CC BY
32
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616-089.5:611.832 ГОМОН м.л.
Внницький нацюнальний медичний унверситет ¡м. М.1. Пирогова
ДВОХЕТАПНА ТА ДВОКОМПОНЕНТНА БЛОКАДА ПЛЕЧОВОГО СПЛЕТННЯ В ТРАВМАТОЛОПЧНИХ ХВОРИХ
Резюме. Мета роботи. Шдвищити яксть анестезiологiчного забезпечення травматологiчних опера-тивних втручань на верхшй ктщвщ при використант двокомпонентного та двохетапного блоку тд контролем нейростимулятора р^них длянок плечового сплетшня. Матерiали i методи. Проведено по-рiвняння блокади плечового сплеттня надключичними доступами в 54 травматологiчних пацieнтiв. У контрольтй грут (п = 27) використано одномоментне тдведення анестетика в дозi 20мл 1,5% лiдока-Ину зi ^дами адреналну та 20 мл 0,5% бутвакату при iдентифiкацii сплетшня нейростимулятором. У до^днш груш (п = 27) використано двохетапне та двокомпонентне тдведення анестетика. При цьому 20мл 0,5% бутвакату тдводили до стовбура, що ннервуе длянку майбутньо1' отра^йно'!' рани, яку ви-значали нейростимулятором; в ншу частину сплетння вводили 20 мл 1,5% лiдокаiну для забезпечення повно1' мшрелаксаци. Яксть анестези оцнювали за стабльшстю гемодинамжи, частотою додаткового використання седативних та знеболюючих засобiв, тривалстю моторного й сенсорного блоку. Резуль-тати та обговорення. Встановлено, що мультимодальна двокомпонентна та двохетапна методика блокади плечового сплетЫня надключичним доступом характеризувалась стабльною гемодинамкою без епiзодiв гiпертензii, зниженням частоти додаткового використання седативно'1' та знеболюючо'1' терапп, меншою частотою випадшв переходу на загальну анестезт, чткими термнами та бльшою тривалстю моторного й сенсорного блоку, вiдсутнiстюраншхускладнень, що дае можливсть говорити про бльш ефективну антиноцицептивну протекцт тд час оперативного втручання на верхшй кн^в^ порiвняно з традицтним одномоментним блоком плечового сплеттня аналогiчною дозою анестетика. Висновки. Двокомпонентна та двохетапна методика блокади плечового сплеттня надключичним доступом тд час оперативних втручань на верхнт кнщвщ в травматологи забезпечила кращу протекцт больового синдрому порiвняно з одномоментним введенням аналогiчноi дози мсцевого анестетика. Застосована методика забезпечила достатню глибину анестези, що супроводжувалось стабльною ге-модинамкою, меншою частотою додаткового використання седативних препаратiв та наркотичних аналгетишв тд час оперативного втручання, тривалший перод пiсляоперацшного знеболювання порiв-няно з використанням аналогiчноi дози мсцевого анестетика одномоментно.
Ключовi слова: двохетапна та двокомпонентна блокада плечового сплетняя, травматологiчнi втручання на верхшй кiнцiвцi.
Вступ
За статистичними даними, частота переломiв юсток верхньо! кшщвки за десятилитя зросла з 9,3 до 10,6 %; пошкодження верхньо! кшщвки рiзного ступеня при полiтравмi зустрiчаються в 34,9 % ви-падюв [4]. Репонарна блокада плечового сплетшня е найбшьш поширеним методом анестези та тсля-операцшно! аналгези при втручаннях на верхнш кшщвщ У розвинутих крашах частота и застосу-вання серед шших ввддв знеболювання кшщвки сягае 90 % [13]. У поеднанш з анестезiею окремих шюрних нервiв вона дозволяе здшснити таю трав-матичш втручання, як ендопротезування плечового та лжтьового суглобiв, остеосинтез переломiв пле-чово! юстки та ш Пролонгована блокада шляхом катетеризацп футляра плечового сплетшня дозволяе знизити рiвень сенситизации нейрошв задшх ропв спинного мозку, зменшити виражешсть тс-
ляоперацшного больового синдрому та зменшити фармаколопчне навантаження традицшними зне-болюючими препаратами: нестерощними протиза-пальними засобами, парацетамолом, ошощами [3, 16]. У методиках провщниково! анестези плечового сплетшня основним недолжом е и мозашшсть. Це обумовлено проходженням нервових стовбурiв у фасщальних футлярах та роз'еднаною (мшмум три стовбури) анатомiчною будовою самого сплетшня, що ускладнюе рiвномiрне гх омивання введеним з одше! точки анестетиком [2, 5, 11, 12]. Пдвищення
Адреса для листування з автором:
Гомон Микола Лонпнович E-mail: mgomon@meta.ua
© Гомон М.Л., 2015
© «Медицина невщкладних сташв», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
ефективност блокади плечового сплетiння досяга-еться рiзними шляхами. Найбiльш простий — збшь-шення об'ему введеного анестетика, що забезпе-чуе простоту виконання та пщвищення вiдсотка устшного блоку сплетiння на перiод оперативного втручання, однак збiльшуе ризик штоксикаци мiс-цевими анестетиками та забезпечуе слабко прогно-зовану за тривалiстю шсляоперацшну аналгезiю [1, 6, 8]. Мае певне значения модифжац1я анатомiчних пiдходiв до сплетiния [7, 9]. 1нший шлях пщвищен-ня ефективностi — точне пщведення анестетика до нервового стовбура за рахунок комбшаци ультразвукового та нейростимуляторного контролю пщведення голки до сплетiния, що пропонуеться бшьшютю шкiл бвропи та США [10, 14, 15]. Однак футлярна будова сплетшня в надключичнш дшянщ та розсипчаста — в мжстушнчастш зонi не забез-печують повного його блоку зменшеними об'емами анестетика. Крiм того, вiдсутнiсть перфораци фас-цiальних футлярiв при даних методиках вимагають часто використання бшьшо! концентрацГi мiсцевого анестетика або ад'юванпв ЗСх ди.
Тому ми пропонуемо систематизувати пр1оритети блоку, вщмовившись вщ спроб р1вном1рно блокувати все сплетшня. Лопчною для анестезюлопчного забез-печення та п1сляоперац1йного знеболювання е блокада не всього сплетшня, а лише зони оперативного втручання, адже вона спричиняе больову 1мпульса-цго. Тому блокада плечового сплет1ння розподшена на два мультимодальн1 компоненти. Перший — по-вна та тривала блокада пщ контролем нейростиму-лятора за допомогою мюцевого анестетика тривало! ди (наприклад, рошвакашу, бушвакашу, левобуш-вакашу) г1лок, що 1ннервують дшянку оперативного втручання. Другий — блокада за рахунок мюцевого анестетика короткотривало! ди (лщокаш) шшо! час-тини сплет1ння для досягнення мюрелаксаци кшщв-ки. Саме р1зниця в ефективносп блокади залежно вщ пр1оритет1в двокомпонентного та двохетапного блоку р1зних дшянок плечового сплет1ння при використан-ш нейростимуляторно! методики стала причиною пор1внняння !х клтчно! ефективност1.
Мета дослщження — пщвищити якiсть анестезюлопчного забезпечення травматологiчних опе-ративних втручань на верхиiй кiнцiвцi за рахунок використання двокомпонентного та двохетапного блоку пщ контролем нейростимулятора рiзних дшя-нок плечового сплетiння.
Матер1али й методи
Проведено порiвияния блокади плечового сплетшня надключичними доступами в 54 пащенпв, якi розподшеш на двi групи. В обох групах на етат передоперащйно! шдготовки використано анксю-лiтик за 40 хв до операци. Машпуляци проводились хворим у сташ медикаментозного сну за допомогою пропофолу або тюпенталу. У контрольнш гру-т (п = 27) використано одномоментне пщведення анестетика (ОПА) в дозi 20 мл 1,5% лщокашу зi сль дами (1 : 200 000) адреналшу та 20 мл 0,5% бутвака!-ну при щентифжаци сплетiния нейростимулятором.
У дослiднiй rpyni (n = 27) використано двохетапне та двокомпонентне пщведення анестетика (ДПА). 20 мл 0,5% бушвакашу пщводили до стовбура, що шнервуе дшянку майбутньо! операцшно! рани, яку визначали нейростимулятором; в iншy части-ну сплетшня вводили 20 мл 1,5% лщокашу для за-безпечення повно! мiорелаксацГl. Пiсля виконання блокади хворий перебував у сташ фiзiологiчного або медикаментозного сну. При моза'шнш анестези проводилась седац1я та введення наркотичних анал-гетикiв. Групи стандартизованi за вжом, статтю, об-сягом оперативних втручань. Якють блоку оцшю-валась за стабшьнютю гемодинамiки (аналiзyвалась динамжа частоти серцевих скорочень (ЧСС), серед-нього артерiального тиску (САТ)), частотою додат-кового використання седативних та знеболюючих засобiв, тривалiстю моторного й сенсорного блоку. Статистичну обробку результата проводили з ви-користанням методiв параметричного аналiзy. Для судження про вiрогiднiсть вiдмiнностей м1ж група-ми за аналiзованим показником використовували t-критерш Стьюдента. Рiвень вiрогiдностi коефщь ента оцiнювали стандартним способом i вважали прийнятним при р < 0,05.
Результата та Тх обговорення
Анaлiз гемодинамiчних змiн проводився з метою ощнки повноти блоку больово! чутливосп, збере-ження яко! супроводжуеться пщвищенням САТ i ЧСС. Встановлено, що протягом оперативного втручання при ОПА вщбувалось вiрогiдне пщви-щення максимального САТ до 106,4 ± 3,1 мм рт.ст. (р = 0,035), чого не вiдмiчено при ДПА (97,1 ± 3,2 мм рт.ст., р = 0,7), показники вiрогiдно вiдрiзнялись (р = 0,043). Протягом анестези при ОПА вiдмiчено вiрогiднi коливання САТ та ЧСС мiж максимальни-ми й мiнiмaльними показниками (р = 0,003; р = 0,01 вщповщно), чого не виявлено при ДПА (р = 0,13; р = 0,06 вщповщно). У кшщ оперативного втручання САТ (103,5 ± 2,9 мм рт.ст.) та ЧСС (87,1 ± 2,4/хв) при ОПА були вiрогiдно вищими, нiж при ДПА (р = 0,004; р = 0,032). Отримаш даш свiдчaть про не-повний антиноцицептивний захист зони оперативного втручання за рахунок виконано! блокади при ОПА. ДПА не супроводжувалось коливанням САТ та ЧСС протягом анестези, що свщчить про бшьшу ефективнiсть запропоновано! двохетапно! двоком-понентно! блокади сплетiння.
Використання запропоновано! методики забез-печило зменшення частоти додаткового викорис-тання седативно! (тюпентал/пропофол — 10 (37 %) хворих, х2 = 7,3; р < 0,01) та знеболюючо! (фента-шл — 10 (37%) хворих, х2 = 5,5; р < 0,05) терапи при ДПА пiд час оперативного втручання. Констатова-на менша частота переходу на загальну анестезго (4 (15 %) хворi, х2 = 4,3; р < 0,05) при ДПА свщчить про високу якють дано! методики за силою знеболюю-чого ефекту порiвняно з ОПА. В обох групах вщсут-m пiсляоперaцiйнi ускладнення.
Запропонована модифкащя забезпечила 100% ефектившсть та прогнозований моторний
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
(4,6 ± 0,4 год) 1 сенсорний (7,8 ± 0,6 год) блоки. Отри-мана в1ропдна р1зниця м1ж тривалютю моторного й сенсорного блоку (р = 0,001), що свщчить про б1льшу ефектившсть мультимодального компонента анал-гезп при ДПА пор1вняно з ОПА, при якш в1рог1дно! р1знищ м1ж тривалютю блоюв не отримано (р = 0,09).
Отже, використана мультимодальна двокомпо-нентна та двохетапна методика блокади плечового сплетшня надключичним доступом характеризу-валась стабiльною гемодинамiкою, зниженням доз загально! седативно! та знеболюючо! терапи, мен-шою частотою переходу на загальну анестезш, чгг-кими термшами та бiльшою тривалiстю моторного й сенсорного блоку, вщсутнютю раннiх ускладнень, що дае можливiсть говорити про бшьш ефективну антиноцицептивну протекцiю пад час оперативного втручання на верхнш кiнцiвцi порiвияно з традицш-ним одномоментним блоком плечового сплетшня.
Висновки
1. Двокомпонентна та двохетапна методика бло-кади плечового сплетшня надключичним доступом пщ час оперативних втручань на верхнш кшщвщ в травматологи забезпечила кращу протекцiю больо-вого синдрому порiвняно з одномоментним введен-ням аналопчно! дози мiсцевого анестетика.
2. Застосована методика забезпечила достатню глибину анестези, що супроводжувалось меншою частотою додаткового використання седативних препаратiв та наркотичних аналгетикiв пад час оперативного втручання.
3. Застосована методика забезпечила тривалший перiод пiсляоперацiйного знеболювання порiвняно з використанням аналопчно! дози мюцевого анестетика одномоментно.
Список л1тератури
1. Коломаченко В.1., Чубенко О.В., Петютн Т.П. Плазмо-вi рiвнi лiдокаiну у ортопедичних nацieнтiв тсля блокад нервiв
нижньог ктщвки // Укранський журнал ттчно1 та лабора-торног медицини. — 2010. — № 3. — С. 145-148.
2. Майер Г., Бютнер Й. Периферическая регионарная анестезия: Атлас / [пер. с англ. под ред. П.Р. Камчатнова]. — М.: Бином. Лаборатория знаний, 2010. — 260 с.
3. Рафмелл Д.П., Нил Д.Н., Вискоуми К.М. Регионарная анестезия. — М.: МЕДпресс-информ, 2013. — 272 с.
4. Сафронов Н.Ф. Анестезиологическое обеспечение операций на верхней конечности при политравме. — 2011.
5. Строкань А.М., Шлапак 1.П. Периферична реПонарна анестезы. — К., 2014. — 142 с.
6. Тарабрин О.А. Регионарная анестезия. Том 1. Верхняя конечность / О.А. Тарабрин. — СПб., 2010. — 253 с.
7. Фесенко В.С. Модифжований доступ для безпечног мiждрабинчастоï блокади // Быь, знеболювання та ттенсивна тератя. — 2007. — № 3. — С. 6-11
8. Фесенко В. С. Интоксикация местными анестетиками: старая опасность, современные мифы, новые препараты и «серебряная пуля» // Быь, знеболювання та ттенсивна терапы. — 2009. — № 3. — С. 2-10.
9. Фесенко В.С. Поширетсть блокади тсля анестези плечового сплетення рiзними доступами // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2009. — № 1. — С. 92-96.
10. Arbona L. Fernando, Khabiri Babak, Norton John A. Ultrasound-Guided Regional Anesthesia: A Practical Approach to Peripheral Nerve Blocks and Perineural Catheters. — Cambridge: University Press, 2011. — 194р.
11. Boezaart Andre P. Atlas ofPeripheral Nerve Blocks and Anatomy for Orthopaedic Anesthesia with DVD, 1e (The Atlases of Anesthesia Techniques Series)//Saunders; 1 Har/DVD edition (December 10, 2007), book № 3. — Р. 1-62.
12. Didier A. Sciard, Matuszczak E.Maria. Landmarks for Peripheral Nerve Blocks: Upper and Lower Extremities. — Lippincott Williams & Wilkins, 2011. — Р. 2-31.
13. Fuzier R., Tissot B. Evaluation of regional anesthesia procedure in an emergency department//Annales françaises d 'anesthesie et de reanimation. — 2002. — Vol. 21, № 3. — P. 193-197.
14. Hopkins P. Ultrasound guidance as a gold standard in regional anaesthesia // British Journal of Anaesthesia. — 2007. — 98 (3). — 299-301.
15. Marhofer P, Greher M, Kapral S. Ultrasound guidance in regional anaesthesia// Br. J. Anaesth. — 2005. — 94. — 7-17.
16. Movafegh Ali, Razazian Mehran. Dexamethasone Added to Lidocaine Prolongs Axillary Brachial Plexus Blockade // Anesth. Analg. — 2006. — 102. — Р. 263-267.
Отримано 21.02.15 ■
Гомон М.Л.
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова ДВУХЭТАПНАЯ И ДВУХКОМПОНЕНТНАЯ БЛОКАДА ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ У ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Резюме. Цель: повысить качество анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств на верхней конечности при использовании двухкомпонентного и двухэтапного блока под контролем нейростимулятора различных областей плечевого сплетения. Материалы и методы. Проведено сравнение течения блокад плечевого сплетения надключичными доступами у 54 пациентов травматологического профиля. В контрольной группе (п = 27) использовано одномоментное подведение анестетика в дозе 20 мл 1,5% лидокаина со следами адреналина и 20 мл 0,5% бупивакаина при идентификации сплетения нейростимулятором. В исследовательской группе (п = 27) использовано двухэтапное и двухкомпонентное подведение анестетика. При этом 20 мл 0,5% бупивакаина подводили к стволу, иннервирующему участок будущей операционной раны, который определяли нейростимулятором; в другую часть сплетения вводили 20 мл 1,5% лидокаина
для обеспечения полной миорелаксации. Качество анестезии оценивали по стабильности гемодинамики, частоте дополнительного использования седативных и обезболивающих средств, продолжительности моторного и сенсорного блока. Результаты и обсуждение. Установлено, что мультимодальная двухкомпонентная и двухэтапаная методика блокады плечевого сплетения надключичным доступом характеризовалась стабильной гемодинамикой без эпизодов гипертензии, снижением частоты дополнительного использования седативной и обезболивающей терапии, меньшей частотой случаев перехода на общую анестезию, четкими сроками и большей продолжительностью моторого и сенсорного блока, отсутствием ранних осложнений, что дает возможность говорить о более эффективной антиноцицептивной протекции во время оперативного вмешательства на верхней конечности по сравнению с традиционным одномоментным блоком
плечевого сплетения аналогичной дозой анестетика. Выводы. Двухкомпонентная и двухэтапная методика блокады плечевого сплетения надключичным доступом во время оперативных вмешательств на верхней конечности в травматологии обеспечила лучшую протекцию болевого синдрома по сравнению с одномоментым введением аналогичной дозы местного анестетика. Использованная методика обеспечила достаточную глубину анестезии, что сопровождалось стабильной гемодинамикой, меньшей
частотой дополнительного использования седативных препаратов и наркотических анальгетиков во время оперативного вмешательства, более продолжительный период послеоперационного обезболивания по сравнению с использованием аналогичной дозы местного анестетика одономентно.
Ключевые слова: двухэтапная и двухкомпонентная блокада плечевого сплетения, травматологические вмешательства на верхней конечности.
Homon M.L.
Vinnytsia National Medical University named after M.I. Pyrohov, Vinnytsia, Ukraine
TWO-STAGE AND TWO-COMPONENT BRACHIAL PLEXUS BLOCK IN TRAUMA PATIENTS
Summary. Objective. To improve the quality of anesthetic management in trauma surgeries on upper extremity using two-component and two-stage block under the guidance of neurostimulator of different parts of the brachial plexus. Materials and Methods. Comparison of brachial plexus blockade using supraclavicular approaches in 54 trauma patients has been carried out. In the control group (n = 27), we have used a single-step anesthetic supply at a dose of 20 ml of 1.5% lidocaine with traces of adrenaline and 20 ml of 0.5% bupivacaine when identifying the plexus by neurostimulator. In the experimental group (n = 27), we have used a two-stage and two-component anesthetic supply. In this case, 20 ml of 0.5% bupivacaine were injected to the trunk that innervates future site of operative wound, which was determined by neurostimulator; in another part of the plexus we have injected 20 ml of 1.5% lidocaine to provide complete muscle relaxation. The quality of anesthesia was assessed by hemodynamic stability, frequency of additional use of sedatives and analgesics, duration of motor and sensory block. Results and Discussion. It is found that multimodal two-component and two-stage technique of brachial plexus blockade using supraclavicular approach was characterized by stable
hemodynamics without episodes of hypertension, reduced frequency of additional use of sedative and analgesic therapy, a lower incidence of cases of transition to general anesthesia, clear terms and longer duration of motor and sensory block, absence of early complications that makes it possible to speak of a more effective antinociceptive protection during surgery on upper extremity compared with the traditional one-stage brachial plexus block with a similar dose of anesthetic.
Conclusions. Two-component and two-stage technique of brachial plexus blockade using supraclavicular approach during surgeries on upper extermity in traumatology provided a better protection from pain syndrome compared with one-stage introduction of a similar dose of local anesthetic. The applied methodology provided a sufficient depth of anesthesia that has been associated with a stable hemodynamics, lower frequency of additional use of sedatives and narcotic analgesics during surgery, a longer period of postoperative analgesia compared with the use of a similar dose of local anesthetic simultaneously.
Key words: two-stage and two-component brachial plexus block, trauma intervention on the upper extremity.
