CC BY
9КЫЗМЕТТЕРД1 БАСКАРУ / УПРАВЛЕНИЕ УСЛУГАМИ
УДК 614; 614.2; 616-089; 617.5
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН НА УРОВНЕ ПМСП: ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ МОДЕРНИЗАЦИИ
Арзыкулов Ж.А.
Генеральный директор Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова, г. Алматы
Медеубеков У.Ш., Нарманова О.Ж., Избагамбетов Н.А., Сеитова Г.С.
Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова, г. Алматы
Аталуы: БДСК децгейшдеi КР хирургияльщ кызметшщ заманауи жагдайы:модернизацияныц пробле-малары мен перспективалары.
Авторлары: Арзыкулов Ж.Э., Медеубеков ¥.Ш., Нарманова О.Ж., 1збагамбетов Н.А., Сеитова Г.С. А.Н. Сызганов атындагы ^лттъщ гылыми хирургиялык орталык, Алматы.
ТYЙiндеме: Макалада БДСП ролiн нYшейту жолымен КР халкына хирургиялык кызметтщ ары карай даму ^сынынады хирургиялык технологиялыц азшыгынды жэне ресурсты сактаушы формасына кешуге жагдай жасау, хирургиялык аурулардыц санациясын жогарлы арттыру, сапалы хирургиялык квмектiн уакытылы жэне колжетiмдi кврсеплу^ зерттеулер мен емдеуде жогаргы технологиялык заманауи эдшстердi мецгеру, медициналык тулгалардыц кэсiби жэне жекелеген всуiне мотивация Yшiн жагдай тудыру, квпшiлiктiн талабы мен саудадагы жагдайына хирургияныц квмек жYЙесiнiц адаптациясы
Title: Current status of surgical services of Kazakhstan on the level of phc: problems and prospects of modernization
Authors: Arzykulov Zh.A, Medeubekov U.Sh., Narmanova O.Zh., Izbagambetov N.A., Seitova G.S.
Abstract: The article proposes measures to further develop surgical services for the population of Kazakhstan by strengthening the role of primary care, create conditions for the transition to a low-cost and resource-efficient forms of surgical techniques, increasing the planned reorganization of surgical diseases, availability and timely delivery of high-quality surgical care, the introduction of modern high-tech methods of diagnosis and treatment, as well as creating conditions to motivate professional and personal growth of medical personnel, adaptation of surgical care to the modern requirements and market conditions of the society.
С 2011 г. в Казахстане хирургической службой успешно освоена техника пересадки донорского сердца, печени и почек. Увеличился удельный вес новых, малоинвазивных и высокотехнологических вмешательств в кардиохирургии, ангиохирургии, торакальной и абдоминальной хирургии. Проведена большая работа по обучению специалистов и подготовке материально-технической базы к освоению в текущем году первой трансплантации легких и пересадки печени у детей. Вместе с тем, в работе хирургической служ-
бы ощущаются недостатки, от решения которых зависит дальнейшее улучшение здоровья граждан республики и качество жизни пациентов. В первую очередь, это слабый уровень развития хирургической помощи на уровне ПМСП и слабое взаимодействие между специалистами, как на различных уровнях оказания хирургической помощи, так и между специалистами смежных специальностей, от которых зависит ранняя диагностика и своевременное выявление хирургических заболеваний, послеоперационное наблюдение и
менеджер № 2 (15) 2015
реабилитационная помощь, т.е. наблюдается слабая преемственность между поликлиникой и стационаром.
Отсутствует мультидисциплинарный подход на всех уровнях оказания хирургической помощи. Не на должном уровне организован мониторинг за состоянием пациентов на уровне ПМСП после оказания дорогостоящей стационарной хирургической помощи, что уменьшает эффективность результатов лечения. Отсутствуют четкие индикаторы эффективности результатов лечения. Кроме того, необходимо решать вопросы, связанные с ростом числа хронических неинфекционных заболеваний, статистический учет которых требует дальнейшей доработки, актуализации и улучшение работы существующих регистров. В рамках долгосрочной модернизации национальной системы здравоохранения необходимо выровнять качество оказания хирургической помощи регионов, внедрить новые хирургические технологии, увеличить взаимодействие специалистов различных служб на всех уровнях, а также улучшить кадровый потенциал и материально-техническое оснащение медицинских учреждений.
Необходимо увеличить обеспеченность хирургическими кадрами на районном уровне, т.к. отмечается диспропорция кадров, оказывающих хирургическую помощь в городе и селе. На уровне ПМСП хирургическую помощь оказывают менее 10% от общего числа специалистов хирургического профиля.
Так, по данным официальной статистики, всего в Республике Казахстан в 2013 году насчитывалось 7 684 врачей хирургического профиля, из которых почти треть (30,5) работали в городах Алматы (1345) и Астана (1000).
Общих хирургов по всей стране насчитывалось 3 215 человека на всех уровнях оказания помощи. Из них оказанием хирургической помощи на селе занимается всего 565 врачей общих хирургов, что составляет всего 17,6% от общего числа специалистов хирургической службы. В городах хирургическую помощь оказывает 82,4% специалистов. Эти цифры говорят о том, что за квалифицированной и качественной хирургической помощью населению районов приходится ездить в город.
В Республике Казахстан в последние годы проводится поэтапное усиление амбула-торно-поликлинического звена. В 2014 году амбулаторно-поликлиническими организациями и на койках дневного пребывания оказывается около 45,6% всех видов операций по всем службам хирургического профиля, т.е. в условиях стационара оперативных вмешательств выполняется на 19,3% больше, чем на уровне ПМСП (Таблица 1).
Несмотря на ежегодное увеличение доли хирургической помощи на уровне ПМСП, до сих пор отмечается перевес в сторону оказания стационарной хирургической помощи.
Таблица 1 - Количество всех выполненных оперативных вмешательств, при заболеваниях хирургического профиля в организациях ПМСП РК (2014 г.)
А^г^улнтюрно- Орттанита! 1ни. окэчы виюпсие-
ГЮЛЕГЪММНИЧССКНС ОргаНН'Щ! ЕАф) тпшЯт?!шнпш.унп пймппгь Всего
ш-ш мп.:-но кгы-во КПП-Ей кШЛ-ВО КОЛ-ВО
белыгсп ч'шерииик бошлгал операций Аппшп чЧ1п;кл1.1н
514 56В 59 273 ЙЗ 122 5ЯЗ О! 77К
'куч1:. 1(1,2% 100%
Как видно из представленной таблицы, в структуре оказания хирургической помощи на уровне ПМСП в 2014 году амбулаторно-по-ликлиническими организациями выполнено 568 656 оперативных вмешательств 524 413
больным, а организациями, оказывающими стационарзамещающую помощь, выполнено 63 122 хирургических операций у 59 273 больных.
В тоже время, только оперативных
№ 2 (15) 2015 менеджер
вмешательств при общехирургических заболеваниях на уровне ПМСП, включающих выполнение операции на органах брюшной полости, органах дыхания, сосудах, пищеводе, эндокринной системе, прямой кишке, коже
и подкожной клетчатке выполнено в 386 743 случаях у 358 622 больных, что составило 61,4% от общего количества хирургических больных, получивших амбулаторную и стационарную хирургическую помощь (Таблица 2).
Таблица 2 - Количество выполненных оперативных вмешательств при общехирургических заболеваниях в организациях ПМСП (2014 г.)
Амбул-аторнп-! тли клинические организации (АПО}+ ОргннизаЦрц тсвте^пВДпщк стацковарза и 1_пЖИю офы понощь4 ВсЁги
кил-|«> ВДШЬЕЫХ операций кыл-вФ бильиых .вин-яО операцДО больший операции
Ш1» 604 30 ¡ЗУ Ш Ы2 ЗВЬ 743
£2.394 92,2% 300%
*- на органах брюшной полости, сосудах, коже и подкожной клетчатке;
В структуре оказания хирургической помощи на уровне ПМСП больным с общехирургическими заболеваниями в 2014 году ам-булаторно-поликлиническими организациями и организациями, оказывающими стационар-замещающую хирургическую помощь, выполнено 65,5% хирургических вмешательств, а в стационаре - 34,5%. Из них амбулаторно-поликлиническими организациями выполнено 356 604 операций 330 189 больным, что составило 63,0% от общего количества хирургических больных. Это операции на сосудах -1 261, органах брюшной полости - 1 419, коже и подкожной клетчатке - 289 719, а также прочие вмешательства - 64 205.
Организациями, оказывающими ста-ционарзамещающую помощь выполнено 30 139 хирургических операций у 28 433 больных, что составило 5,4% от общего количества хирургических вмешательств. Это те же операции на сосудах - 253, органах брюшной полости - 1 670, коже и подкожной клетчатке -10 393 и прочие - 17 823.
Несмотря на то, что внедрен минимальный комплексный подушевой норматив (КПН), сокращено неравенство в обеспечении ГОБМП, а также увеличен объем финансовых средств на ПМСП с 17% до 26%, вследствие того, что тарифы стационарной хирургической помощи выше тарифов хирургической
помощи на уровне ПМСП, отмечается высокий уровень необоснованной госпитализации и нерациональное распределение стационарных больных по уровням оказания помощи.
Например, в 2014 году в стационарах республики только общехирургических вмешательств на коже и подкожной клетчатке выполнено в 47 893 (23,5%) случаях, большую часть которых могли произвести адекватно на уровне ПМСП.
Анализ вышеуказанных данных иллюстрирует, что более У части больных стационаров составляют амбулаторные больные.
Вместе с тем, слабое развитие хирургической службы на уровне ПМСП и низкая преемственность между службами не позволяют кардинально улучшить ситуацию. Поэтому одной из главных задач Концепции является усиление роли ПМСП и внедрение программы мультидисциплинарного подхода к раннему выявлению хирургических заболеваний на уровне ПМСП, преемственность ведения больных до стационара, а также послеоперационного мониторинга за состоянием и реабилитацией пациента на уровне ПМСП.
Из 160 районов Казахстана не входящих в состав городов 15 районов в четырех регионах насчитывает население от 108 тыс. до 320 тыс. человек населения (Таблица 3).
менеджер. № 2 ^ 2015
Таблица 3 - Районы Казахстана, насчитывающие более 100 тыс. человек населения (2014 г.)
№ Чапысномннс рсгчтэна КойпгкОТва час-слс^ия а районе
{О.-ШГНО-Н.гипГС■ ГПЦЫуЖДХ
1 Озйгымик 1! м |?и|"|Л|-: 120 177
2 Сарыатйшский район
1 МпЗШфОЛЫИШЁ риЙЮИ №
4 Тоияэииским ринии П4 ДО
? Г':1[|. ............ ¡-¡л пГч 1 Ш 721
й ТЬольк^ассиф 1юП(>][ 15У
7 Кпэыгуртскни ряион ИЙШ
.-Г 1 ИвЩШй 'Лсл <Г.4Л.РЫГ.1№1
в Карасаский ра#он 503
9 2И& 121
10 Идикпш ркнСш №421
1Е Тдлпрсшй ¡шНан ЕУЗ 1М
12 Жаыбшлскнй РЗЙ01Э 14& ЗШ
Ч ПэшфмломздЯ район 1 24
область
14 Кордайский раПон 137-И4
Мель Т1 г '.тт; А"г.| ^ (зймасть
[ 5 Мусьайлкискнй раПои 12& ¿57
Для дальнейшего усиления роли ПМСП и улучшения качества хирургической помощи, а также уменьшения числа необоснованных госпитализаций, в этих 15 районах на базе существующих районных больниц необходимо организовать «Региональные центры амбулаторной хирургии» (РЦАХ), оснащенные современным диагностическим и хирургическим оборудованием и с концентрацией в них специалистов смежных профилей с целью мультидисциплинарного подхода в выявлении и лечении хирургических заболеваний. Кроме того, РЦАХ будет оказывать не только амбулаторно-поликлиническую, но и стационарзамещающую помощь. Дополнительно, при необходимости, в РЦАХ можно будет оказывать первую травматологическую и рабиологическую помощь.
Еще одной положительной стороной организации РЦАХ на базе функционирующих районных больниц является возможность
при необходимости использования диагностического оборудования районных больниц, быстрой госпитализации больных в хирургический стационар и оказания интенсивной терапии, т.к. в больницах уже развернуты стационарные койки и палаты интенсивной терапии. Это позволит уменьшить число необоснованных госпитализаций, уменьшить сроки догоспитального этапа при выявлении случаев неотложных состояний, сократить и оптимизировать маршрут пациента.
Кроме того, с целью эффективного достижения поставленных задач по модернизации ПМСП нужно и дальше планомерно увеличивать финансирование ПМСП и стимулировать специалистов хирургического профиля первичного звена путем увеличения оплаты их труда. Для примера, в странах Организации экономического сотрудничества и развития (34 стран-участников) структура финансирования медицинской помощи со-
ставляет 34% - стационар, 61% - ПМСП и 5% - скорая помощь. Это и показывает эффектин-вость работы системы здравоохранения.
Таким образом, анализ работы хирургической службы показывает, что имеются очевидные позитивные сдвиги в сторону увеличения количества хирургических вмешательств на уровне ПМСП.
Однако для дальнейшего развития хирургической службы необходимо:
- повысить уровень интеграции хирургической службы ПМСП с другими службами, что поможет обеспечить преемственность оказания медицинской помощи хирургическим больным и повысить эффективность лечения;
- проводить работу по внедрению системы маршрутизации хирургических больных, начиная от своевременного выявления до реабилитации и ухода на дому.
- организовать «Региональные центры амбулаторной хирургии» на базе районных больниц в населенных пунктах или районах, имеющих население в (100 тыс. и более (15);
- сконцентрировать оказание хирургической помощи на уровне ПМСП (амбу-латорно-поликлиническая и стационарзаме-щающая) в РЦАХ, что позволит обеспечить мультидисциплинарный подход при оказании помощи специалистами хирургического профиля (хирурги, травматологи, проктологи, че-люстно-лицевые хирурги и т.д.) и значительно уменьшит количество необоснованных госпитализаций на уровне круглосуточного стационара.
Таким образом, РЦАХ будет выполнять координирующую и интегрирующую функцию по увеличению стационарозамеща-ющих и ресурсосберегающих хирургических технологий, в котором будет оказываться первичная хирургическая помощь, выполняться такие несложные плановые хирургические вмешательства, как операции на коже и подкожной клетчатке, первичная хирургическая обработка ран, не ущемленные грыжи и другие.
Несмотря на достаточно стремительное развитие отечественной хирургической
службы, имеются и проблемы: 1) Эффективность результатов и повышение качества хирургической помощи населению. Необходимо обеспечить преемственность между ПМСП и стационаром путем усиления роли хирургической службы на уровне ПМСП в части формирования интегрированной и доступной хирургической помощи в первичном звене. Для этого нужно сконцентрировать кадровые и материально-технические ресурсы в «Региональные центры амбулаторной хирургии», организованные на базе центральных районных больниц 15 крупных районов, которые будут оказывать амбулаторно-поли-клиническую и стационарзамещающую помощь, т.е. РЦАХ должен выполнять функцию основного регулятора потока хирургических больных.
Нужно выработать и внедрить схемы работы специалистов первичного звена в районных и городских стационарах по принципу временной ротации, что увеличит не только преемственность в оказании хирургической помощи, но и повысит квалификацию специалистов ПМСП в части послеоперационного ведения больных в амбулаторных условиях и повысит результативность лечения.
2) Маршрутизация пациента и оказание полного цикла диагностических, лечебных и реабилитационных услуг мультидисци-плинарной командой специалистов.
Нужно усилить взаимодействие смежных профильных служб путем создания муль-тидисциплинарных команд на всех уровнях, которые должны координировать оказание медицинской помощи, включая консультацию и услуги узких специалистов, направление в стационар, а также контролировать своевременность и полноту оказания медицинской помощи всеми службами.
Мультидисциплинарная команда должна состоять из специалистов хирургического, терапевтического, диагностического и реабилитационного профиля. На уровне ПМСП мультидисциплинарная команда создается и должна работать на базе амбулаторно-поли-клинических организаций и РЦАХ.
3) Конкурентоспособная научно-инно-
вационная деятельность и повышение эффективности финансового менеджмента. Необходимо пересмотреть существующую систему тарифообразования и возмещения затрат за оказание услуг, особенно на уровне ПМСП. Работа специалиста первичного звена должна стать престижной и мотивированной. Повышение кадрового потенциала службы требует разработки четкой системы мотива-
ции, в том числе материальной. Уровень заработной платы хирургов должен быть сопоставим с уровнем специалистов зарубежных центров, отсюда возникает необходимость пересмотра тарифов с учетом оплаты хирургических услуг. Необходимо также пересмотреть нормативы количества операций с учетом категории сложности выполняемой хирургической операции.
Источники:
1. Кодекс Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения».
2. «Первичная медико-санитарная помощь: сегодня актуальнее, чем когда-либо» (Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2010 г.
3. Приказ Министра здравоохранения РК от 16 марта 2009 года №134 «Об утверждении квалификационных требований к соцработникам в сфере здравоохранения и правил их аттестации»
4. Приказ Министра здравоохранения МЗ РК №791 от 26 ноября 2009г. «Об утверждении Квалификационных характеристик должностей работников здравоохранения».
5. Приказ Министра здравоохранения РК № 238 от 07.04.10г. «Об утверждении типовых штатов и штатных нормативов организаций здравоохранения».
6. Приказ МЗ РК №699 от 12.11.09г. «Об утверждении квалификационных характеристик медицинских и фармацевтических специальностей».
7. Статистический сборник, Астана 2014 «Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения в 2013 году».
УДК 616-006;616-036.22
ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ КЫЗЫЛОРДИНСКОЙ ОБЛАСТИ
Кажибаев А.Э.
Заместитель директора по контролю качества медицинских услуг ГКП на ПХВ «Илийская ЦРБ», Илийского района, Алматинской области
Аталуы: Кызылорда облысында катерлi гак ауыруыдыц кездесуi
Авторлары: Кажыбаев Артур Эстен^лы Медицина гылымыныц магистр^ 1ле аудандык ауруханасыныц директорыныц орынбасары.
ТYЙiндеме: Жацакорган жэне Сырдария аудандарында онкологиялык аурулар бойынша скринингпк багдарламаларын талдау анализi журпзшда. Осы процестердi жаксарту Yшiн, енпзу жэне жетiлдiру механизмдерi ^сынылады
Title: Cancer incidence among RURAL POPULATION of Kyzylorda region
Authors: Kazhibaev Arthur Estenovich master of medical sciences, deputy director of kkmu, "ILI crb" Ili district, Almaty region.
Abstract: The analysis of screening programs for cancer diseases in Zhanakorgan and Syrdarya regions. Introduction and improvement mechanisms will improve these processes.
Актуальность
Вопросы здоровья, управления, организации и состояния медицинской помощи сельским жителям имеют огромное социальное, политическое и экономическое значение.
В 2010 году Указом Президента РК утверждена Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан
«Саламатты Казахстан» на 2011-2015 годы (далее - ГПРЗ), которая предусматривает улучшение доступности и качества ПМСП, создание социально-ориентированной и интегрированной модели ПМСП.
В ГПРЗ предусмотрено обеспечение доступности медицинской помощи и повышение оперативности оказываемых услуг на-
№ 2 (15) 2015 менеджер
