании нейростимуляторной идентификации плечевого сплетения и пункции под острым углом (30°). Данная методика коррелирует со 100% успешностью анестезии, высоким качеством обезболивающего эффекта, который требует меньшего дополнительного использования средств для наркоза и наркотических анальгетиков, стабильными гемодинамическими показателями, большей продолжительностью анестезии и большей комфортностью больного в течение оперативного вмешательства.
Ключевые слова: блокада плечевого сплетения, хирургические вмешательства на верхней конечности.
Homon M.L.
Vinnitsa National Medical University named after M.I. Pyrohov, Ukraine
COMPARATIVE ANALYSIS OF THE EFFICIENCY OF BLIND
AND CONTROLLED TECHNIQUES OF BRACHIAL PLEXUS BLOCKADE
Summary. The aim: improve the quality of anesthesia in surgery on the upper extremity using blind and nervestimulater controlled blockade of the brachial plexus.
Materials and methods. There was performed a supraclavicular brachial plexus blockade in 41 patients while operative interventions on the upper extremity. In the first group of 21 patients plexus identified by paresthesia at angle of the injection needle of 45—90°. In the second group of 20 people identifying of the brachial plexus was performed using neurostimulator at an acute angle of the injection needle (30°) in a state of medication sleep through a combination of sibazon with thiopental or propofol. In both groups a combination of 1.5% lidocaine and 0.5% bupivacaine was used for a blockade.
Results and discussion. It was established that the use of blind brachial plexus blockade at right angles does not always provide adequate analgesic protection, is associated with increased systolic arterial pressure during surgery. A neurostimulator blockade at an acute angle ofthe injection needle (30°) provides 100% success blockade, stable hemodynamics, prolonged motor and sensory block, depth of anesthesia and requires fewer medications for analgesia and sedation. Anesthesia controlled by a neurostimulator in a state of medication sleep provides more comfortable state of a patient during surgery and better patient's relation to anesthesia compared to the blind technique.
Conclusions. Summarizing the comparative analysis of both brachial plexus block techniques it was concluded that a neuro-stimulater identification of the brachial plexus and puncture at an acute angle (30°) provide better fullness and length of the block. This technique correlates with 100% successful anesthesia, higher analgetic effect, which requires fewer additional use of anesthetic drugs and narcotic analgesics, stable hemodynamic parameters, longer duration of anesthesia and patient's better comfort during surgery.
Key words: blockade of the brachial plexus, surgery on the upper extremity.
