CC BY
79ХИРУРГИЯ - П РДЧ
СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ ПОВЫШЕНИЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ
БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТОВ
А. М. Карсанов, А. А. Кульчиев, Е. А. Берсенева
Аннотация. Знание основных факторов периоперационного риска и их негативных последствий легло в основу структурированного подхода к выбору превентивной периоперацион-ной стратегии — технологии быстрого восстановления после хирургии Fast Track Surgery, в российской реальности именуемой Программой ускоренного выздоровления (ПУВ). Пред-
ставляется перспективным и даже необходимым широкое внедрение ее принципов в хирургических отделениях различного уровня организации и оснащения, что повысит безопасность пациентов.
Ключевые слова: хирургия, безопасность пациентов, пе-риоперационная стратегия, ускоренное восстановление.
MODERN STRATEGY OF INCREASING PERIOPERATIVE SAFETY OF PATIENTS
A. Karsanov, A. Kulchiev, E. Berseneva in the Russian reality called Accelerated recovery program (ARP).
It seems promising and even necessary to implement widely its Annotation. Knowledge of the main factors of perioperative risk principles in surgical departments of various levels of organization and their negative consequences formed the basis of structured and equipment, which will increase patient safety. approach to the choice of a preventive perioperative strategy — Keywords: surgery, patient safety, perioperative strategy, the technology of fast recovery after surgery Fast Track Surgery, accelerated recovery.
При расширяющемся арсенале технических средств выполнения хирургического пособия при колорек-тальном раке (КРР) и непрерывно совершенствующихся анестезиологических технологиях приходится с сожалением признать, что задача обеспечения периопера-ционной безопасности пациентов (БП) и приемлемого физического и психологического комфорта для них пока не решена [9, 10]. По сводным данным американских авторов, особенностью современной колоректальной хирургии является непропорционально высокая частота осложнений и продолжительность стационарного пребывания по сравнению с другими разделами хирургии [15]. Текущие показатели крупных учреждений и национальных программ по изучению эффективности свидетельствуют о том, что 25% от всех операционных осложнений в плановой хирургии приходится на случаи лечения пациентов с КРР, что выражается также в 31% от всех случаев пролонгированного сверх стандартной продолжительности послеоперационного лечения, который для КРР в среднем составляет 8—12 дней [12, 15, 19].
Знание основных факторов периоперационного риска и их негативных последствий легло в основу структурированного подхода к выбору превентивной периопе-рационной стратегии [2, 3, 7, 9, 11, 18, 19]. В этой связи на сегодня известно, что наличие значимых интеркур-рентных заболеваний, а также злоупотребление пациентом алкоголем и курением способствуют росту общих осложнений. Дефицит нутритивного статуса замедляет репарацию и приводит к росту инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Чрезмерный хирургический стресс является фактором гиперкатаболизма и иммуносупрессии, а гемотрансфузии повышают риск рецидива рака и инфекционных осложнений.
T. R. Vogel и соавт. [29], в рамках общенационального американского исследования, охватывающего более
46000 операций на толстой кишке, выполненных пациентам старше 40 лет, исследуя значение факторов риска инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), установили прямую зависимость роста частоты ИСМП от продолжительности предоперационного нахождения пациента в стационаре. При выполнении операции в день госпитализации, а таковых в США было 79,2%, частота ИСМП составила 8,46%, при одном предоперационном дне она достигла 14,53%, при 2—5 днях — 15,53%, при 6—10 днях — 20,56% (р<0,0001 для всех периодов), что реализовалось в росте суммарных материальных затрат на каждый эпизод лечения с 13,660 до 25,307 долларов США (р<0,0001). Наибольшая зависимость от продолжительности предоперационного стационарного пребывания была продемонстрирована для инфекций респираторного тракта и мочевых путей.
В послеоперационном периоде нарушение моторной и эвакуаторной функций желудочно-кишечного тракта не позволяет начать раннюю энтеральную нутритивную поддержку, что, в свою очередь, усугубляет синдром кишечной недостаточности, усиливающий неизбежный гиперкатаболизм, приводя к дисбиозу и росту инфекционных осложнений. Послеоперационная гипоксемия способствует росту сердечно-сосудистых осложнений, а длительная иммобилизация является значимым фактором респираторных и венозных тромбоэмболических осложнений [1, 9, 11, 15, 18, 19, 27, 29].
В середине 90-х годов прошлого столетия датским анестезиологом H. Kehlet [18, 19] была разработана технология быстрого восстановления после хирургии «Fast Track Surgery» (FTS), в последующем чаще именуемая большинством исследователей как «Enhanced Recovery After Surgery» (ERАS) — ускоренное выздоровление после хирургии, базирующаяся на мультимодальном подходе [1, 4—8, 10, 15, 16, 27].
Эволюция понимания термина FTS в ERAS имеет концептуальное значение, поскольку от «быстрого пути» к «быстрой реабилитации» самый надежный способ — это повышение безопасности хирургического лечения, иначе понимаемое как сокращение частоты осложнений и летальности, поскольку высокая частота повторной госпитализации при соблюдении первоначальных принципов FTS побудила исследователей искать пути оптимизации периоперационного ведения пациентов [2, 3, 10, 17].
Программа ускоренного выздоровления (ПУВ) ERAS основана на принципах доказательной медицины и на слаженной, консолидированной работе мультидисци-плинарной команды специалистов. В результате она акцентирована на уменьшение последствий операционной травмы, создание комплексных условий для ранней функциональной реабилитации и, тем самым, снижение числа осложнений и, как логический результат этого, на сокращение сроков госпитализации [7, 9, 16, 18, 19]. Базовыми принципами ПУВ являются: нивелирование негативной стрессовой реакции на хирургическую агрессию, уменьшение выраженности боли и последствий ее медикаментозного купирования, минимизация неизбежной периоперационной дискоординации нутрицион-ного, водно-электролитного, температурного, иммунологического и когнитивного статусов пациента [18, 19].
Согласно концепции ERAS, в реабилитационную стратегию интегрированы около двух десятков компонентов успешного периоперационного ведения больных. Конечной точкой приложения ПУВ является нивелирование выраженности болевого синдрома и достижение безрисковой ситуации во время и после операции [19]. Структурированный по видам осложнений подход к профилактике негативных исходов операции, базирующийся строго на патофизиологических механизмах межорганного и межсистемного взаимодействия всех систем обеспечения гомеостаза, реализовался в наилучшие на данный момент результаты реабилитации хирургических пациентов [5, 7, 10, 11, 14, 17, 18].
Внедрение ПУВ предъявляет дополнительные требования и к медперсоналу, поскольку для ее успешной реализации от хирурга и анестезиолога требуется достаточно специфическое взаимодействие на всех этапах лечения, с готовностью к более частой смене вектора индивидуального участия, а это требует дополнительных личностных качеств и профессиональных навыков [4, 6, 7, 13, 17]. Пациенты, получающие лечение в рамках ПУВ, требуют гораздо меньше ухода и времени со стороны среднего медперсонала, и, в то же время, обязательным условием ее внедрения является качественно иная квалификация медсестер. Поскольку мультимодальность предусматривает соблюдение четкой преемственности и временной зависимости одних компонентов от других, обязательным условием внедрения ПУВ является реорганизация работы как хирургических, так и анестезиоло-го-реанимационных структурных подразделений лечебного учреждения для слаженного решения общих задач.
Результат работы при этом в достаточно равной степени зависит от эффективности как среднего, так и врачебного медперсонала [1, 4, 6, 8, 9].
Авторский вариант ПУВ FTS-ERAS включал 18 тщательно интегрированных в мультимодальную реабилитационную стратегию принципов пред-, интра- и послеоперационного ведения больных [18, 19]. Последующие исследования доказали эффективность технологии мультимодального подхода даже при включении меньшего числа компонентов программы в различных сочетаниях [3, 4, 17, 20, 27].
История применения ПУВ на модели хирургического лечения КРР имеет наиболее многочисленные и убедительные результаты. Многочисленные исследования, посвященные FTS-ERAS, отличались широким разнообразием сочетаний компонентов ПУВ и разноречивыми в деталях результатами [13, 20, 22, 25, 26].
Показательны результаты рандомизированного исследования, проведенного S. Muller и соавт. в университетской клинике г. Цюриха [23], свидетельствующие о значительном преимуществе применения ПУВ в виде снижения количества общих осложнений (21% в группе ПУВ против 49,3% в контрольной группе), хирургических осложнений (11% против 28% соответственно). Общее число пациентов с осложненным течением в группах было 17% и 37% соответственно. В группе, где применяли ПУВ, сократилась длительность госпитализации (медиана 5 и 9 дней соответственно, р<0,001) при статистически незначимой разнице в частоте повторных госпитализаций. По мнению авторов, основной эффект был достигнут за счет ограничения вводимой парентерально жидкости и применения эпидуральной анестезии.
Более объемное обсервационное исследование с включением 425 пациентов из 5 хирургических центров Европы было предпринято коллективом из Нидерландов под руководством J. Maessen [22]. В результате уже к 3-м суткам послеоперационного периода в FTS-группе пациенты признавались готовыми к выписке, однако, с учетом предыдущего опыта, выписка осуществлялась в среднем на 5-е сутки, что благотворно сказалось на частоте повторной госпитализации.
По результатам бразильского одноцентрового нерандомизированного исследования, посвященного оценке эффективности мультимодального протокола (ACERTO) на модели больных раком ободочной кишки пожилого возраста, было достигнуто достоверное снижение продолжительности послеоперационной госпитализации (2 дня против 6 дней) и инфекционных осложнений (2,7% против 19%) в FTS-группе по сравнению с контрольной, что дало им основание постулировать целесообразность применения ПУВ у этой категории пациентов [13].
ПУВ была апробирована в хирургии рака прямой кишки [20]. В результате средние сроки пребывания в стационаре были короче в мультимодальной группе (5 против 7 дней, р<0,001), причем пациенты контрольной группы
ХИРУРГИЯ
ЭИ'У!
Таблица 1
Этапность реализации и уровни достоверности основных элементов программы ERAS
До операции Во время операции После операции
• Информирование пациента (1С)* • Коррекция сопутствующих заболеваний (1А) • Оценка предоперационного состояния пациента (1А) • Запрет алкоголя (1С) и табакокурения (1А) (не менее 1 мес.) • Механическая подготовка толстой кишки не должна рутинно применяться (1А) • Отказ от предоперационного голодания: разрешить прием жидкости не позднее, чем за 2 ч. и твердой пищи — за 6 ч. до индукции в наркоз (1В), а при наличии сахарного диабета — параллельный прием противодиабетических препаратов (2С) • Нутритивная поддержка (при нутритивном дефиците) (1С) • Отказ от премедикации (1А) • Комплексная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (1А) • Антибактериальная профилактика (1А) • Обработка кожи спиртовым раствором хлоргексидина (1А) • Рациональная внутривенная терапия и ресусцитация водными и углеводными растворами (1А) • Минимально инвазивные операции и малотравматичные разрезы (1А) • Протокол сочетанной анестезии (1С) • Поддержание нормотермии во время операции (1А) • Минимальное использование назогастральных зондов, дренажей (1А) • Редукция «хирургического стресса» путем применения короткодействующих анестетиков, оксигенотерапии и отказа от премедикации (1А) • Региональная анестезия(эпидуральная и спинальная) (1А) или мультимодальная анальгезия (1В) • Профилактика тошноты и рвоты (1С) • Ранняя мобилизация (1С) • Раннее пероральное питание и прекращение инфузий (1А) • Сокращение сроков использования мочевых катетеров (1-2 дня) (1А)
Примечание: * — в скобках указаны сила рекомендаций и уровень доказательности
в 2,5 раза чаще нуждались в послеоперационном стационарном пребывании свыше 5 дней. В FTS-группе была ниже частота кардиореспираторных осложнений и несостоятельностей анастомозов (2,9% против 8,6%), однако выше частота повторных госпитализаций без летальности (в контрольной группе летальность составила 5,7%).
Эффективный аудит ранних результатов применения FTS позволил добиться того, что проблема повторной госпитализации в более поздних исследованиях перестала выявляться, и частота регоспитализаций не отличалась от таковой при традиционном подходе [13, 21, 28]. Следовательно, как справедливо отмечают Ю. А. Шелыгин и соавт. [10], оптимизация периоперационного процесса не должна опираться на административный показатель «быстрого пути» — FTS, а должна базироваться на обеспечении «быстрого восстановления» — ERAS, базирующегося на соблюдении определенных критериев выписки.
Количество и качество исследований, подтверждающих преимущества и безопасность ПУВ, непрерывно возрастают [14, 16, 28], в том числе за счет мета-анализов [15, 17, 24] и Кокрановских систематических обзоров [21, 28]. В более раннем систематическом обзоре, опубликованном Cochrane Colorectal Cancer Group в 2011 г. [28], констатируется, что применение мультимодальной программы FTS в хирургическом лечении КРР способствовало существенному сокращению сроков госпитализации и снижению частоты общих осложнений при отсутствии снижения частоты серьезных осложнений. Применение программы FTS признано безопасным, но низкое качество исследований и отсутствие достаточного числа других, кроме выявленных, преимуществ не дают основания признать применение мультимодальной программы FTS в качестве стандарта лечения КРР. В последующем Ко-крановском мета-анализе L. Lv и соавт. [21] подтверждено значительное сокращение продолжительности стационарного пребывания (средняя разница — 1,88; р=0,0003) и общей частоты осложнений, без разницы в смертности в ERAS-группе. Эти данные легли в основу разработанных
отдельно для ободочной [17] и прямой [24] кишок международных клинических рекомендаций Общества ускоренной реабилитации после операций в плановой колорек-тальной хирургии (2013).
Российский национальный опыт применения ПУВ также нарастает быстрыми темпами [4, 6, 8, 9], и уже изданы «Клинические рекомендации по внедрению ПУВ после плановых хирургических вмешательств на ободочной кишке» [1].
Практическое воплощение ПУВ и количество реализованных компонентов в различных учреждениях может отличаться, но неизменными должны оставаться хронологический порядок, слаженность и оперативность выполнения обязательных элементов программы, представленные в таблице 1.
Несмотря на стройность и логичность всех постулатов ПУВ, на первом этапе в учреждениях, не имеющих собственного опыта создания мультимодального протокола периоперационного ведения пациентов, следует учесть, что не всегда и не все компоненты ПУВ могут быть успешно внедрены в работу каждого конкретного отделения. Начальный российский опыт применения ПУВ свидетельствует о том, что даже так называемый компонентный подход к реализации ПУВ способствует сокращению сроков лечения и числа послеоперационных осложнений [2, 3, 5, 7, 9, 10].
Таким образом, БП — ключевой принцип лечения хирургических пациентов. Для повышения периопераци-онной БП необходимы всеобъемлющие и комплексные усилия на уровне каждой медицинской организации, включая широкий спектр мер по соблюдению техники безопасности операции и по управлению рисками на протяжении всего периода стационарного лечения.
Несмотря на значительный прогресс в понимании патофизиологических основ стрессовой реакции на операционную травму, тактика наиболее рациональной и эффективной периоперационной терапии для этих пациентов до сих пор не разработана.
Унификация подходов в реализации ПУВ в российском национальном масштабе имеет пока в большей степени
академический и образовательный смысл. На локальном уровне созрела безусловная целесообразность апробации мирового опыта в реализации ПУВ в условиях отечественного здравоохранения. В этой связи представляется перспективным и даже необходимым широкое внедрение принципов ускоренной реабилитации хирургических пациентов в отделениях различного уровня организации и оснащения.
Как при внедрении всего нового, следует не просто экстраполировать зарубежный опыт на модель конкретного учреждения, а осознанно и планомерно адаптировать прогрессивную технологию в практическую дея-
тельность отлаженного и успешно функционирующего хирургического «механизма». Принципы взаимодействия персонала в успешно функционирующих хирургических отделениях не следует кардинально ломать без глубокого понимания физиологических основ технологии ERAS, тщательного анализа собственных материально-технических и кадровых возможностей, а также без принятия во внимание особенностей организации и функционирования системы медико-социального страхования нашей страны, без учета которых технология не проявит стойкой жизнеспособности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Затевахин И. И., Пасечник И. Н., Ачкасов С. И. и др. Клинические рекомендации по внедрению программы ускоренного выздоровления пациентов после плановых хирургических вмешательств на ободочной кишке // Доктор. Ру. — 2016. — №12. — С. 8—21.
2. Затевахин И. И., Пасечник И. Н., Губайдуллин Р. Р. и др. Ускоренное восстановление после хирургических операций: мультидис-циплинарная проблема (Ч. 1) // Хирургия. — 2015. — №9. — С. 4—8.
3. Затевахин И. И., Пасечник И. Н., Губайдуллин Р. Р. и др. Ускоренное восстановление после хирургических операций: мультидис-циплинарная проблема (Ч. 2) // Хирургия. — 2015. — №10. — С. 4—8.
4. Зитта Д. И., Субботин В. М., Бусырев Ю. Б. Использование протокола «Fast Track» у больных колоректальным раком старческого возраста // Колопроктология. — 2016. — №1. — С. 26—29.
5. Лядов К. В., Кочатков А. В., Лядов В. К. Концепция ускоренной послеоперационной реабилитации в лечении опухолевых заболеваний ободочной кишки // Хирургия. — 2015. — №6. — С. 84—90.
6. Мельников П. В., Забелин М. В., Савенков С. В. и др. Перспективы и становление программы «Fast track — Enhanced recovery program» в онкологической практике // Колопроктология. — 2014. — №4. — С. 68—75.
7. Пасечник И. Н., Назаренко А. Г., Губайдуллин Р. Р. и др. Современные подходы к ускоренному восстановлению пациентов после плановых хирургических вмешательств // Доктор. Ру. — 2015. — №15—16 (116—117). — С. 10—17.
8. Хороненко В. Э., Хомяков В. М., Баскаков Д. С. и др. Возможности ранней реабилитации больных в онкохирургической практике // Доктор. Ру. — 2016. — №12. — С. 53—58.
9. Хрыков Г. Н., Халиков А. Д., Пасечник И. Н. Программа ускоренного выздоровления больных старших возрастных групп при раке ободочной кишки // Хирургия. — 2016. — №12. — С. 37—41.
10. Шелыгин Ю. А., Ачкасов С. И., Лукашевич И. В. Оптимизация периоперационного процесса у пациентов, перенесших резекцию ободочной кишки // Хирургия. — 2015. — №4. — С. 76—81.
11. Щепотин И. Б., Колесник Е. А., Лукашенко А. В. и др. Перспективы использования мультимодальной программы «Fast track surgery» в хирургическом лечении опухолей брюшной полости // Клин. онкол. — 2012. — №1. — С. 22—32.
12. Adamina M., Kehlet H., Tomlinson G. A. et al. Enhanced recovery pathways optimize health outcomes and resource utilization: a metaanalysis of randomized controlled trials in colorectal surgery // Surgery. — 2011. — №6. — P. 830—840.
13. Aguilar-Nascimento J. E., Salomao A. B., Caporossi C., Diniz B. N. Clinical benefits after the implementation of a multimodal perioperative protocol in elderly patients // Arq. Gastroenterol. — 2010. — Vol. 47. — №2. — Р. 178—183.
14. Chestovich P. J., Lin A. Y., Yoo J. Fast-track pathways in colorectal surgery // Surg. Clin. North Am. — 2013. — Vol. 93. — №1. — P. 21—32.
15. Debarros M., Steele S. R. Perioperative protocols in colorectal surgery // Clin. Colon Rectal Surg. — 2013. — Vol. 26. — №3. — Р. 139—145.
16. Gravante G., Elmussareh M. Enhanced recovery for colorectal surgery: Practical hints, results and future challenges // World J. Gastrointest. Surg. — 2012. — Vol. 4. — №8. — Р. 190—198.
17. Gustafsson U. O., Scott M., Schwenk J. W. et al. Guidelines for Perioperative Care in Elective Colonic Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations // World J. Surg. — 2013. — Vol. 37. — №2. — Р. 259—284.
18. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation // Br. J. Anaesth. — 1997. — Vol. 78. — №5. — Р. 606—617.
19. Kehlet H., Wilmore D. W. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery // Ann. Surg. — 2008. — Vol. 248. — №2. — Р. 189—198.
20. Khoo C. K., Vickery C. J., Forsyth N. et al. A prospective randomized controlled trial of multimodal perioperative management protocol in patients undergoing elective colorectal resection for cancer // Ann. Surg. — 2007. — Vol. 245. — №6. — Р. 867—872.
21. Lv L., Shao Y. F., Zhou Y. B. The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing colorectal surgery: an update of meta-analysis of randomized controlled trials // Int. J. Colorectal. Dis. — 2012. — Vol. 27. — №12. — Р. 1549—1554.
22. Maessen J., Dejong C. H., Hausel J. et al. A protocol is not enough to implement an enhanced recovery program for colorectal resection // Br. J. Surg. — 2007. — Vol. 94. — №2. — Р. 224—231.
23. Muller S., Zalunardo M. P., Hubner M. et al. A Fast-Track program reduces complications and length of hospital stay after open colonic surgery // Gastroenterology. — 2009. — Vol. 136. — №3. — P. 842—847.
24. Nygren J., Thacker J., Carli F. Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: enhanced recovery after surgery (ERAS) society recommendations // World J. Surg. — 2013. — Vol. 37. — №2. — Р. 285—305.
25. Ramirez J. M., Blasco J. A., Roig J. V. et al. Enhanced recovery in colorectal surgery: a multicentre study // BMC Surg. — 2011. — №11. — Р. 9. — Режим доступа: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21489315.
26. Rawlinson A., Kang P., Evans J., Khanna A. A systematic review of enhanced recovery protocols in colorectal surgery // Ann. R. Surg. Engl. — 2011. — Vol. 93. — №8. — P. 583—588.
27. Sosada K., Wiewiora M., Piecuch J., Zurawinski W. Fast track in large intesine surgery — review of randomized clinical trials // Wideochir. Inne. Tech. Malo Inwazyjne. — 2013. — Vol. 8. — №1. — Р. 1—7.
28. Spanjersberg W. R., Reurings J., Keus F., van Laarhoven C. J. Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery // Cochrane Database Syst Rev. — 2011. — (2): CD007635. — Режим доступа: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21328298.
29. Vogel T. R., Dombrovskiy V. Y., Lowry S.F. In-hospital delay of elective surgery for high volume procedures: the impact on infectious complications // J. Am. Coll. Surg. — 2010. — Vol. 211. — №6. — P. 784—790.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
Карсанов Алан Мухарбекович — кандидат медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней №3 ФГБОУ ВО «СевероОсетинская государственная медицинская академия» МЗ РФ; врач-онколог НУЗ «Узловая больница на ст. Владикавказ ОАО «РЖД»,
г. Владикавказ; е-mail: karsan@inbox.ru. Кульчиев Ахсарбек Агубеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №3 ФГБОУ ВО
«Северо-Осетинская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Владикавказ. Берсенева Евгения Александровна — доктор медицинских наук, руководитель Центра высшего и дополнительного профессионального образования ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Н. А. Семашко», г. Москва.
