CC BY
95
15.6. АНАЛИЗ ПРАКТИКИ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОЕКТОВ ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОГО ПАРТНЕРСТВА СФЕРЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СУБЪЕКТАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Сизова Екатерина Сергеевна, аспирант кафедры труда и социальной политики
Место учебы: Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской федерации
sizov-katya@mail.ru
Аннотация: В статье проведенный анализ данных субъектов Российской Федерации позволил автору выявить наиболее востребованные направления взаимодействия государства с частным сектором в сфере здравоохранения, а также значительный ряд сдерживающих факторов и ограничений, затрудняющих предоставление качественной и своевременной медицинской помощи населению
Ключевые слова: государственно-частное партнерство, здравоохранение, обязательное медицинское страхование, медицинские услуги, аутсорсинг, концессия, строительство
THE ANALYSIS OF THE PRACTICE FOR THE IMPLEMENTATION OF PROJECTS OF PUBLIC-PRIVATE PARTNERSHIP HEALTH IN SUBJECTS OF THE RUSSIAN FEDERATION
Sizova Ekaterina S., post-graduate student of labour and social policy
Study place: Russian Academy of national economy and state service under the President of the Russian Federation
sizov-katya@mail.ru
Annotation: In the article the analysis of the data of subjects of the Russian Federation allowed the author to identify the most popular areas of government interaction with the private sector in health care, as well as a significant number of constraints and limitations that hinder the provision of quality and timely medical care
Keywords: public-private partnership, healthcare, obligatory health insurance, medical services, outsourcing, concession, building
Одной из приоритетных задач для Российской Федерации в отношении сферы охраны здоровья населения заслуженно считается повышение качества и доступности медицинской помощи за счет привлечения потенциала бизнеса, как следствие развития государственно-частного партнерства (ГЧП) [6].
На данный момент помимо федерального закона Российской Федерации от 21.07.2005 ФЗ-115 «О концессионных соглашениях» [17], а также постановления Правительства РФ от 14.02.2009 № 138 «Об утверждении типового концессионного соглашения в отношении объектов здравоохранения, в том числе объектов, предназначенных для санаторно-курортного лечения» [9] на федеральном уровне присутствует ряд нормативно-правовых актов, регулирующих взаимо-
действие государственного и частного сектора. Список данных документов представлен в Таблице 1.
Таблица 1
Список основных нормативно-правовых актов, регулирую-
щ их взаимодействие государства и частного сектора
№ Основные нормативно-правовые акты
1 Федеральный закон от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» [18]
2 Федеральный закон от 18.07.2011 № 223-ФЗ «О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц» [19]
3 Федеральный закон от 23.08.1996 № 127-ФЗ «О науке и государственной научно-технической политике» [20]
4 Федеральный закон от 26.07.2006 № 135-ФЗ «О защите конкуренции» [21]
5 Постановление Правительства Российской Федерации от 12.08.2011 № 677 «Об утверждении Правил заключения договоров аренды в отношении государственного или муниципального имущества государственных образовательных учреждений высшего профессионального образования (в том числе созданных государственными академиями наук) или муниципальных образовательных учреждений высшего профессионального образования, государственных научных учреждений (в том числе созданных государственными академиями наук)» [10]
6 Постановление Правительства Российской Федерации от 10.08.2007 № 505 «О порядке принятия федеральными органами исполнительной власти решений о даче согласия на заключение сделок по привлечению инвестиций в отношении находящихся в федеральной собственности объектов недвижимого имущества» [11]
По мнению автора, взаимодействие власти и частного партнера в сфере здравоохранения может осуществляться в виде передачи государством инфраструктуры в управление частному инвестору, передачи отдельных или всех функций на аутсорсинг, создания хозяйственных партнерств и хозяйственных обществ с целью практического применения результатов интеллектуальной деятельности.
Значительным препятствием для развития социальной сферы является наличие недостаточного правового инструментария. Последний должен основываться на таких принципах государственно-частного партнерства, как:
- законность;
- долгосрочный характер отношений;
- объединение ресурсов в целях достижения конечного результата;
- проведение государством контроля и мониторинга при реализации государственно-частного партнерства;
- распределение прав и обязанностей, в частности рисков между партнерами;
- сохранение профиля медицинских организаций, видов и объемов, а также иных условий оказываемой медицинской помощи
- обеспечение качества и доступности медицинской помощи согласно программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи.
При отсутствии на федеральном уровне необходимой нормативно-правовой базы, отвечающей данным принципам, происходит увеличение числа региональных законов о государственно-частном партнерстве различных субъектов Российской Федерации.
В настоящее время около 70 субъектов РФ приняли региональные законы о ГЧП [14], в основном, в целях поиска альтернативы концессионным соглашениям.
Анализ регионального законодательства сферы ГЧП позволил провести разделение региональных законов о ГЧП на две большие группы:
1 группа: законы позволяют детально регулировать вопросы ГЧП, схожи с законом Санкт-Петербурга «Об участии Санкт-Петербурга в государственно- частных партнерствах». Описывают формы ГЧП, гарантии прав партнеров.
2 группа: законы носят рамочный характер регулирования отношений сферы ГЧП, включая только общие положения.
По мнению автора, основополагающая проблема регионального законодательства сферы ГЧП заключается в наличии рисков противоречий между указанными региональными законами и федеральным законодательством. Данные риски являются объективными, поскольку вызваны ненадлежащим регулированием отношений ГЧП на федеральном уровне, а также не связаны с качеством подготовки региональных законов.
В свою очередь, Некоммерческое партнерство «Центр развития государственно-частного партнерства» при Торгово-промышленной Палате РФ опубликовал «Рейтинг регионов ГЧП-2014. Развитие государственно-частного партнерства в субъектах Российской Федерации», позволяющий определить развитие субъектов РФ при реализации различных проектов ГЧП. Для данного исследования характерна систематизация накопленного регионального опыта реализации проектов государственно-частного партнерства, а также демонстрация объективной картины развития ГЧП в нашей стране.
Основой рейтинга послужили следующие факторы, характеризующие институциональный потенциал субъектов РФ:
1. Степень развития институциональной среды в сфере ГЧП региона. Данный фактор оценивает нормативно-правовую базу субъекта РФ, деятельность ответственных органов государственной власти. Относительный вес фактора при оценке - 0,4;
2. Опыт региона по реализации проектов ГЧП, относительный вес фактора при оценке - 0,3;
3. Инвестиционная привлекательность региона для инфраструктурных инвесторов. Оценка фактора производится на основании данных рейтинга по инвестиционной привлекательности регионов Российской Федерации, разработчиком которого является рейтинговое агентство «Эксперт». Относительный вес фактора при оценке - 0,3.
Результаты рейтинга классифицируют субъекты Российской Федерации на регионы лидеры, где значение показателя достигает 60%-75%. Показатель 45%-60% соответствует регионам с высоким потенциалом. В свою очередь, для регионов со средним потенциалом характерен показатель 35%-45%. Регионам с очень низким потенциалом присваивается показатель 5-25%. Результаты рейтинга представляются в Таблице 2.
Таблица 2
Рейтинг регионов ГЧП-2014. Развитие государственно-частного партнерства в субъектах Российской Федерации.
Место Субъект РФ %
1 г. Санкт-Петербург 73,9
2 Республика Татарстан 70,6
3 Новосибирская область 65,5
4 Свердловская область 63,9
5 Нижегородская область 62,3
6 Воронежская область 60,4
7 Ленинградская область 55,0
8 Самарская область 54,3
9 Ярославская область 52,7
10 г. Москва 52,3
11 Краснодарский край 51,8
12 Ханты-Мансийский автономный округ 51,0
13 Липецкая область 49,7
14 Пермский край 49,4
15 Ростовская область 49,4
16 Республика Башкортостан 48,7
17 Кемеровская область 48,3
18 Вологодская область 47,2
19 Астраханская область 47,1
20 Рязанская область 46,2
21 Республика Коми 46,2
22 Калужская область 46,0
23 Оренбургская область 42,9
24 Республика Удмуртия 42,6
25 Кировская область 42,3
26 Иркутская область 41,0
27 Омская область 40,9
28 Курганская область 40,8
29 Тамбовская область 40,7
30 Волгоградская область 40,5
31 Красноярский край 40,1
32 Псковская область 39,6
33 Калининградская область 39,2
34 Московская область 38,0
35 Республика Карелия 37,4
36 Томская область 37,3
37 Сахалинская область 35,7
38 Тульская область 35,6
39 Смоленская область 34,8
40 Костромская область 34,6
41 Архангельская область 34,4
42 Белгородская область 34,0
43 Мурманская область 32,9
44 Ивановская область 32,4
45 Тверская область 32,0
46 Республика Тыва 31,6
47 Республика Адыгея 31,5
Таблица 2 (продолжение)
48 Амурская область 31,4
49 Брянская область 31,3
50 Челябинская область 31,3
51 Алтайский край 31,2
52 Республика Марий Эл 28,9
53 Республика Мордовия 28,8
54 Пензенская область 28,0
55 Магаданская область 27,6
56 Республика Кабардино-Балкария 27,4
57 Республика Северная Осетия - Алания 26,4
58 Новгородская область 26,2
59 Орловская область 26,0
60 Республика Чувашия 25,4
61 Забайкальский край 24,9
62 Ставропольский край 24,8
63 Камчатский край 24,1
64 Ямало-Ненецкий автономный округ 23,8
65 Владимирская область 22,8
66 Республика Ингушетия 22,6
67 Ненецкий автономный округ 22,0
68 Республика Алтай 20,1
69 Республика Бурятия 20,0
70 Курская область 19,2
71 Саратовская область 18,9
72 Ульяновская область 17,7
73 Хабаровский край 16,6
74 Республика Саха (Якутия) 15,8
75 Тюменская область 15,8
76 Приморский край 15,8
77 Республика Хакасия 14,8
78 Республика Калмыкия 14,5
79 Еврейская автономная область 14,2
80 Республика Дагестан 12,6
81 Республика Чечня 10,6
82 Республика Карачаево-Черкесия 9,6
83 Чукотский автономный округ 6,0
Источник: Рейтинг регионов ГЧП-2014. Развитие государственно-частного партнерства в субъектах Российской Федерации. - М.: Центр развития государственно-частного партнерства, 2014 [14].
Согласно данным рейтинга несомненными лидерами являются Санкт-Петербург и Республика Татарстан, имеющие наивысшую инвестиционную привлекательность, что связано с большим опытом реализации проектов ГЧП и развитием институциональной среды.
Первая пятерка регионов обладает значительным опытом в реализации проектов ГЧП. Лидерство по количеству проектов заслуженно принадлежит Новосибирской области (3 место). Также, Нижегородская область (5 место) является лидером по применению концессионных соглашений [12]. В свою очередь, Воронежской области (6 место) присваивается наивысший
показатель развития нормативно-правовой базы при реализации проектов ГЧП, а для Свердловской области (4 место) также характерна значительная инвестиционная привлекательность.
При возможности проведения аналогичного рейтинга для отрасли здравоохранения, по нашему мнению, следует ожидать сохранности основных лидеров, поскольку реализация проектов государственно-частного партнерства в здравоохранении преимущественно наблюдается в Республике Татарстан, а также Новосибирской области [3]. Однако в отношении Санкт-Петербурга подобная аналогия прослеживается в меньшей степени.
Анализ правоприменительной практики и регионального законодательства ГЧП сферы здравоохранения позволил автору выявить различные подходы в определении данного инструмента для привлечения частных инвестиций, принципы, механизмы, а также формы ГЧП в субъектах Российской Федерации.
Большей частью субъектов РФ согласно региональным законам ГЧП определяется в виде инфраструктурных проектов по выполнению работ, включающих техническое обслуживание, эксплуатацию, реконструкцию, модернизацию или новое строительство объектов инфраструктуры, предоставление публичных услуг при соответствующем разделении рисков, определении компетенций, а также ответственности сторон в соответствии с заключением и исполнением соглашений о ГЧП. Например, на территории Чувашской Республики принят закон ЧР от 20.12.2010 № 71 «Об участии Чувашской Республики в проектах государственно-частного партнерства», что способствует развитию данной деятельности.
Частью субъектов РФ региональные законы не ограничиваются определением ГЧП исключительно инфраструктурными проектами. К примеру, закон Свердловской области от 23.05.2011 № 28-ОЗ «Об участии Свердловской области в государственно-частном партнерстве» рассматривает ГЧП, как «направленное на социально-экономическое развитие Свердловской области сотрудничество Свердловской области с российскими и (или) иностранными юридическими и (или) физическими лицами, осуществляемое в соответствии с соглашениями и договорами:
- в форме участия в реализации комплексных инвестиционных проектов на условиях соглашений о реализации комплексных инвестиционных проектов;
- в форме участия в концессионных соглашениях;
- в форме участия в уставных капиталах открытых акционерных обществ на условиях договоров и соглашений, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
- в иных формах участия в государственно-частном партнерстве на условиях договоров и соглашений, предусмотренных законодательством Российской Федерации».
По мнению автора, данные законодательные акты нуждаются в принятии субъектами РФ подзаконных актов в области здравоохранения в целях улучшения медицинской деятельности.
Также подпрограммы «Развитие государственно-частного партнерства» входят в региональные государственные программы «Развитие здравоохранения» в 48 субъектах Российской Федерации.
Отдельные субъекты Российской Федерации участвуют в реализации региональных концепций развития государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения. К примеру, в Ярославской области принят «приказ Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области от 14.05.2013 № 9», а в Иркут-
ской области действует «распоряжение правительства Иркутской области от 30.04.2013 № 181-рп».
Проведенный автором анализ данных 80 субъектов Российской Федерации позволил выявить наиболее востребованные направления взаимодействия государства с частным партнером, а именно: создание диагностических центров позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии (9 субъектов), создание центров гемодиализа (28 субъектов) и центров вспомогательных репродуктивных технологий (3 субъекта).
Так, 24 февраля 2014 г. было подписано соглашение о социально-экономическом сотрудничестве между Правительством Самарской области и ООО «ПЭТ-технолоджи» [23] с целью строительства центра пози-тронно-эмиссионной и компьютерной томографии в г.о. Самара. Планируется ежегодное предоставление 7800 услуг, связанных с диагностикой заболеваний различных нозологий. В свою очередь, Самарская область предоставляет земельный участок размером 10 873 кв.м.
По мнению автора, основное затруднение в реализации проектов ГЧП связано с формированием и предоставлением частному партнеру земельного участка. Сама процедура его выделения в отсутствии проведения аукциона составляет около 12 месяцев. Однако, проведение отдельного конкурса на выделение земельного участка вносит риск того, что победители конкурса на право заключения соглашения о государственно-частном партнерстве могут не выиграть конкурс в предоставлении земельного участка.
Региональным законодательством о ГЧП предусматривается предоставление имущества Самарской области в рамках соглашений о государственно-частном партнерстве частному партнеру в аренду. Также на территории Самарской области закреплено утверждение порядка формирования арендной платы, согласно которому последняя формируется исходя из рыночной стоимости объекта. Существуют понижающие коэффициенты для государственного сектора, а также представителей малого бизнеса, использование которых не учитывается в ходе реализации проектов ГЧП.
Также, Самарская область обязывает частных лиц вне зависимости от ситуации к выплате арендной платы при предоставлении имущества по договору аренды, что приводит к увеличению затрат инвестора, нагрузки в отношении возврата вложенных инвестиций и приводит к увеличению срока аренды.
Еще одним востребованным направлением взаимодействия государства и бизнеса является создание центров гемодиализа, что как и на западе получило широкое распространение в нашей стране. По нашему мнению, данное явление напрямую связано с высокой стоимостью проводимого лечения в условиях достаточно низкой платежеспособности населения, что представляет значительную нагрузку для государства.
К примеру, в г. Рязань осуществляется реализация проекта государственно-частного партнерства, а именно строительство гемодиализного центра «Фре-зениус Медикл Кеа».
Правительство Рязанской области совместно с ООО «Фрезениус Медикл Кеа Холдинг» подписало соглашение, направленное на создание диализного центра, рассчитанного на 40 гемодиализных мест. Мощность последнего составляет 36000 процедур в год и рассчитана на 220 пациентов.
В настоящий момент ГБУ РО «Городской клинической больницей № 11» обслуживается 92 пациента,
когда очередь на проведение диализа составляет 76 пациентов. Таким образом, введение нового центра в эксплуатацию позволяет разрешить проблему, связанную с обеспечением диализа пациентов г. Рязани.
Соглашение органов Правительства Рязанской области предусматривает предоставление земельного участка, площадью 0,3 га. В свою очередь, инвестором осуществляется финансирование строительства и последующая эксплуатация объекта. Медицинские услуги предоставляются по программе ОМС. Стоимость процедуры, оказываемой в данном учреждении, составляет 4197 рублей. Медицинские услуги также могут быть оказаны на платной основе. Преимуществом проекта является его расположение в интенсивно развивающемся районе города. Объем инвестиций (412 млн. рублей) [13].
Также, 27 марта 2014 г. департамент здравоохранения Воронежской области и частное учреждение «Медико-образовательная организация «Нефрологический экспертный совет» заключили соглашение о намерениях по сотрудничеству, предметом которого являются намерения сторон по достижению социально значимой для Воронежской области цели обеспечения качества и доступности медицинской помощи населению с предоставлением медицинских услуг по профилю «нефрология» на высоком уровне, в условиях, отвечающих нормативным требованиям к лечебному процессу для всех пациентов, нуждающихся в нефрологи-ческой помощи, а также в заместительной почечной терапии [8]. При этом следует обратить внимание, что региональный закон «О государственно-частном партнерстве в Воронежской области» был принят Воронежской областной Думой в 2011 году.
Таким образом, принятие региональных законодательных актов, регулирующих вопросы ГЧП, осуществляется под конкретные проекты или им свойственен общий характер.
По мнению автора, существуют высокие правовые риски в отношении соглашений, основой которых служат региональные законы о государственно-частном партнерстве. Потенциальные риски связаны с возможностью оспаривания проведенных конкурсов по проектам ГЧП, а также переквалификацией земельных участков. В целом, существует риск оспаривания регионального закона о ГЧП, поскольку гражданское законодательство входит в ведение Российской Федерации, как следствие региональный закон о государственно-частном партнерстве не должен противоречить федеральному гражданскому праву.
В свою очередь, примером создания центра вспомогательных репродуктивных технологий является заключение концессионного соглашения российско-финской компании «АВА-Петер» с властями Республики Татарстан на строительство современного перинатального центра в Казани сроком на 10 лет (объем заявленных инвестиций 20 млн долл. США). Количество посещений в год по программе обязательного медицинского страхования (ОМС) и государственным квотам на вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) составляет 25 тыс. чел., тогда как посещений коммерческих пациентов - около 12 тыс. чел. Преимуществом данного проекта является предоставление услуг по ведению беременности после циклов ВРТ, что позволяет пациенткам наблюдаться у одного специалиста, минуя женскую консультацию по месту жительства.
Таким образом, окупаемость данного проекта происходит в большей степени за счет предоставления медицинских услуг на коммерческой основе: текущие тарифы ОМС, установленные государством, покрывают примерно 20-30% оказанных услуг. Однако поли-
сами ОМС пользуются 98% населения РФ, что значительно расширяет рынок медицинских услуг для частных партнеров [7]. Финансовая схема проекта представлена на Рисунке 1.
Рис. 1. Финансовая схема создания центра планирования семьи и репродукции в Республике Татарстан Источник: Долгов А.А. Реализация проектов ГЧП в субъектах Российской Федерации. Практические примеры и анализ опыта. Материалы программы повышения квалификации «Подготовка проектов государственно-частного партнерства:
теория, законодательство, практика»17-21 ноября 2014 [4].
Основная проблематика, связанная с применением концессионных соглашений в здравоохранении, заключается в низкой величине тарифа при оказании медицинских услуг в системе ОМС, поскольку последняя не покрывает фактических затрат инвестора, что приводит к снижению заинтересованности участия в данных проектах. Согласно структуре тарифов медицинской помощи в рамках ОМС, которые установлены в ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в РФ», выявляется отсутствие расходов в целях возврата вложенных средств инвестора. Также, не предусматривается за счет средств ОМС приобретения оборудования, стоимость которого превышает 100 тыс. руб. за единицу, что особенно затрудняет оказание высокотехнологической помощи, для которой требуется использование современного и дорогостоящего оборудования.
Социально-экономические, территориально-
географические особенности региона, а также состояние региональной системы здравоохранения являются основополагающими факторами развития взаимодействия государства с частным сектором.
В последние годы прослеживается тенденция при организации деятельности медицинских учреждений передачи непрофильных функций в ведение сторонних организаций [1].
При проведении анализа практики по применению аутсорсинга субъектами РФ наиболее востребованным оказалось предоставление услуг по организации питания больных, прачечных услуг и услуг, связанных с техническим обслуживанием и ремонтом оборудования медицинских учреждений. Также широко распространение получили услуги по утилизации мусора и анатомических отходов, охране территорий медицинских организаций, содержанию коммуникаций.
На аутсорсинг также производится передача административных функций в виде оказания юридических услуг, бухгалтерского учета, делопроизводства. Профильные медицинские услуги передаются на аутсорсинг чаще в виде лабораторных исследований.
При принятии решения о целесообразности использования аутсорсинга необходим учет текущих потребностей в целях привлечения частного партнера для выполнения услуг, а также экономической эффективности [16].
Экономическая эффективность автором рассматривается, как соотношение полученных результатов и произведенных затрат. Расчет экономической эффективности связан с поиском наиболее экономического использования имеющихся ресурсов. Этот показатель является необходимым составляющим звеном в оценке функционирования системы здравоохранения в
целом, отдельных ее подразделении и структур, а также экономическим обоснованием мероприятий по охране здоровья населения.
К примеру, девять медицинских организаций Саратовской области не имеют собственных пищевых блоков, находящихся в рабочем состоянии. Данное обстоятельство способствовало развитию аутсорсинга в целях организации питания пациентов. Однако, в ГУЗ «Областной клинической больнице» стоимость питания 1 койко-дня в среднем составляет 71 руб. 44 коп., в свою очередь, услуги «аутсорсинга» обходятся около 140 руб. за 1 койко-день.
Таким образом, при проведении сравнительного анализа удалось выявить, что аутсорсинг в большинстве случаев является эффективным экономическим решением, однако его применение не должно отражаться на обеспечивающих функциях медицинской организации.
Несмотря на неуклонный рост реализации инфраструктурных проектов и аутсорсинга, частные организации активно принимают участие в оказании медицинских услуг по программе обязательного медицинского страхования.
Так, Федеральный закон от 29.11.2010 № З26-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [22] и подзаконные акты, принятые в целях реализации данного закона, позволили расширить права в участии частных медицинских учреждений в сфере обязательного медицинского страхования.
Статьей 15 данного Федерального закона дается право на осуществление медицинской деятельности в сфере обязательного медицинского страхования медицинским организациям любой организационно-правовой формы, которая предусматривается законодательством РФ, а также индивидуальным предпринимателям, осуществляющим медицинскую деятельность.
Медицинские организации включаются в реестр медицинских организаций согласно направленным уведомлениям в территориальный фонд ОМС. Последний не имеет права в отказе о включении медицинской организации в реестр.
Реестр медицинских организаций имеет собственный официальный сайт в сети «Интернет», что делает его доступным для граждан.
С 2010 г. количество негосударственных медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по программе ОМС, возросло более чем в 2 раза. Данные представлены в Таблице З.
Таблица 3
Количество медицинских организаций различных организационно-правовых форм, осуществляющих деятельность в
год всего в том числе:
негосударственные %
2010 8139 618 7,6
2011 8158 733 8,9
2012 8059 1019 12,6
2013 8225 1307 15,8
При проведении дальнейшего анализа в отношении направлений деятельности частных медицинских организаций удалось выявить, что их большая часть участвует в оказании первичной медико-санитарной помощи. Вышеизложенное обстоятельство напрямую связано с потребностью государства в оказании данного вида медицинской помощи. Результаты анализа отражены в Таблице 4.
Таблица 4
Направления деятельности медицинских организаций негосударственной формы собственности, принимающих участие в программе обязательного медицинского страхования
Медицинские организации негосударственной формы собственности, всего
1333
Из них:
Стационар
63
%
4,7
Поликлиники (кроме стома-тологиче-ских)
447
%
33,5
Стоматологические поликлиники
355
%
26,6
По мнению автора, сдерживающим фактором в участии частных медицинских организаций в программе ОМС является заключение договора в целях оказания медицинской помощи в рамках ОМС, рассчитанного на 1 год. Соответственно, в отличие от государственных учреждений частные медицинские организации подвергаются большему риску, связанному с неполучением заказа по оказанию медицинских услуг системы ОМС в следующем году.
Таким образом, при проведении анализа данных 80 субъектов Российской Федерации автором выявлены наиболее востребованные направления взаимодействия государства с частным партнером, такие как: создание диагностических центров позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии, создание центров гемодиализа и центров вспомогательных репродуктивных технологий. Данные направления деятельности медицинских центров напрямую связаны с высокой стоимостью проводимого лечения и низкой платежеспособностью населения, что является значительной нагрузкой для государства. Также прослеживается широкое распространение применения аутсорсинга в организации деятельности медицинских учреждений, как правило, передачи непрофильных функций в ведение сторонних организаций. В свою очередь, с 2010 г. количество негосударственных медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по программе обязательного медицинского страхования, возросло более чем в 2 раза. Выяснилось, что основным направлением деятельности последних является оказание первичной медико-санитарной помощи населению, что отражает наибольшую потребность государства в данном виде медицинской помощи. В свою очередь, при анализе практики взаимодействия государства с частным сектором в сфере здравоохранения, автором выявлен значительный ряд сдерживающих факторов и ограничений, затрудняющих предоставление качественной и своевременной медицинской помощи населению. Так, значительным препятствием в развитии социальной сферы является наличие недостаточного правового инструментария. При отсутствии на федеральном уровне необходимой нормативно-правовой базы, отвечающей принципам, предложенным автором, происходит значительное увеличение числа региональных законов о ГЧП. Анализ регионального законодатель-
ства сферы ГЧП позволил автору провести разделение региональных законов о ГЧП на рамочные, содержащие лишь общие положения, а также законы, позволяющие детально регулировать вопросы ГЧП. Основополагающая проблематика регионального законодательства сферы ГЧП заключается в наличии рисков противоречий между указанными региональными законами и федеральным законодательством. Данные риски являются объективными, поскольку вызваны ненадлежащим регулированием отношений ГЧП на федеральном уровне и не связаны с качеством подготовки региональных законов. Также замечено, что принятие региональных законодательных актов, регулирующих вопросы ГЧП, осуществляется под конкретные проекты или им свойственен общий характер.
По мнению автора, основное затруднение в реализации проектов ГЧП связано с формированием и предоставлением частному партнеру земельного участка. Так, проведение отдельного конкурса на выделение земельного участка вносит риск, что победители конкурса на право заключения соглашения о ГЧП могут не выиграть конкурс в предоставлении земельного участка. В отдельных регионах отсутствуют понижающие коэффициенты аренной платы при предоставлении имущества частному партнеру в ходе реализации проектов ГЧП. Отдельные субъекты обязывают частных лиц вне зависимости от ситуации к выплате арендной платы при предоставлении имущества по договору аренды, что приводит к увеличению затрат инвестора, нагрузки в отношении возврата вложенных инвестиций и приводит к увеличению срока аренды. Автор считает, что существуют высокие правовые риски в отношении соглашений, основой которых служат региональные законы о государственно-частном партнерстве. Потенциальные риски связаны с возможностью оспаривания проведенных конкурсов по проектам ГЧП, а также переквалификацией земельных участков. В целом, существует риск оспаривания регионального закона о ГЧП, поскольку гражданское законодательство входит в ведение Российской Федерации, как следствие региональный закон о государственно-частном партнерстве не должен противоречить федеральному гражданскому праву. В свою очередь, основная проблематика, связанная с применением концессионных соглашений в здравоохранении, связана с низкой величиной тарифа при оказании медицинских услуг в системе ОМС, поскольку последняя не покрывает фактических затрат инвестора, что приводит к снижению заинтересованности участия в данных проектах. Согласно структуре тарифов медицинской помощи в рамках ОМС, выявляется отсутствие расходов в целях возврата вложенных средств инвестора. Также, не предусматривается за счет средств ОМС приобретения оборудования, стоимость которого превышает 100 тыс. руб. за единицу, что особенно затрудняет оказание высокотехнологической помощи, для которой требуется использование современного и дорогостоящего оборудования. По мнению автора, сдерживающим фактором в участии частных медицинских организаций в программе ОМС является заключение договора в целях оказания медицинской помощи в рамках ОМС, рассчитанного на 1 год. Соответственно, частные медицинские организации подвергаются риску, связанному с неполучением заказа по оказанию медицинских услуг системы ОМС в следующем году. Также, проведенный сравнительный анализ показал о нецелесообразности применения аутсорсинга
в отношении обеспечивающих функций медицинской организации, поскольку оказывается экономически неэффективным.
Список литературы:
1. Аешина Н.А. Аутсорсинг - эффективная форма организации деятельности в учреждении здравоохранения // Проблемы современной экономики (Новосибирск). 2013. № 13. С. 235.
2. Анфимова М.К. Региональный анализ финансирования проектов в форме государственно-частного партнерства в России // Бизнес в законе. Экономико-юридический журнал. 2014. № 4. С. 141-143.
3. Государственно-частное партнёрство (ГЧП) в здравоохранении, Новости ГЧП в здравоохранении // Форумы МООНП "НЕФРО-ЛИГА" - URL: http://nephroliga.ru/forum/forum1/topic167/ (дата обращения: 09.01.2015).
4. Долгов А.А. Реализация проектов ГЧП в субъектах Российской Федерации. Практические примеры и анализ опыта. Материалы программы повышения квалификации «Подготовка проектов государственно-частного партнерства: теория, законодательство, практика»17-21 ноября 2014.
5. Козлова Е.В. Социальная ответственность бизнеса как условие развития инновационной сферы экономики // Бизнес в законе. Экономико-юридический журнал. 2013. № 6. С. 278-280.
6. Кононеко Т.В. Частно-государственное партнерство в сфере здравоохранения Хабаровского края: опыт, проблемы / Т.В Кононеко, Л.Г. Гонохова, Н.А. Капитоненко, В.М. Салашник, Н.В. Широглазова. - Власть и управление на Востоке России. - 2010 - №3. - С. 15-19.
7. Крюков Д. Помощь для доктора [Электронный ресурс] // ГЧП журнал. - Электрон. журнал. - 2013. - № 1. - [Электронный ресурс]. - Режим доступа. - URL: http://www. pppjournal.ru/assets/files/archive/6/pppjournalN1. pdf (дата обращения: 02.04.2014 г.).
8. «Медицинская организация «Нефрологический экспертный совет» // Официальный сайт БУЗ ВО «ВГКБСМП №10» - URL: http://statsionar.elektronika-vrn.ru/отделения/ меди-цинская-организация-нефрологи/ (дата обращения: 12.01.2015).
9. Постановление Правительства РФ от 14 февраля 2009 г. № 138 "Об утверждении типового концессионного соглашения в отношении объектов здравоохранения, в том числе объектов, предназначенных для санаторно-курортного лечения"
10. Постановление Правительства Российской Федерации от 12.08.2011 № 677 «Об утверждении Правил заключения договоров аренды в отношении государственного или муниципального имущества государственных образовательных учреждений высшего профессионального образования (в том числе созданных государственными академиями наук) или муниципальных образовательных учреждений высшего профессионального образования, государственных научных учреждений (в том числе созданных государственными академиями наук)»
11. Постановление Правительства Российской Федерации от 10.08.2007 № 505 «О порядке принятия федеральными органами исполнительной власти решений о даче согласия на заключение сделок по привлечению инвестиций в отношении находящихся в федеральной собственности объектов недвижимого имущества»
12. Практика применения концессионных соглашений для развития региональной инфраструктуры в Российской Федерации. - М.: Центр развития государственно-частного партнёрства, 2014, 56 с..
13. Распоряжение Правительства Рязанской области от 02.09.2014 N 389-p // Официальный сайт компании «Консультант Плюс» - URL: http://base.consultant.ru/regbase/cgi/ online.cgi?base=RLAW073&frame=52&n=166326&req=doc (дата обращения: 10.01.2015).
14. Рейтинг регионов ГЧП-2014. Развитие государственно-частного партнерства в субъектах Российской Федерации. -
М.: Центр развития государственно-частного партнерства, 2014.
15. Толстоброва Н.А., Кожемякин Л.В. Исследование форм и условий развития государственно-частного партнерства в отечественной практике // Бизнес в законе. Экономико-юридический журнал. 2013. № 1. С. 134-140.
16. Точка зрения Заместителя Министра здравоохранения Сергея Краевого на перспективы ГЧП в сфере здравоохранения // Официальный сайт клуба инвесторов фармацевтической и медицинской промышленности - URL: http://medinvestclub.ru/tochka-zreniya-zamestitelya-ministra-zdravooxraneniya-sergeya-kraevogo-na-perspektivy-gchp-v-sfere-zdravooxraneniya/ (дата обращения: 11.01.2015).
17. Федеральный закон от 21.07.2005 №115-ФЗ «О концессионных соглашениях»
18. Федеральный закон от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд»
19. Федеральный закон от 18.07.2011 № 223-ФЗ «О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц»
20. Федеральный закон от 23.08.1996 № 127-ФЗ «О науке и государственной научно-технической политике»
21. Федеральный закон от 26.07.2006 № 135-ФЗ «О защите конкуренции»
22. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
23. 24.02.2014 подписано соглашение о социально-экономическом сотрудничестве с ООО "ПЭТ-Технолоджи" // Министерство экономического развития, инвестиций и торговли Самарской области - URL: http://www.economy. samregion.ru/activity/GCHP/novosti_gp/24-02-2014-podpisano-soglashenie-o-sotsialno-ekonomicheskom-sotrudnichestve-s-ooo-pet-tekhnolodzhi-/ (дата обращения: 10.01.2015).
РЕЦЕНЗИЯ
на статью Сизовой Екатерины Сергеевны «Анализ практики реализации проектов государственно-частного партнерства сферы здравоохранения в субъектах Российской Федерации» В статье, представленной автором на рецензию, рассматривается тема повышения доступности и качества оказания медицинских услуг населению в субъектах Российской Федерации. Поиску путей эффективного решения проблемы обеспечения медицинской помощи в условиях ограничения ресурсов в сфере здравоохранения во всем мире уделяется особое внимание.
В условиях перехода к рыночной экономике в России особо важное социальное значение приобретает проблема обеспечения населения доступной и качественной медицинской помощью. Ее эффективное решение требует разработки и внедрения новых подходов к планированию, организации и финансированию здравоохранения. Переход от государственной системы медицинской помощи к системе медицинского страхования в нашей стране осуществляется в чрезвычайно сложных экономических и социальных условиях.
Согласно современной концепции социальной защиты основной объем медицинской помощи предоставляется населению бесплатно в рамках Программы государственных гарантий. Медицинскими страховыми программами определяется перечень оказываемых застрахованным гражданам видов медицинской помощи, условия ее предоставления и необходимое качество. Данная социально-значимая деятельность также предусматривает использование различных форм взаимодействия государства с частным сектором.
Анализ практики реализации проектов государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения позволил автору выявить наиболее востребованные виды оказания медицинской помощи, а также значительный ряд сдерживающих факторов и ограничений, затрудняющих предоставление качественной и своевременной медицинской помощи населению.
По нашему мнению, статья содержит научную новизну, актуальность и практическую значимость в соответствии со всеми требованиями, предъявляемыми к публикациям в научных изданиях, и рекомендована к открытой печати.
Рецензент:
Профессор кафедры «Банки, денежное обращение и кредит» МГИМО (у) МИД России, д.э.н.
Болонин А.И.
