CC BY
21
3. Коровин А. Я. Сочетанное эндохирургическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв / А. Я. Коровин, В. А. Кулиш, Т. Н. Лобунова, А. Н. Манжос, Е. Е. Породенко // В сб.: Актуальные вопросы диагностики и лечения распространённого перитонита и перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. - Ростов-на-Дону, 2011. - С. 114-115.
4. Назаров П. Г. Реактанты острой фазы воспаления. - СПб: «Наука», 2001. - 401 с.
5. Поташов Л. В. Техника лапароскопического ушивания перфоративных пилоробульбарных язв / Л. В. По-
ташов, В. В. Васильев // Вести хир. - 1999. - № 5. -Р. 62-64.
6. Сацукевич В. Н. Факторы риска острых осложнений гастро-дуоденальных язв / В. Н. Сацукевич, Д. В. Сацукевич. - М.: Либерия, 1999. - 156 с.
7. Сацукевич В. Н. Лечение прободных гастродуоденальных язв / В. Н. Сацукевич, Д. В. Сацукевич // Хирургия. - 1999. -№ 2. - С. 11-14.
Поступила 07.03.2013
А. М. КАРСАНОВ1, С. С. МАСКИН2, Д. С. ЛОПАСТЕИСКИИ2
ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА
ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Кафедра хирургии ФПДО ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России; 2кафедра госпитальной хирургии ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, Россия, 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1. E-mail: [email protected]
Авторами проведен анализ результатов планового хирургического лечения 77 больных раком ободочной кишки с позиции мультимодального подхода к профилактике послеоперационных осложнений на основе технологии «Fast track surgery» (FTS). Получены положительные результаты, которые позволяют рекомендовать внедрение элементов данного подхода в клиническую практику.
Ключевые слова: рак ободочной кишки, послеоперационные осложнения, профилактика.
A. M. KARSANOV, S. S. MASKIN2, D. S. LOPASTEYSKY2 POSSIBILITIES OF OPTIMIZATION OF SURGICAL TREATMENT OF COLON CANCER
1 North-Ossetian state medical academy; 2 Volgograd state medical university, Russia, 400131, Volgograd, tel. Pavshikh borzov, 1. E-mail: [email protected]
The authors analyzed the results of a planned surgical treatment 77 patients with the colon cancer from the position of a multimodal approach to prevention of postoperative complications on the basis of technology «Fast track surgery» (FTS). Positive results were obtained, which allow to recommend the introduction of elements of this approach in clinical practice.
Key words: colon cancer, postoperative complications, prevention.
Введение ционных осложнений в различных областях хирургии и
Актуальность проблемы лечения рака ободочной онкологии [5, 7, 10, 13, 16, 17]. Основоположником тех-кишки (РОК) обусловлена тем, что в России в 2011 г. нологии хирургии быстрого восстановления «Fast track РОК занимает в общей структуре онкозаболеваемости surgery» (FTS), именуемой также «Enhanced recovery 5-е место (6,5%) со среднегодовым темпом прироста after surgery» (ERAS - ускорение выздоровления после +2,47%, что соответствует интенсивному показателю - хирургии), является датский анестезиолог Henrik Kehlet, 23,6 на 100 тысяч населения, а в структуре смертности - впервые применивший ее на модели РОК [11]. 4-е место (7,4%) [2] с 32%-ной летальностью на первом Цель программы FTS - максимальное нивелирова-году [3]. При умеренной чувствительности аденокарци- ние последствий операционной травмы, борьба с неномы толстой кишки к лекарственному и лучевому ле- гативными особенностями послеоперационного пери-чению только радикальное хирургическое вмешательст- ода, снижение числа осложнений, сокращение сроков во позволяет достигнуть излечения больных. С учетом госпитализации.
геронтологического характера проблемы РОК, высокой Авторская концепция FTS [10, 11] основана на частоты мультиморбидности, а также исходно-ослож- сочетании тщательно интегрированных в мультимо-ненного течения радикальное хирургическое лечение дальную реабилитационную стратегию, научно обоРОК сопровождается послеоперационными осложнени- снованных принципов (числом 18) пред-, интра- и по-ями на уровне 26-37% с летальностью в ведущих хирур- слеоперационного ведения больных, базирующихся на гических центрах, не превышающей 1% [7, 10, 12, 17]. современных малоинвазивных хирургических техно-
В последние годы в мире получил широкое развитие логиях и принципах ранней реабилитации пациентов.
мультимодальный подход к профилактике послеопера- Последователи мультимодального подхода публикуют
результаты применения протоколов FTS, состоящих из меньшего числа компонентов в различных сочетаниях [6, 8, 12, 13, 17, 18].
Обычно продолжительность послеоперационного периода у пациентов, оперированных по поводу РОК, достигает в среднем 12-14 суток. Минимальная продолжительность, которой удается добиться при применении обычной стратегии, - одна неделя [11, 16]. Такая длительность нахождения в стационаре обычно вызвана не тяжестью состояния больных, а традициями выхаживания, сформированными на протяжении многих десятилетий,
В новейшей литературе существует достаточно доказательств эффективности программы FTS в хирургическом лечении РОК [7, 15], в том числе у геронтоло-гических больных [5, 14, 18]. Однако тактика наиболее рациональной и эффективной хирургии РОК до сих пор не разработана [4].
Так, в систематическом обзоре, опубликованном Cochrane colorectal cancer group в 2011 г., признано, что применение мультимодальной программы FTS в хирургическом лечении колоректального рака (КРР) способствовало существенному сокращению сроков госпитализации, снижению частоты общих осложнений при отсутствии снижения частоты серьезных осложнений. Применение программы FTS признано безопасным, но низкое качество исследований и отсутствие достаточного числа других, кроме выявленных, преимуществ не дают основания признать применение мультимодальной программы FTS в качестве стандарта лечения КРР.
Важное значение в адаптации мирового опыта FTS, в особенности отечественного здравоохранения, имеет впервые проведенная в России в апреле 2013 г. конференция «Современная хирургия: скорость, качество, эффективность», а также то, что в русскоязычных периодических изданиях стали появляться единичные публикации, посвященные отдельным аспектам рассматриваемой проблемы [1]. Целесообразность экстраполяции опыта зарубежных коллег на модель отечественного здравоохранения в рамках технологии ускоренного восстановления после хирургического лечения РОД без опыта организации мультимодального протокола преждевременна.
Цель - улучшить результаты хирургического лечения больных РОК путем оптимизации ведения пери-операционного периода на основе протокола хирургии ускоренного восстановления.
Методика исследования
Проведен анализ результатов планового хирургического лечения 77 больных РОК, оперированных открытым способом на клинических базах кафедры госпитальной хирургии ВолгГМУ и в республиканском онкологическом диспансере РСО - Алания в период с 2007 по 2011 г.
Пациенты были рандомизированы на две группы сравнения.
Критериями исключения из исследования были: обструктивный объем операции либо необходимость в превентивной стоме, необходимость выполнения со-четанных операций, массивная интраперитонеальная диссеминация, класс IV по оценке физического статуса по шкале Американского общества анестезиологов (ASA). Значимые сопутствующие заболеваниям имели место у 60% пациентов основной и у 64% - контрольной группы (рисунок).
:М I г сД I t-d
□ Сердечно-сосудистой системы
□ Эндокринной системы
□ Респираторной системы
I Моче вы делитель ной
системы
□ Центральной нервной
Структура превалирующих интеркуррентных заболеваний
В основной группе был использован адаптированный к нашим условиям вариант протокола FTS, включающий (после дефиса указана частота соблюдения):
1. Дооперационный этап:
а) информирование и наставления - 91,4%;
б) отказ от механической очистки толстой кишки, использование осмотических слабительных, пробиоти-ков, дюфалака - 60%;
в) прием прокинетика итомеда по 50 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней до операции - 48,6%;
Таблица 1
характеристики пациентов в группах сравнения
Параметры основная, n=35 Контрольная, n=42
Медиана возраста, годы (диапазон) 64 (34-89) 61(39-86)#
Мужчины (п/%) 14/40 19/45#
Женщины 21/60 23/55#
Риск по ASA(n) (1/11/111) 6/24/5 4/32/6#
Медиана индекса массы тела, (диапазон), кг/м2 25 (18-34) 26 (17-35) #
Вид операции:
Гемиколэктомия справа 9 11
Резекция поперечно-ободочной кишки 3 1
Гемиколэктомия слева и резекция сигмы 23 30
Интраоперационная кровопотеря >400 мл в группе (%) 17 21#
Продолжительность операции > 120 мин в группе (%) 20 26#
Примечание: # - отсутствие достоверных различий по критерию Mann-Whitney.
г) отказ от предоперационного голодания с разрешением пить богатые углеводами смеси для энтераль-ного питания и прозрачные высококалорийные жидкости вплоть до позднего вечера накануне операции, начало операции в 9.00-9.30 - 71%;
д) профилактику венозных тромбоэмболических осложнений путем создания адекватного режима ре-гидратации (что в 34% случаев потребовало инфузии кристаллоидов по 2 мл/кг/ч), эластической компрессии нижних конечностей, введения эноксапарина по 40 мг за 12 часов до операции, - 100%;
е) антибактериальную профилактику путем проведения селективной деконтаминации с включением пероральной формы препаратов с антианаэробной активностью в день, предшествующий операции, - 51% и внутривенное введение разовой дозы цефалоспори-нов II-III поколения без псевдомонадной активности за 30 минут до разреза - 100%;
2. Операционный этап:
а) выполнение операции путем срединной лапаро-томии - 100% (в контрольной группе 28% оперированы параректальным доступом);
б) формирование ручных анастомозов продольным однорядным экстрамукозным абсорбируемым швом - 77%, в контрольной группе все анастомозы сформированы двухрядным швом Альберта-Лам-бера;
в) удаление назогастрального зонда перед экстуба-цией - 80%;
г) ограничение режима инфузируемой жидкости в основной группе в виде инфузии по 5 мл/кг/ч - 100%, для сравнения: в контрольной группе все больные получали по 10 мл/кг/ч;
д) недопущение интраоперационной гипотермии путем инфузии подогретых растворов и применение согревающих одеял - 100%;
3. Послеоперационный этап:
а) подачу насыщенного кислорода в течение 2 часов после операции для поддержания SpO2> 95-88%;
б) прием жидкости через рот к концу 1-х суток после операции - 80%, прием изокалорических энтральных смесей через 36 часов - 71%;
в) прекращение инфузионной терапии по истечении 2 суток - 28%, дополнительную инфузию при гипотонии (когда среднее артериальное давление было меньше, чем 60 мм Нд) или олигурии (когда объем диуреза был меньше, чем 0,5 мл/кг/час) - 72%;
г) ограничение показаний к трансфузии эритроци-тарной массы уровнем гематокрита менее 25-91%;
д) внутрибрюшинное введение местных анестетиков с 1-х суток - 85,7%;
е) использование с целью анальгезии инфузий раствора парацетамола 1000 мг/6 ч, инъекций кетарола по требованию, что позволило у 60% пациентов ограничиться 1 инъекцией наркотического анальгетика с коротким периодом действия в течение 12 часов после операции, с полным исключением их в дальнейшем, а у 40% вовсе обойтись без них;
ж) раннее удаление центрального венозного, уретрального катетеров и дренажей из брюшной полости - 85%;
з) раннюю активизацию - 68% пациентов принимали сидячее положение к исходу 1-х суток, со ступенчатым удлинением периода активизации.
Статистический анализ проводили с помощью программы 6.1».
Результаты
К послеоперационным осложнениям были отнесены возникшие в течение 30 суток после операции. Оценка послеоперационных осложнений проведена согласно классификации Dindo-Clavien [9].
Таблица 2
общая характеристика осложнений в группах
осложнения основная, Контрольная,
n=35 n=42
Всего осложнений1 (п/%) 6 (17) 19 (45)*
Общие осложнения (п) 4 9*
Хирургические осложнения (п/%) 2 10*
Тип осложнения2 (п)
I 4 9*
II 2 3
Ша 0 3
Шв 0 2
Ма 0 1
Мв 0 0
V 0 1
Повторная госпитализация (п) 0 2
Медиана продолжительности послеоперационного
периода (диапазон) 9,1 (7-17) 13 (10-53)*
Примечание: 1 - имело место более одного осложнения; 2 - по классификации Dindo-Clavien, * - различия достоверны (p<0,001 по критерию Mann-Whitney).
В структуре послеоперационных осложнений в мультимодальной группе (табл. 2) преобладали общие: преходящее нарушение мозгового кровообращения -1; дисэлектролитные нарушения сердечного ритма - 2; тахиаритмия и сердечная недостаточность, потребовавшая назначения бета-блокаторов-1, помимо этого в 2 случаях потребовалась повторная кратковременная катетеризация мочевого пузыря у мужчин.
Хирургические осложнения были в виде поверхностных раневых, купированных без применения антибиотиков (2).
В контрольной группе наряду с абсолютным ростом частоты хирургических осложнений по сравнению с основной возросли их доля (с 33% до 53%) и степень тяжести. Такие осложнения, как несостоятельность илеотрансверзоанастомоза (1), повторная эвентрация после правосторонней комбинированной гемиколэктомии (1), послеоперационная механическая (1) и динамическая непроходимость (3), потребовали длительного стационарного лечения и повторной госпитализации на восстановительную операцию (1). Среди 2 повторных госпитализаций в 30-дневный период одна была обусловлена спаечной кишечной непроходимостью, разрешенной консервативно, вторая - глубокой инфекцией области хирургического вмешательства, для купирования которой потребовалось 45 койко-дней.
Среди экстраабдоминальных осложнений были: 1 случай развития острой кардиореспираторной недостаточности потребовавший лечения в отделении интенсивной терапии, 2 случая нозокомиальной пневмонии, одна острая язва желудка, осложненная кровотечением.
Имел место один летальный исход в контрольной группе через 1 час после операции от массивного эмболии легочного ствола сформированным в полости правого желудочка тромбом на фоне антикоагулянтной терапии клексаном 40 мг.
Обсуждение
Полученные результаты соответствуют данным других авторов о том, что применение протокола мультимодальной программы ускоренного восстановления после хирургии РОК позволяет добиться сокращения продолжительности лечения (9,1 против 13 дней) главным образом за счет достоверного снижения частоты и тяжести послеоперационных осложнений - как хирургических, так и экстраабдоминальных (17% против 45%).
Средняя частота воспроизводимости компонентов протокола FTS составила 81% с диапазоном от 48% до 100%, а такие меры, как информирование и наставления, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений, периоперационная антибактериальная профилактика, ограничение режима инфузии, недопущение интраоперационной гипотермии, ограничение показаний к трансфузии препаратов крови, выполнимы в 90-100% случаев.
Одним из проблемных вопросов в применении протокола FTS являются контроль за режимом гидратации и высокий риск эксикоза и дисэлектролитных нарушений в условиях неизменных потерь жидкости по дренажам и безусловного послеоперационного гиперкатаболизма, что на практике приводит к динамической кишечной непроходимости. При отсутствии в клинике транспищеводной допплерографии оперативно ориентироваться по уровню центрального венозного давления и лабораторным данным рискованно. Ввиду этого мы вынуждены
были пролонгировать длительность инфузионного периода в основной группе как минимум до 2 суток в отличие от предлагаемых большинством автором одних суток. При этом воспроизводимость полного энтерального обеспечения потребностей организма в нашем исследовании была всего 28%. То, без чего мы в отличие от основоположников метода не смогли обойтись в работе, -это дренирование брюшной полости. Однако дренажи на протяжении ряда лет используются нами активно для интраперитонеальной терапии.
Также пока проблематично добиться укорочения продолжительности послеоперационного периода до 3 [12] или хотя бы до 6 дней [7, 14] без обеспечения таких условий, как эпидуральная анестезия, лапароскопическая хирургия, патронаж квалифицированным средним медицинским персоналом на дому.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что отдельные компоненты классической мультимодальной программы быстрого восстановления после плановой хирургии РОК могут быть успешно внедрены в работу большинства хирургических отделений.
литература
1. Денисенко В. Л., ГаинЮ. М. Лечение колоректального рака, осложненного кишечной непроходимостью, с использованием методики ускоренного выздоровления // Вестник хирургии. - 2012. -Vol. 171. № 5. - С. 69-72.
2. Коровин А. Я., Дёмин Д. И., Андреев А. В., Ралка Б. В. и др. Хирургическая тактика при осложнённом раке толстой кишки и сахарном диабете // Кубанский научный медицинский вестник. -2010. - № 9 (123). - С. 111-114.
3. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. Состояние онкологической помощи населению России в 2011 году. - Москва, 2012. - 239 с.
4. Abraham N. S., Byrne C. M., Young J. M., Solomon M. J. Metaanalysis of non-randomized comparative studies of the short-term outcomes of laparoscopic resection for colorectal cancer // ANZ j. surg. - 2007. - № 77. - Р. 508-516.
5. Aguilar-NascimentoJ. E., SalomaoA. B., CaporossiC., DinizB. N. Clinical benefits after the implementation of a multimodal perioperative protocol in elderly patients // Arq. gastroenterol. - 2010. - № 47. -Р. 178-183.
6. Anderson A. D., McNaught C. E., Mac Fie J. et al. Randomized clinical trial of multimodal optimization and standard perioperative surgical care // Br. j. surg. - 2003. - № 90. - Р. 1497-1504.
7. Braumann C., GuentherN., Wendling P. еt al. Fast-track colon II quality assurance group: multimodal perioperative rehabilitation in elective conventional resection of colonic cancer: results from the German multicenter quality assurance program 'fast-track colon II' // Dig. surg. - 2009. - № 26. - Р. 123-129.
8. Delaney C. P., Zutshi M., Senagore A. J. et al. Prospective, randomized, controlled trial between a pathway of controlled rehabilitation with early ambulation and diet and traditional postoperative care after laparotomy and intestinal resection // Dis. colon. rectum. - 2003. - № 46. - Р. 851-859.
9. Dindo D., Demartines N., Clavien P.-A. Classification of surgical complications a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey // An. surg. - 2004. - Vol. 240. № 2. - Р. 205-213.
10. KehletH., Wilmore D. W. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery // An. surg. - 2008. Aug. - № 248 (2). -Р. 189-198.
11. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation // Br. j. anaesth. - 1997. - № 78. -Р.606-617.
12. Khoo C. K., Vickery C. J., Forsyth N. Et al. A prospective randomized controlled trial of multimodal perioperative management protocol in patients undergoing elective colorectal resection for cancer // An. surg. - 2007. - № 245. -P. 867-872.
13. Maessen J., Dejong C. H., Hausel J. et al. A protocol is not enough to implement an enhanced recovery programme for colorectal resection // Br. j. surg. - 2007. - № 94. - P. 224-231.
14. Muller S., Zalunardo M. P., Hubner M. et al. A fast-track program reduces complications and length of hospital stay after open colonic surgery // Gastroenterology. - 2009. - № 136. -P. 842-847.
15. Rodríguez-Cuellar E., Ruiz López P., Romero Simó M. et al. Analysis of the quality of surgical treatment of colorectal cancer, in 2008. A national study // Cir. esp. - 2010. - № 88. - Р. 238-246.
16. Sosada K., Wiewiora M., Piecuch J., Zurawinski W. Fast track in large intestine surgery - review of randomized clinical trials // Wideochir inne tech malo inwazyjne. - 2013. Mar. - Vol. 8. № 1. - Р. 1-7.
17. Van Mastrigt G. A., Joore M. A., Nieman F. H. et al. Health-related quality of life after fast-track treatment results from a randomized controlled clinical equivalence trial // Qual. life res. -2010. - Vol. 19. № 5. - Р. 631-642.
Поступила 21.04.2013
А. И. КОВАЛЕВ1, А. В. СМИРНОВ12, Д. Ю. ПЕТРОВ2
СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВЫСОКОДОЗНОГО И СТАНДАРТНОГО РЕЖИМОВ ПРИМЕНЕНИЯ ИНГИБИТОРОВ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ
ПОСЛЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА У ПАЦИЕНТОВ С ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ ЯЗВЕННЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ
Кафедра хирургии факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета имени М. В. Ломоносова;
2городская клиническая больница № 29, Россия, 119991, г. Москва, ГСП-1, Ленинские горы, тел. 8-903-232-08-46. Е-mail: [email protected]
В статье приведены результаты проспективного рандомизированного исследования, посвященного лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений с применением эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в сочетании с современной противоязвенной терапией.
Ключевые слова: язвенные гастродуоденальные кровотечения, аргоноплазменная коагуляция, ингибиторы протонной помпы.
A. I. KOVALEV', A. V. SMYRNOV12, D. Yu. PETROV2
THE COMPARISON TO EFFICIENCY MODESE OF THE USING INHIBITOR PROTON POMP AFTER ENDOSKOPIC STOP OF THE BLEEDING BESIDE PATIENT WITH BLEEDING GASTRODUODENAL ULCERS
1 Moscow state universities of the name M. V. Lomonosov, department of surgery of the faculty of fundamental medicine, 2town clinical hospital № 29, Russia, 119991, Moscow, sssp-1, Leninskye gory, tel. 8-903-232-08-46. E-mail: [email protected]
The article presents the results of a prospective randomized study dedicated to the treatment of ulcerous gastroduodenal bleedings using endoscopic argon plasma coagulation combined with modern anti-ulcer therapy.
Key words: ulcer gastroduodenal bleeding, argon-plasma coagulation, proton pump inhibitors.
Введение стику, оценить риск развития рецидива кровотечения и
Эффективное лечение язвенных гастродуоденаль- осуществить гемостаз, в то время как фармакотерапия
ных кровотечений (ЯГДК) является важной задачей направлена на образование и стабилизацию тромба
для экстренной хирургии. Несмотря на значительные в язве и лечение язвенного дефекта путем подавле-
достижения медицины в последние десятилетия, ле- ния секреции соляной кислоты. Наиболее широко ис-
тальность при острых желудочно-кишечных кровотече- пользуемыми методами эндоскопического гемостаза
ниях (ЖКК) составляет 5-14%, а при рецидиве возра- являются термические - моно-, би- и мультиполярная
стает до 30-40% и не имеет тенденции к уменьшению электрокоагуляция и аргоноплазменная коагуляция
[1, 2, 3, 8]. Стандартом лечения на сегодняшний день [2]. Однако оптимальные режимы проведения фарма-
являются лечебная эндоскопия и фармакотерапия. котерапии на сегодняшний день являются предметом
Эндоскопические методы позволяют провести диагно- дискуссий. Ряд консенсусных руководств рекомендует
