CC BY
37УДК 347.45 ГРНТИ 10.27.21
СПОСОБЫ ЗАЩИТЫ ГРАЖДАНСКИХ ПРАВ СУБЪЕКТОВ
В СФЕРЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ: ПРОБЛЕМЫ РЕАЛИЗАЦИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ
Чердакова Л. А.
Восточно-Сибирский филиал Российского государственного университета правосудия, г. Иркутск, Россия
Аннотация. Анализируются способы защиты прав участников правоотношений в сфере оказания медицинских услуг. Отмечается, что в законе обозначены обязательные условия возмещения вреда здоровью пациентов. Делается вывод, что в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг применению подлежат нормы гл. 59 ГК РФ, условия договора или закона могут применяться только в тех случаях, когда предусматривают более высокий размер ответственности. Подчеркивается, что в законе закреплен принцип полного возмещения причиненного вреда, однако из этого правила есть исключение: с учетом вины самого потерпевшего размер возмещения может быть уменьшен судом.
Ключевые слова: защита прав граждан, медицинская помощь, сфера оказания медицинской помощи, моральный вред, возмещение имущественного вреда, компенсация, способы защиты гражданских прав, результаты работ и оказания услуг, реализация прав на защиту пациентов.
WAYS TO PROTECT THE CIVIL RIGHTS OF SUBJECTS IN THE SPHERE OF MEDICAL SERVICES: PROBLEMS OF IMPLEMENTATION AND DEVELOPMENT PROSPECTS
Cherdakova L. A.
East Siberian Branch of the Russian State University of Justice, Irkutsk, Russian Federation
Abstract. The article analyzes ways to protect the rights of participants in legal relations in the field of medical services. The law outlines the mandatory conditions for compensation for harm to the health of patients. It is concluded that in the event of harm to health during the provision of medical services, the norms of Chapter 59 of the Civil Code of the Russian Federation, the terms of the contract or the law can be applied only in cases where they provide for a higher amount of liability. The law establishes the principle of full compensation for the harm caused, however, there are exceptions to this rule, taking into account the fault of the victim himself, the amount of compensation can be reduced by the court.
Keywords: protection of the rights of citizens, health care, the scope of medical care, moral injury, compensation for property damage, compensation, ways to protect civil rights, results of works and rendering of services, realization of the rights to protect patients.
Гражданское законодательство
предусматривает возможность регулировать отношения в сфере оказания медицинских услуг и предусматривает право заказчика и исполнителя на отказ от исполнения договора и условия, при которых он допускается. Ее правила применяются, когда отказ от исполнения договора не связан с нарушением сторонами обязательств по нему, что подлежат возмещению убытки не в полном объеме, а только реальный ущерб в определенной части, так реализуется право на защиту и охрану здоровья и жизни граждан.
Способы защиты прав пациентов должны быть нацелены не только на восстановление имущественных прав пациентов или
получение денежной компенсации морального вреда, но также обеспечивать реальное оказание услуги медицинским учреждением. С учетом характера потребности и специфики медицинских услуг форма и порядок защиты права гражданина на заключение публичного договора возмездного оказания медицинских услуг должны отличаться от общих правил урегулирования преддоговорных разногласий, закрепленных ст. 445 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее — ГК РФ1). В соответствии со ст. 11 ГК РФ защита
1 Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30 нояб. 1994 г. № 51-ФЗ // Собр. законодательства РФ. 1994. № 32. Ст. 3301.
гражданских прав в административном порядке осуществляется лишь в случаях, предусмотренных законом. Независимо от рассмотрения разногласий в
административном порядке гражданин вправе самостоятельно обратиться в суд с требованием о понуждении заключить договор.
Если в отношении иных объектов (немедицинского назначения) сделка
заключается в расчете на получение выгод, не касающихся здоровья, то сделка в связи с оказанием медицинской услуги совершается по поводу здоровья, по поводу тех благ для здоровья, которые достигаются за счет его утраты. Именно в сделке выражается то, на что рассчитывает получатель медицинской услуги и чем он готов поступиться ради этого в отношении своего здоровья [6, с. 20]. Отсюда не только предполагаемое благо для здоровья, но и вред, оправданный необходимостью достижения такого блага, являются предметом согласованного выражения воли получателя и исполнителя медицинской услуги при совершении сделки о ее оказании. Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
Все медицинские услуги должны быть оказаны на основе договора и при получении от пациента предварительного
информированного добровольного согласия на их оказание. В случае причинения вреда здоровью гражданина оценивается его характер и величина, также характер вредоносного эффекта определяется потребностями достижения блага для здоровья и охватывается волеизъявлением получателя медицинской услуги. Основной причиной привлечения к гражданско-правовой ответственности медицинского персонала является, прежде всего, оказание ненадлежащей помощи пациенту. При изучении клинико-анатомический экспертных карт выявлено
55,9 % диагностических ошибок. Среди субъективных факторов лечебно-
диагностических дефектов: неправильная
оценка клинических — 48,5 %; недостаточное обследование больного — 22,5 %; ошибка эндоскопии — 7 %; ошибка УЗИ — 5,9 %.
Вредоносный эффект [4, с. 135] может проявляться в различных аспектах, в том числе и в физических и нравственных страданиях пациента. Например, истец заявил требования о компенсации морального вреда в размере 41 тыс. руб. в связи с отказом в оказании медицинской помощи больному. Или случай, когда при проведении ректороманоскопии врачом была перфорирована сигмовидная кишка, впоследствии больная была прооперирована и признана инвалидом второй группы. Истица, помимо требований о возмещении вреда здоровью, заявила требование о компенсации морального вреда в размере 400 тыс. руб. в связи с причинением ей физических и нравственных страданий. Следует подчеркнуть, что определение размера компенсации морального вреда является прерогативой суда, и, как видно из практики, суд практически всегда уменьшает его размер в несколько раз по сравнению с заявленным требованием.
Вред, причиненный повреждением здоровья, кроме чисто физиологических проявлений имеет весьма широкий спектр и социально-экономических последствий. В этой связи важно правильно оценивать отдельные составляющие этого понятия для их последующего возмещения. Вред здоровью включает в себя два самостоятельных элемента: имущественный ущерб и моральный вред [5, с. 32].
В отношении вреда здоровью пациента при оказании медицинской помощи следует отметить, что он может быть как результатом прямого повреждающего воздействия медицинских манипуляций (например, повреждение мочеточника при операции на матке), так и заключаться в ухудшении уже имевшегося заболевания в результате ненадлежащей или несвоевременной медицинской помощи (например,
прогрессирование опухолевого заболевания вследствие неправильной диагностики и несвоевременной операции) [2, с. 205].
Кроме того, обязательным условием деликтной ответственности при оказании медицинских услуг по договору является противоправность поведения медицинского персонала, причинно-следственная связь между противоправным поведением и
наступлением вреда жизни или здоровью [7, с. 10] при осуществлении медицинских услуг и вина причинителя вреда (1064 ГК РФ). Противоправность, на наш взгляд, причинения вреда выражается в нарушении норм как объективного права, так и субъективных прав пациента одновременно. Противоправность в гражданском процессе доказыванию не подлежит, так как презюмируется, но если вред причинен правомерными действиями, то причинитель вреда (медицинский персонал)
ответственность нести не будет [1, с. 78] за исключением случаев, указанных в законе. Причинно-следственная связь подлежит доказыванию пациентом, как и наличие самого вреда.
Вина причинителя вреда в гражданском праве презюмируется, в отличие от уголовного права, где презюмируется невиновность лица, совершившего преступление. Данный принцип вытекает из смысла п. 2 ст. 1064 ГК РФ, где указывается, что отсутствие вины доказывается лицом, причинившим вред, однако это не реализуется судебной практикой и чаще игнорируется. Из данного принципа следует, что с пострадавшего снимается обязанность доказывать вину лица, причинившего ему вред, хотя не исключается возможность предоставлять суду
доказательства виновности причинителя вреда. Потерпевший должен доказать [3, с. 48] только факт причинения ему вреда определенными действиями (бездействием) ответчика.
Презумпция вины причинителя вреда закреплена законодателем в целях защиты прав потерпевшего, иначе в большинстве случаев они остались бы нарушенными, поскольку доказывание субъективного отношения причинителя вреда к совершенному им деянию часто представляет для потерпевшего большие трудности, особенно в медицинской сфере как чрезвычайно специфической области человеческой деятельности. С другой стороны, доказывание правонарушителем фактов, исключающих его вину, значительно легче для медицинского учреждения, которое обладает специальными познаниями в этой области.
Вина в гражданском процессе может быть в форме умысла или в форме неосторожности. Неосторожность подразделяется на грубую и простую. Вина презюмируется и доказыванию не подлежит, более того, при оказании
медицинских услуг по договору на возмездной основе ущерб возмещается независимо от вины (ст. 1095 ГК РФ). Ранее в Постановлении Правительства РФ «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями»1 вина не имела значения при возмещении имущественного вреда и учитывалась лишь при компенсации морального вреда, поскольку учитывается степень вины причинителя вреда, помимо прочих условий, при определении судом его размера. В действующих Правилах от 4 октября 2012 г. № 1006 это положение исключено и содержится отсылка к гражданскому законодательству, думается, такой подход законодателя верный, поскольку в ГК РФ достаточно оснований для возложения ответственности.
Необходимо уточнить, какое правовое значение имеют вина и формы вины в обязательствах вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг. В случаях причинения вреда жизни и здоровью гражданское право выделяет формы вины по отношению к потерпевшему в соответствии со ст. 1083 ГК РФ. Так, вред, возникший вследствие умысла потерпевшего,
возмещению не подлежит. Следовательно, форма вины причинителя вреда (медицинского учреждения) в данном случае не влияет на наступление или ненаступление деликтной ответственности. Но если грубая неосторожность самого потерпевшего содействовала возникновению или
увеличению вреда, в зависимости от степени вины причинителя вреда размер возмещения должен быть уменьшен.
Например, у пациента после проведения эндоскопии возник абсцесс. Последовало хирургическое вмешательство по удалению пораженных тканей и назначено лечение. Вина медицинского персонала доказыванию в данном случае не подлежит, она уже презюмируется. Но пациент не соблюдал назначения врача, в результате возникло осложнение. В данном случае пациент своими действиями способствовал увеличению вреда и степень его вины будет учитываться при возмещении вреда наряду со степенью вины
1 Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг : постановление Правительства РФ от 4 окт. 2012 г. № 1006 // Гарант : справочная правовая система.
причинителя вреда. В таком случае будет применяться ст. 1083 ГК РФ, на основании которой суд должен снизить размер возмещения.
Также форма вины причинителя вреда должна учитываться судом при определении размера компенсации морального вреда в соответствии со ст. 1009 ГК РФ. Лишь в ст. 1100 ГК РФ указаны случаи компенсации морального вреда независимо от вины. В рассматриваемой сфере это возможно, только если медицинская услуга была оказана с использованием источника повышенной опасности. Современная судебная практика таких случаев не знает, но в законе есть такая потенциальная возможность.
Показательным является следующий случай из судебной практики: истец обратился в суд с требованием о возмещении вреда здоровью и морального вреда в результате операции некачественно проведенной хирургом. В ходе операции оставлены осколок кости и обломок сверла. Пациент в течение длительного времени испытывал физические и нравственные страдания. Районным судом было принято решение о взыскании ущерба и морального вреда. Президиум областного суда уменьшил размер компенсации морального вреда в два раза. Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда РФ определила постановление президиума областного суда отменить, оставив в силе решение районного суда. При этом президиум областного суда не учел степень вины ответчика, характер физических и нравственных страданий на основании ст. 1083 ГК РФ.
Таким образом, проблемы реализации права граждан на защиту в сфере медицинской деятельности связаны с доказыванием обязательных условий возмещения вреда здоровью — вредоносных последствий, противоправности, причинно-следственной связи и виновности медицинской организации. Защита прав пациента на охрану его здоровья осуществляется при помощи как договорных конструкций ответственности, так и внедоговорных. При нарушении условий о качестве договора возмездного оказания медицинских услуг применяется законная или договорная неустойка, возможно применение норм о компенсации морального вреда. В случае причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг применению
подлежат нормы гл. 25 и 59 ГК РФ1, условия договора или закона могут применяться только в тех случаях, когда предусматривают более высокий размер ответственности, что защищает права пациента наиболее эффективно. В законе закреплен принцип полного возмещения причиненного вреда, однако из этого правила есть исключение — с учетом вины самого потерпевшего размер возмещения может быть уменьшен судом, но закон не дает однозначного ответа на вопрос, на сколько можно снизить указанный размер, кроме того, учитывается лишь грубая неосторожность, и ничего не поясняется по поводу простой неосторожности. Все эти тонкости остаются нерешенными в законодательстве и вызывают проблемы в судебной практике, что требует дальнейшего совершенствования и уточнения данных категорий в законе для реализации защиты прав пациентов в Российской Федерации.
Список литературы
1. Баринов Е. Х., Романовский П. О. Качество оказания медицинской помощи и предмет судебно-медицинской экспертизы // Правовые вопросы в здравоохранении. 2012. № 4. С. 78—87.
2. Дргонец Я., Холлендер П. Современная медицина и прав : пер. со словац. М. : Юрид. лит., 1991. 248 с.
3. Казанцева Ю. И., Татаринцева И. А. Проблемы доказывания некачественного оказания медицинской помощи в рамках закона «О защите прав потребителей» // ГлаголЪ Правосудия. 2022. № 2 (28). С. 43-49.
4. Климович А. В. Деликтное право : учеб. пособие. Иркутск : Изд-во ИГУ, 2012. 199 с.
5. Козьменых Е. Обязательства вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Российская юстиция. 2001. № 2. С. 32-34.
6. Сергеев Ю. Д., Ломакина И. Г., Канунникова Л. В. Проблемы гражданско-правовой ответственности при оказании медицинской помощи // Российский судья. 2005. № 9. С. 19-22.
7. Шиманская С. В. Особенности гражданско-правовой ответственности при осуществлении медицинской деятельности : автореф. дис. ... канд. юрид. наук. М., 2013. 22 с.
1 Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26 янв. 1996 г. № 14-ФЗ / / Собрание законодательства РФ. 1996. № 5. Ст. 410.
Чердакова Лариса Анатольевна - доцент кафедры гражданского прав, Восточно-Сибирский филиал Российского государственного университета правосудия, г. Иркутск, Россия, e-mail: l.docent@mail.ru
Cherdakova Larisa Anatolyevna - Associate Professor of the Department of Civil Law, East Siberian Branch of the Russian State University of Justice, Irkutsk, Russian Federation, e-mail: l.docent@mail.ru
