CC BY
12
Клинические исследования
ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОИ ХИРУРГИИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА, ОСЛОЖНЕННЫМ КАРДИОГЕННЫМ ШОКОМ
В.И.ГАНЮКОВ, М.А.СИНЬКОВ, С.А.ЕВТУШЕНКО, В.Ю.ХЕРАСКОВ, М.А.ЛОБАНОВ, Л.С.БАРБАРАШ
The possibilities of endovascular surgery for the patients with the acute myocardial infarction complicated by the cardiogenic shock
N.I.GANYUKOV, M.A.SINKOV, S.A.EVTUSHENKO, V.YU.XERASKOV, M.A.LOBANOV, L.S.BARBARASH
НИИ комплексных проблем серлечно-сосулистых заболеваний Сибирского отлеления РАМН, Кемерово_
В анализ включены 36 больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ), осложненным кардиогенным шоком (КШ), маложе 75 лет с консервативной (n=24) и ранней инвазивной (n=12) тактикой ведения инфаркта миокарда. Успех вмешательства с восстановлением кровотока TIMI 3 гр. по целевой артерии достигнут у 9 (75%). Летальность в группе консервативной тактики лечения инфаркта миокарда составила 87,5%, при использовании ранней инвазивной тактики - 33,3% (Р=0,003). Проведение чрескожного коронарного вмешательства у больных в возрасте маложе 75 лет с ОИМ, сопровождающимся КШ, после ранней первичной стабилизации гемодинамики позволяет в случае успеха вмешательства снизить госпитальную летальность.
36 patients with acute miacardical infarction (AM I) complicated by cardoigenic shock (CSh) yanger than 75 years old with conservative (24) and early invazive (12) tactics of the conducting miocardical infarction are included into the analysis. The success of the interference with the recovering of the blood T I M I group III through the shecial artery reached at 3 (75%) of patients. Mortality in the group of the concervative tactics consisted 87,5% during the usage of the early invazive tactics - 33,3% (P=0,003). The carrying of through-skined interference for the patients yonger than 75 years old with AM I accompanying by CSh after the early primary stabilization of gemodinamics in the successful case lets to lower the hospital mortality.
Кардиогенный шок (КШ) осложняет течение острого инфаркта миокарда (ОИМ) в 7 10% случаев, летальность при этом может достигать 70-80% [3, 8]. Развитие КШ происходит в результате обширного ишемического повреждения (более 40%) миокарда левого желудочка (ЛЖ), а при поражении более 50% массы миокарда ЛЖ КШ становится ареактивным [1].
В настоящее время стало очевидно, что экстренная реканализация инфарктсвязанной артерии (ИСКА) и ограничение зоны инфаркта, особенно в первые часы заболевания, способны улучшить прогноз при КШ. Так, в исследовании SHOCK (Should We Emergently Revascularize Occluded Coronarles for Cardiogenic Shock) [5] было показано, что стратегия ранней реваскуляри-зации, в отличие от стратегии первоначальной клинической стабилизации (использование внутриаортальной контрапульсации - ВАБК) [2,9]), сопровождается значительным уменьшением летальности в период от 6 до 12 месяцев на 13% (53% против 66%; Р<0,03) при удовлетворительном функциональном статусе выживших пациентов [6,7]. При анализе подгруппы пациентов моложе 75 лет выявлено абсолютное снижение 30-дневной летальности на 15% (Р<0,02).
Эти данные служат серьёзным основанием для применения стратегии немедленной реваскуляризации пациентов с ОИМ, осложненным КШ. Проведение ревас-куляризации миокарда сопряжено с риском развития ранних осложнений, однако, раннее проведение ревас-куляризации увеличивает выживаемость, что было показано и в ходе других испытаний [4, 10].
Пель нашего исследования - ретроспективно оценить
эффективность чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) у больных с ОИМ, осложненным КШ, на основании собственного опыта и наметить возможные пути для улучшения результатов лечения данной группы пациентов.
Материал и методы
За период с января по июль 2008 гг. в Кузбасский кардиологический центр поступил 51 пациент с ОИМ, осложненным КШ, что составило 7,7% от обшего числа больных с ОИМ. Критериями развития КШ служили артериальная гипотония (менее 80/50 мм рт.ст.), сопро-вождаюшаяся нарушением перфузии органов; сердечный индекс менее 2,2 л/мин/м2. В анализ включены 36 больных не старше 75 лет, средний возраст 64,29+7,53 года. Пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 24 больных с консервативной тактикой ведения ОИМ, во 2-ю группу 12 больных, подвергшихся ЧКВ. У 8 пациентов 1-й группы при проведении диагностической коронарографии (КГ) выявлено множественное поражение коронарных артерий с невозможностью эн-доваскулярного вмешательства, 2 пациентам проведен селективный интракоронарный тромболизис без выраженного клинического и ангиографического результата. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.
Как видно из таблицы, на момент поступления группы не различались по основным клинико-демографическим показателям, которые могли повлиять на тяжесть состояния, эффективность лечения и исход заболевания (пол, возраст, локализация инфаркта, сопутствуюшая патология).
Возможности эндоваскулярной хирургии у больных с острым инфарктом миокарда...
Таблица 1. Клиническая характеристика больных на момент поступления, абс. (%)
Признак 1-я группа, n=24 2-я группа, n=12 Р
Возраст, лет 63,26+5,48 62,54+4,52 0,697
Женшины 5 (20,8) 3 (25,0) 0,887
Мужчины 19 (79,2) 9 (75,0)
Фракция выброса в остром периоде
по эхо-КГ,% 37,58+11,22 34,17+9,39 0,372
Передний распространенный ОИМ 14 (58,3) 10 (83,3) 0,261
Задний распространенный ОИМ 7 (29,2) 2 (1 6,7) 0,683
Кольцевой ИМ 3 (12,5) - 0,865
ОИМ в анамнезе 9 (37,5) 6 (50) 0,720
Артериальная гипертензия 21 (87,5) 11 (91,7) 0,851
Сахарный диабет 7 (29,2) 3 (25) 0,794
Таблица 2. Ангиографическая характеристика больных 2-й группы, абс.(%)
Таблица 3. Результаты консервативной и интервенционной стратегий в лечении больных с карлиогенным шо-
Ангиографические данные Группа 2 ком (госпитальный периол), абс.(%)
(n=12) Показатель 1 -я группа, 2-я группа, P
Тотальная окклюзия ИСКА 8(66,7) n=24 n=1 2
Процент стеноза ИСКА,% 86,3+6,3 Успешное ЧКВ 9 (75) - -
Количество пораженных сосудов Смерть 21 (87,5) 4 (33,3) 0,003
Однососудистое поражение 2(16,7) Повторное ЧКВ 1 (8,3) - -
Двухсосудистое поражение 4(33,3) Тромбоз стента 4 (33,4) - -
Трехсосудистое поражение 6(50,0) ФВ до лечения,% 37,58+11,22 34,17+9,39 0,372
Локализация ИСКА ФВ перед выпиской,% 3 (38,64+6,34) 8 (45,33+6,95) 0,001
ПНА 6(50,0)
ПКА 2(16,7)
ОА 4(33,3)
Примечение. ПНА - перелняя нисхоляшая артерий; ОА - огибаюшая артерия; ПКА - правая коронарная артерия.
Все больные получали стандартную терапию КШ, включаюшую препараты с положительным инотропным эффектом, плазмозаменители, диуретики, кортикос-тероиды, гепарин. Терапия КШ проводилась на фоне мониторирования показателей кислотно-шелочного состояния и центральной гемодинамики, которые контролировались прямыми методами. Пациенты поступали в рентгенооперационную после предварительной стабилизации состояния. При проведении ЧКВ у всех пациентов использовалась искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и внутриаортальная баллонная контра-пульсация. Длительность предоперационной подготовки не превышала 60 минут. Первым этапом ЧКВ выполнялось на инфарктсвязанных коронарных артериях, вторым этапом, при многососудистом поражении коронарного русла ЧКВ проводилось на не инфарктс-вязанной артерии при условии, если она кровоснаб-жает большой обьем миокарда (3). Исходная ангиографическая характеристика пациентов 2-й группы представлена в таблице 2.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета BioStat 2007 Ver. 3.8.4 (Analystsoft). Результаты представлены как среднее арифметическое + стандартное отклонение: M+s. Значимость различий результатов оценивали на основании t-критерия Стьюдента и парного t-теста (для параметрических показателей), для сравнения групп по качественному признаку использовался тест - X2 . Статистический уровень значимости принят как P<0,05.
Результаты
Обшая летальность среди пациентов с кардиогенным КШ составила 69,4% (36). В 1-й группе умер 21 пациент (летальность 87,5%), во 2-й - 4 (33,3%) (Р=0,003). Успех вмешательства с восстановлением кровотока Т1М1 3 группы по целевой артерии достигнут у 9 (75%) больных. Полная реваскуляризация коронарного русла выполнена у 2 (16,7%) пациентов. На 1 пациента в среднем приходилось 1,14 имплантированных стента. У 2-х (16,7%) больных во время имплантации наступил острый тромбоз стента с летальным исходом. У 1-го (8,3%) больного с окклюзией ПМЖА попытка проводниковой реканализации успеха не принесла. Подострый тромбоз стента (в сроке до 7-ми суток) наступил у 2 (16,7%) пациентов, что привело к рецидиву ОИМ в стентирован-ной зоне с летальным исходом в одном случае. У другого больного проведено повторное ЧКВ с имплантацией второго стента «стент в стент». Еше у 1-го пациента имела место аритмогенная смерть (фибрилляция желудочков) на 5-е сутки после стентирования ПКА. На аутопсии все артерии и стенты были проходимы. По данным эхо-КГ фракция выброса перед выпиской у больных 1-й группы составила 38,64+6,34%, 2-й - 45,33+6,95% (Р=0,001) (табл.3).
Обсуждение
Полученные нами результаты подтверждают данные литературы [2,5,7 9] о преимушествах интервенционной стратегии в лечении больных с ОИМ, осложненным КШ.
6
WWW.STA.UZ
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2, 2009
В.И.Ганюков, М.А.Синьков, С.А.Евтушенко и др.
Наше исследование показало, что, в отличие от консервативного лечения, ЧКВ у больных с ОИМ моложе 75 лет, сопровождающимся КШ после первичной стабилизации гемодинамики с использованием ВАБК и ИВЛ, позволяет в случае успеха вмешательства улучшить сократительную способность миокарда за счет восстановления функции гибернированного и «оглушенного» миокарда и, как следствие, снизить госпитальную летальность. Относительно низкие цифры госпитальной летальности в группе ЧКВ (33,3%) в нашем исследовании по сравнению с представленными в испытании SHOCK (47%) [5], возможно, обусловлены принятой в нашем центре ранней агрессивной стратегией реанимационного пособия перед вмешательством (ИВЛ+ВАБК в течение 60 минут после поступления непосредственно перед переводом в рентгенооперационную).
Обрашает на себя внимание высокий уровень госпитального тромбоза стентированного сегмента. Это обстоятельство, по нашему мнению, обусловлено протяженностью стентированного сегмента >20 мм (2), недостатками, присущими технике «overlapping» при имплантации двух стентов (1), пролабированием элементов атеросклеротической бляшки через каркас стента (1) по данным аутопсии.
Выводы:
1. В отличие от консервативного лечения, ЧКВ у больных моложе 75 лет с ОИМ, сопровождающимся КШ, после ранней первичной стабилизации с использованием ВАБК и ИВЛ, позволяет в случае успеха вмешательства улучшить сократительную способность миокарда и, как следствие, снизить госпитальную летальность.
2. ЧКВ у больных моложе 75 лет с ОИМ, сопровожда-юшимся КШ, сочетается с высокой вероятностью острого и подострого тромбоза стента.
3. Тактика коронарографии с последующим ЧКВ при инфарктсвязанном стенозе и других гемодинамически значимых поражениях после ранней первичной стабилизации состояния с использованием ВАБК и ИВЛ может считаться стратегией выбора у больных моложе 75 лет с ОИМ, сопровождающимся КШ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Малая Л.Т., Власенко М.А., Микляев И.Ю. Инфаркт миокарда. М Медицина 1981.
2. Barron H.V., Nathan R. The use of intra-aortic balloon counterpulsation in patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: Data from the National Registry of Myocardial Infarction 2. Amer Heart J 2001; 141 (6): 933-939.
3. Goldberg R.J., Gore J.M., Alpert J.S. et al. Cardiogenic shock after acute myocardial infarction: incidence and mortality from a community-wide perspective, 1975 to 1988. New Engl J Med 1991;325:1117-1122.
4. Hochman J.S, Boland J., Sleeper L.A. et al. SHOCK Registry Investigators, Current spectrum of cardiogenic shock and effect of early revascularization on
mortality: results of an international registry. Circulation 1995; 91: 873-881.
5. Hochman J.S., Sleeper L.A., Webb J.G. et al. Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock (SHOCK) Investigatigators. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. New Engl J Med 1999; 341: 625-634.
6. Hochman J.S., Sleeper L.A., White H.D. et al. Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock (SHOCK) Investigatigators. One-year following early revascularization for cardiogenic shock. JAMA 2001; 285:190-192.
7. Hochman J.S., Sleeper L.A., Webb J.G. et al. Early revascularization and long-term survival in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. JAMA 2006; 295: 2511-2515.
8. Killip T., Kimball J.T. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit: a two year experience with 250 patients. Amer J Cardiol 1967; 20: 457-464.
9. Mueller H.S. Role of intra-aortic counterpulsation in cardiogenic shock and acute myocardial infarction. Cardiology 1994; 84 (3): 169-176.
10. Wallentin L., Lagerqvist B., Husted S. et al. Outcome at 1 year after an invasive compared with a non-invasive strategy in unstable coronary-artery disease: the FRISC II invasive randomized trial. FRISC II Investigators. Fast Revascularization during Instability in Coronary artery disease. Lancet 2000; 356: 9—16.
Кардиоген шок билан асоратланган уткир миокард инфарктли беморларда эндоваскуляр хирургиянинг имкониятлари
В.И.Ганюков, М.А.Синьков, С.А.Евтушенко, В.Ю.Херасков, М.А.Лобанов, Л.С.Барбараш Россия тиббиёт фанлари академияси Сибир булимининг юрак-томир касалликларининг комплекс муаммолари ИТИ, Кемерово ш.
Кардиоген шок билан асоратланган уткир миокард инфаркти булган, 75 ёшдан кичик, консерватив (24) ва эрта инвазив (12) тактика билан даволанган 36 бемор тахлилга киритилди. Мулжал артерияда TIMI 3-гурух.и буйича к,он айланиши тикланиши билан намоён булган муваффакият 9 (75%) кишида эришилган. Даволашнинг консерватив тактикасида улим курсаткичи 87,5%ни, эрта инвазив тактикада эса 33,3%ни ташкил килди (р = 0,003). Кардиоген шок билан кечувчи уткир миокард инфаркти булган 75 ёшдан кичик беморларда гемодинамиканинг эрта бирламчи стабиллашувидан сунг утказиладиган тери оркали коронар амалиётлар муваффакиятли бажарилган такдирда госпитал улимнинг камайишига олиб келади.
