CC BY
68
Д.В. Пивень,
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Иркутского государственного института усовершенствования врачей И.С. Кицул,
д.м.н., профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения Иркутского государственного института усовершенствования врачей
С.О. Даценко,
генеральный директор ООО «Бьюти Лайн», врач-стоматолог, г. Иркутск
СОВРЕМЕННЫЕ ПРАВОВЫЕ МЕХАНИЗМЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
О некоторых проблемах организации стоматологической помощи
томатология является одной из самых динамично развивающихся отраслей медицины, для которой характерна постоянная и высокая востребованность самыми широкими слоями населения. В то же время организация деятельности данной службы становится все более и более сложной. Во многом это связано с разнообразием организационно-правовых форм стоматологических организаций за счет интенсивно развивающегося частного сектора и соответственно с непростой системой управления стоматологической помощью.
Учитывая, что государственные (муниципальные) и частные медицинские организации соседствуют на рынке стоматологических услуг уже более 15 лет, при этом объемы помощи, оказываемой в частном секторе, уверенно нарастают, возникает необходимость выявления особенностей деятельности стоматологических организаций в зависимости от их организационно-правовых форм. Это тем более важно, что в последние годы появился целый блок новых федеральных законов, регламентирующих возможность появления медицинских организаций в новых организационно-правовых формах или формирования взаимоотношений между органи-
зациями на принципиально новой основе. Речь идет о таких законах, как:
— Федеральный закон от 21 июля 2005 г. № 115-ФЗ «О концессионных соглашениях»;
— Федеральный закон от 3 ноября 2006 г. № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях»;
— Федеральный закон от 1 декабря 2007 г. №315-Ф3 «О саморегулируемых организациях».
Бесплатная стоматологическая помощь и проблемы ее оказания в государственных (муниципальных) стоматологических учреждениях
Государственные (муниципальные) стоматологические учреждения традиционно представлены следующими организациями. Как правило, в каждом субъекте Федерации в форме государственного учреждения действует только одна областная (республиканская, краевая) стоматологическая поликлиника. В муниципальных образованиях (городской округ, муниципальный район) в зависимости от численности населения имеются стоматологические поликлиники (чаще одна, две) и стоматологические подразделения (отделения, кабинеты) в составе территориальных медицинских учреждений. Кроме того, в тех региональных центрах, где есть медицинские ВУЗы, имеются факультетские стоматологи-
Д.В. Пивень, И.С. Кицул, С.О. Даценко, 2010 г.
ческие клиники, входящие в состав федерального государственного учреждения.
В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи стоматологические услуги, оказываемые государственными (муниципальными) учреждениями, финансируются из средств обязательного медицинского страхования. Исключение составляет зубопротезирование для отдельных категорий граждан, финансируемое за счет бюджетных средств в установленном порядке. Следует подчеркнуть, что бесплатная стоматологическая помощь декларирована федеральной программой госгарантий без каких-либо ограничений. В программе четко сказано, что за счет средств ОМС финансируется оказание первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи при заболеваниях органов пищеварения. На практике же доступность качественной бесплатной медицинской помощи для взрослого населения в государственных и муниципальных стоматологических организациях, как правило, весьма ограничена. И дело здесь, конечно, не в злом умысле стоматологов. Главная проблема в том, что тарифы на стоматологические услуги в системе ОМС чаще всего далеки от реально необходимых общественных затрат на действительно качественную помощь. Учитывая, что стоматология относится к числу весьма динамично развивающихся медицинских отраслей, наиболее быстро насыщаемых новейшими и чаще всего импортными технологиями, дефицит между действующими тарифами ОМС и реальной стоимостью указанных технологий только нарастает.
Данная ситуация порождает как минимум ряд очевидных проблем.
Первая. Как уже было отмечено выше, величина тарифа по ОМС на стоматологическую услугу чаще всего не компенсирует издержки на обеспечение надлежащего качества данной услуги.
Вторая. В силу означенных выше причин объемы платных услуг в государственных и
муниципальных стоматологических организациях являются наибольшими. При этом оказание платных услуг в этих учреждениях, даже несмотря на то, что население к их платности уже давно адаптировано, не отрегулировано ни действующим законодательством, ни программой госгарантий. Это особенно очевидно после появления последних писем и приказов Минздравсоцразвития России, направленных на неукоснительное выполнение гарантий бесплатной медицинской помощи. Исключение составляет зубопротезирование, бесплатное обеспечение которым возможно только для отдельных категорий граждан.
И, наконец, третья проблема связана со стандартами стоматологической помощи. Как известно, стандарты в качестве инструмента обеспечения качества медицинской помощи защищают и интересы пациента, и интересы врача. Выполнение же любого стандарта на практике требует соответствующих ресурсов. Вот здесь и возникает одна из самых важных проблем, в силу которых государственные стандарты стоматологической помощи в Российской Федерации практически отсутствуют. Как сделать стандарты эталоном качественной стоматологической помощи, увязав их с объемами выделяемых на нее через систему ОМС государственных ресурсов? Ясно, что если разрабатывать такие стандарты, исходя из фактически выделяемых средств, то никакого качества точно не получится. Государственные и муниципальные стоматологические учреждения будут просто загнаны в угол: оказывать некачественную, но при этом по стандартам бесплатную помощь или оказывать качественные, но не обеспеченные государственными ресурсами услуги. Очевидно, что при таком развитии событий государственная и муниципальная стоматология полностью окажется за рамками правового поля в части обязательного предоставления бесплатной качественной помощи, а это в свою очередь в еще большей степени будет стимулировать развитие частного сектора стоматологической помощи.
№2 Менеджщ
ЗОЮ здравоохранения >
Какой же выход из данной ситуации? Сегодня можно с уверенностью говорить о том, что прорывного увеличения тарифов на стоматологические услуги не произойдет, даже если экономическая ситуация в стране существенно улучшится. Прежде всего в этом убеждает вся история функционирования государственной и муниципальной стоматологии в системе ОМС, а также обилие других нерешенных и при этом жизненно важных проблем в здравоохранении. В связи с эти полагаем, что перспективы совершенствования отечественной стоматологии надо искать в плоскости правовых решений и механизмов, не ориентированных на государственное финансирование.
Перспективы создания автономных государственных (муниципальных) медицинских учреждений в стоматологии
Государственная (муниципальная) стоматология в этом отношении весьма перспективна и в настоящий момент абсолютно готова. Во-первых, оказание платных услуг сразу можно было бы привести в правовое русло, так как бесплатно оказывались бы только те объемы, которые реально обеспечены государственными (муниципальными) ресурсами (согласованные объемы стоматологической помощи с их реальными финансовыми гарантиями). Во-вторых, в этом случае заказчик бесплатных объемов медицинской помощи стал бы намного ответственнее подходить к вопросам размещения государственного (муниципального) заказа и контроля за качеством его исполнения. В-третьих, система размещения государственного (муниципального) заказа для соответствующих автономных учреждений оперативно реагировала бы на любые изменения в финансировании: есть деньги — больший объем заказа, нет денег — нет заказа. В-четвертых, исчезла бы проблема с ресурсным обеспечением стандартов. Государственные (муниципальные) заказы формировались бы только в тех объемах, которые реально обеспечены ресурсами для выполнения требований стандартов. В-пятых, деятель-
ность автономных учреждений усилила бы конкуренцию на рынке стоматологических услуг.
Что же мешает развитию автономных учреждений в стоматологии? Прежде всего ограничение Федерального закона № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях», запрещающее реорганизовывать действующие государственные (муниципальные) медицинские учреждения в автономные. Пока указанное ограничение будет действовать, активного создания государственными (муниципальными) органами автономных стоматологических учреждений тоже не будет. Ведь для того, чтобы такие учреждения появились, уже на стартовом этапе необходим минимум государственных (муниципальных) вложений в виде основных фондов (зданий, помещений, оборудования), а это опять требует ресурсов. Так что перспектива автономных учреждений в стоматологии напрямую связана с перспективами внесения изменений в указаный выше закон.
Возможные достоинства и недостатки концессионных соглашений в системе оказания стоматологической помощи
К еще одному правовому механизму совершенствования стоматологической помощи следует отнести возможность заключения концессионных соглашений в соответствии с Федеральным законом от 21 июля 2005 г. № 115-ФЗ «О концессионных соглашениях». Не так давно появилось и Постановление Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2009 г. № 138 «Об утверждении типового концессионного соглашения в отношении объектов здравоохранения, в том числе объектов, предназначенных для санаторно-курортного лечения». В соответствии с указанными документами объекты государственного (муниципального) недвижимого имущества могут быть переданы юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю на определенный срок для реконструкции указанного имущества и (или) создания нового имущества, права собственности на которое будут принадлежать государству
или муниципалитету. Лицу, с которым заключено концессионное соглашение, поступают доходы, образующиеся от оказания услуг при использовании переданного имущества.
Насколько же будет применима практика концессионных соглашений к системе организации стоматологической помощи? Чтобы ответить на данный вопрос, необходимо отметить следующее.
Первое. Вариант заключения концессионных соглашений в первую очередь интересен для государственного (муниципального) сектора стоматологической помощи как вариант привлечения возможных инвестиций в развитие материально-технической базы.
Второе. Возможного инвестора, вероятно, будет сдерживать ограниченный срок, на который должно заключаться концессионное соглашение, так как за это время надо успеть выполнить и обязательства перед государством (муниципалитетом) и, самое главное, успеть получить личные дивиденды либо создать условия для их последующего получения.
Третье. Опасна и другая крайность, когда при заключении концессионного соглашения объемы необходимых для выполнения обязательств перед государством (муниципалитетом) будут предельно минимизированы, а объект концессионного соглашения будет использоваться исключительно для коммерческих целей — получения прибыли. В этом случае концессионное соглашение будет напоминать вариант льготной аренды.
Четвертое. Даже в системе государственного (муниципального) здравоохранения схема концессионных соглашений, вероятно, будет иметь разные перспективы своего развития. В крупных городах серьезную конкуренцию государственным (муниципальным) стоматологическим организациям составляют частные структуры, моментально заполняющие все ниши на рынке стоматологических услуг. Поэтому трудно представить, чтобы государственные (муниципальные) стоматологические организации, к тому же сами оказывающие значительные объемы платных услуг, то есть уже активно привлекающие внеш-
ние инвестиции, были выбраны собственником имущества первоочередными объектами для концессионных соглашений. А вот стоматологические отделения ЦРБ в небольших городах как раз могли бы стать привлекательными объектами для заключения концессионных соглашений с целью их последующей реконструкции и (или) создания нового имущества.
Следовательно, вариант широкого распространения концессионных соглашений в стоматологии, вероятно, будет иметь весьма ограниченные возможности. Авторы данной статьи прекрасно понимают, что пока это только теоретические выкладки и на практике все может быть иначе. Но чтобы эта самая практика появилась, необходимы предварительный разносторонний анализ и прогнозная оценка ситуации.
Частная стоматология и ее роль в системе оказания стоматологической помощи
По отдельным сведениям, в ряде регионов объемы медицинских услуг, оказываемых частными стоматологическими организациями, составляют до 60-80% в общей структуре услуг стоматологии. Точными данными по России к настоящему моменту в целом никто не владеет, так как указанные выше объемы равно, как и их структура и качество, не учитываются и не анализируются государственными (муниципальными) органами. Тем не менее, позитивная роль частной стоматологии в обеспечении доступности самого широкого спектра стоматологических услуг очевидна.
Именно частная стоматология позволила создать «плацдарм» для эффективного и быстрого обмена информацией, на основе которой за короткий срок в стране появились новые, эффективные технологии лечения и профилактики стоматологических заболеваний.
Именно частная стоматология может себе позволить ориентироваться на мировой опыт, мировые стандарты, мировой анализ той или иной проблемы.
Именно частная стоматология демонстрирует яркий пример эффективных частных инве-
№2 Менеджер
ЗОЮ '
стиций в систему оказания медицинской помощи. Это инвестиции в развитие собственной материально-технической базы, повышение квалификации кадровых ресурсов, технологий.
Следствием этого стало:
— значительное расширение доступности высокотехнологичной помощи в стоматологии;
— формирование в стоматологии нового динамичного рынка образовательных услуг, что, несомненно, способствует интенсивному развитию отрасли;
— получение широкого доступа отечественной стоматологии к новейшим мировым технологиям, материалам, инструментарию, медицинской технике;
— появление новой, цивилизованной формы финансовых взаимоотношений между врачом и пациентом, обеспеченной правами и обязанностями каждой из сторон, когда заключается договор и описываются гарантийные обязательства;
— развитие сервисного, эстетического, психологического сопровождения стоматологической услуги.
Пациент от всего этого однозначно выиграл и при этом стал еще более требовательным к качеству стоматологической услуги, а это опять же стимулирует развитие отрасли.
Кроме того, развитие частной стоматологии позволяет сохранять (концентрировать) государственные ресурсы на тех сегментах стоматологической помощи, где это действительно необходимо. Это и стоматологические услуги в образовательных учреждениях, и уже упоминавшееся выше льготное обеспечение отдельных категорий граждан.
Саморегулирование как эффективный механизм повышения качества стоматологической помощи
Одной из основных проблем отечественной стоматологии, как частной, так и государственной (муниципальной), была и остается проблема обеспечения качества оказываемой помощи. Подчеркнем, что речь идет о
проблеме обеспечения, а не контроля качества. Сформированная в государственных (муниципальных) медицинских учреждениях сложная система внутреннего и внешнего контроля качества не обеспечила ей сколько-нибудь заметного рывка в повышении качества оказываемых стоматологических услуг по сравнению с частными организациями. Следовательно, ни в коем случае не игнорируя вопросы контроля, необходимо сконцентрироваться на поиске других механизмов повышения качества стоматологических услуг, универсальных для частного и государственного (муниципального) секторов стоматологии.
Одним из таких механизмов является саморегулирование. По действующему законодательству создание саморегулируемых организаций преследует основной своей целью повышение качества оказываемых услуг на основе разработки и внедрения обязательных для всех членов саморегулируемой организации стандартов и правил. Это принципиально важный момент, так как в соответствии с законом «О техническом регулировании» в Российской Федерации не может быть обязательных для исполнения государственных стандартов, за исключением образовательных. Все остальные государственные стандарты носят только рекомендательный характер. В соответствии с Федеральным законом от 01.12.2007 №315-Ф3 «О саморегулируемых организациях» создаваться такие организации могут на основе объединения юридических или физических лиц, оказывающих однородные услуги, что полностью применимо и к стоматологии.
Чем же может быть привлекателен такой механизм, как саморегулирование, для частных стоматологических организаций, которые, находясь в свободном плавании, сами привыкли решать все проблемы.
Во-первых, работа в соответствии с утвержденными саморегулируемой организацией стандартами уже является инструментом защиты интересов не только пациента, но и самой стоматологической организации. Это принципиально важно для стоматологии,
занимающей лидирующее место по количеству судебных исков пациентов.
Во-вторых, с позиций бизнеса работа по стандартам, которые в саморегулируемых организациях по объемам должны быть не ниже уровня рекомендованных государственных (при их наличии), безусловно, выгодна частной стоматологии. Почему? Ответ очень простой. Как уже было отмечено выше, государство, разрабатывая стандарты оказания медицинской помощи, всегда пытается (и вынуждено будет пытаться дальше) увязать их с финансовой обеспеченностью, которая в свою очередь всегда крайне ограничена. Применительно к стоматологии попытки государства разработать стандарты оказания медицинской помощи всегда будут вступать в противоречие с весьма невысокими тарифами системы ОМС. Стандарты же для частного сектора прежде всего должны ориентироваться на качество медицинской помощи, за которое как раз и готов платить сам пациент. В этом весь смысл его обращения в частную организацию: от него — деньги, ему — качественную услугу.
В-третьих, механизм саморегулирования значительно расширяет возможности досудебной защиты прав пациента, так как предусматривает и формирование третейских судов, и создание компенсационного фонда в случае некачественного оказания медицинской помощи. Необходимо подчеркнуть, что стоматологические бизнес-структуры заинтересованы в развитии институтов досудебной защиты прав пациентов, так как это одна из форм ресурсосбережения и экономии времени. Стоматологи в большинстве своем заинтересованы решать вопросы, не доводя их до судебных разбирательств.
В-четвертых, создание саморегулируемых организаций должно оградить частные стоматологические структуры от избыточного и при этом часто финансово обременительного для них внимания государства либо его отдельных представителей. Для всех очевидно, что вся дополнительная финансовая нагрузка на бизнес непременно становится таковой и для паци-
ента, а качество, вследствие этого, чаще всего не повышается. Государственные же органы, за исключением их отдельных представителей, тоже, как правило, ничего от этого не получают. В этой связи принципиально важной является роль саморегулирования, четко описанная еще в двух федеральных законах, принятых по инициативе Президента РФ: Федеральном законе от 25 декабря 2008 г. № 27Э-ФЗ «О противодействии коррупции», а также в Федеральном законе от 26 декабря 2008 г. № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля».
В-пятых, создание саморегулируемых организаций, объединяющих частные стоматологические организации, требует инициативы от самих частных организаций и не требует каких-либо специальных государственных решений, так как все необходимые законы уже приняты. Это очень важный фактор, поскольку государственная машина настолько громоздка, медлительна и подозрительна, что даже реализовать принятые ею законы часто не может. Скоро уже 5 лет, как приняты указанные выше законы «О концессионных соглашениях» и «Об автономных учреждениях», но в здравоохранении они пока не получили никакого развития, так как их реализация зависит от государственной инициативы уже на стартовом этапе. Саморегулирование же в этом плане более независимая от государства технология, не требующая базовых государственных ресурсных вложений.
Таким образом, из всех рассмотренных в данной статье правовых механизмов совершенствования стоматологической помощи, помимо традиционных, наиболее интересным и перспективным для развития является саморегулирование. В Иркутской области создана одна из первых в Российской Федерации организация, объединяющая стоматологические организации на принципах саморегулирования. В одном из следующих номеров журнала мы расскажем о первом опыте работы по развитию саморегулирования в стоматологии.
№2 Менеджщ
ЗОЮ здравоохранения >
