CC BY
7Гурцкая Г. М.
Ведущий специалист
Гизатуллина А. М.
Ведущий специалист
Кулхан Т.Т.
Начальник отдела
Центр стандартизации здравоохранения
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» МЗ РК
ВНЕДРЕНИЕ ИННОВАЦИОННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Аталуы: Инновацияльщ медицинальщ технологияларды енпзу медицинальщ кемектщ сапасын жаксартуга cenririH гигiзедi
Авторлары: Г.М. Гурцкая, А.М. Гизатуллина, T.T. ^лхан
Денсаулыц сацтауды дамыту республикалыц орталыгы, Астана
Тушндеме: Макала авторлары хирургияльщ пациенгтердi емдеуге жаца технологияларды енгiзудi багалау максатында «Fast track surgery» мультимодальдык багдарламаны колдану бойынша эдебиеттерге шолу жасаган. Аталган багдарламаны пайдалану реабилитация мерзiмi мен стационар-да болу узактыгын кыскартуга жэне емдеуге кететiн шыгыстарды темендетуге мYмкiндiк беретiнiн аныктады.
Title: Introduction of the innovative health technologies is the way for improving the quality of healthcare
Authors: G.M. Gurtskaya, A.M. Gizatullina, T.T.Kulkhan
Republican Healthcare Development Centre, Astana
Abstract: The authors conducted a literature review of the using the multimodal program «Fast track surgery» to assess the introduction of given new technology in the treatment of surgical patients. It was found that the use of this program helps shorten the rehabilitation and consequently length of hospital stays and decrease the treatment costs.
Дальнейшее развитие системы здра-I I воохранения связано с появлением / Д новых и совершенствованием уже Применяемых технологий для диагностики и лечения заболеваний. В соответствии с основными направлениями Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Казахстан» на 2011-2015 гг. необходима модернизация системы здравоохранения, повышение эффективности и доступности медицинской помощи и переход на инновационную стратегию развития, внедрение в медицинскую практику современных высокотехнологичных медицинских технологий. Вследствие этого стимулирование переноса медицинских технологий из стран дальнего и ближнего зарубежья с последующим внедрением в регионы республи-ШНЕДЖЁЙ
ки является актуальным и своевременным.
Активное развитие эндоскопических методов лечения привело к уменьшению сроков госпитализации, ускорению сроков выздоровления и восстановления трудоспособности оперируемых пациентов. Поиск эффективных методов лечения хирургических больных способствовал возникновению нового понятия—fast track хирургия («быстрый путь в хирургии», ускорение различных этапов лечебного процесса). Максимально принципам fast track хирургии соответствует применение лапароскопических технологий.
Программа fast track surgery (FTS) впервые была разработана руководителем отдела хирургической патофизиологии Датского королевского госпиталя в Копенгагене профессором Хенриком Келетом (Henrik Kehlet) в 90-х гг. ХХ века [1,2]. Хирургия
быстрого восстановления комплекс лечения, включающий этапы предоперационной подготовки, особенности выполнения оперативного вмешательства, регламент ведения послеоперационного периода, способствующий уменьшению периода нахождения в стационаре, количеству послеоперационных осложнений и материальных затрат на лечение [3,4]. Программа FTS нашла широкое применение в ортопедии, гинекологии, кардиохирургии, общехирургической практике, но наибольшее развитие получила в области колопроктологии. Несмотря на это, использование данной программы в повседневной хирургической практике в различных странах не является оптимальным. В Дании, где впервые была использована данная технология, длительность госпитализации после больших хирургических или онкологических операций составляет 2-3 дня и это результат, который пока недостижим для большинства европейских государств, США и стран СНГ. Причиной тому - квалифицированный уход медицинского персонала на дому, где осуществляется постоянный мониторинг состояния пациентов. Даже в ближайшей Германии продолжительность пребывания в стационаре, где освоена датская технология, составляет 5-6 суток.
Цель данной программы заключается в снижении реакции организма на хирургический стресс, ускорении сроков выздоровления за счет ранней активизации и питания, сокращении сроков нахождения больного в стационаре. Этот подход основывается на патофизиологических принципах, в частности, на факторах пери- и предоперационного риска, в зависимости от которых Хенриком Келетом была разработана классификация типичных послеоперационных осложнений с основными путями их предупреждения и коррекции. Это позволило более дифференцированно влиять на отдельные компоненты патогенеза, такие как боль, тошнота и рвота, вызванные динамическим парезом кишечника, гипоксией и нарушением сна, голоданием и иммобилизацией, длительным наличием в организме инородных тел (дренажей, катетеров, зондов).
Ниже приведены факторы, входящие в состав мультимодальной fast track программы, которые были суммированы и идентифицированы в рандомизированных исследованиях и мета-анализе J. Wind [5]: дооперационное информирование пациента; отказ от подготовки кишечника перед операцией; отказ от премедикации в сочетании с изменением схемы интраоперационной анестезии; применение пробиотиков перед операцией; отказ от полного голодания перед оперативным вмешательством; применение раствора декстрозы (глюкозы) за 2ч. до операции в комбинации с адекватной водной и электролитной нагрузкой; регионарная анестезия или короткодействующие анестетики; адекватный объём инфузии в периоперационном периоде; короткие разрезы (лапароскопия, миниинвазивный доступ, поперечные разрезы); профилактика доопе-рационной гипотермии; применение высоких концентраций О2 периоперационно; неопиоидная анальгезия; отказ от рутинного использования дренажей и назогастральных зондов; раннее удаление мочевого катетера; прокинетика; раннее начало послеоперационного перорального питания; ранняя мобилизация. Большинство авторов рекомендуют использование 9-12 факторов.
Программа предоперационной подготовки включает обучение пациента — объяснение и предоставление реальной информации о предстоящих медицинских процедурах, операции, послеоперационном периоде, преимуществах программы FTS.
Отсутствие ограничения питания до операции: удлинение периода голодания со снижением рН желудочного содержимого увеличивает риск аспирации, поэтому пациенту в течение ночи разрешают пить небольшое количество жидкости, так как данный объём не увеличивает риск аспирационных осложнений во время интубации. Доопера-ционное голодание снижает резервы гликогена и вызывает послеоперационную устойчивость к инсулину, вследствие этого обосновано применение декстрозы за 2 ч до операции, что также способствует уменьшению чувства голода, жажды, дискомфорта,
Шнеджёр!
№ 2 (11) 2014 МЕНАЖЕР
утомления, а, следовательно, и стрессовой реакции. Уменьшение выраженности страха в результате выброса эндогенных опиоидов, в свою очередь, приводит к снижению интра-операционной потребности в анестетиках.
Механическая подготовка кишечника являлась «золотым стандартом» комплекса мероприятий, направленных на подготовку пациентов к операциям. Однако в последнее время проведение механической подготовки кишечника согласно результатам рандомизированных исследований, не считают обоснованной. B. Jung et al., K. Slim et al. в своих исследованиях не отмечают статистически достоверных различий в развитии осложнений при подготовке и без нее [7,8]. Другими авторами были продемонстрированы осложнения механической подготовки, такие как повреждение и воспалительные изменения стенки кишечника, увеличение риска инфекционных осложнений вследствие избытка жидкости в просвете кишечника при неадекватной подготовке [9].
Традиционно перед операцией назначаются препараты, вызывающие длительную ане стезию. Целям fast track хирургии соответствует такая анестезия, которая сводит к минимуму хирургический стресс. Назначение длительно действующих седативных средств сопровождается задержкой выздоровления, связанной с неадекватным поступлением жидкости и поздней активизацией пациента в послеоперационном периоде. Применение короткодействующих анестетиков в сочетании с пролонгированной эпидуральной анестезией и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) сопровождается улучшением функций лёгких, снижением нагрузки на сердечно-сосудистую систему, меньшим парезом кишечника и лучшей анальгезией [10, 11]. Мета-анализ рандомизированных исследований показал, что регионарная анестезия у больных после операций на нижней половине тела позволяет достичь снижения осложнений на 30% по сравнению с общей анестезией [12].
Внутривенные инфузии являются неотъемлемой частью периоперационного контроля в хирургической практике. Стан-
ШНЕДЖЁЙ
дартные подходы приводят к тому, что пациенты получают либо недостаточное, либо избыточное количество жидкости, увеличивая при этом частоту послеоперационных осложнений и, как следствие, длительность пребывания в стационаре. Оптимизированная инфузионная терапия во время оперативного вмешательства предполагает предупреждение интраоперационной гиповолемии и чрезмерной инфузии кристаллоидов, которые могут привести к отёкам, ухудшению оксигенации тканей и замедлению заживления [13, 14]. Возможность же употребления жидкости ночью и отказ от подготовки кишечника приводит к отсутствию гиповоле-мии в начале операции и снижению интрао-перационной инфузии [15].
Одним из элементов FTS является предотвращение гипотермии во время операции. Во время операций происходит снижение температуры тела, что обусловлено ослаблением терморегуляции во время наркоза. Гипотермия приводит к периферической ва-зоконстрикции и уменьшению оксигенации тканей, что сопровождается увеличением частоты инфекционных осложнений [16]. При этом наблюдается рост кровопотери, которая приводит к возникновению в послеоперационный период аритмий, в частности желудочковой тахикардии [17].
Значительно уменьшает воспалительный компонент стрессового ответа применение миниинвазивных технологий. Минимально агрессивная хирургическая методика предполагает снижение боли и сокращение сроков госпитализации по сравнению с открытым методом.
Длительный постельный режим в послеоперационный период увеличивает риск развития тромбоэмболических осложнений, снижает мышечную силу и оксигенацию тканей, а также способствует послеоперационному образованию спаек. Ранняя мобилизация, начиная со дня операции, и регулярная активность пациента способствуют уменьшению неблагоприятных эффектов, обеспечивая улучшение результатов операции [18].
Послеоперационная стратегия предполагает, в первую очередь, эффектив-
ное купирование боли. Послеоперационная боль - важнейший фактор, влияющий на длительность пребывания пациентов в стационаре. В качестве мультимодаль-ного обезболивания предлагается использование НПВП, в частности селективных ингибиторов циклооксигеназы - 2.
Ограничение применения наркотических анальгетиков позволяет снизить частоту послеоперационной тошноты и рвоты, уменьшить проявления седации, тем самым обеспечивая раннюю мобилизацию [19].
Для успешного проведения программы FTS, согласно проведенным многоцентровым исследованиям, необходимо раннее восстановление энтерального питания. В течение первого послеоперационного дня вместе с жидким питанием назначается твердая пища. Энтеральное питание позволяет не только обеспечить более раннее восстановление кишечной функции, но и ограничить внутривенное поступление, что, в свою очередь, снижает риск послеоперационных осложнений [20, 21].
D.W. Wilmore и H. Kehlet в клиническом обзоре приводят приблизительный перечень оперативных вмешательств по fast track программе [4]: амбулаторные операции до 24 ч. - артроскопические операции; влагалищная гистерэктомия; лапароскопические фундопликация; спленэктомия, адре-налэктомия, холецистэктомия, мастэктомия. Операции с госпитализацией на 1-4 дня: колэктомия; тотальное эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов; оперативное лечение аневризмы аорты; пульмо-нэктомия и лобэктомия; лапароскопическая нефрэктомия; радикальная простатэктомия; реконструктивные операции на перифериче-
ских сосудах. Эти же авторы в более поздней работе конкретизируют сроки пребывания в стационаре [19].
Проведенные за 1990-2012 гг. многоцентровые двойные слепые рандомизированные исследования по сравнению подготовительных операционных мероприятий выявили неэффективность традиционных методов, а в ряде случаев и их опасность. Поэтому поиск новых эффективных методов лечения хирургических больных, в частности, использование «хирургии быстрого пути» - fast track хирургии уменьшает стрессовые реакции и дисфункцию органов, значительно сокращая время выздоровления.
Такимобразом, изучение клинических исследований с использованием программы FTS позволило получить достаточно данных уменьшения количества осложнений и сокращения сроков госпитализации в сравнении с традиционным послеоперационным уходом, при условии четкого и слаженного междисциплинарного сотрудничества различных специалистов: хирургов, анестезиологов, медицинских сестер, физиотерапевтов, врачей амбулаторно-поликлинической помощи и реабилитологов. Ряд исследований показывают, что восстановление после операции зависит от многих факторов, начиная от хирургического подхода и заканчивая применением отдельных элементов программы ранней активизации и реабилитации. Результаты клинических исследований подчеркивают глубину и сложность процессов, происходящих на различных уровнях оказания медицинской помощи таким пациентам, в связи с этим необходимо проведение дальнейших клинических исследований с целью получения более высоких уровней доказательств.
Источники:
1. KKehlet Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation/Br. J. Anaesth.-1997. - 78:606-617.
2. L. Bardram et al. Recovery after laparoscopic colonic surgery with epidural analgesia, and early oral nutrition and mobilization // Lancet. - 1995. - Vol. 345, N 8952. - P. 763-64.
3. Schwenk W. What is «Fast-track»-surgery? / W. Schwenk, J. M. Müller // Dtsch Med Wochenschr. - 2005. - Vol. 130, N 10. - P. 536-40.
4. D. W. Wilmore, F. H. Kehlet Management ofpatients in fast track surgery // BMJ. -2001. - Vol. 322, N 7284. - P. 473-76.
5. J. Wind, J. Hofland, B. Preckel Perioperative strategy in colonic surgery; LAparoscopy and/or Fast track multimodal management versus standard care (LAFA trial), BMC Surgery. - 2006.-6: 16 doi:10.1186/1471-2482-6-16.
6. P. Salmon Anxiety and endocrine changes in surgical patients / P. Salmon, R. Evans, D. E. Humphrey // Br. J Clin
МЕНЕДЖЕР1 № 2 (11) 2014 МЕНЁ^ЖЕР
Psychol. - 1986. - Vol. 25, N 2. - P. 135-41.
7.B. Jung et al. Preoperative mechanical preparation of the colon:the patient's experience // BMCSurg. - 2007 - Vol.
7.N 4.- P 5 - 11.
8. K. Slim et al. Updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation before colorectal surgery // Ann Surg. - 2009. - Vol. 249, N 2. - P. 203-9.
9. P. Bucher et al. Morphologic alterations associated with mechanical bowel preparation before elective colorectal surgery: a randomized trial // Dis Colon Rectum. - 2006. -Vol. 49, N 1.- .109-12.
10. K. Lassen et al. Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery // Arch Surg. - 2009. - Vol. 144, N 10. - P. 961-69.
11.L.Basseetal.Aclinicalpathwaytoacceleraterecoveryaftercolonicresection//AnnSurg.-2000.-Vol.232,N1.-P.51-7.
12. J.L. Meakins, Innovations in surgery: the rules of evidence. Am. J. Surg. - 2002. - 183:399-405.
13. B. Brandstrup et al. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperativefluid regimens:a randomizedassessor-blindedmulticentertrial//AnnSurg. -2003.-Vol.238,N5.-P.641-48.
14. Y. Mintz, Y. G. Weiss, A. I. Rivkind Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two periop122 erative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial // Ann Surg. -2004. - Vol. 240, N 2. - P. 386-88.
15. A. K. Hilton, V. A. Pellegrino, C. D. Scheinkestel Avoiding common problems associated with intravenous fluid therapy // MJA. - 2008. - Vol. 189, N 9. - P. 509-13.
16.A. Kurz, D. I. Sessler, R. Lenhardt Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shortenhospitalization. Study ofwoundinfectionandtemperaturegroup//NEnglJMed. -2006. - Vol. 334,N19.-P.1209-15.
17. D.I. Sessler Mild perioperative hypothermia. N. Engl. J. Med. - 1997. - 336: 1730-1737.
18. A. Businger et al. Mechanical bowel preparation and antimicrobial prophylaxis in elective colorectal surgery in Switzerland - a survey // Langenbecks Arch Surg. - 2011. - Vol. 396, N 1. - P. 107-13.
19. H. Kehlet, D. W. Wilmore Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery // Ann Surg. -2008. - Vol. 248, N 2. - P. 189-98.
20. R. Barlow et al. Prospective multicentre randomised controlled trial of early enteral nutrition for patients undergoing major upper gastrointestinal surgical resection // Clin Nutr. - 2011. - Vol. 30, N 5. - P. 560-66.
21. H. K. Andersen, S. J. Lewis, S. Thomas Early enteral nutrition within 24h of colorectal surgery versus later commencement of feeding for postoperative complications // Cochrane Database Syst Rev [Electronic resource]. -2006. - Vol. 18, N 4. - CD004080.
МЕНЕДЖЕР!
