CC BY
14
САМОРЕГУЛИРУЕМАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ СЕГОДНЯ МАЛОПОНЯТНА, А ЗНАЧИТ, ОПАСНА ДЛЯ ЧИНОВНИКА...
Своим видением перспектив создания и развития саморегулируемых организаций в системе оказания медицинской помощи делятся Дмитрий Валентинович Пивень и Игорь Сергеевич Кицул, создатели первой в Российской Федерации организации в сфере стоматологии, действующей на принципах саморегулирования.
Наталия Куракова: В Вашей недавней публикации упоминалось о том, что в Иркутской области уже создана организация в сфере стоматологии, действующая на принципах саморегулирования. Означает ли это, что инициатива «снизу» опережает осторожные прогнозы авторов закона о СРО относительно сроков появления первых подобных объединений в здравоохранении?
Дмитрий Пивень: Действительно весной 2009 года мы инициировали создание такой организации в нашем регионе. Организация создана в форме некоммерческого партнерства. Руководителем партнерства является профессор И.С. Кицул, известный в профессиональном сообществе своими работами как по проблемам управления качеством медицинской помощи, так и по вопросам организации стоматологической помощи, я же являюсь его заместителем в данной организации. В этой связи развитие саморегулирования и все, что с ним связано, для нас отнюдь не только теория, а вполне конкретный прикладной проект. Сейчас наша организация накапливает первый опыт своей деятельности, о котором мы непременно будем информировать читателей журнала.
Н.К.: Действующее законодательство дает исключительно большие возможности Ассоциациям, которые, как показывает практика, ни одна из ныне существующих 183 профессиональных медицинских ассоциаций в РФ не
№1 Менеджер
ЗОЮ здравоохранения '
использовала и на четверть. Чего не хватило в формате ассоциации, почему понадобился формат СРО?
Д.П.: На мой взгляд, в данном случае все зависит от того, какие конкретно задачи решает та или иная ассоциация. Как известно, профессиональных медицинских ассоциаций у нас очень много. При этом предусмотренные действующим законодательством полномочия, которые могут реализовывать ассоциации, действительно весьма широки. В то же время за последние 15 лет в абсолютном большинстве ассоциаций сформировался и строго определенный круг вопросов, решаемых этим типом профессиональных объединений. Чаще всего это работа по двум направлениям: проведение профильных научно-практических конференций и аттестация медицинских кадров. Думаю, что не ошибусь, если предположу, что 90% профессиональных медицинских ассоциаций Российской Федерации работают исключительно в этом формате. Нет никаких сомнений, что это важная и нужная работа. Но достаточно ли ее для защиты собственных профессиональных интересов, для активной деятельности по повышению качества оказываемой медицинской помощи? Очевидно, что нет.
Н.К.: Но базовое
что мешает ассоциациям решать все эти вопросы? Тем более, что законодательство, в рамках которого они существуют, это позволяет?
И.К.: Структура действующих в нашей стране ассоциаций неоднородна, и эта неоднородность нарастает и будет нарастать. Здесь я не имею в виду направления профессиональной деятельности, по которым они чаще всего и создаются. Речь идет о другом. Большинство ассоциаций, работающих по отмеченным мной выше двум направлениям, а это, как я уже сказал, более 90% всех ассоциаций, объединяют специалистов государственной и муниципальной систем здравоохранения. Сюда относятся региональные ассоциации терапевтов, хирургов, кардиологов и т.д. И занимаются эти ассоциации тем, чем им позволили и пока позволяют заниматься соответствующие органы управления. Теперь представьте, что если орган управления делится с ассоциацией функцией разработки стандартов, правил оказания услуг, делится функциями контроля качества медицинской помощи, работы с обращениями населения. Тогда это будет означать, что орган управления делится с ассоциациями управленческими полномочиями, проще говоря, властью. А властью, как известно, добровольно никто и никогда не делится. Именно поэтому ассоциации, объединяющие специалистов государственной и муниципальной систем здравоохранения, решают и, вероятно, будут решать весьма ограниченный круг вопросов.
Другое дело ассоциации, объединяющие специалистов частной или преимущественно частной систем здравоохранения, где зависимость от органов управления минимальна. Их гораздо меньше, но активность и спектр решаемых задач, как правило, шире.
Н.К.: Тогда как в таком случае соотносятся выделенные Вами разные виды ассоциаций с возможностью появления СРО ?
Д.П.: Пока мы можем только предполагать, как будут развиваться события. Вероятность создания СРО, объединяющих только муниципальные и (или) государственные медицинские учреждения, мне кажется минимальной. Хотя закон
«О саморегулируемых организациях» этого и не запрещает. Органы управления этого просто не допустят. Причина простая: в государственной и муниципальной системах здравоохранения они сами играют роль саморегулирования.
Что касается частной системы здравоохранения и тех направлений медицинской деятельности, где медицинская помощь оказывается преимущественно частными организациями, то здесь перспективы создания СРО самые благоприятные.
Во-первых, и это самое главное, полномочия и функции СРО в соответствующем законе описаны более широко и гораздо более четко, чем полномочия ассоциаций в «Основах...». При этом указанные полномочия вполне реализуемы внутри СРО, в то время как часть полномочий ассоциаций, описанная в «Основах.», просто не может быть реализована, так как нет соответствующих механизмов или правил.
Во-вторых, именно тема СРО, а не ассоциаций описана еще в ряде новых и весьма важных федеральных законов.
В-третьих, само наличие активных ассоциаций у частников и надо рассматривать как готовую площадку для трансформации их в СРО. Я не имею в виду, что все ассоциации, объединяющие частных врачей или частные организации, непременно перерастут в СРО, но часть непременно. Там же, где этого не произойдет, все равно появятся СРО, а ассоциации же либо будут решать только традиционные задачи (конференции, аттестация), либо просто отомрут.
сказали, что тема СРО нашла отражение еще в ряде важных феде-законов. Что это за законы?
И.К.: Речь идет о Федеральном законе от 26 декабря 2008 г. № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» и о Федеральном законе от 25 декабря 2008 г. № 273-Ф3 «О противодействии коррупции». Как известно, эти законы содержат конкретные инициативы Президента РФ Д.А. Медведева.
В первом четко определен целый ряд преференций для членов СРО при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля. И это совершенно справедливо, так как организация внутреннего контроля — одна из функций СРО.
Во втором саморегулирование обозначено как одно из основных антикоррупционных направлений.
Н.К.: Каким образом саморегулирование может способствовать борьбе с коррупцией?
Д.П.: Федеральный закон «О противодействии коррупции» в качестве антикоррупционного механизма предполагает передачу части функций государственных органов саморегулируемым организациям. Возникает вопрос: «Какие же это могут быть функции?» Ответ мы находим в законе «О саморегулируемых организациях», который предусматривает самостоятельную разработку СРО-стандартов и правил оказания услуг, соответствующих федеральным законам и принятым в соответствии с ними иным нормативным правовым актам. Для того, чтобы эти требования федерального закона были выполнены, и должно быть налажено взаи-
Н.К.: Вы ральных
№1 Менеджер
ЗОЮ здравоохранения '
модействие между СРО и надзорными органами. Закон, по сути, к этому взаимодействию обязывает. Крайне важно, чтобы разрабатываемые СРО-стандарты и правила соответствовали регламентам органов государственного и муниципального контроля и надзора. Иными словами, саморегулирование дает возможность проверяющим и проверяемым работать по одним правилам. Сегодня же есть немало документов, которые по отношению к лицу, оказывающему те или иные услуги, выдвигают требования, допускающие их неоднозначное толкование. Как раз это и создает наилучшие условия для коррупции. Не для кого ни секрет, что однозначность толкования тех или иных требований нередко достигается противоправными методами. СРО же во взаимоотношениях с любыми надзорными органами всегда будет отстаивать ясность и четкость формулировок любых требований. Качество и действенность государственного и муниципального контроля (надзора) от этого только вырастут.
Н.К.: Вы сказали, что государственные и муниципальные органы управления не заинтересованы в появлении СРО, а сейчас говорите о взаимодействии СРО с этими же органами в части контроля и надзора. Нет ли здесь противоречий?
Д.П.: Противоречий здесь нет. Еще раз отмечу, что, на мой взгляд, государственные и муниципальные органы управления не заинтересованы в появлении СРО, объединяющих государственные и муниципальные учреждения здравоохранения, так как это приведет к потере их функций. А вот что касается СРО, объединяющих частные или преимущественно частные организации, то здесь как раз саморегулирование и создает платформу для взаимодействия по всем вопросам, касающимся медицинских услуг. В данном случае саморегулирование можно назвать конкретным механизмом частно-государственного партнерства в сфере обеспечения качества медицинской помощи.
Н.К.: А готовы ли к такой форме частно-государственного партнерства, как саморегулирование, государственные и муниципальные органы управления здравоохранением, а также надзорные органы?
Д.П.: Мне кажется, что интерес у разных государственных (муниципальных) структур к появлению и развитию СРО в частном здравоохранении тоже разный.
По-моему прежде всего в появлении СРО должен быть заинтересован Рос-здравнадзор. Ведь функции СРО и Росздравнадзора во многом схожи и при этом совпадают в главном — в решении задачи повышения качества медицинских услуг. Росздравнадзору без взаимодействия с СРО в случае их активного создания просто не обойтись, так как для эффективного контроля за частным сектором, с одной стороны, у него просто не хватит сил и средств, а это уже имеет место быть. В то же время, с другой стороны, упомянутый выше закон «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» существенно ограничивает возможности надзорных органов. Поэтому сама жизнь уже подготовила Росздравнадзор к взаимодействию с СРО в сфере здравоохранения, дело только за появлением последних.
Что касается непосредственно органов управления здравоохранением, то сегодня их влияние на частное здравоохранение минимально, за исключением процедуры
лицензирования со стороны региональных министерств. Создание СРО и здесь предоставляет возможность конструктивного взаимодействия государства с частной медициной. При этом надо подчеркнуть, что речь идет не об администрировании частников, а исключительно о партнерских отношениях. Думаю, что к этому большинство органов управления еще не готовы и здесь им надо будет поучиться. Ведь любая СРО — это фактически система управления, лучше сказать, даже система обеспечения деятельности ее членов, направленная на защиту интересов производителей и получателей услуг. Поэтому и появление такого партнера органы управления могут воспринять достаточно ревниво.
Н.К.: С Роздравнадзором все понятно. Здесь СРО и надзорные органы могут достигнуть синергии в осуществлении функций контроля. А в чем содержание возможных партнерских отношений, о которых Вы говорите, с органами управления здравоохранением?
Д.П.: У органов управления здравоохранением интерес к взаимодействию с СРО должен быть не меньший, чем у Росздравнадзора. Только большинство из них об этом пока не догадываются. Поясню, о чем идет речь. Как известно, в соответствии с действующим законодательством функция разработки стандартов в сфере здравоохранения возложена на федеральные и региональные органы исполнительной власти. И те, и другие сейчас активно разрабатывают и утверждают стандарты. В то же время по закону «О техническом регулировании» в Российской Федерации нет обязательных для выполнения стандартов, за исключением образовательных, то есть все принимаемые указанными выше органами стандарты носят рекомендательный характер. СРО же по закону «О саморегулируемых организациях» разрабатывает и принимает обязательные для выполнения всеми членами организации стандарты и правила. В свою очередь эти стандарты и правила должны соответствовать государственным. Это и есть важнейший предмет партнерских отношений.
А вообще в действующей правовой ситуации взаимодействие государственных органов с СРО, вероятно, будет развиваться крайне медленно.
Н.К.: На чем основан такой прогноз?
И.К.: Первое. Чиновный мир, как правило, боится всего нового, и СРО здесь исключением, наверняка, не будут. Что за СРО? Зачем СРО? Почему СРО? Кто сказал СРО? В общем сегодня СРО малопонятно, а значит, опасно для чиновника. Во всяком случае по его логике. Не берусь утверждать, что так будет происходить везде, но это весьма распространенная ситуация и не только с СРО.
Второе. Как известно, без команды сверху большинство чиновников никогда и ни с кем взаимодействовать не будут. А команды по взаимодействию с СРО пока ни от кого не поступало.
Н.К.: Что Вы имеете в виду? В законе «О саморегулируемых организациях» достаточно много говорится о взаимодействии СРО с государственными органами. Разве это недостаточная правовая основа? И.К.: Думаю, что нет.
Во-первых, сегодня в здравоохранении Российской Федерации есть некоммерческие организации, работающие по принципам саморегулирования, но нет
№1 Менеджер
ЗОЮ здравоохранения '
организаций, которые имели бы официальный статус саморегулируемой. Это связано с тем, что в соответствии с Федеральным законом от 28.04.2009 № 62-ФЗ «О внесении изменения в статью 20 Федерального закона «О саморегулируемых организациях» ведение реестра саморегулиремых организаций должно осуществляться органом, уполномоченным Правительством Российской Федерации, а орган этот, насколько я знаю, пока еще не определен.
Во-вторых, даже если такой орган появится, то маловероятно, что это даст толчок к быстрому развитию СРО и пробудит к ним интерес со стороны государственных (муниципальных) структур.
Н.К.: И что же, по Вашему мнению, эволюционно правильно сделать?
Д.П.: Законодательно закрепить обязательное участие частных медицинских организаций в СРО. Подчеркну, только для частных. Что касается государственных, муниципальных учреждений и специалистов, в них работающих, то для них это должно остаться правом добровольного выбора. Не надо этого бояться. С частным здравоохранением у нас ведь очень непростая ситуация. Сегодня никто (!!!) в стране не знает, что делается у нас в частном секторе медицинской помощи: нет представления ни об объемах, ни о качестве оказываемой помощи, ни о потребностях в ней, ни о проблемах самих частников и т.д. От участия в СРО все только выиграют: и сами частники, и государство, и пациент.
В противном случае есть реальная угроза того, что своевременный и нужный закон «О саморегулируемых организациях» практически не будет реализован в здравоохранении. Это мы уже наблюдаем и с федеральным законом «Об автономных учреждениях», и с законом «О концессионных соглашениях». В нашем здравоохранении реализация этих законов не получила сколько-нибудь широкого развития. Можно сказать, что у нас сложилась печальная традиция, когда появляются все более нужные, но при этом все более неработающие законы. Здесь давно есть, над чем задуматься. Ведь и закон о СРО принят не вчера, а уже два года назад.
Н.К.: А Вы смогли бы сейчас сказать, в чем заключается выгода обязательного участия частных организаций в СРО и для самих частников, и для государства, и для пациента? Может быть, эта выгода не так очевидна, потому и саморегулирование развивается не так быстро?
Д.П.: Думаю, что Вы правы, поэтому кратко постараюсь эту выгоду обозначить. Первое. Для частных медицинских структур выгода от участия в СРО заключается в следующем.
• Формирование системы защиты собственных профессиональных интересов, которая включает наличие стандартов и правил профессиональной деятельности; механизмы досудебной защиты интересов производителя услуг (третейские суды, имущественная ответственность); квалифицированное юридическое обеспечение участников СРО с учетом специфики их деятельности; отбор и использование медицинских технологий, только разрешенных к применению в установленном законодательством порядке.
• Обучение членов СРО по тем вопросам, которые им необходимы здесь и сейчас. В общем СРО вполне может организовать гибкое и действительно непрерывное
обучение медицинских кадров, то есть то, чего не может предложить система последипломного образования. Представители частной медицины прекрасно понимают, что обучение один раз в 5 лет и профессиональная деградация — это одно и то же. Для них же формула: обучение — качество — прибыль, является очевидной. И это вполне нормально.
• Весьма значимы и недавно определенные действующим законодательством преференции для членов СРО при осуществлении государственного и муниципального контроля и надзора.
• Возможность влияния через СРО на принятие государственными (муниципальными) органами тех или иных решений, касающихся субъектов данного вида профессиональной деятельности.
• Возможность оперативного получения необходимой нормативно-правовой информации и комментариев к ней применительно к специфике профессиональной деятельности.
• Все указанное выше непременно должно обеспечить повышение качества оказываемых услуг. А повышение качества в свою очередь всегда благоприятно влияет на бизнес.
Второе. В чем выгода от СРО государству?
• Саморегулирование это новый дополнительный инструмент проведения государственной политики в частном здравоохранении через обязательные для членов СРО стандарты и правила, которые при любых условиях должны соответствовать федеральным.
• В частном секторе через СРО формируются принципиально новые механизмы самоконтроля. И как бы подозрительно к самоконтролю не относились государственные органы, мировая практика показывает, что без самоконтроля никакие формы внешнего контроля не могут быть эффективны.
• И самое главное. Создание СРО — это не что иное, как дополнительные негосударственные инвестиции в качество медицинской помощи. Государство, не тратя ни одной государственной копейки, может очень быстро привлечь колоссальные ресурсы в разработку и реализацию стандартов; повышение квалификации кадров; формирование системы страхования профессиональной ответственности медицинских работников частного здравоохранения.
По-моему, это очевидные выгоды государству от развития СРО в сфере здравоохранения, на что и следует обратить самое серьезное внимание.
Третье. В чем же выгода от СРО пациенту?
• Пациент — главная фигура на рынке медицинских услуг. И главное, что ему должно и может дать саморегулирование, так это качественную услугу. Ведь именно за качество он и платит. Задача повышения качества, как известно, актуально всегда и для всех. СРО же существенно способствуют ее решению.
Н.К.: Как Вы прокомментируете первый опыт и возникшие проблемы создания отраслевой СРО в строительстве?
И.К.: Как известно, по законодательству участие СРО в строительной сфере является обязательным. Наличие появившихся и еще не появившихся проблем в этой области оцениваю как совершенно нормальное явление. Важно другое. Сегодня обязательное участие СРО в строительстве заставило государство и
№1 Менеджер
ЗОЮ здравоохранения '
всех участников этого процесса тщательно анализировать и оценивать ситуацию в этой области. Пошел реальный процесс передачи избыточных государственных функций. Об этом говорят уже лет десять, но ничего не происходило. Какие-то ошибки здесь неизбежны просто потому, что раньше ничего подобного в России не было. Самое главное — вовремя корректировать движение. Если необходимо, то оперативно вносить изменения, дополнения в законодательство и другие нормативно-правовые акты. Пытаться минимизировать ошибки, безусловно, надо, но самая главная ошибка — это, когда из-за страха ее допустить, никто ничего не делает. Поэтому позитивный и негативный опыты становления СРО в строительстве сегодня крайне важны и полезны.
Н.К.: По уровню терминологической неряшливости разговоры о СРО я могу сравнить только с рассуждениями об инновациях и инновационной деятельности: лишь по прошествии 15 лет игнорирования экономической сущности этих терминов внесенный месяц назад законопроект впервые дал их четкое определение. По меньшей мере в 6 докладах о саморегулировании в сфере здравоохранения их авторами предлагался «свой набор» «классифицирующих признаков» СРО. Как бы Вы сформулировали такие признаки?
Д.П.: Классифицирующие признаки СРО достаточно четко обозначены в федеральном законе «О саморегулируемых организациях». К этим признакам относятся следующие:
— в СРО объединяются субъекты предпринимательской деятельности, исходя из единства отрасли производства товаров (работ, услуг) или рынка произведенных товаров (работ, услуг) либо объединяющие субъектов профессиональной деятельности определенного вида;
— наличие стандартов и правил предпринимательской или профессиональной деятельности, обязательных для выполнения всеми членами саморегулируемой организации;
— СРО признается некоммерческой организацией, созданной в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и Федеральным законом от 12 января 1996 года № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях», объединяющей не менее двадцати пяти субъектов предпринимательской деятельности или не менее ста субъектов профессиональной деятельности определенного вида;
— обеспечение саморегулируемой организацией дополнительной имущественной ответственности каждого ее члена перед потребителями произведенных товаров (работ, услуг) и иными лицами.
Кроме того, в указанном законе обозначены и такие принципиально важные функции СРО, как:
— обеспечение контроля за выполнением членами СРО принятых стандартов и правил;
— создание таких инструментов досудебной защиты производителей и получателей услуг, как третейские суды;
— организация профессионального обучения членов СРО. Эти функции, по-моему, также вполне можно отнести к отличительным признакам СРО.
Н.К.: Когда, по Вашему мнению, целесообразно законодательно закрепить обязательное участие частных медицинских организаций в СРО и нужен ли отдельный закон о саморегулировании в здравоохранении?
И.К.: Я предлагаю выдержать некоторую этапность, но при этом не растягивать ее на долгие годы.
Чтобы решение об обязательном участии частных медицинских организаций в СРО для тех органов, от которых зависит его принятие, было максимально взвешенным и продуманным, здесь я имею в виду Госдуму, Минздравсоцразвития РФ, Росздравнадзор, было бы целесообразно уже сейчас организовать ряд пилотных проектов по развитию саморегулирования в здравоохранении. Такой пилотной площадкой вполне могла бы стать и наша некоммерческая организация, действующая на принципах саморегулирования в стоматологии. Пилотный проект, а лучше несколько проектов позволят:
— отработать конкретные формы взаимодействия государственных органов и саморегулируемых организаций;
— проанализировать первые шаги по внедрению саморегулирования в здравоохранении;
— разработать предложения по формированию нормативно-правовой базы в части развития саморегулирования;
— выявить неочевидные достоинства и недостатки такой организационной технологии, как саморегулирование.
В этой связи первым шагом, который необходимо сделать Правительству уже сейчас, — это определить уполномоченный орган на ведение реестра саморегулируемых организаций в сфере здравоохранения. На мой взгляд, таким органом должен быть определен Росздравнадзор. Функции по контролю за деятельностью СРО в сфере здравоохранения тоже целесообразно возложить на эту структуру. Появится реестр СРО, появится первый опыт, будет что анализировать.
Далее, через год—полтора, необходимо законодательно закрепить обязательное участие частных медицинских организаций в СРО. Это можно сделать внесением дополнений в «Основы..» или, как мы предложили с профессором И.С. Кицулом, отразить эту позицию в отдельном законе «Об обеспечении качества медицинской помощи в здравоохранении Российской Федерации», проект которого был опубликован в 11-м номере «Менеджера здравоохранения».
Следующим этапом в развитии саморегулирования в здравоохранении как раз и могли бы стать разработка и принятие соответствующего отраслевого закона. Полагаю, что к этому можно подойти через 3-5 лет, когда будет накоплен пусть небольшой, но собственный опыт, который и необходимо будет учесть при разработке данного закона.
Лично я не сомневаюсь, что развитие саморегулирования в отечественном здравоохранении неизбежно и имеет большие перспективы.
Н.К.: Спасибо, Дмитрий Валентинович и Игорь Сергеевич! Высказанные Вами соображения имеют особую ценность в связи с тем, что эволюция саморегулирования может происходить лишь «снизу» и быть результатом только практической деятельности СРО. Поэтому, в отличие от Плескачевского, Вам, судя по всему, не придется говорить: «Доживем до понедельника...»
№1 Менеджер
гою 1
здравоохранения
