CC BY
334
УДК 347.43
элементы обязательства по возмещению вреда,
причиненного здоровью
при оказании медицинских услуг
© Шевчук Е. П., 2015
Иркутский государственный университет, г. Иркутск
Рассматриваются элементы обязательства по возмещению вреда, причиненного здоровью при оказании медицинских услуг. Определяются основания ответственности за вред, причиненный жизни и здоровью при оказании медицинских услуг. Делается вывод о том, что обязательство по возмещению вреда здоровью при оказании медицинских услуг является простым, а потому одному праву требования корреспондирует единственная обязанность.
Ключевые слова: медицинские услуги; противоправность; вред; причинно-следственная связь; вина; должник; кредитор; медицинский работник; пациент; совместное причинение вреда; субъективное право; субъективная обязанность.
Обязательство по возмещению вреда здоровью при оказании медицинских услуг является относительным правоотношением, в котором круг субъектов строго определен и включает в себя должника и кредитора. Кредитор (потерпевший) наделен субъективным правом, а должник (причинитель вреда) — обязанностью по отношению к кредитору. Кредитор (потерпевший) наделен субъективным правом требования возмещения причиненного вреда, а должник (причини-тель вреда) наделен обязанностью по возмещению вреда по отношению к должнику. Должником в обязательствах по возмещению вреда при оказании медицинских услуг выступает, как правило, причинитель вреда. По общему правилу в этом качестве могут выступать любые деликтоспособные субъекты гражданского права. Однако наличия только деликтоспособности недостаточно. Должниками в обязательствах по возмещению вреда здоровью при оказании медицинских услуг могут быть только специальные субъекты.
В некоторых случаях наступает ответственность по возмещению вреда у лиц, которые не совершали фактических действий по причинению вреда. Такие случаи ответственности имеют место только при наличии собственной вины. Во-первых, в обязательствах по возмещению вреда здоровью при оказании медицинских услуг к ответственности привлекаются медицинские организации, которые сами являются при-
чинителями вреда, но фактические действия совершаются медицинским персоналом. Исключение составляют случаи причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг индивидуальными предпринимателями, которые самостоятельно выступают должниками в обязательстве. Во-вторых, если вред здоровью при оказании медицинских услуг причинен в состоянии крайней необходимости, имеет место случай возложения обязанности по возмещению вреда не только на причинителя вреда, но и на третье лицо, в интересах которого действовал причинитель вреда.
Прежде всего необходимо рассмотреть, какие именно субъекты участвуют в правоотношениях по оказанию медицинских услуг и кто в случае причинения вреда будет надлежащим должником. Непосредственными участниками медицинских услуг являются медицинские работники. Под медицинским работником, в соответствии с ФЗ «Об основах охраны жизни граждан в Российской Федерации» [1], понимают лицо, которое имеет медицинское или иное (биологическое) образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность. На лечащего врача по указанному закону возложены обязанности по организации и непосредственному
оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения.
Необходимо отметить, что медицинские работники осуществляют указанную деятельность не самостоятельно, а на основе трудовых или гражданско-правовых договоров в медицинской организации, за исключением случаев оказания таких услуг индивидуальным предпринимателем. Специфика правоотношений по возмещению вреда при оказании медицинских услуг заключается в том, что субъекты, непосредственно причинившие вред, и лица, обязанные его возместить, не совпадают. Непосредственным (фактическим) причи-нителем вреда выступает медицинский работник (врач, фельдшер или медицинская сестра), работающий в медицинской организации. Действия таких работников рассматриваются как действия самого юридического лица, следовательно, в соответствии со ст. 402, п. 1 ст. 1068 ГК РФ, должником в обязательствах по возмещению вреда при оказании медицинских услуг выступает медицинская организация. Медицинские организации в России функционируют как юридические лица различных организационно-правовых форм. Медицинские услуги могут оказывать и индивидуальные предприниматели. В этом случае они отвечают самостоятельно, а значит, субъекты, непосредственно причинившие вред, и должники в обязательствах по возмещению вреда здоровью при оказании медицинских услуг совпадают.
Следует подчеркнуть, что медицинская организация не просто отвечает за фактические действия медицинского работника, а сама является причинителем вреда, так как действия и воля работников при исполнении трудовых (гражданско-правовых) обязанностей рассматриваются как действия и воля самого юридического лица, поскольку указанные лица выражают его волю при исполнении обязанностей по оказанию медицинских услуг. Должником в обязательствах по возмещению вреда здоровью при оказании медицинских услуг выступает только юридический причинитель вреда. Медицинский работник должником в данных обязательствах не может выступать [2], а может нести дисциплинарную и материальную ответственность в соответствии с Трудовым законодательством РФ. Медицинский работник при исполнении своих трудовых (гражданско-правовых) обязан-
ностей выражает волю юридического лица, и поведение его приводит к возникновению вреда здоровью. Такой вред является результатом реализации воли самой организации, а к работнику она имеет право регресса [3].
Когда на стороне должника образуется множественность лиц, следует говорить о совместном причинении вреда. Но так происходит не всегда. По общему правилу, лица, совместно причинившие вред, несут солидарную ответственность на основании ст. 1080 ГК РФ, но в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг возникает особая ситуация. Так, если вред был причинен несколькими медицинскими работниками в одной медицинской организации, то, поскольку должником в обязательстве выступает сама организация, совместного причинения вреда не возникает. В данном случае образуется несколько фактических причините-лей вреда и один юридический причини-тель вреда, который и будет нести ответственность. Фактические же причинители вреда (медицинские работники) отвечают в порядке регресса в соответствии со ст. 1081 ГК РФ. Медицинское учреждение вправе требовать с каждого из причините-лей вреда соответствующую долю возмещения причиненного вреда в зависимости от степени вины каждого участника.
О совместном причинении вреда при оказании медицинских услуг можно говорить в случаях, если вред причинен здоровью при оказании медицинских услуг двумя и более субъектами, поведение каждого субъекта при оказании медицинских услуг находится в причинно-следственной связи с наступлением вреда здоровью, независимо от одновременности или последовательности действий каждого.
Конкретного ответа на вопрос о том, долевая или солидарная ответственность будет применяться в случаях совместного причинения вреда при оказании медицинских услуг, нет ни в законе, ни в судебной практике. Суды в случаях причинения вреда здоровью несколькими организациями обычно решают дело по ст. 321 ГК РФ, а норму о солидарной ответственности не применяют. Так, например, в процессе медицинского освидетельствования врачами, входящими в состав призывной комиссии, не было выявлено заболевание, которое исключало призыв гражданина на воен-
ную службу. В областном военкомате и в военной части также не проводилось необходимого обследования. По прибытии истца к месту службы болезнь, носящая хронический характер, обострилась и потребовалось оперативное вмешательство. После перенесенной операции пациенту было удалено легкое и установлена вторая группа инвалидности. Суд взыскал суммы в счет возмещения вреда здоровью и морального вреда с трех ответчиков пропорционально их вине: по 3 млн руб. с каждого [4].
В рассматриваемом случае должниками в обязательствах по возмещению вреда здоровью при оказании медицинских услуг выступили организации, и в причинении вреда здоровью выражалась их воля, поскольку бездействия медицинских работников рассматриваются как бездействие самих организаций. Но совместного причинения вреда здоровью, как посчитал суд, при оказании медицинских услуг организации не образовали, поскольку нельзя назвать причиненный вред нераздельным результатом их бездействия.
Выводы суда представляются нам неправильными, потому что норма о солидарной ответственности распространяется именно на сопричинителей вреда, а именно на медицинские организации, отвечающие за своих работников, действия которых рассматриваются как действия самого юридического лица. Думается, при причинении вреда здоровью в процессе оказания медицинских услуг несколькими медицинскими работниками из разных медицинских организаций правило ст. 1080 ГК РФ должно применяться, а общее правило ст. 321 ГК РФ о долевой ответственности — только в случае, если не будет установлено совместное причинение вреда. Тогда доли ответственности таких организаций будут равными, если только не будет доказано, что вина одного из них является меньшей. Как видно из приведенного примера, суд определил равные доли, поскольку никто из ответчиков не доказал меньшей степени вины.
Важно, чтобы была установлена нераздельность результата вредоносных действий (бездействий), которая определяется наличием общей воли, общего намерения каждого субъекта на причинение вреда. Такое возможно, если поведение каждого обусловило возникновение не какой-то доли
вреда, а в совокупности с действиями остальных весь вред в полном объеме. А в случаях ответственности нескольких медицинских организаций за причиненный вред здоровью при оказании медицинских услуг следует говорить, когда поведение этих организаций причинно обусловило возникновение единого вреда здоровью. Но каждое действие медицинского работника рассматривается как выражение воли юридического лица, хотя умышленная форма вины у таких лиц практически не встречается. На наш взгляд, любая форма вины медицинских организаций позволяет говорить о том, что у них имелось общее намерение, которое выражается в неосторожном (умышленном) причинении вреда здоровью пациенту. Долевая ответственность у организаций возникает, если отсутствует общее намерение между причинителями вреда, поэтому нельзя говорить о совместных действиях.
Мы не поддерживаем выводы авторов, которые считают [5], что при совместном причинении вреда жизни или здоровью при оказании медицинских услуг ответственность всегда будет долевой и правила ст. 1080 ГК РФ о солидарном характере ответственности нельзя применять. Такой подход противоречит и общей норме ст. 1064 ГК РФ о полном возмещении вреда, ведь солидарный характер ответственности максимально защищает имущественные интересы пациента. При вынесении решений суды применяют долевую ответственность и указывают, что медицинские организации не могут нести солидарную ответственность, поскольку она наступает в случае причинения вреда совместными умышленными действиями ответчиков, связанных общим намерением. На основании такого вывода суды применяют правило о долевой ответственности и в равных долях распределяют бремя возмещения вреда между ответчиками [6], хотя в арбитражной практике для участников совместного причинения вреда устанавливается солидарная ответственность. Так, если вред причинен совместными действиями нескольких лиц, в число которых входило должностное лицо государственного органа, объем ответственности Российской Федерации определяется с учетом правил ст. 1080 ГК РФ [7]. На наш взгляд, если общий вред причинно обусловлен поведением каждой медицинской орга-
низации и является нераздельным, применению подлежит ст. 1080 ГК РФ. Не имеет значения последовательность или одновременность таких действий.
Следует помнить, что суд может применить долевой характер ответственности за причиненный вред здоровью при оказании медицинских услуг по заявлению потерпевшего и в его интересах в соответствии с абз. 2 ст. 1080 ГК РФ. Также долевым обязательство будет между сопричинителями при предъявлении регрессного требования (п. 2 ст. 1081 ГК РФ).
Если на месте должника (причинителя вреда) в обязательствах по возмещению вреда здоровью при оказании медицинских услуг выступают чаще всего юридические лица, то на стороне кредитора (потерпевшего) только физические лица — пациенты. Кредитором может быть любое физическое лицо независимо от его возраста или состояния психического здоровья, однако интересы недееспособных и несовершеннолетних представляют их законные представители. Для того чтобы быть участником правоотношения по возмещению вреда, причиненного здоровью при оказании медицинских услуг, необходимо быть участником правоотношения по их оказанию. Как совершеннолетние, так несовершеннолетние лица любого состояния психики могут выступать на стороне кредитора в обязательствах по возмещению вреда здоровью при оказании медицинских услуг. Права и интересы несовершеннолетних и недееспособных представляют их законные представители. Главная особенность данного обязательства состоит в том, что юридические лица никогда не могут быть кредиторами в указанных обязательствах. Что же касается множественности субъектов на стороне кредитора, то они не образуют совместного требования. Хотя требования могут быть у нескольких пациентов одновременно к одному и тому же должнику (медицинской организации или индивидуальному предпринимателю). Но такое требование о возмещении вреда здоровью при оказании медицинских услуг является обособленным, поэтому множественности субъектов на стороне кредитора не образуется. Право требования хотя и нескольких кредиторов к одному и тому же должнику представляет собой обособленное требование, даже если оно предъявляется одновременно. Обратимся к судебному случаю. Граждане И. и А.
предъявили требования к медицинской организации о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда. Суд присудил 14 тыс. руб. одному пациенту и 16 тыс. руб. другому. Требования граждан нельзя назвать совместными: повреждение здоровья и моральный вред судом оценивается по каждому потерпевшему отдельно и поэтому должник отвечает перед каждым кредитором обособленно.
Замена кредитора в субъектном составе обязательства по возмещению вреда здоровью при оказании медицинских услуг не допускается в соответствии с гл. 24 ГК РФ, поскольку такие обязательства неразрывно связаны с личностью кредитора, а именно пациента, предъявляющего требования о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья при оказании медицинских услуг. Не допускается и правопреемство, а это значит, что обязательство прекращается [8].
Говоря об обязательствах по возмещению вреда здоровью гражданина при оказании медицинских услуг, нельзя не коснуться вопроса об объекте деликтного обязательства. Под объектом деликтного обязательства принято понимать действия, направленные на наиболее полное возмещение причиненного вреда потерпевшему. По поводу объекта деликтного обязательства нет единой позиции в научной литературе. Такое положение обусловлено отсутствием единообразия в понимании объекта гражданских правоотношений. Нам представляется более правильной позиция А. П. Сергеева, согласно которой объектом гражданского правоотношения следует признавать поведение его участников, поскольку в правоотношении объектом является то, на что воздействуют его субъекты.
Споры об объекте гражданского правоотношения связаны с различными его характеристиками. Так, некоторые авторы вообще отстаивают безобъектность гражданских правоотношений [9], но большинство исследователей данные выводы не поддерживают, поскольку права, которые ни на что не направлены, лишены всякого смысла. Другие спорят о том, что такое объект правоотношения: то, на что воздействует правоотношение, или то, на что оно направлено, или по поводу чего складывается? Вся дискуссия завершается одним общим выводом: объекты правоотношений
испытывают воздействие через поведение своих участников.
Под объектом же деликтного обязательства понимают либо сами материальные и нематериальные блага, которые подверглись вредоносному воздействию со стороны причинителя вреда, либо возмещение, которое причинитель вреда передает потерпевшему [10]. Нам наиболее правильной представляется позиция А. С. Шевченко, который ссылается на то, что сами объекты, подвергшиеся вредоносному воздействию со стороны причинителя вреда, не могут быть объектами деликтного обязательства, а объектом следует признавать само возмещение, поскольку целью деликтного обязательства является возмещение вреда, а не их нарушение. Само здоровье как нематериальное благо является предметом воздействия медицинской услуги, а она направлена на излечение, поддержание функций организма, восстановление здоровья. Как отмечает А. В. Тихомиров, здоровье характеризуется признаком целостности и неделимости и является физической, а не юридической принадлежностью личности [11]. Со здоровьем тесно связано право на личную неприкосновенность (телесную и психическую), которое принадлежит гражданину также с рождения и неотчуждаемо от него.
Повреждение здоровья при оказании медицинских услуг — предмет нашего пристального внимания, но не объект обязательства по возмещению вреда. Как благо, не имеющее материального выражения, здоровье не имеет количественных и качественных выражений, но утрата или приращение (восстановление) здоровья может быть оценено. Здоровье является объектом правонарушения — причинения вреда, но не может быть объектом обязательства по возмещению вреда, причиненного здоровью при оказании медицинских услуг, поскольку обязательство направлено на наиболее полное возмещение причиненного вреда. Возмещение вреда здоровью в случае его повреждения является содержанием субъективной обязанности медицинской организации или индивидуального предпринимателя и также объектом рассматриваемых обязательств не является.
Но в обязательствах по возмещению причиненного здоровью вреда при оказании медицинских услуг благо, которое подвергается вреду, не может быть восста-
новлено в гражданском процессе. Сами действия, направленные на восстановление этого нематериального блага, т. е. восстановление утраченных функций, клеток и тканей, — это прерогатива медицинских работников в рамках оказания медицинских услуг, а не забота правоохранительных органов. Последние восстанавливают не само утраченное (поврежденное) здоровье, а имущественные потери пациента, связанные с восстановлением его здоровья в результате неблагоприятного исхода медицинской услуги.
При рассмотрении элементов деликтно-го обязательства непременно встает вопрос и о содержании данного правоотношения. Под содержанием правоотношения обычно понимают взаимные права и обязанности участников гражданского правоотношения. Эти права именуются субъективными, поскольку принадлежат конкретным субъектам.
О. С. Иоффе вслед за рассуждениями об объекте правоотношений выделяет три составляющих содержания правоотношения: материальная, идеологическая и юридическая. Первая представляет собой общественное отношение, которое лежит в его основе, вторая — волю государства, выраженную в правовых нормах, а третья составляет содержание правоотношения, т. е. права и обязанности его участников.
По мнению Н. Д. Егорова, под содержанием правоотношения следует понимать взаимодействие его участников, осуществляемое в соответствии с их субъективными правами и обязанностями, а поведение участников — это объект правоотношения. Содержание деликтного обязательства составляют обязанности причинителя вреда возместить причиненный вред.
Если содержание деликтного обязательства образует совокупность субъективных прав и обязанностей, то обязательство по возмещению вреда здоровью при оказании медицинских услуг является односторонне обязывающим и простым. В данных обязательствах у должника имеется только одна субъективная обязанность, а у кредитора — одно субъективное право. Традиционно в гражданском праве под субъективным правом в деликтных обязательствах понимают меру возможного поведения управомочен-ного лица. У пациента, как кредитора, в данных обязательствах возникает право требования возмещения причиненного здо-
ровью вреда при оказании медицинских услуг [12]. Дополнительным правомочием следует назвать право на защиту. Некоторые авторы высказывают мнение о том, что право на защиту — это обособленное правомочие, которое не охватывается субъективным правом, но в случае отсутствия добровольных действий должника по возмещению причиненного здоровью вреда у пациента имеется возможность обратиться в суд за защитой своего права. Субъективная обязанность — это мера должного поведения обязанного лица, которое может включать как действия, так и воздержание от определенных действий. Рассматривая обязательства по возмещению вреда здоровью при оказании медицинских услуг, необходимо подчеркнуть активный характер поведения должника, поскольку он должен совершить именно положительные действия, направленные на полное возмещение вреда. Обязательство по возмещению вреда при оказании медицинских услуг является простым правоотношением.
Причиненный вред может быть возмещен добровольно или принудительно, в натуре или в виде возмещения убытков. Возмещение вреда в натуре осуществляется в виде предоставления другой аналогичной вещи взамен утраченной или исправления поврежденной вещи. В обязательствах по возмещению вреда здоровью при оказании медицинских услуг в качестве субъективной обязанности у должника выступает обязанность возместить реальные убытки и упущенную выгоду, а именно: расходы на лечение, протезирование, утраченный заработок, а также компенсировать причиненный моральный вред. Возмещение вреда здоровью в натуре не допускается правилами специального деликта ст. 1085 ГК РФ. Конечно, само здоровье и его повреждение не может быть оценено в денежном эквиваленте, поэтому подлежат возмещению только имущественные потери, связанные с его утратой или повреждением. По общему правилу, в соответствии со ст. 1064 ГК РФ вред подлежит возмещению в полном объеме.
Таким образом, объектом обязательства по возмещению вреда здоровью при оказании медицинских услуг являются сами действия должника, направленные на наиболее полное возмещение вреда. В обязательстве по возмещению вреда здоровью при оказа-
нии медицинских услуг одному праву требования корреспондирует единственная обязанность. ^
1. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации : федер. закон от 21 нояб. 2011 г. № 323-ф3 // Собр. законодательства РФ. 2011. № 48. Ст. 6724.
2. О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина : постановление Пленума Верхов. Суда РФ от 26 янв. 2010 г. № 1 // Рос. газ. 2010. 5 февр.
3. Климович А. В. Охранительные обязательства : учеб.-метод. пособие. Иркутск, 2004. С. 82.
4. Постановление Президиума Верховного суда РФ от 6 янв. 1999 г. № 175пв-98пр // КонсультантПлюс [Электронный ресурс] : справочная правовая система.
5. Шиманская С. В. Особенности гражданско-правовой ответственности при осуществлении медицинской деятельности : автореф. ... канд. юрид. наук. М., 2013.; Берилло М. С. Основания освобождения медицинской организации от ответственности за причинение вреда здоровью пациента : автореф. ... канд. юрид. наук. Томск, 2014; Егоров К. В. Правомерный вред в медицине. М., 2011.
6. Решение Ново-Савиновского районного суда г. Казани по делу от 24 февр. 2005 г. № 2-2/2005; Кассационное определение Верховного суда Республики Татарстан № 4 Д. № 1534 // КонсультантПлюс [Электронный ресурс] : справочная правовая система.
7. Информационное письмо Президиума ВАС РФ от 31 мая 2011 г. № 145 // Там же.
8. Определение Московского областного суда от 22 апр. 2004 г. № 33-2942 // Там же.
9. Халфина Р. О. Общее учение о правоотношении. М., 1974. С. 214; Толстой В. С. Реализация правоотношений и концепции объекта // Сов. государство и право. 1974. № 1.
10. Смирнов В. Т., Собчак А. А. Общее учение о деликт-ных обязательствах в советском гражданском праве. Л., 1983. С. 17.
11. Тихомиров А. В. Организационные начала публичного регулирования рынка медицинских услуг. М., 2001. С. 46.
12. Егоров К. В. Указ. соч.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации : федер. закон от 21 нояб. 2011 г. № 323-03 // Собр. законодательства РФ. - 2011.- № 48. - Ст. 6724.
О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина : постановление Пленума Верхов. Суда РФ от 26 янв. 2010 г. № 1 // Рос. газ. -2010. - 5 февр.
Постановление Президиума Верховного суда РФ от 6 янв. 1999 г. № 175пв-98пр // КонсультантПлюс [Электронный ресурс] : справочная правовая система.
Информационное письмо Президиума ВАС РФ от 31 мая 2011 г. № 145 // КонсультантПлюс [Электронный ресурс] : справочная правовая система.
Кассационное определение Верховного суда Республики Татарстан № 4Д № 1534 // КонсультантПлюс [Электронный ресурс] : справочная правовая система.
Определение Московского областного суда от 22 апр. 2004 г. № 33-2942 // КонсультантПлюс [Электронный ресурс] : справочная правовая система.
Решение Ново-Савиновского районного суда г. Казани по делу от 24 февр. 2005 г. № 2-2/2005 //
КонсультантПлюс [Электронный ресурс] : справочная правовая система.
Берилло М. С. Основания освобождения медицинской организации от ответственности за причинение вреда здоровью пациента : автореф. ... канд. юрид. наук / М. С. Берилло. — Томск, 2014. — 24 с.
Егоров К. В. Правомерный вред в медицине / К. В. Егоров. - М. : Статут, 2011. - 173 с.
Климович А. В. Охранительные обязательства : учеб.-метод. пособие / А. В. Климович. — Иркутск : Изд-во ИГУ, 2004. — 270 с.
Смирнов В. Т. Общее учение о деликтных обязательствах в советском гражданском праве : учеб. пособие / В. Т. Смирнов, А. А. Собчак. — Л. : ЛГУ, 1983. — 236 с.
Тихомиров А. В. Организационные начала публичного регулирования рынка медицинских услуг / А. В. Тихомиров. — М. : Статут, 2001. — 256 с.
Халфина Р. О. Общее учение о правоотношении / Р. О. Халфина. — М. : Юрид. лит., 1974. — 352 с.
Шиманская С. В. Особенности гражданско-правовой ответственности при осуществлении медицинской деятельности : автореф. ... канд. юрид. наук / С. В. Шиманская. — М., 2013. — 22 с.
Elements of the Obligation on Compensation of Harm, Caused to Health in the Provision of Medical Services
© Shevchyuk E., 2015
Discusses the elements of the obligation on compensation of harm, caused to health in the provision of medical services. Identifies the basis of liability for harm caused to life and health in the provision of medical services. Concludes, the obligation of reparation of harm in the delivery of health services is simple, but because one right to claim offsets only duty.
Key words: medical services; the wrongfulness; harm; the causal link; fault; the debtor; the lender; the health worker; the patient; joint infliction of harm; a subjective right; subjective responsibility.
