CC BY
65
Науковий огляд
Scientific Review
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616-08-039.57-089.5 DOI: 10.22141/2224-0586.8.95.2018.155151
Чернй В.1.1, Колганова КА23, Пайкуш В.А.45, Васильева 1.В.6-7
1 Державна наукова установа «Науково-практичний центр профлактично! та кл1н1чно! медицини» Державного управл1ння справами, м. Ки!в, Укра!на
2 Державний заклад «Днпропетровська медична академя Мнстерства охорони здоров'я Укра!ни», м. Дн1про, Укра!на
3 А2 Clinic, м. Дн1про, Укра!на
4 Зах1дноукра!нський спец!ал!зований дитячий медичний центр, м. Льв1в, Укра!на
5 Центр стоматологнно! ¡мплантаци та протезування «ММ», м. Льв1в, Укра!на
6 ТОВ «Кл/нка професора Заблоцького», м. Ки!в, Укра!на
7 ТОВ «М\ждисципл\нарний дентальний центр 1м. Ю.В. Опанасюка», м. Ки!в, Укра!на
Огляд сучасних клшчних настанов i3 амбулаторноТ седацп
Резюме. У cmammi наведет основт поняття та принципи анестезiологiчного забезпечення амбу-латорних операцш у дорослих та дтей. Проведено детальний аналiз клшчних настанов та сучасних долджень, що стосуються процедурног седацй. Лтературт дат систематизовано та подано як огляд обраних найбыьш актуальних питань амбулаторног анестезюлоги. Ключовi слова: огляд; амбулаторна анестезiологiя; процедурна седащя
Вступ
Протягом останшх десятилиъ використання медикаментозно! процедурно! седацп в амбула-торних умовах набуло значно! популярност за-вдяки розширенню лжувальних можливостей для лжаря i збшьшенню комфорту для пащента [1]. Помiрна медикаментозна седацiя дозволяе хворим краще переносити лжувальш та дiагнос-тичш маншуляцп, уникати операцшного стресу та пов'язаних iз ним тривоги, страху та болю [2]. Це мае велике значення для широкого кола пащ-енлв. Наприклад, хворi на супутню артерiальну гшертензш, з порушеннями серцевого ритму та iшемiею мюкарда за умови проведення седацп тд час амбулаторних втручань уникають можливост декомпенсацп кардiально'i патологи [3]. У дггей, хворих похилого вiку або пащенпв з особливими потребами будь-яка госпiталiзацiя, що пов'язана з вимушеною розлукою з родиною, пов'язана з психолопчною травмою [4]. Тому проведення невеликих за травматичтстю та тривалютю лжу-вальних та дiагностичних процедур тд седацiею в амбулаторних умовах е актуальним [5]. До пере-ваг амбулаторно! анестезюлогп вiдносять еконо-
мiчну доцiльнiсть, зручнiсть для хворого, ранню активiзацiю пацiентiв, зниження ризику тромбо-тичних ускладнень та госттально! тфекцп, шд-вищення ефективностi роботи лжарняних лiжок [6, 7]. Сучасна анестезюлопя мае багатий арсенал методик та лтв для проведення анестезюлопч-ного забезпечення амбулаторних операцiй, але питання пошуку оптимально! схеми для седацп, ощнки !! адекватностi та засобiв монiторингу стану пащента залишаються актуальними та потре-бують поглибленого вивчення [8—10].
В даному оглядi представленi сучаснi рекомен-дацп з проведення процедурно! седацп у дорослих та дггей в амбулаторних умовах.
Амбулаторна седащя. Загальнi положення
Помiрна седацiя визначаеться як препаратза-лежна депресiя свiдомостi, впродовж яко! пацiенти цiлеспрямовано виконують мовленневi команди — самостшно або пiд впливом тактильно! стимуляцп лiкаря [11]. Медикаментозна седацiя може комбь нуватись з мюцевою анестезiею (анальгоседацiя), якщо л^вальна чи дiагностична процедура е бо-
© «Медицина невiдкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» (<Medicina neotloznyh sostoanij»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Чернш Володимир ^ч, доктор медичних наук, професор, Державна наукова установа «Науково-практичний центр профтактичноТ та шшчноТ медицини» Державного управлшня справами, ул. Верхня, 5, м. КиТв, 01014, УкраТна; e-mail: vladimircherniy3@gmail.com
For correspondence: Volodymyr Cherniy, MD, PhD, Professor, State Scientific Institution "Scientific and Practical Center of Preventive and Clinical Medicine" of the Agency of State Affairs, Verkhnya st., 5, Kyiv, 01014, Ukraine, e-mail: vladimircherniy3@gmail.com, contact phone: +38 (050) 5824428.
лiсною, наприклад, санацiя порожнини рота при стоматолопчному лiкуваннi. Лiкарськi засоби, що використовуються для проведення седацп, повин-нi забезпечити втрату свщомосп зi збереженням прохiдностi дихальних шляхiв та адекватного само-стiйного дихання. Тобто седацiя, на вiдмiну вщ за-гально! анестезп, не повинна пригшчувати захиснi рефлекси та спонтанне дихання пащента [11, 12]. Враховуючи iндивiдуальну чутливiсть та супутнiй соматичний фон пащенпв, треба пам'ятати, що навиъ застосування рекомендованих iнструкцiею середшх вiкових доз може призвести до збшьшення глибини медикаментозного сну порiвняно з очжу-ваною та призвести до депресп дихання [11]. Тому процедурний кабшет, де плануеться седацiя, повинен бути обладнаний апаратурою, iнструментарiем та лiкарськими засобами для вщновлення прохщ-ностi дихальних шляхiв, проведення штучно! вен-тиляцп легень та реашмацшних заходiв. Лiкарi, яю проводить седацiю, мають вмiти виконувати базовi та квалiфiкованi реанiмацiйнi заходи у дорослих i дiтей [11, 12].
В табл. 1 наведен рiвнi седацп, згiдно з яки-ми обираються оптимальна методика та лжи для проведення анестезп.
Ефектившсть та безпечнiсть амбудаторноТ седацп
Ключовими поняттями при проведеннi амбу-латорно! седацп е ефективнiсть та безпечшсть, рiзнi аспекти яких дослiджуються в багатьох су-часних роботах [14, 15]. Ефектившсть для лжа-ря — це можливють виконання всього запла-нованого обсягу дiагностичноi або лжувально! процедури пiд седацiею. Для пащента мае зна-чення яюсть медикаментозного сну, ступiнь за-доволення та зручшсть на всiх етапах лжування. Наприклад, психологiчний комфорт при стлку-ваннi з медичним персоналом перед процедурою; застосування заспокшливих лжарських засобiв премедикацп для зменшення тривоги та страху;
вiдсутнiсть болюних подразникiв, епiзодiв ввд-новлення сввдомосп, галюцинацiй пiд час лжу-вання та рiзноманiтних ускладнень пiсля нього, таких як бшь, нудота, подовжене пробудження або безсоння; адекватне знеболення, можливють вести звичний споиб життя в шсляоперацшному перiодi [16, 17]. Сучасш дослiдження доводять високий стутнь ефективностi при застосуваннi рiзноманiтних методик седацп [18, 19].
Безпечшсть амбулаторно! седацп складаеться з декiлькох компоненпв: використання сучас-них клiнiчних настанов, квалiфжащi та профе-сiоналiзму медперсоналу, якост обладнання для анестезп та мошторингу [11, 12]. Використання сучасних клтчних настанов рекомендоване для полшшення адекватностi анестезп, що визна-чаеться ввдповщшстю обраного методу анестезп травматичност дано! операцп у конкретного пащента. Тобто рiвень травматичностi та ризик анестезюлопчного забезпечення для пащента не повинш перевищувати аналогiчний рiвень оперативного втручання.
Згiдно з вимогами МОЗ Укра!ни, анестезюло-гiчне забезпечення амбулаторних процедур та опе-рацiй мають проводити досввдчеш лжарьанесте-зiологи (стаж роботи за фахом понад 7—10 роюв) з медсестрою-анестезистом у складi анестезюлопч-но! групи [20, 21]. За рекомендащями Американ-сько! асощацп анестезiологiв (ASA) та Американ-сько! дентально! асощацп (ADA) припускаеться проведення процедурно! седацп не анестезюлога-ми [22]: тд час санацп порожнини рота лжарями-стоматологами [23] та для ендоскотчних досль джень лжарями-ендоскотстами [24], якi мають вiдповiдну освиу, досвiд у седацп та проведенш базових та квалiфiкованих реанiмацiйних заходiв. Згiдно з практичними рекомендацiями iз седацп, для зменшення вираженостi перюперацшних тривоги та страху в пащенпв припускаеться застосування мщазоламу перорально, iнтраназально, ректально або довенно, дексмедетомедину штра-
Таблиця 1. Píbhí глибини седацп' [13]
МУмальна седа^я або анкс^зис Стан медикаментозного сну, протягом якого па^енти, як правило, реагу-ють на голосовi команди. Рефлекси дихальних шляхiв, вентиля^я i серце-во-судиннi функцil не змшюються, хоча когнiтивнi функцií i фiзична коорди-нацiя можуть бути порушен
noMipHa седацiя (седацiя 3Í збереженням свiдoмoстi) Препарат-iндукована депресiя свiдомостi, протягом яко( пацiенти цтеспря-мовано вщповщають на голосовi команди — самостмно або за умови лег-ко( тактильно( стимуляцií. Прохiднiсть дихальних шляхiв та вентиляцiя легень достатн та пiдтримуються спонтанно. Гемодинамiка стабтьна
Глибока седaцiя/aнaлгезiя (aнaлгoседaцiя) Препарат-iндукована депресiя свiдомостi, протягом яко( пацiент не може швидко або цтеспрямовано зреагувати на звернення та шструкцю: для цього потрiбно неодноразове або болюче стимулювання. Пацiенти можуть потребувати заходiв iз пiдтримки прохщност дихальних шляхiв та проте-зування функцп зовнiшнього дихання. Серцево-судиннi функцп зазвичай пiдтримуються самостiйно
Загальна aнестезiя Втрата свщомосл, пiд час яко( пацiент не може реагувати на подразники, нав^ь на больовi стимули. Здатнiсть самостмно пiдтримувати прохiднiсть дихальних шляхiв та вентиляцю часто порушуеться. Пацiенти потребують проведення штучно1 вентиляцií легень. Функ^я серцево-судинно( системи може бути порушена з виникненням гемодинамiчноí нестабiльностi
назально, довенно, сумiшi закису азоту та кисню в спiввiдношеннi 1 : 4—1 : 1 шгаляцшно через на-зальну маску [22—25]. Використовуються Гзольо-вано один агент чи декГлька, поeднанi з iншими. Однак даш сучасних дослiджень пiдтверджують низький стутнь керованостi перорально! седацГ!. Препарати, що вводяться ентерально, мають таю затяжш ефекти, як тривалий сон, збудження, ну-дота та блювання протягом до 24 годин тсля седацГ! [26]. Окрiм того, комбшоваш методики, що передбачають призначення декГлькох седативних агентiв одночасно (мщазолам перорально та закис азоту шгаляцшно), призводять до поглиблення сну та депресГ! дихання завдяки сумацГ! ефекпв [27, 28]. Тому неанестезiологам у бГльшост кра!н Евросоюзу не дозволено комбшувати седативнi препарати через високу загрозу порушень функцГ! дихання у пащента або дане питання залишаеться не врегульованим.
Третiй компонент безпеки амбулаторно! седацГ! — це якiсть обладнання для проведення анестезГ! та перюперацшного монiторингу вiтальних функцiй пащента [11, 12]. Проведення седацГ! в амбулаторних умовах може супроводжуватися великими труднощами для анестезiолога. Так, тд час стоматологiчних втручань обличчя пащента накрито стерильним простирадлом, а голова може знаходитися в недосяжному положенш, що робить неможливим спостереження за станом та фотореакщею зшиць [29]. Призначення променевих методiв дiагностики та лiкування неконтактним пащентам або дiтям потребуе за-стосування седацп, але анестезюлог при цьому не може знаходитися поруч iз хворим i спостерпае за його станом за допомогою вiдеокамери та мош-торiв при недостатньому освГгленш примiщення [30]. Це ускладнюе ощнку адекватностi анестезГ! та контроль вггальних функцш пацiента. Тому ш-траоперацшний монГторинг при проведенш амбулаторно! седацГ! повинен виконуватись в такому ж самому обсязГ, як i в умовах стащонару.
Мжмальним стандартом штраоперацшного монГторингу, схваленим ASA у ГарвардГ в 1996 рощ, е [31]:
— присутшсть квалГфжованого анестезюло-пчного персоналу — постшно протягом преме-дикацГ!, вах етатв анестезГ!, транспортування пащента та перебування його в палат тсляопе-рацшного вщновлення;
— нешвазивний монГторинг артерГального тис-ку (АТ) — вимГрювання кожш 5 хвилин у пащенпв пад час премедикацГ!, загально! анестезГ! та пробу-дження у палат вщновлення; при застосуванш по-мГрно! або глибоко! седацГ! в амбулаторнш клшвд вимГрювання рекомендовано проводити автома-тичним монГтором Гз заданими штервалами, якими кишки повинш бути оснащеш;
— електрокардюграма (ЕКГ) мтмум в 3 вщведен-нях — реестрац1я безперервно протягом анестезГ!; при виникненш порушень серцевого ритму рекомендова-не проведення невщкладних лжувальних заходш;
^т
— пульсоксиметрiя — вимiрювання безперервно протягом анестезГ!; при проведенш довенно! седацГ! в амбулаторних умовах рiвень SрO2 слiд тдтримувати > 90 %; при SрO2 > 90 % i нормальному серцевому виквдд забезпечуеться адекватна оксигенацiя тканин;
— частота серцевих скорочень (ЧСС) та частота дихання, контроль прохщност дихальних шляхiв;
— температура тГла.
При дослщженш 3500 процедур амбулаторних седацш в стоматологГ! Viljoen та ствавт. було встановлено, що ризик десатурацГ! кровГ киснем нижче 94 % не був пов'язаний 3i схемою анестезГ! та класом анестезюлопчного ризику за ASA. Ста-тистично значимими факторами ризику виявили-ся вж, вага та стать пацieнта. Тобто збГльшення вжу, ваги та жшоча стать хворих асоцiювалися Гз тдвищеним ризиком виникнення гшоксемГ! гад час седацГ! [32]. Для бГльш адекватного контролю за вентилящею рекомендоване рутинне застосу-вання капнографа [11, 33]. Датчик може бути роз-ташований у носовш канюлГ, штубацшнш трубщ та дихальному контурГ, тому що ввдбГр проб через лицеву маску не е шформативним [33, 34].
Одшею з найбГльш розповсюджених причин судових позовГв до анестезюлопв у Сполучених Штатах Америки е штранаркозне вщновлення сввдомосп пащента або випадки невдало! анестезГ! [35]. Загалом глибина седацГ! оцшюеться за допомогою спостереження за пащентом, мош-торинга та застосування стандартизованих шкал. Об'ективний контроль рГвня свщомосл тд час седацГ! в стоматологГ! проводять на основГ елек-троенцефалограми. АлгоритмГчний аналГз елек-троенцефалограми пащента виконуеться за допомогою доступних монГторГв: монГтори Bispectral, «Е-ентротя» та Narcotrend-Compact M [11].
В розвинених кра!нах досить поширене засто-сування для аналГзу глибини медикаментозного сну монГторингу бюпектрального шдексу (BIS) електроенцефалограми (ЕЕГ). Ця методика ба-зуеться на проведенш штегрально! обробки де-кшькох параметрГв ЕЕГ та розрахунку ввдносного показника BIS, який ввдображае рГвень активнос-т головного мозку вед 100 (ясна сввдомють) до 0 (повна ввдсутшсть активносл) [36]. За даними Haberland та ствавт., показник бюпектрально-го шдексу вщповвдае глибиш медикаментозного сну, визначенш за шкалою седацш Ушверситету МГчиган, при використанш тд час процедурно! седацГ! та може бути рекомендований для контролю рГвня сввдомосп пащента та адекватност анестезГ!. ОкрГм того, об'ективне монГторування рГвня сввдомост пацГента сприяе зменшенню ви-трат довенних анестетикГв тд час седацГ! [37, 38].
Проведення амбулаторно! седацГ! вимагае на-явностГ високоточних систем дозування анесте-тиюв, якГсного монГторингу та обладнання для проведення безперервно! ГнсуфляцГ! зволоженого кисню пГд час седацГ! та вГдновлення свГдомостГ.
У режимi standby повиннi бути лжи та обладнання для надання медично! допомоги в pa3i виникнен-ня невiдкладних станiв та проведення квалiфiко-вано! серцево-легенево! реатмацп, включаючи дефiбрилятор, набiр для пiдтримання прохвдност дихальних шляхiв, штучно! вентиляцп легень та лшвдно! ресусцитацп [11].
Бшьшють ускладнень при наркозi обумовле-но людським фактором: це недостатне володшня iнструментарieм або його несправнiсть, недо-статнiй досвiд ведення наркозу, втома, неуваж-нiсть, поспiх i недбалють [39]. Для профiлактики ускладнень тд час та пiсля седацп перед початком кожно! анестезп рекомендуеться ретельна перевiрка обладнання та стану пащента за допо-могою check-аркушiв [40]. Велике значення мае дооперацшна та iнтраоперацiйна оцiнка стану серцево-судинно! та дихально! системи пащен-та. В разi виникнення ускладнень рекомендовано використання стандартних шструкцш та лж!в, заздалегiдь розмiщених в пластикових пакетах в процедурному кабшет [41].
BiA6ip пацieнтiв для амбулаторноТ седацй'
Ршення про можливiсть проведення седацй у кожного конкретного пащента приймае виключ-но анестезюлог, i для цього в передоперацшному перiодi необхiдно обстежити пащента та скласти план анестезп [12]. План проведення седацп мае бути реалютичним i повинен включати оцiнку фiзичного та психологiчного статусу пащента, тривалють процедури, показання та протипока-зання до седацй, необхщтсть дообстеження та пiдготовки, визначення препарату та режиму його введення [11]. Критерп вщбору хворих для амбу-латорних втручань останнiм часом стали бшьш лiберальними. У той час як рашше амбулаторнi операцп проводилися тшьки у хворих з ASA I—II, то тепер у багатьох центрах оперують компенсо-ваних пащенлв з ASA III у стабшьному стат [25, 42, 43]. Умови для проведення анестезп в амбулаторному порядку такк пащент у сввдомосп, гото-вий виконувати рекомендаций щодо поведiнки в перiоперацiйному перюдц для дiтей — наявнiсть вщповвдально! повнолггньо! особи, яка зможе пжлуватися про хворого в перiод ввдновлення протягом достатнього перiоду часу; можливють постiйного телефонного зв'язку та швидкого по-вернення в клiнiку тсля виписки додому в разi виникнення ускладнень, наприклад кровотечi (вiдстань до дому — не бшьше 30—50 км) [5, 29].
У пащенлв з ASA III можливють проведення операцш в амбулаторних умовах обмежена, але втручання цiлком припустимо тсля зважено! оцiнки всiх «за» та «проти», якщо стан даного пащента стабшьний, а пiсляоперацiйний перiод потенцшно не мае високо! iмовiрностi розвитку ускладнень з боку хворого та з боку операцп [44]. При наявност виражено! супутньо! соматично! патологи (наприклад, цукровий дiабет I типу,
стеро!дзалежна бронхiальна астма, серцева не-достатнiсть) рiшення приймають iндивiдуально, враховуючи тяжкiсть захворювання, стан хворого та характер операцп [1, 25, 42]. Абсолютними протипоказаннями для проведення амбулаторно! седацп е виражене ожиршня, гострi шфекцп (рес-траторна, гастроiнтестинальна та iншi), деком-пенсована недостатшсть дихання та кровообiгу [11, 12]. Наприклад, високий ризик виникнення порушень дихання тд час та тсля седацп мають особи iз синдромом сонного апное, асоцшовано-го iз зайвою вагою, тому !х не можна оперувати амбулаторно, а потрiбно проводити спостережен-ня протягом доби [45].
Велике практичне значення для економп ро-бочого часу та медичних кадрiв мае використання стандартних опитувальних та шформативних анкет. Анкета заповнюеться до проведення перед-операцшного огляду анестезiолога. Найчастiше анкета мютить питання про перенесенi захворювання, стан здоров'я пащента на даний момент, шформащю про перебп i ускладнення попереднiх методiв анестезп, актуальт лiки, перелiк необхвд-них обстежень та тдготовчих заходiв [11]. На-приклад, нагадування про режим харчування та планування подорожей, необхвдшсть присутност родичiв для догляду в тсляоперацшному перiодi.
Перед операцiею проводять збiр анамнезу щодо соматичних захворювань, актуальних лтв, алергп, попереднiх анестезiй та !х ускладнень, вибiр методу анестезп та мошторингу стану пащента, оцiнку ризику майбутньо! анестезп!. Ощ-нюеться фiзичний i психiчний стан пащента, потреба в призначент дiагностичних та лiкувальних заходiв, проводиться бесвда й отримуеться добровольна iнформована згода пацiента на проведення анестезп та призначення тдготовчих заходiв [12].
Найбшьшу загрозу становлять серцево-су-диннi захворювання через велику поширетсть у суспiльствi. За даними лггератури, високий ризик виникнення кардiальних ускладнень пiд час анестезп! [46, 47] асощюеться з симптомами не-достатностi кровообiгу, якi можна виявити тд час фiзикального огляду пащента. Важливо ощ-нити дооперацiйну функщю печiнки, нирок та дихання, оскшьки вони впливають на фармако-кшетику довенних та iнгаляцiйних анестетикiв i перебiг седацп [48]. Особлива увага надаеться юторп важких дихальних шляхiв [11, 49]. Ретель-ний збiр анамнезу щодо важких дихальних шляхiв та проведення об'ективного огляду пащента для прогнозування складно! штубацп/вентиляцп до-зволяе запобiгти виникненню тяжко! гшоксп пiд час проведення седацп [50]. Передоперацшне об-стеження в амбулаторних умовах рекомендовано проводити в такому ж обсяз^ як при стащонарно-му лiкуваннi [51]. Стандартнi вимоги: лаборатор-нi дослiдження зробленi не бшьше тж за мiсяць до операцп, ЕКГ — не бшьше нж за 6 мюящв, при потребi — рентгенограма органiв грудно! порож-нини протягом останнього року.
Вiдбiр амбудаторних операцiй
Для успiшного лжування пацiента в амбула-торних умовах здшснюеться ретельний вiдбiр лiкувально-дiагностичних процедур, що мають проводитися пiд медикаментозною седащею [3]. Такi операцп повинш мати мiнiмальний ризик кровотечi; припустимi лише незначнi ввдхилен-ня ввд загального стану пацiента; пiсля закшчен-ня операцп прийом ж та пиття дозволен майже одразу; немае необхвдносл в тривалiй шфузп та мошторингу вiтальних функцiй [2]. Не можна проводити в амбулаторних умовах анестезюлопч-не забезпечення операцш iз складним перебiгом пiсляоперацiйного перiоду через стан хворого (можливють декомпенсацп супутньо! патологи) або через характер операцп (iнфекцiйнi усклад-нення, кровотечi тощо) [6]. Наприклад, в стоматологи припустимо проводити пiд седацiею са-нацiю та обробку зубiв, дентальну iмплантацiю, пластичнi операцп з невеликою травматичшстю [4]. Не можна проводити в амбулаторних умовах велию стоматолопчш втручання (резекцп щелеп з приводу травми та онкологи), операцп при ш-фекцшно-запальних процесах (флегмона порож-нини рота).
Дооперацiйна пiдготовка патента в амбудаторних умовах та премедикацiя
На завершальному етапi дооперацiйного пе-рiоду пацiент отримуе шструкцп з тдготовчих заходiв, що стосуються режиму, прийому акту-альних лiкiв та премедикацп. Згiдно з сучасними клжчними рекомендацiями з анестезюлогп, для профшактики розвитку аспiрацiйного уражен-ня легешв пiд час седацп рекомендуеться утри-мання вiд прийому всередину прозорих рщин протягом 2 годин, грудного молока протягом 4 годин та ж протягом 6 годин [52]. Лжарсью пре-парати для зменшення рН шлунково! секрецп та прискорення моторики можуть бути призначеш, але рутинне застосування антацвддв, прокшети-кiв та антиеметиюв не рекомендовано у зв'язку з недоведеною ефектившстю. Для профiлактики дооперацшно! гшоглжемп у дiтей раннього в^ деякими дослiдниками, особливо в стоматологи, припускаеться скорочення голодного перюду часу до 2—4 годин, але в кожному випадку потрiб-но приймати зважене ршення щодо цього питан-ня [53]. В амбулаторнш анестезп немае гарантп, що пащент утримувався вiд прийому ж, тому слщ пам'ятати про небезпеку легенево! астрацп та мати пiд рукою необхвдне обладнання для про-текцп дихальних шляхiв.
Режим прийому актуальних лтв може вiдрiз-нятися залежно ввд характеру операцП та шди-вiдуальних особливостей пацiента. В бшьшосп випадкiв пацiент повинен продовжувати прийом протиарш^чних засобiв, бета-блокаторiв, антигшертензивних, протисудомних i проти-паркiнсонiчних препарата, антибiотикiв, брон-
^т
ходилататорiв, гормонiв щитоподiбноl залози, трициклiчних антидепресанпв, очних крапель при глаукомi. При цьому необхвдно звернути увагу на наступне. 1нпбггори АПФ мають трива-лий перiод напiввиведення, та при несподiвано-му зниженнi АТ здатшсть органiзму пацiента до компенсацГ! зменшуеться через обмежену здат-нiсть судин до звуження, що може спричинити виражену артерiальну гiпотензiю, резистентну до впливу вазопресорiв. Тож, якщо взагалi не можна перервати прийом iнгiбiторiв АПФ, необхiдно зменшити !х щоденне дозування. Препарати наперстянки не слщ приймати вранцi в день операцп у зв'язку з загрозою виникнення аритмш. У пащенпв, яю отримують сечогiннi лжи або мають симптоми штоксикацп глжозидами, слiд знизити передоперацiйну концентрацiю препарату в кровь Скасування p-блокаторiв та блокаторiв Са-каналiв може призвести до тахiаритмiй, пiд-вищення артерiального тиску та iшемli мiокарда. Блокатори протонно! помпи, протиалергiчнi за-соби, шгаляцшш кортикостеро'!ди та бронходи-лататори рекомендовано застосовувати додатко-во за наявносп показань [11].
Особливу увагу треба звернути на режим про-довження прийому/скасування антитромбо-цитарних препарапв та замшу непрямих анти-коагулянпв на прямi iн'екцiйнi в рамках схем бриджинг-терапп [54]. Аспiрин за iнструкцiею потребуе ввдмши за 7 днiв до операцп, але на практищ вш суттево не збiльшуе ризик крово-течi. Тому у пацiентiв високого тромботичного ризику можливо припинення його прийому за 1—2 доби до хiрургiчних втручань, що мають за-грозу кровотеч^ тодi як малотравматичш операцп! не потребують вiдмiни астрину, наприклад, не-складнi екстракцГ! зубiв. Клопiдогрел, прасугрел, тикагрелор скасовують за 7 дiб до операцП. Вар-фарин пiд контролем коагулограми замшюеться на прямi iн'екцiйнi антикоагулянти — низько-молекулярнi гепарини (НМГ) у профшактичнш дозi: наприклад, еноксапарин 20 мг шдшюрно одноразово на добу з останшм введенням за 12 годин напередодш операцП [55]. Ривароксабан, дабпатран, апiксабан потребують скасування за 24 години до операцп, з ш'екщею еноксапарину 20 мг за 12 годин до операцп у пащеплв високого тромботичного ризику [56]. Такий режим призна-чення НМГ ефективно запобпае розвитку тромбозу, не тдвищуючи частоту кровотеч. Рекомен-доване мжнародне нормалiзоване вiдношення (МНВ) коливаеться в межах 1,6—1,9 для пащенпв середнього ризику за виникненням тромбозу та до 2,5 у пащеплв високого ризику [57]. Ршення про ввдновлення прийому цих лтв приймаеться разом iз кардiологом, враховуючи геморапчш/ тромботичнi ризики пацiента, особливосп з боку операцп! та перебп вiдновного перiоду.
Проведення ефективно! премедикацп в амбулаторних пащеплв мае навиъ бiльше значення, н1ж у стащонар^ за винятком особливо! важ-
ливостi швидкого вiдновлення психомоторних функцш. При розумному використaннi препа-рати коротко! дп не уповiльнюють пробудження пiсля операцп. Дiтям, розумово в1дсталим i гшер-активним пацieнтам зазвичай необх1дна седацiя, наприклад мiдазолам, всередину або штраназаль-но безпосередньо перед операщею. Рутинне за-стосування атротну не рекомендуеться багатьма дослiдниками, хоча вгтаеться дентальними х1рур-гами для зменшення сал1вацп та полiпшення умов для виконання маншуляцш у ротовш порожнин1. Тому можливе ситуацiйне введення атротну тд час окремих етатв операцп [11]. З метою превентивно! аналгезГ! ефективне призначення нестеро-!дних протизапальних засобiв, отощв, мюцевих анестетикiв (декскетопрофен, парекоксиб, парацетамол, налбуфш тощо), але не треба признача-ти ото!дш анальгетики, якщо немае вираженого больового синдрому [58].
Зпдно з мжнародними протоколами 1з запоб1-гання м1кро6н1й полiрезистентностi, призначення антибактер1ально! профiлактики до та тд час проведення iнвазивних маншуляцш мае прово-дитись т1льки за наявност абсолютних показань (високий ризик шфекцшних ускладнень, бакте-рiального ендокардиту, супутш цукровий дiабет, стентування коронарних артерш, протезування серцевих клапанiв, штучних сугло61в, вади сер-ця в анамнез! тощо). В стандартних ситуащях за-стосовуються напiвсинтетичнi амiнопенiцилiни (амоксицилш, амоксиклав), цефалоспорини (це-фазолiн, цефалексин, цефтрiаксон), а при наяв-ност протипоказань — макролiди (азитромiцин, кларитромщин) або лiнкозамiди (клiндамiцин) [59].
Методи та лки для проведення амбулаторноТ седацп
1снуе багато методик амбулаторно! седацп. Описано велику рiзноманiтнiсть седативних агенпв, що можуть бути введет шгаляцшно, до-венно, перорально, ректально, iнтраназально тощо. Total intravenous anesthesia (TIVA) — це тех-шка загально! анестезп, що передбачае довенне введення одного або комбшацп деюлькох анесте-тик1в без використання шгаляцшних агентiв [60]. Методика TIVA може зробити цей процес 61льш ефективним та випдним для пацiента й анестезь олога, тому що мае ряд переваг пор1вняно з шга-ляц1йною анестезiею. До них належать зменшення випадюв тсляоперацшно! нудоти, ввдсутшсть забруднення атмосфери та еколопчшсть для ме-дичного персоналу, висока керовашсть глибиною сну, 61льш передбачуване та швидке вiдновлення, гемодинамiчна стабшьшсть, зменшення токсичного впливу на органи [61].
Останшми роками TIVA стала б!льш розпо-всюдженою з двох основних причин: через фар-макоюнетичш властивостi анестетикiв коротко! дп (пропофол, мiдазолам, фентанiл) та нов1 до-сягнення в програмному забезпеченш систем
доставки — 1нфуз1йн1 насоси, що дозволяють ви-користовувати алгоритми розрахунку оптимального дозування, таю як Target-Controlled Infusion (TCI) [62]. Пор1вняно з традицшною шгаляцш-ною анестезiею переваги TIVA з TCI роблять !! 61льш керованою та зручною для анестезiологiв, одночасно пропонуючи швидке та бшьш ком-фортне ввдновлення пацiента. Б1льш1сть методик шдукцп анестезп не упов1льнюють пробудження тсля операцп, за винятком дуже короткочасних втручань. Для шдукцп анестезп можна викорис-товувати пропофол, мвдазолам, тiопентал. Для п1дтримки анестезп! застосовують постшну до-венну 1нфуз1ю внутршньовенних анестетикiв.
Пропофол — це седатик-гшнотик, що вико-ристовуеться для шдукцп та тдтримки анестезп [11]. Вш е дуже л1поф1льним, !з швидким розпо-д1лом в органах, що мають добру васкуляризащю, мае швидю 1ндукц1ю, перерозподiл та елiмiнацiю. Клш1чш ефекти пропофолу обумовленi впли-вом на рецептори гамма-амшомасляно! кислоти (ГАМК) та NMDA-рецептори. В1н мае короткий термш дп, тому досягнення необхщно! концентрат! вимагае частих повторних болюс1в або без-перервного введення для тдтримання бажаного р1вня анестезп. Пропофол, який використовуеть-ся для седацп, краще вводити за допомогою пер-фузор1в та болюсно додатково при необхвдносп тимчасового поглиблення анестезп.
Пропофол пом1рно знижуе артер1альний, вну-тр1шньочерепний та внутр1шньоочний тиск, може викликати брадикардш, брадипное та бронходи-латац1ю. При введенн1 пропофолу може спосте-р1гатися б1ль у м1сщ ш'екцп, г1потенз1я та апное, частота яких зб!льшуеться при додаванн1 отощв. Пропофол мае протиблювотний ефект та сприяе в1дчуттю ейфорГ! в пац1ент1в. Вс1 в1дкрит1 флако-ни пропофолу повинш бути знищен1 через 6 годин у зв'язку з потенцшним ростом патогенно! мжрофлори. Швидк1сть шфузп для анальгоседа-цп, що використовуеться у здорових дорослих, становить в1д 30 до 60 мкг/кг/хв. У дгтей дозування може варшвати в1д болюсу 1—2 мг/кг !з швид-к1стю шфузп в1д 50 до 250 мкг/кг/хв [12].
Бензод1азетни широко використовуються в амбулаторних умовах для пом1рних седац1й [12]. М1дазолам — сучасний бензод1азеп1н коротко! дп, кращий за д1азепам завдяки б!льшш керованост1 та р1зноман1ттю шлях1в введення (довенний, пе-роральний, ректальний), який дощльно вико-ристовувати в дитячш практиц1 [63]. М1дазолам втрич1 потужшший за д1азепам та мае перюд на-п1ввиведення в фаз1 ел1мшацп близько 2 годин (д1азепам Т1/2 = 30 годин) [64]. М1дазолам показаний майже вс1м пащентам на вс1х етапах анестезп: п1д час премедикацп, шдукцп та шдтриман-ня анестезп.
М1дазолам може викликати мжмальне зни-ження АТ. Використання м1дазоламу в д1тей може спричиняти гшерзбудливють i занепокоення. Pi-вень св1домост1 може не корелювати з ефектом
амнезп бензодiазепiнiв [65]. Пацiент може проки-нутися або здаватися настороженим тд час про-цедури, але не пам'ятатиме про не! в тсляопера-цiйному перiодi. Мiдазолам протипоказаний при ваптносл, лактацп, пацiентам з гострою глаукомою, вираженою дисфункщею нирок та печшки або гiперчутливiстю до препарату. Бензодiазепiни можуть викликати дихальну депресш та обструк-цiю верхшх дихальних шляхiв. У дiтей дихальна депре^ може бути значною, особливо в пащенпв з гiпертрофiею мигдалиюв. Бензодiазепiни зни-жують частоту дихання та в поеднанш з отовдами викликають бiльш виражену депресiю дихання. Мвдазолам при довенному введеннi мае швидкий початок дп через його жиророзчиншсть, а його т-ковий ефект становить приблизно 2—4 хв. Доза для дорослих становить ввд 0,5 до 1,0 мг в/в протягом 2 хвилин, i далi потрiбно титрувати, поки не буде досягнуто бажаного рiвня седацп. Дитячий дiапа-зон в/в доз — 0,025—0,5 мг/кг з початком дп ввд 1 до 3 хвилин i тривалiстю до 45—60 хвилин [12].
Барбиурати дiють на центральну нервову систему (ЦНС) як депресанти i тому можуть мати широкий спектр ефекпв — ввд легко! седацп до загально! анестезп. Тiопентал — гiпнотик iз групи барбггурапв. Може застосовуватися пiд час пре-анестезп, седацп та загально! анестезп [66]. Ви-кликае шдукцш печiнкових ферментiв, мае здат-шсть до кумуляцп та розвитку залежносп, може затримувати час вiдновлення сввдомосп та прово-кувати алергiчнi реакцп, наприклад бронхоспазм. На сьогоднi барбггурати використовують рiдше, нiж бензодiазепiни, тому що останш значно менш небезпечш при передозуваннi та при передозу-ваннi барбiтуратiв немае антидота. Част побiчнi ефекти включають сонливiсть, седацш, гшотен-зiю, нудоту, головний бшь та висипку [12].
Сучаснi отовди коротко! дп не уповiльнюють час ввдновлення свiдомостi при розумному ви-користаннi [67]. Фентанiл, суфентанiл, альфен-танiл та ремiфентанiл е синтетичними отовдами, похвдними фенiлпiперидину. Ефекти отощв — аналгезiя, брадипное, зниження дихальних рухiв i пiдвищення седативно! активности обумовлене впливом на ц-рецептори. Низью дози фенташ-лу достатнi для знеболювання малих хiрургiчних втручань. Пащенпв слiд спостерiгати у перю-дi вiдновлення, тому що депресiя дихання може бути довшою, шж анальгетичний ефект фента-нiлу. Пацiенти, яким були застосоваш отовди, потребують шсуфляцп зволожено! киснево-по-виряно! сумiшi та мошторингу дихання пiд час прокидання. З отовдами пов'язана пвдвищена частота шсляоперацшно! нудоти та блювання, тому доцшьно паралельне призначення анта-гошспв серотонiну (ондансетрон). Низькi дози фенташлу — вiд 1 до 3 мг/кг в/в — можуть викликати аналгезш для незначних болюних хiрургiч-них процедур. Можливо застосування болюив вiд 25 до 50 мг кожш 15—30 хвилин або шфузшного насосу. У педiатрli довенна доза становить ввд 0,5
^т
до 1,0 мг/кг, Г! титрують кожнi 5 хвилин до бажаного ефекту, не перевищуючи 5 мг/кг [12].
Фенциклвдини (кетамш) викликають каталеп-сикоподiбний стан, в якому людина ввдчувае себе ввдокремленою вiд навколишнього середовища. Кетамiн е антагошстом рецепторiв NMDA та агошстом опiоlдних рецепторiв i викликае дисо-цiативну анестезiею та амнезiю [68]. Пащенти знаходяться в каталептичному сташ, при якому очi вiдкритi, але вони не реагують на бшь, зазви-чай спостерпаеться розширення зшиць i нiстагм. Кетамiн призводить до посилення пульсу, сер-цевого викиду й АТ, викликае релаксащю гладко! мускулатури бронхiв. Не рекомендуеться для застосування у пащенлв з iшемiчною хворобою серця. Кетамiн зазвичай не пригшчуе спонтанне дихання, мае пов'язаш психологiчнi ефекти, та навпъ через 12 годин можливi неприемш пiсля-операцiйнi сновидiння. Кетамiн збшьшуе цере-бральний кровообiг i внутршньочерепний тиск, тому протипоказаний у пащенпв з об'емними процесами, травмами голови та порушеннями мозкового кровообiгу. Вш покращуе легеневий статус у пащенлв iз реактивними захворюван-нями дихальних шляхiв. Кетамiн також викликае збшьшення слиновидiлення, що може спричини-ти обструкщю верхнiх дихальних шляхiв та спро-вокувати ларингоспазм. Кетамiн зазвичай поед-нуеться з антисiалогiчними препаратами (атротн 0,02 мг/кг) для зменшення секрецп та профiлак-тики ларингоспазму [69].
Дексмедетомвдин е високоселективним агошстом альфа-2-рецептора з широким спектром фармаколопчних властивостей. Завдяки дП на дь лянку блакитно! плями, основного норадренер-гiчного ядра, що знаходиться у стовбурi мозку, дексмедетомiдин виявляе седативний та знеболю-вальний ефект, набуваючи здатносп чинити седа-тивну дш i одночасно дозволяючи пащенту зна-ходитися у пробудженому та активному сташ [70]. Вплив на серцево-судинну систему залежить ввд дози: при бшьш низьких швидкостях шфузп до-мшуе центральна дiя, що призводить до зниження частоти серцебиття та артерiального тиску. При бшьш високих дозах переважають периферичш судинозвужувальш ефекти, що призводить до пвд-вищення системного судинного опору та артерь ального тиску, тодi як брадикардичний ефект стае бшьш вираженим. Дексмедетомвдин практично не чинить пригшчувально! дп на дихальну систему.
Дексмедетомвдин, згвдно з офщшною iнструк-щею та бiльшiстю керiвництв, рекомендований для проведення седацп ввд легкого до помiрного ступеня у ввддшеннях штенсивно! терапП пiд час або тсля iнтубацli трахе!. За лiтературними да-ними, може бути застосований штраназально та внутрiшньовенно для процедурно! седацп, що зараз штенсивно вивчаеться. Пащеплв, яким вже проведена штубащя та яю знаходяться в сташ седацп, можна переводити на дексмедетомвдин iз початковою швидкiстю шфузп 0,7 мкг/кг/год, яку
можна поступово коригувати в межах дози 0,2— 1,4 мкг/кг/год для досягнення бажаного рiвня се-дацп. Пацiентам, яким необхiдний бiльш швидкий початок седацп, можна спочатку вводити наванта-жувальну iнфузiю 0,5—1,0 мкг/кг протягом 20 хв, тобто початкову шфузш 1,5—3 мкг/кг/год протягом 20 хв. Швидюсть початково! шфузп пiсля на-вантажувально! шфузп становить 0,4 мкг/кг/год, що потiм можна коригувати.
Закис азоту — це шгаляцшний анестетик низь-ко! потужность Досягнення седативного ефекту вимагае використання високих концентрацш на вдиху. Закис азоту мае швидкий початок дл (< 5 хв), а при його припиненш повернення пацiента до базового статусу е також швидким. 50 % закису азоту з киснем можуть спричиняти мжмальну седащю, а 70 % закису азоту в поеднанш з киснем можуть призвести до помiрно'i седацп. Використання закису азоту може призвести до швидко! десатурацп кровi киснем < 80 % внаслщок дифузшно! гшоксп. Тому наприкiнцi процедури потрiбно вентилюва-ти пацiента 100% киснем протягом 10 хвилин. Закис азоту проникае в газонаповнеш порожнини та збшьшуе !х об'ем. Нащональним iнститутом про-фесiйного навчання, безпеки та здоров'я Сполуче-них Штапв Америки встановлено лiмiт хрошчного впливу закису азоту через його токсичний вплив на органи та тератогеннiсть [12].
В амбулаторних умовах особлива увага на-даеться використанню антагошспв седативних агенлв. Флумазенiл е конкурентним антагошс-том рецепторiв ГАМК та використовуеться як антидот бензодiазепiнiв, що швелюе респiраторну депресiю, амнезiю та седативний ефект бензодь азепiнiв. Протягом лжування пацiенти повиннi бути пiд наглядом через можливють реседацп. При передозуванш бензодiазепiнiв використову-ються наступнi дози флумазешла: по 0,1—0,2 мг в/в болюсно кожш 1—2 хвилини до досягнення 3 мг сумарно. У дорослих доза 17 мкг/кг, в дгтей 24 мкг/кг швелюе ефекти бензодiазепiнiв. Ысля цього пащенти повинш бути пiд наглядом через можливють реседацп [71]. При використаннi високих доз флумазеншу деякими дослвдниками були зареестрованi епiзоди судом.
Налоксон е антагошстом отощв, що може лжввдувати депресiю дихання, затримку сеч^ ри-гiднiсть, нудоту та блювання, пов'язаш з викорис-танням отощв. При його введеннi вщзначають-ся збшьшення вираженостi больового синдрому, частоти серцевих скорочень, шдвищення системного АТ та легеневого судинного опору аж до випадюв набряку легень. Через короткий перюд напiввиведення налоксону (30—60 хв) може вщмь чатися ренаркотизацiя, тому пащенти потребують ретельного мошторингу. В дозi 0,4—0,8 мг у дорослих вш мае швидкий початок дп — приблизно вiд 1 до 2 хвилин, в дозах вщ 0,5 до 1,0 мкг/кг кожш 2—3 хв вщновлюе спонтанне дихання [12]. Прове-дення шфузшно! терапп рекомендоване для лiквi-дацГ! перюперацшно! гiповолемi'i. Дефiцит рiдини
визначаеться з розрахунку величини фiзiологiчно'i потреби: 30 мл/кг на добу для доросло! людини та за правилом 4—2—1 для дией (Holliday-Segar). Пд час операцп доцiльно використання iзотонiчних збалансованих кристало!дних розчинiв (Рiнгера лактат, стерофундин).
Шсляоперацшний монiторинг та виписка патента додому
Клiнiчнi рекомендацГ! для пiсляоперацiйного догляду — це контроль стабшьносл функцiй сер-цево-судинно! системи та прохвдносл дихальних шляхiв, адекватносп рефлексiв [11]. В палатi тс-ляоперацiйного вiдновлення монiторинг стану пащента повинен проводитися в повному обсязi на фонi iнсуфляцli зволожено! киснево-повпря-но! сумiшi. Пiсля вiдновлення сввдомосп вирiшу-еться питання про можливють виписки пацiента додому. Час виписки визначае анестезюлог за по-годженням з хiрургом (стоматологом), який проводив втручання.
Критерiями виписки пацiента додому (за PADSS) е правильна орiентацiя у власнш особис-тостi, мiсцi та часц стабiльний кровообiг та вщ-сутнiсть ортостатично! гiпотензli; адекватне спонтанне дихання та наявшсть захисних рефлекав; вiдсутнiсть вираженого болю та нудоти; нормаль-не сечовипускання та нормальний зовшшнш ви-гляд шсляоперацшно! рани; вiдсутнiсть хитко! ходи [72]. Необхщно зафiксувати час виписки документально та налагодити телефонний зв'язок iз пащентом або його родиною. Перед випискою пащенту та особ^ що його супроводжуе, повiдо-мляють про перебп пiсляоперацiйного перiоду: режим харчування, знеболювання, прийом необ-хщних лiкiв та можливi ускладнення; нагадують, що дрiбнi рухи, правильнiсть суджень i здатнiсть до керування транспортним засобом можуть вщно-витися в повному обсязi щонайменше протягом 24 годин тсля наркозу. Цi види активносп вимагають повного вiдновлення психомоторних функцш, що iнодi становить до 24—72 годин тсля операцп.
Висновки
Таким чином, помiрна седацiя рекомендована для застосування в амбулаторних умовах з метою устшного проведення лiкувально-дiагностичних процедур та зменшення ввдчуття болю та психо-лопчного дискомфорту пацiента, скорочення кiлькостi ускладнень. Основною клжчною реко-мендацiею е чгтке планування процедури помiр-но! седацГ! з метою досягнення !! ефективностi та безпечностi: використання доступних седативних медикамеплв, застосування якiсного обладнання для реалiзацi'i методики анестезi'i та мошторингу вггальних функцiй пацiента, високий професш-ний рiвень знань та вмшь медичного персоналу.
Конфлiкт штерес1в. Автори заявляють про в!дсут-нють будь-якого конфлiкту iнтересiв при пщготовщ дано! оглядово! стагтi.
Список лператури
1. StewartL. Cohen, Keira P. Mason, MarkA.Saxen. Literature Review for Office-Based Anesthesia //Anesthesia. — 2018. — № 65. — Р. 66-68. — https://doi.org/10.2344/anpr-65-01-11.
2. Kehlet H., Dahl J.B. Anaesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery // Lancet. — 2003. — № 362. — Р. 1921-1928.
3. Setty M., Montagnese T.A., Baur D., Aminoshariae A., Mickel A. An analysis of moderate sedation protocols used in dental specialty programs: a retrospective observational study // J. Endod. — 2014. — № 40(9). — Р. 1327-31. PMID: 25146012. DOI: 10.1016/j.joen.2014.05.015.
4. Nelson T.M., Xu Z. Pediatric dental sedation: challenges and opportunities // Clin. Cosmet. Investig. Dent. — 2015. — № 7. — Р. 97-106. DOI: 10.2147/CCIDE.S64250. PMID: 26345425. PMCID: PMC4555969.
5. Kehlet H., Wilmore D.W. Multimodal strategies to improve surgical outcome // American Journal of Surgery. — 2002. — № 183. — Р. 630-641.
6. Wilmore D.W., Kehlet H. Management of patients in fast track surgery // British Medical Journal. — 2001. — № 322(7284). — Р. 473-476.
7. Maessen J.M., Dejong C.H., Kessels A.G., von Mey-enfeldt M.F. Enhanced recovery after surgery (ERAS) Group. Length of stay: an inappropriate readout of the success of enhanced recovery programs // World Journal of Surgery. — 2008. — № 32(6). — Р. 971-975.
8. Philip Yen, Simon Prior, Cara Riley et al. A Comparison of Fospropofol to Midazolam for Moderate Sedation During Outpatient Dental Procedures // Anesthesia Progress. — 2013. — № 60. — Р. 162-177. — https://doi.org/10.2344/0003-3006-60.4.162.
9. Gowri Sivaramakrishnan and Kannan Sridharan. Nitrous Oxide and Midazolam Sedation: A Systematic Review and Meta-Analysis//Anesthesia Progress. — 2017. — № 64. — Р. 59-65. — https://doi.org/10.2344/anpr-63-03-06.
10. Mishra N., Birmiwal K.G., Pani N., Raut S., Sharma G., Rath K..C. Sedation in oral and maxillofacial day care surgery: A comparative study between intravenous dexmedetomidine and midazolam // Natl. J. Maxillofac. Surg. — 2016. — № 7(2). — Р. 178-185. DOI: 10.4103/njms.NJMS_78_16. PMID: 28356690. PMCID: PMC5357934.
11. Practice Guidelines for Moderate Procedural Sedation and Analgesia 2018: Task Force on Moderate Procedural Sedation and Analgesia. A Report by the American Society of Anesthesiologists, the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, American College of Radiology, American Dental Association, American Society of Dentist Anesthesiologists, and Society of Interventional Radiology // Anesthesiology. — 2018. — № 128. — Р. 437-479. DOI: 10.1097/ALN.0000000000002043.
12. European Society of Anaesthesiology and European Board of Anaesthesiology guidelines for procedural sedation and analgesia in adults// Eur. J. Anaesthesiol. — 2017. — № 34. — Р. 1-19. [Indexed for MEDLINE].
13. American Society of Anesthesiologists. Continuum of depth of sedation: definition of general anesthesia and levels of sedation/ analgesia (approved by the ASA House of Delegates on October 13, 1999, and last amended on October 15, 2014). [Indexed for MEDLINE].
14. Hong K.S., Choi E.Y., Park DA., Park J. Safety and Efficacy of the Moderate Sedation During Flexible Bronchoscopic
^Ш
Procedure: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials // Medicine (Baltimore). — 2015. — № 94(40). — Р. 1459. DOI: 10.1097/MD.0000000000001459. PMID: 26447999. PMCID: PMC4616766.
15. Gomez-Rios M.A., Freire-Vila E., Kuczkowski K.M., Pensado-Castineiras A. Comparison of sevoflurane administered through a face mask versus rectal thiopental sodium in children undergoing magnetic resonance imaging // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. — 2017. — № 30(4). — Р. 437-441. PMID: 27053335. DOI: 10.1080/14767058.2016.1174994 [Indexed for MEDLINE].
16. Masuda R.., Nonaka M., Nishimura A., Gotoh K., Oka S., Iijima T. Optimal and safe standard doses of midazolam and propo-fol to achieve patient and doctor satisfaction with dental treatment: A prospective cohort study // PLoS One. — 2017. — № 12(2). — Р. 0171627. DOI: 10.1371/journal.pone.0171627. [PubMed].
17. Bal B.S., Crowell M.D., Kohli D.R., Menendez J, Rashti F., Kumar A.S., Olden K.W. What factors are associated with the difficult-to-sedate endoscopy patient?// Dig. Dis. Sci. —
2012. — № 57. — Р. 2527-34. [PubMed].
18. Fang H., Yang L., Wang X., Zhu H. Clinical efficacy of dexmedetomidine versuspropofol in children undergoing magnetic resonance imaging: a meta-analysis // Int. J. Clin. Exp. Med. — 2015. — №8(8). — Р. 11881-9. PMID: 26550100. PMCID: PMC4612785.
19. Andrade C., Gill J., Kulkarni P. et al. Evaluation of the safety of conscious sedation and gastrointestinal endoscopy in the veteran population with sleep apnea // Am. J. Gastroenterol. —
2013. — № 108. — Р. 480. [PubMed].
20. Наказ МОЗ Украти eid 14.09.2017 № 1085 «Про внесення змт до Довiдника квалiфiкацiйних характеристик професш пращвнитв» // Охорона здоров'я. — 2017. — №78 [електронний ресурс]. — http://old.moz.gov.ua/ua/portal/ dn_20170914_1085.html
21. Наказ МОЗ Украши eid 08.10.1997 № 303 «Про регламентацт дiяльностi анестезiологiчноi служби Украгни» (i3 змнами, внесеними згiдно з Наказом МОЗ № 183 eid 01.07.98) [електронний ресурс]. — http://old.moz. gov.ua/ua/portal/dn_20170914_1085.html
22. American Society of Anesthesiologists. Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Practice guidelines for sedation and analgesia by nonanesthesiologists // Anesthesiology. — 2002. — № 96. — Р. 1004-17. [PubMed].
23. Guidelines for the use of sedation and general anesthesia by dentists. Availabk at: http://www.ada.org/w/media/ADA/ About %20the %20ADA/Files/anesthesia_use_guidelines.ashx. Accessed October 25, 2015.
24. Papachristou G.I., Gleeson F.C., Papachristou D.J., Petersen B.T., Baron T.H. Endoscopist administered sedation during ERCP: Impact of chronic narcotic/benzodiazepine use and predictive risk of reversal agent utilization //Am. J. Gastroenterol. — 2007. — № 102. — Р. 738-43. [PubMed].
25. Heuss L.T., Schnieper P., Drewe J., Pflimlin E., Beg-linger C. Safety of propofol for conscious sedation during endo-scopic procedures in high-risk patients: A prospective, controlled study//Am. J. Gastroenterol. — 2003. — № 98. — Р. 1751-7. [PubMed].
26. Priyanshi R.., Cao L., Curran R., Musselman J. Post-sedation Events in Children Sedated for Dental Care // Anesthesia Progress. — 2013. — № 60. — Р. 54-59. — https://doi. org/10.2344/0003-3006-60.2.54
27. Omata F, Masuda K, Fujita Y., Fukui T. Risk factors of hypoxia during conscious sedation for colonoscopy: A prospective time-to-event analysis// Gastro Endosc. — 2014. — № 1. — P. AB224. [PubMed].
28. Müller S., Prolla J.C., Maguilnik I., Breyer H.P. Predictive factors of oxygen desaturation of patients submitted to en-doscopic retrograde cholangiopancreatography under conscious sedation // Arq. Gastroenterol. — 2004. — № 41. — P. 162-6. [PubMed].
29. Coté C.J., Wilson S.; American Academy of Pediatrics; American Academy of Pediatric Dentistry: Guidelines for monitoring and management of pediatric patients before, during, and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures: Update 2016// Pediatrics. — 2016. — № 138. — P. 20161212. [PubMed].
30. Nagoshi M, Reddy S., Bell M, Cresencia A., Margo-lis R., Wetzel R., Ross P. Low-dose dexmedetomidine as an adjuvant to propofol infusion for children in MRI: A double-cohort study // Paediatr. Anaesth. — 2018. DOI: 10.1111/pan.13400. PMID:29882298.
31. Standards for Basic Anesthetic Monitoring, American Society of Anesthesiologists // Approved by the ASA House of Delegates October 21, 1986, and last amended October 28, 2015. — Retrieved May 9, 2017. — http://www.asahq.org/ quality-and-practice-management/standards-and-guidelines/ search?q=basic anesthesia monitoring.
32. Viljoen A., Byth K., PhD, Coombs M. et al. Analysis of Oxygen Saturations Recorded During Dental Intravenous Sedations: A Retrospective Quality Assurance of3500 Cases // Anesthesia Progress. — 2011. — № 58. — P. 113-120. — https://doi. org/102344/09-00001.1
33. Weaver J. The latest ASA mandate: CO2 monitoring for moderate and deepsedation // Anesth. Prog. — 2011. — № 58(3). — P. 111-2. [PubMed].
34. Lightdale J.R., Goldmann D.A., Feldman H.A., New-burgA.R., DiNardo J.A., Fox V.L. Microstream capnography improves patient monitoring during moderate sedation: a randomized, controlled trial//Pediatrics. — 2006. — № 117(6). — P. 1170-8. Epub 2006. PMID: 16702250. DOI: 10.1542/peds.2005-1709.
35. Evaluation of sedation failure in the outpatient oral and maxillofacial surgery clinic // J. Oral Maxillofac. Surg. — 2007. — № 65(4). — P. 645-50. PMID: 11381378. DOI: 10.1053/joms.2001.23366.
36. Haberland C.M., Baker S., Liu H. BispectralIndex Monitoring of Sedation Depth in Pediatric Dental Patients // Anesthesia Progress. — 2011. — № 58. — P. 66-72. — https://doi. org/102344/0003-3006-58.2.66.
37. Martinez-Simon A., Cacho-Asenjo E., Hernando B., Honorato-Cia C., Naval L., Panadero A., Nuñez-Cordoba J.M. Loading dose of Dexdoi® and optimal sedation during oral and maxillofacial ambulatory surgeryprocedures: An observational study // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. — 2017. — № 64(4). — P. 206-213. PMID: 27825666. DOI: 10.1016/j.re-dar.2016.08.005.
38. Powers K..S., Nazarian E.B., Tapyrik S.A. et al. Bispectral index as a guide for titration of propofol during procedural sedation among children // Pediatrics. — 2005. — № 115(6). — P. 166674. PMID: 15930231. DOI: 10.1542/peds.2004-1979.
39. Karamnov S., Sarkisian N., Grammer R. et al. Analysis of adverse events associatedwith adult moderate procedural sedation outside the operating room // J. Patient Saf. — 2014. — № 10(3). — P. 125-32. [Indexed for MEDLINE].
40. Anwer M., Manzoor S., Muneer N, Qureshi S., Pak J. Compliance and Effectiveness of WHO Surgical Safety Check list: A JPMC Audit// Med. Sci. - 2016. - № 32(4). - Р. 8315. DOI: 10.12669/pjms.324.9884. PMID: 27648023. PMCID: PMC5017086.
41. Becker D.E., Daniel A., Haas D.A. ABC Management of Complications During Moderate and Deep Sedation: Respiratory and Cardiovascular Considerations // Anesth. Prog. - 2007. -№54(2). -Р. 59-69. DOI: 10.2344/0003-3006(2007)54[59:M0 CDMA]2.0.C0;2.
42. Redondo-Cerezo E, Sânchez-Robaina A., Martinez Cara J.G. et al. Gastroenterologist-guided sedation with propofol for endoscopic ultrasonography in average-risk and high-risk patients: a prospective series // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2012. - № 24(5). - Р. 506-12. DOI: 10.1097/ MEG.0b013e328350fcbd.
43. Meng Q.T., Cao C., Liu H.M. et al. Safety and efficacy of etomidate and propofol anesthesia in elderly patients undergoing gastroscopy: A double-blind randomized clinical study // Exp. Ther. Med. - 2016. - № 12(3). - Р. 1515-1524. PMID: 27602075. PMCID: PMC4998221. DOI: 10.3892/ etm.2016.3475.
44. Czwornog J., Austin G.L. Body mass index, age, and gender affect prep quality, sedation use, and procedure time during screening colonoscopy // Dig. Dis. Sci. - 2013. - № 58. -Р. 3127-33. [PubMed].
45. Cha J.M., Jeun J.W., Pack K.M. et al. Risk of sedation for diagnostic esophagogastroduodenoscopy in obstructive sleep apnea patients// World J. Gastroenterol. - 2013. - № 19. - Р. 474551. DOI: 10.3748/wjg.v19.i29.4745. PMCID: PMC3732847. PMID: 23922472.
46. Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R. et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures// N. Engl. J. Med. - 1977. - № 297. - Р. 845-850.
47. Площенко Ю.О. Роль та мсце KapidonpomeKU,iï з ви-користанням сучасних тфузшних npenapamie у перопера-цшному nepwdi/Площенко Ю.О, Клигуненко О.М. //Медицина невiдкладних сташв. - 2017. - № 6(85). - С. 16-26. DOI: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.6.85.2017.112769.
48. Coté C.J., Lerman J., Ward R.M. et al. Pharmacokinetics and pharmacology of drugs used in children // A practice of anesthesia for infants and children: 5th edition / C.J. Coté, J. Lerman, B.J. Anderson, ed. - Philadelphia: Elsevier Health Sciences, 2013. - Р. 111.
49. Клигуненко Е.Н. Трудная интубация трахеи: современные методы решения / Е.Н. Клигуненко, О.В. Лященко, В.В. Ехалов, И.В. Носенко, С.А. Лебедев//Медицина неотложных состояний. - № 5(84). - 2017. - С. 61-64. DOI: 10.22141/2224-0586.5.84.2017.109360.
50. Rosenberg M.B., Phero J.C. Airway Assessment for Office Sedation/Anesthesia //Anesthesia Progress. - 2015. - № 62. -Р. 74-80. - https://doi.org/10.2344/0003-3006-62.2J4
51. Sankar A., Johnson S.R., Beattie W.S. et al. Reliability of the American Society of Anesthesiologists physical status scale in clinical practice // Br. J. Anaesth. - 2014. - № 113(3). -Р. 424-32. DOI: 10.1093/bja/aeu100. [PubMed].
52. American Society of Anesthesiologists. Practice guidelines for preoperativefasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonaryaspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures // Anesthesiology. -2011. - № 114. - Р. 495. [PubMed].
53. American Society of Anesthesiologists: Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: Application to healthy patients undergoing elective procedures: An updated report //Anesthesiology. — 2017. — № 126. — P. 376-93. [PubMed].
54. Wysokinski W.E. Periprocedural Bridging Management of Anticoagulation // Circulation. — 2012. — № 126. — P. 486-490.
55. Bridging anticoagulation: is it needed when warfarin is interrupted around the time of a surgery or procedure? BRIDGE Study Investigators// Circulation. — 2012. — № 125. — P.e496-8. DOI: 10.1161/ CIRCULATI0NAHA.111.084517. PMID: 22451610.
56. Eerenberg E.S., Kamphuisen P.W., Sijpkens M.K. et al. Reversal of rivaroxabanand dabigatran by prothrombin complex concentrate: a randomized, placebo-controlled, crossover study in healthy subjects // Circulation. — 2011. — № 124. — P. 15731579.
57. Tafur A., McBane R, Wysokinski W.E. et al. Predictors of periprocedural bleeding among patients on chronic anticoagulation //J. Thromb. Haemost. — 2012. — № 10. — P. 261-267. DOI: 10.1111/j.1538-7836.2011.04572.x.
58. Dahl J.B., Kehlet H. The value of pre-emptive analgesia in the treatment of postoperative pain // Br. J. Anaesth. — 1993. — № 70. — P. 434-439.
59. Nishimura R.A., Otto C.M, Bonow R.O. et al. 2017 AHA/ ACC Focused Updateof the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines //Circulation. — 2017. — № 1. — P. 1-3. https://www.aae.org
60. Campbell L, Engbers F.H., Kenny G.N. Total intravenous anaesthesia // CPD Anaesthesia. — 2001. — № 3(3). — P. 109-119.
61. Dionne R.A., Yagiela J.A., Moore P.A. et al. Comparing efficacy and safety of fourintravenous sedation regimens in dental outpatients // J. Am. Dent. Assoc. — 2001. — № 132(6). — P. 740-51.
62. Mu J., Jiang T., Xu X.B, Yuen V.M., Irwin M.G. Comparison of target-controlled infusion and manual infusion for propofol anaesthesia in children // Br. J. Anaesth. — 2018. —
^m
№ 120(5). — Р. 1049-1055. DOI: 10.1016/j.bja.2017.11.102. PMID: 29661382.
63. Cravero J.P., Blike G.T. Reviewof pediatric sedation // Anesth. Analg. — 2004. — № 99. — Р. 1355-64.
64. Mould D.R., DeFeo T.M., Reele S. et al. Simultaneous modeling of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of midazolam and diazepam // Clin. Pharmacol. Ther. — 1995. — № 58. — Р. 35-43.
65. Collado V., Faulks D., Nicolas E. et al. Conscious sedation procedures using intravenousmidazolam for dental care in patients with different cognitive profiles: aprospective study of effectiveness and safety //PLoS One. — 2013. — № 8(8). — Р^71240.
66. Atalay Y.O., Leman T., Tobias J.D. Efficacy and safety of intravenous thiopental for sedation during magnetic resonance imaging in pediatric patients: A retrospective analysis. PMID: 28442957. PMCID: PMC5389237. DOI: 10.4103/1658-354X.203086.
67. Giovannitti J.A. Pharmacology of intravenous sedative/ anesthetic medications used in oral surgery // Oral Maxillofac. Surg. Clin. North Am. — 2013. — № 25(3). — Р. 439-51.
68. Клигуненко Е.Н. Роль кетамина в периоперационном обезболивании (обзор) /Е.Н. Клигуненко, В.В. Халимончик// Медицина неотложных состояний. — 2017. — № 5(84). — С. 31-37. DOI: 10.22141/2224-0586.5.84.2017.109357.
69. Naughton M., Clarke G., O'Leary O.F. et al. A review ofke-tamine in affective disorders: current evidence of clinical efficacy, limitations of use and preclinical evidenceon proposed mechanisms of action //Journal ofAffective Disorders. — 2014. — № 156. — Р. 24-35.
70. Hernando B., Martinez-Simon A., Cacho-Asenjo E. et al. Recovery time after oral and maxillofacial ambulatory surgery with dexmedetomidine: an observational study // Clin. Oral Investig. — 2018. — № 20. PMID: 29679228. DOI: 10.1007/ s00784-018-2447-5.
71. Amrein R., Hetzel W., Hartmann D. et al. Clinical pharmacology offlumazenil// Eur. J. Anaesthesiol. Suppl. — 1988. — № 2. — Р. 65-80.
72. Palumbo P., Tellan G., Perotti B., Pacile M.A., Vietri F., Illuminati G. Modified PADSS (Post Anaesthetic Discharge Scoring System) for monitoring outpatients discharge // Ann. Ital. Chir. — 2013. — № 84(6). — Р. 661-5. PMID: 23165318.
Отримано 09.10.2018 ■
Черний В.И.1, Колганова Е.А.2 3, Пайкуш ВА.4 5, Васильева И.В.6 7
Государственное научное учреждение «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» Государственного управления делами, г. Киев, Украина
Государственное учреждение «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины»,
г. Днепр, Украина
3A2 Clinic, г. Днепр, Украина
4Западноукраинский специализированный детский медицинский центр, г. Львов, Украина 5Центр стоматологической имплантации и протезирования «ММ», г. Львов, Украина 6ООО «Клиника профессора Заблоцкого», г. Киев, Украина
7ООО «Междисциплинарный дентальный центр им. Ю.В. Опанасюка», г. Киев, Украина
Обзор современных клинических рекомендаций по амбулаторной седации
Резюме. В статье изложены основные понятия и принци- тературные данные систематизированы и поданы в виде пы проведения анестезиологического обеспечения амбу- обзора избранных наиболее актуальных вопросов амбула-латорных операций у взрослых и детей. Проведен подроб- торной анестезиологии.
ный анализ клинических рекомендаций и современных Ключевые слова: обзор; амбулаторная анестезиология; исследований, касающихся процедурной седации. Ли- процедурная седация
V.I. Cherniy1, K.A. Kolhanova23, V.A. Paykush45, I.V. Vasylieva67
1State Scientific Institution "Scientific and Practical Center for Preventive and Clinical Medicine" of the State Administration of Affairs, Kyiv, Ukraine
2State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine 3A2 Clinic, Dnipro, Ukraine
Western Ukrainian Specialized Children's Medical Center, Lviv, Ukraine 5MM Dental Implants and Prosthetics Center, Lviv, Ukraine 6Zablotskyy Clinik Ltd, Kyiv, Ukraine
7Yuriy Opanasiuk Interdisciplinary Dental Center, Ltd, Kyiv, Ukraine
An overview of clinical practice guidelines for outpatient sedation
Abstract. This article presents the basic concepts and principles of outpatient anesthesia in adults and children (MedLine, EMBASE, PubMed). Administration of local anesthesia, sedation and general anesthesia is an important part of outpatient clinical practice. Conscious sedation and pain control can be defined as the application of different chemical agents for the prevention and effective treatment of perioperative anxiety and pain. Procedural sedation is a drug-induced depression of consciousness during which patients respond to verbal commands alone or accompanied by tactile stimulation. No interventions are required to maintain a patent's airway, and spontaneous ventilation is adequate, as well as cardiovascular function. For anesthesiologists, who use in-office sedation, it is important that they have education, experience and skills for safely administer conscious sedation. Moreover, practitioners and their assistants need regular training in basic life support and advanced live support in adults and children. Consequently, Standards for Basic Anesthetic Monitoring are intended to encourage quality patient care. They use for all case of procedural sedation, general anesthetics, regional anesthetics and monitored anesthesia care. There are many techniques for outpatient sedation, such as inhalation, oral, intranasal, intravenous administration of sedatives. However, the lingering effects of orally administered
sedation medications can lead to prolonged sleep, irritability, and vomiting in children after they have been discharged from the dental clinic. Total intravenous anesthesia (TIVA) is a technique of general anesthesia, which uses a combination of agents given exclusively by the intravenous route without the use of inhalation agents. The inherent benefits of TIVA via a Target Controlled Infusion make it a more manageable technique for the patient's care, while guarantees a faster and more comfortable patient recovery. The Bispectral Index (BIS) provides additional information for standard monitoring techniques that helps guide the administration of sedative-hypnotic agents. In results, the use of the BIS monitor helps to correct the level of office sedation so that less drugs are used to maintain the target level. The decision to discharge a patient undergoing outpatient sedation is an important part of the treatment. It must be achieved by an anesthesiologist and a surgeon without decrease of care quality. Therefore, the use of an objective assessment for the management of a fair and safe discharge is essential. The Post Anaesthetic Discharge Scoring System has proved to be an usefull scale that provides safe and comfortable discharge of patients.
Keywords: review; outpatient anesthesiology; procedural sedation
