CC BY
17
УДК: 617.7+617.37:616-036.865-08
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ РАЗЛИЧНОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ
МИОКАРДА
А.М. ХАДЖИБАЕВ, Д.А. АЛИМОВ, Х.М. ТУРСУНОВ, Н.Х. АРИПОВА
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Изучены изменения динамики сократительной функции левого желудочка, а также влияние различной тактики лечения на частоту развития острой сердечной недостаточности, больших сердечно-сосудистых событий у больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ). 108 больных были разделены на три группы в зависимости от тактики лечения в остром периоде ИМ. Выявлено, что реперфузионная терапия приводит к достоверному увеличению сократительной функции левого желудочка (ЛЖ). Частота больших сердечнососудистых событий встречается чаще в группе без тромболизиса и чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), что определяет показания у больных с острым инфарктом миокарда к реперфузионной терапии. В то же время в качестве ургентного лечения ЧКВ по сравнению с тромболизисом более эффективно (лучшее раскрытие просвета сосуда, меньше случаев возвратной ишемии миокарда, меньшее количество реокклю-зий, меньше повторных инфарктов, лучшая резидуальная функция ЛЖ и лучшие клинические результаты). Проведение своевременной реваскуляризационной терапии приводит к укорочению срока стационарного лечения и повышает эффективность лечения больных с ОИМ.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, сократительная способность миокарда, сердечная недостаточность, смертность.
COMPARATIVE EVALUATION OF THE RESULTS OF DIFFERENT TACTICS OF TREATMENT IN ACUTE
MYOCARDIAL INFARCTION
А.М. KHADJIBAYEV, DA ALIMOV, H.M. TURSUNOV, N.H. ARIPOVA Republican Research Center of Emergency Medicine
Dynamic changes in myocardium contractility, as well as the effect of different treatment methods on frequency of the development of acute heart failure and major cardiovascular events in patients with acute myocardial infarction were studied. 108 patients divided into three groups depending on the tactics of treatment in the acute period of myocardial infarction. Reperfusion therapy significantly increasedleft ventricle (LV) contractile function. The frequency of major cardiovascular events were more common in the group without thrombolysis and percutaneous coronary interventions (PCI), this determines that reperfusion therapy should be considered for patients presenting with acute myocardial infarction. At the same time, it should be emphasized that, as an urgent treatment of myocardial infarction PCI were superior to thrombolysis (better recruitment of the vessel lumen, fewer cases of recurrent myocardial ischemia, fewer reocclusions, fewer recurrent heart attacks, better residual LV function and better clinical results).Timely conducted revascularization therapy leads to the shortening of hospital stay and increases the effectiveness of treatment of patients with acute myocardial infarction.
Key words:myocardial infarction, myocardial contractility, heart failure, mortality.
Быстрота развития патологического процесса при остром инфаркте миокарда (ОИМ) и более высокая вероятность возникновения опасных для жизни осложнений и летального исхода в первые минуты и часы заболевания предполагает максимально раннее и оптимальное оказание медицинской помощи этому контингенту больных. Современные организационные, технические, лекарственные возможности в лечении острого инфаркта миокарда позволили добиться самого главного - уменьшения летальности вследствие этого заболевания [3].
На сегодняшний день не вызывает сомнений тот факт, что ранняя реперфузия миокарда при ОИМ является одним из эффективных методов лечения, в результате которого значительно снижается госпитальная летальность. Восстановление адекватного кровотока в инфаркт-связанной коронарной артерии улучшает со-
кратительную способность миокарда и отдаленный прогноз заболевания [2]. Однако, несмотря на значительные успехи современной медицины в лечении ишемической болезни сердца, эта патология по-прежнему занимает ведущее место в структуре заболеваемости, инвалидности и смертности взрослого населения развитых стран мира [1,4]. В настоящее время нельзя говорить об успешном оказании медицинской помощи больным с ОИМ.
Цель. Оценка эффективности различных тактик лечения в остром периоде инфаркта миокарда путем оценки динамики сократительной функции левого желудочка, частоты развития острой сердечной недостаточности, количества больших сердечно-сосудистых событий.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 108 больных с ОИМ с зубцом О (76 мужчин и 32 женщины). Средний возраст больных -
А.М. Хаджибаев, Д.А. Алимов, Х.М. Турсунов, Н.Х. Арипова
53,7±7,3 года. У 67 больных был диагностирован передний, у 41 - задний ОИМ. В исследование не включались пациенты с повторным инфарктом миокарда. В зависимости от тактики лечения в остром периоде инфаркта миокарда больные разделены на следующие группы, сопоставимые по основным клинико-анамнестическим характеристикам. 73 больным выполнена реваскуляри-зация инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСКА), из них 36 - системный тромболизис (1-я гр.), 37 - чре-скожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентиро-ванием ИСКА. Тромболитическая терапия проводилась стрептокиназой, которая вводилась в дозе 250 т ЕД в/в струйно болюсом за 10 минут и 1,250 млн ЕД за 60 мин в/в капельно. У 35 больных (3-я гр.) по разным причинам (отсутствие «терапевтического окна» для тромболизиса, аллергическая реакция на рентгеноконтрастное вещество) реваскуляризация не проводилась. Кроме того, все больные получали стандартное лечение ОИМ (гепарин, аспирин, клопидогрель, в-блокаторы, иАПФ).
Динамическое наблюдение за больными продолжалось в течение 12 месяцев. С целью оценки сократительной функции левого желудочка всем больным проводилось эхокардиографическое исследование на 2-е -3-и, 10-е и 30-е сутки заболевания и на 12-м месяце болезни. Во время наблюдения оценивали частоту повторного обращения по поводу постинфарктной стенокардии и/ или повторного инфаркта миокарда, а также общую и сердечно-сосудистую летальность (ССЛ).
Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью статистического пакета Statistica 6. Значимость различий оценивали с использованием ^критерия Стьюдента. Различие считали статистически значимым при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В начале исследования исходные значения фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) в группах больных достоверно не различались, составив соответственно 44,92±4,27, 45,48±4,22 и 45,12±4,31%. К 10-му дню заболевания в группе больных с ЧКВ отмечалось достоверное увеличение ФВ ЛЖ до 52,85±4,37% (р<0,05). Этот показатель сохранялся до конца исследования (в конце 1-го и 12-го месяцев). У пациентов группы тромболизиса к 10-му дню заболевания отмечалась тенденция к увеличению ФВ ЛЖ, но только к концу 1-го месяца регистрировалось достоверное повышение ФВ до 51,45±4,19%, (р<0,05). У больных 3-й группы к 10-му дню заболевания ФВ достоверно не изменилась, а к концу 1-го месяца отмечалась тенденция к снижению (ФВ 43,76±4,44%), к 12-му месяцу заболевания ФВ ЛЖ достоверно снизилась до 40,62±4,84%, т.е на 10,08% (р<0,005) (табл. 1).
У 83 (76,85%) больных во время стационарного лечения признаков острой сердечной недостаточности не выявлено. В динамике у 14 (12,96%) пациентов диагностирована клиника сердечной астмы (ОСН по Killip II), из них 5 больных 1-й, 2 - 2-й и 7 - 3-й группы. Признаки ОСН III класса по Killip (отек легких) наблюдался у 8 (7,4%) больных, из них 6 из 3-й и 2 из 1-й группы, кардиогенный шок (ОСН по Killip IV) отмечался у 3 (2,77%) пациентов 3-й группы. В группе больных, которым было проведено ЧКВ со стентированием ИСКА, признаков отека легких и кардиогенного шока не выявлено.
Как видно из таблицы 2, постинфарктная стенокардия в течение года достоверно часто встречалась в группе пациентов без ЧКВ и тромболизиса - у 14 (40,0%) против 8 (22,22%) в группе тромболизиса и 6 (16,21%) в группе ЧКВ. Повторный инфаркт миокарда также достоверно часто отмечался в 3-й групп - у 7 (20,0%) пациентов. В 1-й группе таких больных было 5 (13,88%), во 2-й - 3 (8,1%). В группе ЧКВ повторный инфаркт миокарда отмечался в противоположной стенке ЛЖ (вследствие окклюзии другой КА, кровоснабжающей соседнюю зону ЛЖ).
Сердечно-сосудистая летальность в течение года после ОИМ в группе без тромболизиса и ЧКВ составила 17,14% (6 б-х), в группе тромболизиса - 8,33% (3 б-х), в группе ЧКВ - 2,7% (1 б-ой) (табл. 2). Выявлены достоверные различия и по продолжительности стационарного лечения: в группе без ЧКВ и тромболизиса средняя продолжительность лечения составила 15,6±2,4 дня, в группе тромболизиса - 12,4±1,8 дня, в группе ЧКВ - 10,5±1,7 дня.
Таким образом, показатели госпитальной летальности в группе больных с реперфузионной терапией (из 73 больных в течение года умерли 4) были в 3,13 раза меньше (17,14:5,47% = 2,9), чем в группе без реперфузи-онной терапии.
ВЫВОДЫ
1. Реперфузионная терапия приводит к достоверному увеличению сократительной функции ЛЖ у больных с ОИМ, в результате чего уменьшается частота острой сердечной недостаточности. Основной причиной развития острой сердечной недостаточности при ОИМ является отсутствие реканализации ИСКА.
2. Острая сердечная недостаточность и большие сердечно-сосудистые события встречаются чаще в группе без тромболизиса и ЧКВ, это определяет показацния к реперфузионной терапии. Различные виды реваску-
Таблица 1. Распределение пациентов (%) по исходным данным и результатам лечения, M±m
Группа больных ФВ Красс СН по Killip
2-3-и сут 10-е сут 30-е сут 12-й мес. II III IV
1-я 44,92±4,27 46,74±4,20 51,45±4,19* 51,7±4,33* 13,88 5,5 -
2-я 45,48±4,22 52,85±4,37* 54,35±3,88* 56,1±4,15* 5,4 - -
3-я 45,12 ±4,31 43,76±4,44 40,62±4,84* 39,54±4,27* 20,0 17,14 8,57
Примечание. * - различия достоверны по сравнению с исходными данными.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2019, том 12, №1
49
Сравнительная оценка результатов различной тактики лечения при остром инфаркте миокарда
Таблица 2. Количество больших сердечных событий и продолжительность лечения больных, %
Группа Срок стац. лечения, M±m Постинфарктная стенокардия Повторный ОИМ Летальность
1-я 12,4±1,8 22,22 13,88 8,33
2-я 10,5±1,7 16,21 8,1 2,7
3-я 15,6±2,4 40,0 20,0 17,14
ляризации (тромболизис и особеннно ЧКВ) позволяют уменьшить количество осложнений и летальных исходов. В то же время следует подчеркнуть, что в качестве ургентного лечения ЧКВ по сравнению с тромболизисом эффективнее (лучшее раскрытие просвета сосуда, меньше случаев возвратной ишемии миокарда, меньшее количество реокклюзий, меньше повторных инфарктов, лучшая резидуальная функция ЛЖ и лучшие клинические результаты).
3. Проведение своевременной реваскуляризацион-ной терапии приводит к укорочению срока стационарного лечения и повышает эффективность лечения больных с ОИМ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Каменская О.В., Клинкова А.С., Мешков И.О. и др. Предикторы развития кардиореспираторных осложнений у больных ишемической болезнью сердца при аортокоронарном шунтировании. Кардиология 2017; 4: 5-9.
2. Мазур Н.А. Практическая кардиология. 3-е изд., доп. М Медпрактика-М 2012: 680.
3. Якушин С.С., Никулина Н.Н., Селезнев С.В. Инфаркт
миокарда. Практ. руководство. М 2018: 239.
4. Roger V.L., Go A.S., et al. AHA Statistics Committee and
Stroke Statistics Subcommittee. Heart Disease and Stroke Statistics 2012 Update: A report From the AHA. Circulation 2012; 125 (1): 2-220.
УТКИР МИОКАРД ИНФАРКТИНИ ДАВОЛАШНИНГ ТУРЛИ ХИЛ ТАКТИКАЛАРИ НАТИЖАСИНИ ^ИЁСЛАШ
Х.М. ТУРСУНОВ
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмиймаркази
Уткир миокард инфаркти билан огриган беморларда касалликнинг уткир даврида амалга оширилган турли хил даволаш усулларидан чап коринча ;ис;арувчанлик функциясининг динамикада узгариши ва шу-нингдек уткир юрак етишмовчилиги ривожланиши, катта юрак-;он томир хрдисаларининг кузатилиши урганилди. Миокард инфарктининг уткир давридаги даволаш тактикасига караб 108та бемор уч гурух,га булиб урганилди. Текшириш натижалари реперфузион терапия натижасида ЧЦ ;ис;арувчанлик фаолияти-нинг ишончли даражада ортишини курсатди. Тромболизис ва тери оркали коронар артериялар амалиёти-сиз (PCI) гурухда катта юрак-;он хрдисалари тез-тез учради. Бу натижалар УМИ булган беморларга реперфузион терапия зарурлигини исботлади. Яна шуни таъкидлаш жоизки, реперфузион терапия сифатида РС1 тромболизисга нисбатан ишончлирокдир (томирлар яхши очилади, асоратлар камро; булади). Уз вактида утказилган реперфузион терапия стационар даво муддатининг ;ис;аришига ва даволаш самарадорлиги-нинг ортишига олиб келади.
Калит сузлар: миокард инфаркти, миокард цисцарувчанлиги, юрак етишмовчилиги,улим.
Контакт:
Турсунов Х.М., РНЦЭМП. к.м.н., зам гл. врача по терапии.
e-mail: [email protected]
